中医妇科名医夏桂成教授学术思想

名医, 夏桂成, 学术, 妇科, 中医 中医妇科名医夏桂成教授学术思想

一．医家小传

   夏桂成教授，江苏省江阴人，幼年乡居，聪颖好学，因家境困顿，终至中途辍学，稍长则由族人推荐得立于江阴名医夏奕钧门下。他视师如父，谨事慎行，如斯三易寒暑，方入中医学之门迳。五十年代中期，风华正茂的他怀着对中医的求索，独自负笈来宁，考入江苏省中医进修学校，期年就职于江苏省中医院，即南京中医药大学附属医院妇科，翌年拜科人黄鹤秋老主任为师，黄老从医五十余载，擅长调理月经和不孕不育病证的治疗，曾用消食化积治疗癥瘕，得效享誉金陵，求治者众。

   夏桂成教授尊师敬业，待诊经年，得其心传，出而应诊，每获良效。曾有一妇，年逾知命，绝经三载，腹笥膨大，赴某医院诊治，判定为盆腔肿块，颇难治疗，继因感冒遂致神糊呓语，腹笥更大，均谓无治，举家惶惶，已备后事，适有其亲友，与他相交甚笃，求他出诊，夏师谨察细思，据其脉象细糊，重按有力，舌苔干涸根部焦黄，随用和欲表里双解，热解后转用黄老消食化积法前后调治经年，肿块消失，体健逾昔，乃翁登门跪谢，词切动人。他经此医事，虽有成功之喜悦，更感行医责任重大，尝谓医家处剂治病，决病家之生，定病家之安危，为医难，而为病家信赖如斯者更难。且中医乃博大精深之学，非一门一派，一经一典所能涵概。非勤读巧思用心于临床不可，遂肆力于学问，精研古籍，灵素内外难，妇科诸书，当代有关医事报导，无不津涉启其，而所研精读者，《傅青主女科》《妇人规》《妇人大全良方》也务求其大意，通明指归。

   他六十年代早期即在《中医杂志》上发表傅青主妇科学术特点之研究文章。七十年代，从事月 经周期及调周法之研究，乃得协和医科大学葛秦生教授来宁所介绍基础体温在临床应用 之启发。八十年代至九十年代间，运用调周法，研究不孕不育病症之深层疗治，颇有心得。朝天宫有一张姓妇，年已四十四岁，结婚二十载，膝下犹虚，其夫就职他乡，两地分居，初不介意，后夫调回金陵已数年，多处求治，未获寸效。常叹伯道无儿，深为忧虑，后闻夏师善治斯证，携妇来诊。经诊断则授以补肾调周法，着重经间排卵期疗治，即前人所谓“的候”时期，顺而施之则成胎矣。服药一载果然成孕。孕后又见漏红，多方检查，得悉合并子宫肌瘤，嘱其卧床休息，按补肾和瘀获效，翌年举一男。

   夏师常谓之，月经顽证，常与月经周期演变失常有关，月经周期之演变，又所以形成节律者，必与阴阳消长转化之运动变化有关，与天、地、人三者间之生物钟有关，因而深研易学八卦，提出心—肾—子宫生理生殖轴之观点，后期又研究易数律，发现阴阳消长转化运动存在着“7，5，3”奇数律，与“2，4，6”偶数律之运动形式，未病调治，可愈顽证。将其调周法应用于器质性及免疫性不孕症，同样获得良好效果。曾有周姓妇，来自金坛农村，婚后七年未孕，赶赴上海，北京等地求诊，谓为慢性炎症，免疫抗体阳性所致。历经中西医多方疗治，前后三载犹未得效，后经友人介绍，来宁求治于夏师，经用调周法佐以疏肝通络法，服药八月，始得毓麟，后分娩一女，取名宁玉，以示宁地得玉也。由于调治不孕症卓有成效，被誉为“送子观音”。他曾多次赴欧美澳洲讲学，阐述月经周期与调周法，以其所研究之易数律，颇得海外学者之好评。近年来接受全国带徒任务，以其大医精诚之风范，行不言之教，又谓，弟子不必不如师，教学相长，唯尽己之所能，倾囊相授，以启迪后人。

 

3  2^# 二．夏师年谱


夏桂成教授自1957年到1958年7月，考入江苏省中医进修学校学习，结业时获“优秀生”称号。


1958年8月，分配至江苏省中医院，即南京中医药大学附属医院妇科，从事医、教、研工作。在一定时间内教学任务较重，承担西医学习中医班，中医学院医疗本科班的教学任务。同时参加《中医护病学》的编写工作。


1960年，在青岛参加全国首批中医高等教材《中医妇科学》编写工作，即一版教材，承担月经病的编写任务。


1964年，在合肥参加全国第二批中医高等教材《中医妇科学》编写工作，即二版教材，担任总论编写任务。


1966~1974年，文革期间，参加编写《常见病中医临床手册》及《中医学》的编写工作。以及《中医学概论》的修改工作。


1975年，被评为主治医师，讲师，参加天牙散引产的科研工作，并获得卫生部中医管理局科研奖。


1981年，经国务院批准，参加全国第一批硕士研究生指导工作，先后指导医学硕士研究生金季玲、谈勇、陆启滨、姚石安、吕春英等数十名。并负责临床带教工作。同年参加全国首次中医妇科学术研讨会。


1983年，探讨《傅青主女科》调经种子门的肾阴阳论治，载于《北京中医学院学报》（4）：1982，后获医院优秀论文一等奖。同年担任由浙江中医学院负责的全国首批妇科师资班总论的讲课任务。


1984~1985年，接受国家中医管理局任务负责制订高等中医药院校《中医妇科学》大纲（即五版教材）并参加教材的编写。同年参加全国第二次妇科学术研讨会，被推选为全国中医妇科学委会委员。


1986年，被聘为全国中医妇科第二期师资班（广州中医学院主办）讲师。同时参加编写《中医各学科多选题》，由江苏科技出版社出版。


1989年，主编《简明中医妇科学》（外文版）上江苏科技出版社出版。同年晋升为主任医师。


1990年，逐渐发表月经周期学说。如“运用时象变化规律调治月经周期阴阳盛衰”《上海中医杂志》：（3），“掌握时相阴阳规律运用分时分期调周法”《江苏中医》：（4）1990：32。前文获南京市优秀论文三等奖。


1991年，发表“应用基础体温治疗部分妇科病”《中国医药学报》：（6）：1991：4，本文获得医院优秀论文一等奖。


1992年被批准享受国务院津贴。


1993年，发表“瘀崩之特异性、多样性、相关性初探”《中国医药学报》（3）1993：13，并获得南京市医药科研优秀论文三等奖。主编《简明中医妇科学》（外文版）山西科技出版社。


1994年，主编《中医临床妇科学》，反应夏氏妇科学术特点和临床经验。人民卫生出版社。


1995年，发表“阴阳奇偶数律与月经周期演变的关系探讨”，《南京中医药大学学报》（2）


1995同年第一副主编撰写《胎产病辑要》，人民卫生出版社出版。


同年赴澳大利亚讲学二周，传播中医学妇科。


1996~1997年，1997年于《南京中医药大学学报》连续发表探讨阴阳奇偶数律的文章，如“7，5，3奇数律与女性生殖机能阴阳演变关系”，“7，5，3奇数律师与女性生理关系初探”，均载于。1997年接受全国第二批带徒任务。


1997年被国家中医药管理局批准为全国第二批500名师带徒导师，指导赵可宁、钱箐、殷燕云等。


1998~2000年，自1998年5月开始，在《南京中医药大学学报》上连续刊登“月经周期与调周法”的文章，接着又连续刊登阴阳奇偶数律及7数律，5数律，3数律师的临床上运用的文章。1998年赴台湾讲学，1999年末2000年初，赴美国讲学，2000年底又赴英国、意大利、爱尔兰等地讲学。

 

3^# 三．学术精华


（一）精研脏腑关系，创立心－肾－子宫生殖轴学说


   女性健康的性周期活动的建立，按照《素问·上古天真论》中“二七而天癸至，任脉通


   太冲脉盛、月事以时下”之说，当月经的初潮来临，就标志进入青春发育期。月经来潮，说明性周期的活动开始建立，这一期间持续大约35年至40年左右，到绝经年龄，月经停闭、性周期活动逐渐消失。这段时间，月经的产生是脏腑、经络、气血作用于子宫，使之能定期藏泻的结果。脏腑是人体主要构成部分，为气血生化之源，而月经主要表现为血气的流通，定时蓄溢。五腑之中，心主血脉，肝藏血、脾统血，肾藏精，精化血；肺主气，气帅血。血是月经的物质基础，气是血脉运行的动力，气血调和，则经候如期。这其中脏腑功能是保障气血充盛、调畅的根本。概而论之，五脏之中，肝气条达，定期疏泄，则经候如期；脾主运化、水谷精微得以化生血气，使血海充盈，则经血有源；肾气盛、天癸至，促使冲任二脉通盛，心主血脉，主神明，唯有五脏配合，协调气血，协同冲任、子宫的共用作用以完成女性周期功能活动。夏师尤为注重脏腑功能对女性周期活动的影响，他精心研究脏腑之间关系，通过大量的临床实践，认识不断深入，提出心肾—子宫生殖轴学说，以这一观点为指导，在更深层次，辨别妇科病症间的特殊性、复杂性，进而把握关键，有效地进行治疗。


（二）探寻奇偶数律，穷究生殖活动的演变


  夏师在观察月经周期演变及调周法的过程中，运用易学中的后天八卦学说，以探讨天、地、人三者间的运动规律及相互影响，对奇偶数律的概念、内容、运用及其奇中有奇、即阳中有阳，偶中有偶、即阴中有阴，上奇下偶、上偶下奇等复杂变化进行了阐述；但尚有一些问题，如奇偶数律的提出、与脏腑经络的关系、少数反常数律的探讨等，也是非常重要的，必须予以阐明，目的在于宏观结合微观更好地进行科学推导，预测疾病，掌握防治疾病的最佳时间，更好地发挥中科学的优势和特色。


（三）揣摩圆运动规律，论证女性周期生物钟节律


   夏师认为提高中医妇科理论水平，整理发展其内容，首先重要的是要阐明脏腑经络之间存在的阴阳五行，以及运动的规律，用太极八卦、奇偶数律、结合妇科月经周期演变的实际，同时结合有关现代科学的认知，如时间医学、心理学、生物遗传学、气象学等，探讨传统理论的深奥含义。近年他运用易学中圆运动的观点，洞察月经周期演变的规律，建立女性月经周期圆运动生物钟说，目的在于把握月经周期中演变的生物钟节律，抓住关键时期，更好地发挥中医妇科调周法的优势，为诊治妇女“未病”获取最佳的时机和效果。


（四）把握月经周期特点，拓开调周治己病未病之途


   月经周期，通常以出血第1日为其开始，两次月经的第1日间隔时间为一个月经周期(men strual cycle)，其长短因人而异，生理状态下每个女性均有自己规律性的月经周期。夏师自60年代起，即对月经周期及调周法有所认识，70年代中期，受人工周期法的启迪，开始用中药进行周期治疗，80、90年代通过对调周法运用和探讨，不断加深认识，系统将一个周期分为行经、经后、经间、经前四期，从生理、病理及治疗等方面潜心研究，形成了一整套卓有特色的见解。   4^# 四．专病论治


崩漏


   经血非时而下，或量多如注，或量少淋沥不净者，称为“崩漏”。《景岳全书·妇人规》之所谓“经乱之甚者也”；对应于现代医学的“功能失调性子宫出血”，系由神经内分泌系统功能失调所引起的子宫异常出血，以无排卵性的青春期，更年期功血为多.功血约占门诊病人的10%，国内文献(1992)不同年龄组的发病率：青春期功血21.3%，围绝经期功血：59.26%，生育期功血19.44%。


   本病多因素体阴虚，或阳盛血热，导致热伤冲任，迫血妄行；或先天不足，禀赋薄弱，房劳不节，导致肾气不固，胞宫失藏，肾阴亏虚，冲任受损；或摄生不慎，伤及脾气，脾不统血；或七情所伤，冲任郁滞，血不归经，均可发为崩漏，若经血暴崩，则气随血脱，危及生命，是妇科急重之症，或虽势缓而病延日久，耗气伤血，阴损及阳，外邪内侵，生湿蕴热，痰浊瘀结，虚实夹杂，寒热互见，又成疑难疾患。


   历代医家对本病高度重视，提出许多治疗原则，如《内经》中的急则治其标，缓则治其本；《丹溪心法》中“补阴泻阳法”；又及李太素的“理气、降火、升提”多为后世治疗崩漏奠定了理论基础，特别是“塞流、澄源、复旧”三法已成为治崩的基本大法。


   现代医学治崩主要以激素止血、人工周期促排卵，若无效，则以手术破坏内膜，或切除子宫，治疗手段单一，疗效不稳定，有很大局限性。夏师潜心临床40余年，对于本病，从理、法、方、药诸方面建立起一套完整的辨治体系，搏采众家治崩之长，尊古而不泥古，同时积极吸收现代医学关于本病病机的研究成果，独创了治疗崩漏的两步法，即出血期审证求固，固经止血，血止后补肾调理月经周期的治本之法，以下将夏师对本病的认识及治疗经验作一介绍。


   夏师认为肾虚为本病的根本原因，肾虚精亏无以涵养心肝，心肝气郁化火，下扰子宫血海，经血非时而下，或心肝气郁影响胞脉胞络气血运行及正常经血的排泄，胞宫瘀血，因之而生；阴虚及阳，阳虚失煦，气化失职，亦能致瘀；阳虚之后，火不暖土，脾胃不和，气虚则摄纳乏力，血失统摄，加剧子宫出血。病变过程中产生的病理产物有：瘀、火、湿，从而引起热、瘀、虚三者之出血。


   夏师指出血热、肾虚、气虚、血瘀之间常存在相互影响、相互兼夹的复杂情况，应注意辨别。对此夏师提出三点见解：第一，临证极少见单纯由脾失健运、脾不统血而致崩漏，而多见于大出血后，气虚不能摄血，加剧病情，故气虚、脾虚为本病的继发性因素。第二，在肾虚夹瘀中至关重要的病理产物是膜样瘀结，其形成与肾中阴阳俱虚，无以达重，脂膜有增无化，日久结而为瘀，使得一方面瘀结占据血室，好血不得归经，而加重崩漏不止，另一方面，亦影响子宫冲任的水液代谢和输化，故膜样瘀结多为脂膜、血瘀、湿浊三者结合，造成病证的反复发作和顽固不愈。第三，子宫应藏反泻乃作崩漏。心肾之气通而下达，胞脉胞络畅通，子宫即行泻之功，心肾交合，气不下达，子宫行藏之功，一旦藏泻失其常度，子宫通过反馈作用，亦能促动心肾之间交合升降。表现为神经精神的异常，如烦躁失眠，烘热激动等。


1．青春期崩漏的辨治


青春期的崩漏有室女的生理病理特点。兹将夏师经验归纳为如下几点：


(1)清补通涩各相宜


   历代医家多尊《内经》“阴虚阳搏”之说，全国中医妇科第4次大会，宗卓敏等在调查了93例青春期功血的病因病机后，也认为阴虚火旺是主要的原因，因而力倡清热止血，然而疗效并不理想，夏师认为阴虚火旺只是本病病机的一部分，一味滋阴清热，不免以偏盖全，故还应详辨有无瘀结。夏师认为无瘀或少瘀之崩主要原因在于阴虚不能涵养子宫及有关脉络，以致子宫失藏，脉络呈现脆性，是以出血，火旺迫之出血增剧，当滋阴清化，固涩其流。有瘀之崩乃因阴虚及阳不能支持任冲以司子宫经血之通达，郁结而成瘀，因瘀致崩。阳气既约，势必涉及脾胃，以致脾胃不和，甚或导致湿浊内阻者，则滋阴有碍脾运，养血反助其湿，此当法随证变，滋清法中以通利为主，兼调脾胃。


   ①阴虚火旺，胞脉失养：证见出血量多或特多，是持续性出血，色鲜红有小血块，或无血块，头昏烦热，口渴，小便黄、大便艰，舌苔黄、质红、脉细数或芤数，治当滋阴清热，固涩止血。方取固经汤重用炙龟腹甲合二至丸。药用炙龟腹甲(先煎)30克，女贞子、旱莲草各25克，大黄炭6克，大小蓟、生地、失笑散(包煎)各10克。另服云南白药，每次0.5克，1天3次。或者血安片，每次4～6片，每日3次，上述汤剂可改为每日2剂，每隔4小时服药1次，尽快止血，转用补肾调周法。


   [病案举例] 万某  女  15岁  初经来潮2年余，月经推后，甚则闭经，经行则量多如注，持续性出血，色鲜红有血块，腹不痛，卧床之后出血稍减，每至午后或入晚，出血尤甚，头晕腰酸，面乏华色，测BBT呈单相，出血时基础体温反有升高，心情烦躁，夜寐亦差，脉细弦数，舌质偏红，边有瘀点，显属肝肾不足，阴虚火旺，夹有血瘀，治当滋阴固经为主，佐以清化，方取固经汤合二至丸加味。炙龟版(先煎)30克，生地、炒黄柏、大小蓟、炒川断、白芍、椿根白皮各10克，女贞子、黑旱莲各20克、失笑散(包煎)、牡蛎(先煎)、茜草各15克，另吞云南白药，服药5剂，出血减少，烦躁睡眠有好转，再服原方7剂，经血始净，净后从补肾调周治之。


   ②阴虚湿热，因瘀致崩：证见出血量多或淋漓不净，阵发性出血，偶亦见崩冲，色紫红或鲜红，质粘稠，有较大血块，头晕，烦热口渴，腰酸尿黄，大便干结，舌红苔黄腻，边有紫瘀点，脉弦数，治当滋阴清热，化瘀利湿，或佐以健脾通利，方取固经丸、加味失笑散，用炙龟板（先煎）30克，黄柏、椿根白皮、大小蓟、川断、赤白芍各10克，苡仁、墨旱莲各20克，失笑散（包煎）、茜草、马鞭草、益母草、茯苓各15克。临床上如兼脾胃虚弱者，去黄柏、墨旱莲，加炒白术、焦山楂各10克，陈皮、六曲各6克，党参15克，另加服三七粉，每次1.5克，每日2-3次，尽快止血。


（2）补肾调周促发育


   夏师以补肾重建月经周期为治本之法虽属前人“复旧”的范畴，但有其全新的内容。青春期乃女性生殖器官的发育时期，肾气未充是导致崩漏的根本原因。因此要巩固止血效果，必须应用补肾调周法，建立阴阳消长的月节律，促进子宫发育，以司正常的藏泻才有可能。


   夏师认为补肾调周，重在滋阴养精。因为一般调周，是按月经周期中阴阳消长转化所反映出的四期生理所制定的，而崩漏已无周期，重点在于经后期，即阴长期的治疗，及至关重要的经间排卵期的促转化。崩漏患者的经后期，常常较长时间停留在经后初期，或者中时期，阴精不能持续滋长，不能重阴转阳。夏师经验：经后初期，用归芍地黄汤合二至二甲，随着周期的后移，经后中末期加入补阳的药物，如菟丝子、肉苁蓉、紫河车等，接近排卵时，还应再加入适量的鹿角片，仙灵脾等。不仅有利于提高阴精水平，而且亦有利于阴阳间的转化。经间排卵期是短暂的，子宫行短暂的开放，气血活动明显，治疗上，可用经后中、末期的滋阴补阳方药中加入当归10克，川芎6克，红花5克，或结合复方当归注射液肌肉主射，以促进絪緼期的到来。


   初潮3年内的崩漏患者，妇查子宫幼小，补肾调周讲究4期用药，以及心肾子宫合治，可用夏师验方育宫汤，药用柏子仁、丹参、淮山药、干地黄、紫河车、川断、菟丝子、当归各10克，茺蔚子15克，琥珀3克。另外可加炙龟版(先煎)、肉苁蓉、黑鱼、茜草等，其中茺蔚子用义甚妙，取其促进子宫肌收缩运动，俾补而不滞。患者形体消瘦，气火偏旺者，可常服乌鸡白凤丸、六味地黄丸滋阴养血药，稍佐河车片、或胚宝，使其肾气盛，天癸充，冲任流通，子宫藏泻有时。


(3)心肝脾胃兼顾及


   脾胃不足多为继发因素，但常倒果为因，加重崩漏。夏师统计发现约60%的病例涉及脾胃虚弱，故常用益气健脾药佐助滋阴清化剂增加子宫归藏纳的作用，达到补气摄血的目的。夏师认为重用党参、白术，止血较佳；黄芪、茯苓应在止血后使用，生化气血较优；对于脾虚湿聚，郁久化热者要结合燥湿利湿，或清热渗湿，药如陈皮、谷麦芽、焦山楂、苡仁、碧玉散、煨木香等。经后期多以参苓白术散加入女贞子、炙龟版、制黄精等；经前期补阳为主，补中益气汤加入川断、菟丝子、鹿角先补脾助阳，促进阳长。


   夏师谓此期患者多为中学生，学业繁重，用脑过度，精神紧张，往往涉及心肝，心肝气火偏旺，虽然没有更年期明显和复杂，毕竟对肾阴虚、脾胃不和有影响，因此，在调理脾胃法中，不能忽略宁心疏肝的治法，而且对子宫的固藏，亦大有好处，用药常选合欢皮、钩藤、娑罗子、玫瑰花、炙远志、炒枣仁、荆芥等，此外心理疏导，减轻学习任务，保持充足睡眠，非常重要，否则将大大影响出血和调周的主要治疗措施。


2．围绝经期崩漏的辨治


   围绝经期崩漏病理复杂，证型错杂，病程偏长，临证上常可见不同的证型，甚至相互对立的证型，可以同时存在。这一时期的患者具有生理、病理、心理的特殊变化，而且子宫肌瘤的发病率在此时期较高，更增加本病辨治的复杂性。


(1)虚实标本当权衡


   瘀崩是这一时期的重要特征，在肾阴不足，或肾阳偏虚的整体病变的影响下，瘀结向干性或湿性方面转化。如肾阴虚，常为津液、水湿不足。而肾主五液，五液亏少，增厚的脂膜与血瘀就渐趋于干性化。如脾肾阳虚，肝气郁结，水湿颇甚，膜样瘀结趋于湿化。


   ①阴虚热瘀证，证见出血量多，有较大血块，阵发性出血，午后或入晚尤剧，或久漏不愈，色紫红有血块，小腹作胀，偶有作痛，并伴头昏头疼，胸闷烦躁，夜寐不熟，口渴咽燥，腰腿酸软，大便干结，小便黄赤，苔黄质红，脉细弦。治当滋阴清热，化瘀止血。标本兼顾，通涩并施。方选固经汤、四草汤、加味失笑散。药用炙龟版(先煎)15克，炒黄柏10克，制香附9克，椿根白皮10克，马鞭草30克，茜草15克，黑当归10克，赤白芍各10克，失笑散(包煎)10克，血见愁10克，炒川断10克。另服参三七粉，或云南白药，每日2剂，每隔2小时服药一次，务求尽快控制出血。


   [病案举例] 芦某某  女 48岁 近一年来月经失调。经行淋漓不净，有时崩冲量多，经用丙酸睾丸酮、催产素及止血药后，出血减少，常需月余始净。此次适值经行第三日，量多阵下如崩冲，色鲜红有较大的血块，用止血剂后出血未已，伴有头昏头疼，胸闷烦躁，口渴咽燥，夜寐甚差，腰腿酸软，大便干燥，小便色黄量少，舌质偏红苔黄，脉弦细滑数。证属阴虚血热夹瘀，治当滋阴清热，化瘀止血。方取固经汤、四草汤加减。药用炙龟板15克(先煎)，炒黄柏、赤芍、白芍、黑当归、椿根白皮、炒川断各10克，马鞭草、鹿含草各30克，大小蓟各10克，钩藤15克。另吞云南白药，药服五剂，出血大大减少，转从滋肾调肝，加入二至丸，10余日即净。之后嘱服杞菊地黄口服液、乌鸡白凤丸善后。


   ②阳虚血瘀或夹湿热证，多见于崩漏反复发作的中后期，或素体脾肾阳虚的早中期。证见出血量多色淡红有血块，小腹作胀，亦呈阵发性出血，伴有头晕腰酸，面色晄白，神疲乏力，气短懒言，胃脘痞胀，纳食甚差，形体作寒，大便易溏，舌苔白腻，舌质边紫，脉细濡。夏师称之为“虚寒性崩漏”。《金匮要略》用湿经汤，明清后侧重温补奇经，夏师则主张温补脾胃而化瘀浊，选补气固经丸、人参鹿茸丸，加味失笑散等加减之。药用：黄芪12克，党参、炒白术、茯苓各10克。煨木香、砂仁各5克，炒川断10克，鹿角霜10克，炮黑姜3克，陈皮6克，补骨脂10克，失笑散10克(包煎)，茜草15克，血见愁10克，艾叶6克。必要时加服震灵丹。每次4克，一日2—3次。另煎红参汤送服。


   [病案举例] 王某某 女 48岁  一年来月经衍期，行经延久不止，量时多时少，多则崩冲，色淡红有血块；少则淋漓，色红夹血块，小腹隐痛。迄今将2月未净，量仍多，腰臂酸楚，足膝冷感，下肢浮肿，头晕目眩，心慌气短，纳食不馨，倦怠无力，夜寐梦多，自汗便干，但有时溏薄。曾经妇科检查，未发现异常。几经中西药物治疗，效不应手，转用丙酸睾丸及催产素，血仍未止。再服妇康片，胃脘不舒，恶心泛吐而间断。来我院门诊。按脉细弱，尺部尤显，舌有瘀斑，面色晄白，目窠浮肿。可见脾肾两虚，夹有血瘀。病久则奇脉亏损，阴血大耗，非虚实兼顾，不足以疗此疾，方取归脾汤、胶艾汤、加味失笑散进退。药用黄芪、党参各15克，白术、茯苓神各10克，煨木香5克，合欢皮10克，炒川断、杜仲、阿胶珠各10克，艾叶炭9克，失笑散15克(包煎)，黑当归、赤白芍各10克，服药五剂，另吞震灵丹，每次4克，一日二次。复诊时崩漏已止，纳食稍馨，余症同上。治疗从前方去失笑散、陈胶珠、艾叶炭、赤芍，加入龟板、干地黄等善后，另嘱交替服人参鹿茸丸、金匮肾气丸等。崩漏基本控制，诸证亦除，病遂告痊。


(2)脏腑寒热辨分明


   夏师认为更年期所有的病证，寒热错杂者较为多见。更年期崩漏原始病因在肾水亏虚，进而水不涵木，心肝失养，相火妄动，另一方面阴精衰竭，损及阳气，肾阳虚则脾阳亦有所不足，加之肝郁之后克伐脾胃，故临床上可见上热下寒和肝热脾寒两种情况。


   ①肝热脾寒证，见出血量多，色红或淡红，无血块或有小血块，腹不痛，伴有头晕烦热，胸闷急躁，夜寐不佳，胃脘痞痛，喜热按，腹胀肠鸣，大便溏泄，舌质红，苔白腻，脉细弦少力。本证中肝经郁火，脾胃虚寒并存，清肝加剧虚寒，温中促动肝火，因此挑选清肝温中方药时，不宜影响对立一方的病情，亦有所侧重，如越桃散，丹栀逍遥散合理中汤等，亦可先清肝，血止后转入温脾为主的先后分治法。药用黑山栀9克，炒丹皮10克，勾藤15克(后下)，黑当归10克，苦丁茶10克，鹿含草30克，党参15克，炒白术10克，炮黑姜6克，砂仁4克(后下)，陈棕炭10克，茯苓、茯神各10克，陈皮6克。


   [病案举例]  池某某 女48岁 患者系更年期崩漏，而又兼更年期综合征。证见崩漏量多，始则色紫红有血块，继则色淡红无血块。腹不痛，每次出血之前常见头昏头痛，烦躁内热，或时烘热出汗，激动流泪，夜寐不佳，甚至失眠；但又见面目肢体浮肿，纳谷不馨，神疲乏力，脘腹痞胀喜热按，大便溏泄，苔黄白稍腻，脉细弦数。显系心肝郁火，脾胃虚寒。但多次运用加味归脾汤治疗，虽获小效，终不理想者，缘由加味归脾汤清肝之力不足，施于出血末期则可，而出血初中期时未免有杯水车薪之感。故出血初期以清肝为主，重用丹栀逍遥散，但脾胃之虚寒又不得不顾。理中汤小其制。药用黑山栀10克、丹皮炭10克、苦丁茶10克、鹿含草30克、勾藤15克(后下)，紫贝齿10克(先煎)，黑当归10克，炒白芍10克，党参10克，炒白术10克，连皮茯苓10克，炮姜3克，陈皮6克，炒川断10克。服药后出血已少，转用加味归脾汤、防己黄芪汤等，着重心脾虚寒论治，下次仍如法施治，连续四个周期，病情稳定，健康恢复，工作正常。


   ②上热下寒证，心肝郁火，肾阳偏虚并存，证型矛盾、复杂，亦是更年期崩漏较为常见的证型。证见月经周期紊乱，或则量多如冲，或则淋漓不净，色红质粘，或色淡红无血块，伴有头晕头痛，血压偏高，胸闷烦躁，口渴咽燥，烘热汗出，心悸失眠，面浮足肿，小腹胀满，小便频数，或小便清长，腰腿酸软，形寒肢冷，舌质淡红，苔黄白腻，脉细弦。夏师以滋阴助阳，清肝宁神为主。方选二仙汤或震灵丹加清心肝之品，药虽有寒有温，但各侍其主，各归其经，并无相反相畏之虞，夏师常以仙灵脾、仙茅、巴戟天、鹿角胶、菟丝子、川断，专入肾经，升命门之火，以勾藤、丹皮、鹿含草、黑山栀、苦丁茶、紫贝齿、合欢皮，清心安神，平肝潜阳。


   [病案举例]  刘某某 女 45岁 患崩漏及眩晕已2年，据述每将出血之时，均有头晕欲仆之象，并伴胸闷，烦躁，恶心泛吐，心悸失眠，烘热汗出，便艰尿黄，腰膝酸楚，出血时量多如冲，色红或有血块，5—7天后转为淋漓，色淡红，无血块，两足冰冷，形体畏寒，尿频，尿多，午后跗肿，舌质红，苔黄白腻，脉细软或细弦。经用丙酸丸、催产素、妇康片后出血虽有好转，但停药后出血依然，加服降压片，血压下降而诸症未，不得已，来我院门诊。再三考虑，病属上热下寒，其下寒者确系肾阳偏虚，但阴亦不足，无以涵养心肝，心肝气郁化火，复加烦恼激之，则阳火上亢生风，风阳上旋，有升无降；又虑崩冲如不控制，下元更虚，虚则更逆，逆则益升，厥脱至矣。故急拟补肾固冲，温敛其下，熄风静阳，清降其上。取二仙汤、震灵丹及勾汤加减之。仙灵脾、鹿角胶、续断、赤石脂、炙乌贼骨各10克，仙茅6克，勾藤(后下)、炙龟板(先煎)、紫贝齿(先煎)各15克，女贞子、墨旱莲各10克，佛手片6克。药后血少，续服五剂血止。迩后经行，仍按此法调治3月，平时嘱服杞菊地黄丸合五子补肾丸，崩漏基本痊愈，血压稳定，诸证渐平。


3．崩漏癥瘕多同病


   围绝经期崩漏，多兼症瘕疾患。子宫肌瘤病属癥瘕，多属气滞血瘀，但脏腑失调，气血亏虚，阴精不足也是重要原因。《中藏经》早有论述：积聚症瘕，皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉。”夏师结合临床，提出子宫肌瘤之崩漏多从血瘀论治，亦应考虑到气阴的问题。虚瘀同调，着重化瘀乃是控制出血，提高疗效的所在。


   ①子宫肌瘤血瘀证，常表现为经行量多，或淋漓不断，色紫红或紫黑有血块，小腹作痛，平时或有白带量多，色黄质粘腻有腥味。妇科检查：子宫增大或为孕50天大小，或如孕2—3月大。硬而不规则。如属粘膜下肌瘤，需通过宫腔镜检查，或子宫碘油造影才能发现。舌质紫黯，或有紫点，苔正常，脉沉涩。治当化瘀止血，稍佐扶正。方选加味失笑散合举元煎，或震灵丹合举元煎。药如：黑当归、赤白芍各10克，炒五灵脂10克，炒蒲黄6克(包)，花蕊石10克(先煎)，炙乳没各6克，炒续断10克，血竭6克，党参10克，白术10克，茯苓10克，陈皮6克，炙甘草6克。如兼心肝郁火，证见头疼，烦躁，口渴，舌红，加黑山栀、炒丹皮各10克，荆芥6克，鹿含草30克。如兼有脾肾虚寒，证见腹胀便溏，腰酸形寒，脉细濡者，加赤石脂、禹余粮各10克，炮姜6克，鹿角霜10克。


   [病案举例]  赵某某 女 44岁 患者月经先后无定期，经行量多腹痛三年。近一年来经行量多，五天后转为淋漓不净。伴有腹痛腰酸，头昏神疲，胸闷心悸，口干目涩，舌淡苔薄腻质紫，脉象细弦。血常规：RBC：2.72×10 12／L，Hb：83g／L；妇科检查：“宫体增大如孕40～50天大小、质硬、表面高低不平，左前壁均突起感，后壁沉重感”；B超：“内部光点分布欠均，内可见多个境界不清的光团，其中一个1.3×0.9cm 2印象为子宫肌瘤可能”。适值经期第二日，量中等，色暗红夹血块，腰酸腹痛明显，不得不予以扶正化瘀，方选加味失笑散加入补肾益气之品，药用：黑当归10克，赤白芍各10克，五灵脂10克，蒲黄6克(包)，制香附9克，玄胡10克，制乳没各6克，续断、党参、白术各10克，陈皮6克，丹参10克，药服6剂。经行第2日下午至第5日依然量多，但较以往为少。七天即净，之后转予补肾为主，稍佐益气养血化瘀消结，取归芍地黄汤合活络效灵丹加入黄芪、太子参、枸杞子治之。前后治疗3月，崩漏好转，周期建立，继续从月经量多、痛经之子宫肌瘤调治。


   ②崩漏反复不止，日久耗伤气阴，可转为“子宫肌瘤兼虚证”。证见量多，色紫黑有血块，小腹作痛，头晕耳鸣，心悸失眠，神疲乏力，面浮足肿，腰腿酸软，舌质花裂，边有紫点，脉细涩或虚大。治当补气养阴，化瘀止血，方选归脾汤、固经汤、加味失笑散等，药如：黄芪、党参、白术、茯苓、合欢皮、炒五灵脂各10克，炒蒲黄、血竭、煨木香各6克，血余炭10克，炙龟板15克(先煎)，椿根白皮、炒续断、墨旱莲各10克。夏师体会子宫肌瘤反复出血，未有不气血两虚者。但更年期由于阴精渐虚，子宫冲任失于涵养，故妇科检查子宫肌瘤质地硬，脆性增强，因而极易出血，务必在补气化瘀法中照顾及此。同时不宜使用当归、川芎、丹参及益母草、炒枳壳等收缩子宫及易致出血增多的药品。如必用之，须炒炭，取其止血作用。


   纵览夏师关于本病的辨治，其博古研今的治学特色贯彻始终。夏师以肾阴不足为崩漏基本病因的思想，无疑来自《素问》及《东垣十书》；其关于血瘀致崩的认识应与《千金要方》、《血证论》的理论密切相关；所创“膜性瘀结”理论则是受到朱丹溪“脂膜源自全身”的启发。他独创性的提出一系列新概念，如“子宫的反馈作用”、“子宫脉络的脆性”、“膜性瘀结”、“瘀崩的特异性、多样性、相关性”等，都是在深研中医理论基础上，结合西医学知识，并融汇于医疗实践中、不断总结出来的经验。  

超 

5^# 原发性痛经


   痛经指女性月经期前后或在经期间，出现周期性下腹部痉挛性疼痛、常痛引腰骶、痛剧昏厥，或者行经末期经净后短时期内小腹坠痛隐痛，影响日常生活者。其中经过详细妇科临床检查，未发生器质性异常者，称为原发性痛经，亦谓之功能性痛经。


   原发性痛经是青春期妇女中最常见的妇科疾患之一。发病率达30—50%，其中大约10%左右的患者由于月经的疼痛，难以正常工作和生活，因而诊治原发性痛经对改善女性个体健康，提高工作效率、生活质量、有着重要的意义。


   痛经之症，前人称“行经腹痛”，最早记载见汉代《金匮要略方论·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，”之中；至宋·《妇人良方大全·调经门·月水行止腹痛》列出治疗痛经方温经汤，并责之“风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”所致。后来《丹溪心法·妇人》指出痛经有经行作痛、经后作痛分辨虚实。直至明、清时期《景岳全书·妇人规·经期腹痛》，对本病辨证作了较系统的论述，接着《宋氏女科秘书》、《傅青主女科》、《医宗金鉴·妇科心法要诀》等对本病治法及方药作了大量的探索。夏师纵贯前人对本病发生的认识，结合现代医学有关原发性痛经可由子宫发育不全、子宫屈曲、宫颈管狭窄、子宫内膜脱落、不良体态姿势、体质因素、变态反应状态及精神因素等原因所致，认为这与前人所提出的先天赋禀不足，后天风冷、寒湿、气滞瘀阻胞宫致使经行腹痛颇相谋合。


  有关痛经的病因病机，夏师则认为，本病起于初潮后，起初即痛经或行经1—2年后出现严重症状，按照《内经》中女性生长发育的阶段特点，此时正应是肾气盛、天癸至的时期，若经行疼痛、势必首先要考虑肾与天癸系统的功能。《圣济总录》中论“室女月水来腹痛”中说“室女月水来腹痛者，以天癸乍至，荣卫未和、心神不宁、间为寒气所客，其血与气不流利，致令月经结搏于脐腹间，疠刺疼痛。”这一论说阐述初行经时期，天癸刚至，心肾坎离之间尚未达到正常的调济水平，寒凝胞脉，致使气血失畅，发为腹痛。究其原因，多由禀赋不足、素体薄弱、肾气欠盛、子宫发育不良、宫颈管狭窄，以致经血排泄困难，不通则痛。

   当然由于气血的运行不畅所致“不通则痛”，因此治疗痛经着眼于“通则不痛”，无可非议，但是在临床实践过程中夏师注意到发生疼痛剧烈，以致晕厥者，除不通则痛外，还与心肝的因素有关。《素问·痛机十九条》并说“诸痛疮疡，皆属于心”。说明一切疼痛，均与心脑神明有关，反过来说，心脑神明是主感疼痛的脏腑，且血脉亦属心之所主，胞脉属心而络于胞中，行经而腹痛，胞宫和胞络、胞脉发生痉挛收缩，受到心脑神明的直接影响。《金匮要略·心痛短气病脉证治》“失脉当取太过不及……所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”《金匮要略·腹满寒症宿食痛脉证治》“寸口脉弦者，即胁下拟急而痛”，可见《金匮要略》以阴弦即尺脉弦，或小口脉弦者均主痛，弦脉者，一般属于肝脉，说明疼痛与肝有关，夏师在临床亦常告诫我们，痛经患者尤其是疼痛剧烈者脉象出现弦象，或者弦紧，或者弦而不畅。由此可见气血不通失畅，脉络包括子宫虽收缩不伸，甚则痉挛状收缩，再加上心肝因素的影响，从而发生疼痛。甚则晕厥。目前临床上常有青春发育期女子，由于学习紧张、考试精神负担，常招致心情压抑，加上月经初潮、心理不适，加重情绪之烦恼，或抑郁或恚怒，均致气机郁滞，血行不畅，冲任气血运行受阻，经血难以正常下泄发而为痛。


   若因久居阴湿之地，或初行经摄生不慎感寒淋雨，贪凉饮冷，或迁居寒冷之地，寒湿伤于下焦、客于胞宫，以致寒凝经血、血行失畅，不通则痛。前人论痛经多责之风冷客于胞络冲任。如《妇人大全良方·卷之一》寒气客于血室，血凝不行，绪积血为气所冲，新血与故血相搏所以发痛。《素问·举痛论篇》“岐伯曰：寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩卷，缩卷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止”。后世注释家认为缩卷即收缩不伸，卷者曲也，绌急即卷缩如缝连也，也即是痉挛状，炅者，热也。明确地说，即感受寒凉后大小脉络出现一种收缩痉挛状态，是以发生疼痛经。


   若平素气血不足，或母体妊育之时，胞宫内营养欠缺，致成虚弱体质，抑或幼年大病、重病，气血亏损，冲任胞脉失养，不荣而痛，正如《景岳全书·妇人规》所曰：“凡妇人经行作痛，挟虚者多，全实者少。……然有气血本虚，而血未得行者，亦每拒按，故于经前亦常有此证。此以气虚血滞，无力流通而然。”


   夏师认为，导致以上诸种病变，关键还在于肾虚与阴阳消长转化，特别阳长至重这一方面有所失调，再加上心肝等因素，以致痛经发作有一定顽固性。


原发性痛经临床特点，他认为：


   ①发生于排卵周期，初潮或此后6～12个月发病；


   ②每次痛经通常多在经潮后发生，最早在经前12小时出现，疼痛持续48～72小时；


   ③疼痛多呈痉挛性，位于耻骨联合上，可放射至腰或大腿内侧；


   ④妇检无阳性体征。


   原发往痛经的辨证，颇为重要，围绕疼痛与经血的关系，进行具体的分析，夏师认为痛经辨证的要点，主要从以下几个方面着眼。


   1．从疼痛的性质、程度上分析，如胀甚于痛，时痛时止，乃气滞为主；痛甚于胀，持续性抽掣性痛、阵发往剧痛、乃血瘀为主；刺痛多为瘀热证，少数可能为寒瘀证，甚者血虚证；跳痛乃热瘀交阻，注意有无炎性病灶存在；绞痛、收缩痛，多为寒瘀证；绵绵隐痛、空痛、挛急性痛，按之疼痛减轻者，均为虚证；少腹及腰部酸冷性痛，喜热按者，多为寒湿证；灼热性痛，得热痛剧者，多为热证：下坠性痛有虚有实，经行初期见此多为实，但常是本虚标实证，经行后期见此多为虚证。但临床上极为复杂。如小腹胀痛剧烈，按之减轻，经行将净，坠痛剧烈，按之无益，这些均为虚实夹杂证，绝大多数属于肾虚血瘀证，因此，不可拘泥于“经前经期痛属实，经后痛属虚，疼痛剧烈拒按者属实，疼痛较轻喜按者属虚”之说


   2．从疼痛发生的时间上分析，经前小腹胀痛多属气滞，行经腹痛多为血瘀，经净后腹痛多从虚论。但是经期腹痛，还有初、中、未（或称后）三个时期的区别．行经第一天或者涉及第二天疼痛剧烈者，除因生理异常或宫体前后屈曲，经血不易排出外，一般作血瘀论治，行经第2～3天疼痛剧烈者，血瘀较重，与肾阳脾气之不足有关。行经末期，或称后期，疼痛一般较轻，就可作虚证论治。


   3．从疼痛发生的部位上分析，一般来说小腹部是子宫所居之地，经期发生疼痛：必与子宫血瘀有关；两少腹胀痛又与肝郁气滞有关；腰部疼痛，大多与肾有关；阴部、少腹部及乳房部抽掣痛，前人谓之吊阴痛，又必与肝肾有关，至于牵引腰骶、臀部，上冲胃脘等处疼痛，亦当从有关经络脏腑所在部位分析。<返回顶部>


   4．对一些无明显病因的原发性痛经，经治而疗效不明显者，还须作基础体温测量、阴道细胞学涂片检查雌激素水平、子宫内膜活检及内分泌测定、以进一步明确有无内分泌功能障碍，而有助于阴阳气血的辨证。有条件的地方可检验前列腺素，结合辨病论治，更能提高疗效。


   本病治疗以止痛为核心治疗，因其病理机转的虚实两端，实则不通则痛，采用温通法，得温则行，寒得温则散，瘀得温则化之，所以温通为治痛经常用大法、其次止痛之法，夏师认为其一宜温，血得温则行，得寒则凝，欲其通也，必须温之，首选之药如肉桂、艾叶、制附片、炮姜、吴茱萸、小茴香、川芎等。其二止痛，凡活血化瘀药，如大黄庶虫丸，用虫类药化瘀止痛，还有三七、血竭、石打穿等均属此类；再是理气止痛，如乳香、没药、延胡索、五灵脂、，石打穿、景天三七等止痛之品；其三镇静，前人曾有“诸痛疮疡，旨属于心”之说，因此疼痛与心神关系极为密切，凡心情紧张、恐惧，对疼痛敏感者，其痛必剧，因此安定心神，药用镇静，亦为要着，如钩藤、紫贝齿、青龙齿、琥珀、延胡索等重剂皆有此效，宜加入痛经方中；其四降低前列腺素含量，缓兵之计解子宫痉孪性收缩，才能真正地缓解痛经。根据临床观察，延胡、乳香、没药、钩藤、琥珀等所以能止痛，还包含着有程度不同降低前列腺素的作用。


   痛经偏重于寒湿者，可用《医宗金鉴·妇科心法要诀》之吴茱萸汤加味，药用吴茱萸、川桂枝、当归、赤芍，细辛、、藳本、干姜、防风、木香、炙乳没等，痛剧者属加入全蝎、蜈蚣等品，肝经郁火证一般应用《傅青主女科》宣郁通经汤而临床上因其疼痛剧烈者，常加入金铃子散，即金铃子、延胡索等，如小腹冷感者。反佐肉桂或吴茱萸轻量。虚证性痛经，就临床来看、主要两个方面：一是阴血亏虚，脉络失养，宜重用归、芍，加少量甘草；二是阳虚气弱，出现气虚壅而不畅，在温阳补气的前提下加木香、，延胡索即可；如属气虚下陷之坠痛者，黄芪，党参必须重用，稍稍加入柴胡、升麻之类。


   治疗原发性痛经，夏师认为服药时间颇为重要。经间排卵期及行经期是月经周期中两次重要的转化时期，适时用药，收效较好。尤其是经间排卵期服补肾调气血药极为重要，如能使功能恢复正常，将大大减轻行经期的腹痛。  


   临床他对原发性痛经具体证治方法是：


   （1）肾虚瘀证：当见有月经后期，经量少，经色紫红有血块，经行期第一日腹痛剧烈，伴腰酸膝软、小便清长、初经后即有月经不调史，舌质偏红、苔白、脉细弦等症状，治用化瘀止痛，补肾通络法；痛经发作时，用艾附暖宫丸（《仁斋直指》）加减，药如艾叶6克、香附10克、吴萸6克、川芎5克、赤芍10克、官桂5克、炒五香脂10克、炒玄胡12克、石见穿10克、枳壳12克、益母草12克、路路通12克。月经干净后，以补肾育宫汤加减，炒当归10克、炒白芍10克、淮山药15克、熟地10克、川断10克、菟丝子10克、紫河车10克、茺蔚子15克、川芎6克、肉苁蓉6克、柏子仁10克；由月经干净后7天服至经前3天停用。若伴胸脘不舒，纳谷欠佳，去熟地、山药，加用广郁金10克、苏梗10克、陈皮10克；小腹空坠、隐痛不已去柏子仁、熟地、加黄芪10克  盖母草15克。


   （2）气滞血瘀证：当见有行经落后、量不多，色紫红或紫暗、有小血块、经前小腹作痛，胀痛或重坠感明显、拒按，胸闷乳胀，烦躁或抑郁，口唇紫色，脉细弦，舌苔薄黄。治用理气疏肝，化瘀止痛法。对偏于气滞，用加味乌药汤加减，乌药10克、制香附10、克炒玄胡10克、青皮10克、当归12克、赤芍10克、川牛膝10克、广木香6克、枳壳10克、炒五灵脂10克、山楂12克。偏于血瘀，以膈下逐瘀汤加减，当归10克、赤芍10克、川芎5克、延胡10克、五灵脂10克、桃仁10克、红花10克、乌药、青皮10克、制香附10克、炒玄胡10克、枳壳10克、丹皮10克、甘草3克。经前3天、至经期，水煎分服，每日1剂。若头痛眩晕加白蒺藜10克，勾藤15克；肝郁脾虚便者去当归，加炒白术10克，炮姜5克。子宫过度后倾后屈，经血难以顺利排出致痛者，服药同时每日采用膝胸卧位1—2次，每次15分钟，以纠正子宫位置，减轻痛经程度。


   （3）寒湿证：即有月经落后而至，经量少，色紫暗、夹有血块，一般于行经第一天小腹阵发剧痛，得热则舒，形寒怕冷，关节酸痛，舌苔白腻，脉沉细。用温经散寒，活血止痛法治之；方选：少腹逐瘀汤加减，药用吴萸6克、炒当归12克、川芎6克、党参10克、肉桂6克、炒玄胡12克、艾叶6克半夏10克、阿胶9克、炒赤芍10克、生姜3克、炒五灵脂10克。经前经期水煎水服，每日1剂。如有胸胁胀痛加柴胡6克，青陈皮各6克，枳壳10克；关节酸痛加川桂枝5克，制附片6克，鸡血藤20克。


   （4）气血虚弱证：常有后期或先期，经量偏少，或有量多，色淡红，无血块，经期及经后小腹隐痛、坠痛，绵绵不休，面色少华，头昏心悸，神疲乏力，食欲不振，经行便溏，舌质淡、苔薄、脉细弱。治宜益气健脾，养血缓急止痛法；方选八珍汤加减；药用：党参15克 、白术10克、茯苓10克、炒当归10克、炒白芍20克、炙甘草5克、熟地10克、川芎5克、生炙黄芪各10克、炒玄胡10克 、 益母草15克。本证应重用党参、黄芪以益气生血。夹有血块腹痛者加失笑散10克，花蕊石15克；便溏严重，腹痛较著去当归、川芎，加煨木香6克，补骨脂10克，炒谷芽10克；夜寐不能，心脾虚者，加炙远志9克，夜交藤15克、合欢皮10克、大枣5个。


   （5）肝郁化火证：常有月经先期或先后不定期，经量偏多，色紫红有血块，夹有粘液，经前经期少腹胀痛，热灼性痛，刺痛，胸闷烦躁，口苦口渴，乳房胀痛，触痛，溲少便结，舌质红、苔黄、脉细弦等症，治宜清热解郁，化瘀止痛法，方选宣郁通经汤加减；药用赤白芍各10克、炒当归10克、丹皮10克、柴胡5克、炒山栀9克、香附10克、郁金10克、黄芩10克、五灵脂10克；经前3日开始水煎服，每日1剂，经行则停。如有胸闷腹胀加青陈皮6克、，乌药9克，头眩目晕加天麻、菊花各9克。


   （6）肝肾不足证：常见有月经先期或后期，经量偏多或少，色红无血块，小腹隐痛，头昏腰酸，夜寐差，舌质红，脉细弦等症，治宜调补肝肾，养血止痛法，方选调肝汤加减；药用山药10克、阿胶10克、白芍10克、炒当归10克、山萸6克、巴戟天10克、川断12克、甘草3克、枸杞子10克。经行服至经后3日停。腰骶疼痛加杜仲15克、狗脊12克，少腹疼痛引及两胁疼痛加川楝子6克、延胡索12克。本证虚则不荣则痛，主要是肾气不足或肝肾亏损，急则止痛之后，要顾护肾气，帮助子宫发育，为治本之法。


   以上证治当中夏师认为，原发性痛经其治疗的重点，尤其是青春后期，着重补肾调周。经后期，滋阴养血，以归芍地黄汤加减，奠定月经周期中转阳的物质基础。然而其重点应掌握月经周期后半期的调治，即经间排卵期，经前黄体期治疗，有着重要的临床意义。经间排卵期，是重阴必阳、阴转化为阳的重要时期，转化顺利，气血活动顺畅，排出卵子、阳气始旺，这是月经周期中的节律活动，也是阳长的奠基时刻。一般来说痛经与有排卵有关，之所以有关者，缘排卵期及行经期的转化尚有欠顺利之处，经间期治疗之所以重要，不仅是阴转阳的顺利，关键还在于转阳，为阳长的奠定基础。阳长之健康，包括经前期补肾助阳在内，即有补阳的不足，又有调节阳长之有余，调节孕酮分泌，即一般所谓双相调节作用，一般在经间排卵期，运用兵补肾促排卵汤，药用炒当归、赤白芍、淮山药、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、紫石英、紫河车、红花、川芎等品；经前期再从上方去川芎，加入钩藤、制香附或炒柴胡、五灵脂、琥珀等类药物；行经期再予辨证施治。亦可以采用药物抑制排卵，控制孕酮分泌。因为考虑到青春发育期，多采用补肾调气血方药，使之功能发挥正常，届经前或经期，注意使子宫局部血液流畅，防止其局部痉挛性缺血，注意维生素B6类及其摄入，利用维生素B6促进镁离子(Mg++)透过细胞膜，增加胞浆内Mg++浓度，治疗原发性痛经，一般每日量200mg，4周后可见红细胞镁含量增加。也可与镁——氨基酸化合物合用，每种各100mg，日服2次，治疗4—6个月，痛经的严重程度及持续时间均呈进行性下降。


   近年研究表明，原发性痛经仍以子宫痉挛性收缩和病人剧烈疼痛密切相关，故缓和子宫挛急不必为止痛直接方法，药物一般如在各证治方中加用芍药甘草汤，痛剧他药无效时加入蜈蚣、全蝎、地鄨虫等虫类解痉止痛药。其他可采用温针炙、针刺血海、三阴交，温炙气海、关元、子宫穴。


   综上所述，原发性痛经的发生，多因先天不足，禀赋虚弱、肾气未盛、肝肾亏虚、子宫发育不良，或体态因素，子宫形状屈曲，颈管狭窄，或气血不足、体质虚弱、胞脉失养，不荣而痛；再则多因寒湿积于胞宫，或情志伤肝、气滞血瘀、血行不畅、不通则痛，此种疾患经期冲任气血变化，所以矛盾显露，诸种病因而致病理各种变化，骤然发病，在非行经期，冲任气血平和，致病因素尚未能引起冲任，胞宫气血局部变化，故不表现出疼痛。然而平时期的治疗并非比行经期治疗而不属重要，所以提倡“治未病”的观点，利用中药在排卵期促进阴阳顺利转化协调阴阳，维持经前期阳长至重高水平，以利于行经期转化。或针对致痛因素，拟治本之法，缓解这些促使子宫局部产生疼痛变化因素，达到止痛治疗之目的。所以夏师对原发性痛经的认识及其治疗，归纳起来即：经行者及经期止痛为治疗之权宜之计，而经后与平时期调整肾与诸脏之间阴阳平衡，加强肝肾涵养之功，促进脾胃生化之源，交济心肾阴阳平衡，从根本上消除病源，达到从根本上治疗之目的。


   [病案举例] 洪某 女16岁  学生，月经来潮前一、二天，鼻衄，色鲜红伴有乳房胀痛。经行量少，色鲜红 ，无血块，两少腹疼痛，腰酸，头痛目胀，口干苦，心中烦，舌红、苔黄，脉细弦数。此乃肾阴不足，肝火炽盛，载血上行所致。治宜清肝泻火，降逆止血为先。顺经汤合宣郁通经汤加减：龙胆草、黄芩、栀子、生地、白芍、丹皮、淮牛膝各10克，茅根15克，延胡索6克，荆芥炭6克。服上药3剂后，经前鼻衄止，经量增多，腹痛、头痛诸症均减轻。经后，投予滋肾柔肝之品，方用二至地黄丸加减，治疗3个月后，经前鼻衄、经行腹痛未见复发。肝经郁火，本在于阴虚。其疼痛在于郁与火互见。郁则气滞，逆则化火，火盛灼伤胞脉、胞络或迫血妄行，故伴全经。治当看重清降，而经后期应从肾阴治疗，方能巩固。


   [病案举例] 盛某 女 28岁 已婚。经行少腹痛已6年，婚后3年未孕。妇检无异常。痛经起于经期淋雨之后，经行小腹痛剧，痛时欲滚，拒按，得热稍缓，经量少，色紫黑，有血块，血块下后痛减，舌暗淡，苔薄白，脉细涩。乃为寒凝胞宫，气滞血瘀，不通则痛。治宜温经散寒、活血化瘀，方用《妇人良方》温经汤加减：当归、赤芍、红花、丹皮、香附、延胡索、三棱、五灵脂、蒲黄各10克，益母草30克，肉桂3克。经前经期服上药7剂，当月腹痛即减，经后改服艾附暖宫丸，下次经前及经期以原方加减。治疗2个月后，腹痛已愈，5个月后特来告之，已妊娠2个月。 此寒凝胞宫、气滞血瘀型痛经，经前经期以温经散寒、活血化瘀为治则，祛邪为主；经后以温肾调气血，扶正为主。临床使用，屡见效捷。

 

  6^# 子宫内膜异位症


   子宫内膜异位症，当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位，，这些异位的子宫内膜组织在受卵巢内分泌影响，亦呈周期性改变，因而引起所在部位的一系列病变。本病的发生的高峰在30～40岁，其实际发生率较临床所见为多，因其他病在行妇科剖腹手术中，约有20～25%的患者有此病存在。近年来在世界范围内有上升趋势，是目前常见妇科疾病之一。病变部位常限于盆腔， 80%在卵巢，其次为直肠陷凹及子宫骶骨韧带，也可发生在身体的几乎任何器官，子宫内膜异位症在组织学上是良性的，恶变是罕见的，但确有与癌瘤相似的侵犯能力，以致可广泛破坏卵巢，引起输卵管、膀胱、肠纤维化及变形，并造成肠道及输卵管梗阻。属于妇科领域难治病之一。


   子宫内膜异位症属中医“痛经”、“癥瘕”、“不孕”等范畴，本病的特点为经期及行经前后下腹胀痛，肛门作坠，疼痛剧烈，进行性加剧，经量甚少，或有量多，一般伴有不孕不育，类似古人所描述的血瘕。如《证治准绳》所说：“血瘕之聚，……腰痛不可俯仰，……小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹，……此病令人无子。”


   本病多因正气不足，肾虚气弱，六淫外侵，七情内伤或经期、产后养息失调，余血流注于子宫冲任脉络之外，或手术损伤等因素导致脏腑失和、气血乖违，离经之血不循常通，阻滞冲任而发生，其主要病理产物是痰、瘀，瘀血阻滞，不通则痛而见痛经；痰瘀积久遂成癥瘕。


   夏师认为，本病主要是由于：肾阳虚弱，经行感寒，或者经期行经不畅，余血蓄积，逆流于子宫之外，蕴结于脉络肌肉之间，形成本病。所以肾虚瘀结为之发病基础，加之情志内伤，肝郁气滞，冲任气血运行不利而瘀滞不行而发病，或是由于体质不足、脾胃虚弱，或者大产、流产后，正气虚弱，气虚下陷，瘀浊郁结于下所致；若病程较长，肾虚及脾，脾肾阳虚，脾失健运，水湿不化，聚而成痰，痰滞胞络，与血气相结，积而形成本病。总之，本病的主要机理是，肾虚气弱，正气不足，经产余血浊液，流注于胞脉胞络之中，泛溢于子宫之外，并随着肾阴阳的消长转化而发作。经产余血，本属于阴，因此，阴长则留瘀亦长，得阳长始有所化，因而亦出现消长的变化，异位的子宫内膜不易吸收，不易消散，所以在临床从属难治的疾患。


   由于以上的病理过程，在临证夏师常要我们把握本病的临床特征，如经期或经期前后小腹或少腹剧痛，进行性加剧，伴腰骶部疼痛，可放射至阴道，会阴、肛门或大腿，常于月经来潮前1～2月开始，经期第一日最剧，后随异位内膜出血停止而逐渐缓解，至月经干净时消失。常有经量增多，经期延长或周期紊乱，不孕史甚为常见。如果卵巢内膜异位囊肿发生破裂，则可引起剧烈腹痛，并可伴有恶心、呕吐、肛门坠胀感等。


   在治疗上本着急则治标,化瘀止痛；缓则治本,从脏腑论治,他提出补肾助阳,益气补阳,疏肝宁心等法。具体方法，如急则治标,化瘀止痛,乃是经前期内异症发作疼痛时常用的方法。由于内异症所致的痛经,常具有进行性加剧, 疼痛剧烈时子宫呈痉挛状收缩,换言之,即子宫呈痉挛状收缩必然反应出剧烈性疼痛,缓解痉挛的全蝎、蜈蚣,甚则地龙等止痉药物,需要运用。夏师自制了内异止痛汤,药用钩藤15克,丹皮、紫贝齿先煎, 丹参、赤芍、川断、肉桂、广木香、五灵脂、元胡各12克,全蝎粉1.5克,蜈蚣粉1.5克(另吞)。一般经前1天开始服,连服至3~5剂,或至经净停服。如疼痛虽然剧烈,但尚能忍受者,可去全蝎、蜈蚣,加入琥珀粉1.5克蜜调另吞,徐长卿9克；如出血量多者,可加入炒蒲公英9克,血蝎粉1.5克(另吞),荆芥炭6克。除此之外，由于疼痛剧烈，大多数患者有着恐惧紧张的心理状态,因而,在运用活血化瘀、和络止痛法时夏师主张加入宁心安神、镇静的药物,以有利于止痛。缓则治本,即是在经行之后,根据体质类型和临床表现的症状,可予补肾助阳,益气补阳,疏肝宁心等法治疗。


   若肾虚瘀结证：见有经行不畅，色紫黯，夹小血块，或经量过多，色紫红有大血块，少腹胀痛，拒按，痛甚则恶心呕吐，四肢厥冷，面色苍白，舌质黯边有瘀点，苔薄，脉弦。他常用活血化瘀，消癥止痛之法，治疗方选琥珀散加减；药如琥珀粉3克(分吞)，当归10克，赤芍10克，生蒲黄6克(包煎)，延胡索10克，肉桂3克(后下)三棱9克，莪术9克，制乳没各6克，广陈皮6克。经前经期水煎分服，每日1剂。如果症见疼痛剧烈者加蜈蚣粉1.5克，全蝎粉1.5克(吞)；血量过多者加三七粉1.5克(吞)，醋炒五灵脂10克；小腹冷痛，经前白带偏多者加艾叶9克，吴茱萸6克，少腹刺痛，经前黄带多者，上方加败酱草15克，红藤15克，苡仁15克等。


   若兼气滞证，见经行小腹胀痛难忍、拒按，月经提前或错后，经色紫红，质稠为血块，量少，行而不畅。胸胁乳房胀痛，善叹息，心烦易怒，舌黯或有瘀斑，脉涩或弦涩。治当用疏肝解郁，化瘀止痛之法，治疗方选血府逐瘀汤加减；药如桃仁、红花、川芎、柴胡、枳壳、川牛膝各10克，生地、白芍、当归各12克，桔梗、甘草各6克。此方宜经前五天服至月经期，水煎分服，每日1剂。方中可加地鳖虫、昆布、海藻各12克，以软坚散结。如果症见腹痛剧烈者加血竭(冲服)3克，三棱、莪术各10克，以逐瘀止痛；腹胀重者加青皮、香附各12克，以行气消胀；出血量多者加败酱草12克，三七粉3克(冲服)，以活血止血，病久化热者加丹皮、黄芩、山栀子各12克，以清热活血。


   若兼气虚证，见有经后一二日或经期小腹隐隐作痛，或小腹及阴部坠痛，常喜揉按，月经量少色淡质薄，但淋漓不尽，或神疲乏力，面色无华，舌质淡，脉细弱。 治宜益气升阳，化瘀止痛之法，治疗方选补中益气汤加减；药如党参15克、黄芪15克、白术10克、陈皮6克、升麻5克、柴胡5克、当归、赤芍、五灵脂各10克，月经期服至结束后1周，水煎分服，每日1剂。如小腹冷痛者加炮姜5克，肉桂5克、石见穿15克。


   如果病程日久，痰瘀互结：症见：腹部包块或直肠陷凹及子宫骶骨韧带处可触及结节，经行腹痛，形体偏胖，带下量多，质粘稠，月经量少色暗，质粘腻，头晕心悸，胸闷泛恶，苔白腻，脉滑涩。治当：蠲化痰浊，活血消瘀，方选苍附导痰汤合血府逐瘀汤治疗；药如制苍白术各10克，枳壳、全瓜萎各12克，桃仁、浙贝母、香附各10克，丹参、焦山楂、夏枯草各15克，生牡蛎、鳖甲各30克，薏苡仁20克。经前3—5天时服，水煎每日1剂温服；若痛经剧烈者，加乳香、没药、川楝子、延胡索各10克，月经量多兼夹血块者，加蒲黄炭10克；便秘者，加大黄6克；寒结者，加白芥子6克；便溏者加白术6克；畏寒者，加桂枝3克；腰痛者加续断10克，菟丝子12克；经血不畅者，加当归10克，益母草15克。包块较大者，应接受手术治疗。


   子宫内膜异位症，夏师在较长期的观察中,本病证虽以痰瘀为患,而与肾、肝、脾、及心神的功能失调相关,尤其是肾阴阳的失衡有重要关系,因此,在治疗上他提出以下几种方法供参考运用：


   1．补肾助阳法的运用。子宫内膜异位症的瘀结与肾阳不足有着重要的关系。阳气不仅能推动气血的运行,而且有助于瘀血的溶化与吸收,同时对水湿津液脂肪的代谢运化也有着重要的作用,故阳不足,不仅能使血液滞成瘀,而且也易使水湿、脂肪代谢运化障碍而有所积聚和凝结。他发现该病患者一般均有盆腔不同程度的积液,从而也证实阳气不足,气化不利,水湿、津液不运的论点。曾经观察了33例内异症的基础体温,即BBT高温相的变化,其中BBT高温相失常者有4型。  I型：高温相示缓慢上升明显者,常与低温相失常伴见； II型：高温相偏短者,即高温相持续8～10天者; III型：高温相不稳定,波动在0.2～0.3℃之间; IV型:高温相偏低,与低温相温差在0.2℃,故凡临床上较剧之痛经,且呈进行性加剧,及具有上述四型BBT高温相失常之一者,且子宫内膜抗体呈阳性者,可考虑诊断为子宫内膜异位证。内异证从BBT高温相失常者亦可看出肾阳不足是本,痰瘀凝结是标。他对“子宫内膜异位性痛经”的深有体会地指出：温补肾阳,提高冲任气血的通畅工作作用,是抑制内异症发生发展的有利措施。BBT高温相的偏短、偏低、欠稳定等四种失常类型,也有助于肾阳不足的诊断与辨治。运用补肾助阳的方法,他根据自己的临床经验，提供选择的方法,如毓麟珠,右归丸,定坤丹及他所制的助孕汤等。其中淮山药,川续断,菟丝子,紫石英,肉苁蓉等品,是为基本的常用药。服药后BBT高温相得到程度不同的恢复,一般行经期均能有能控制或能缩短疼痛的发作。这说明温补肾阳在治疗中的重要意义,但是必须指出,补肾助阳,不能忽略结合补阴,此乃阴阳互根的关系,也即阴中求阳的道理。


   2．益气补阳法的运用。据临床观察所得,内异症患者的确有存在着阳虚气弱,脾肾不足,气虚下陷的症状,常可见小腹与肛门坠胀,神疲乏力,大便易溏等。尽管坠胀坠痛未必就是气虚,或者说是“瘀结”的反应,但伴见神疲乏力,大便易溏者,当属气虚或兼有气虚。曾经有一例患者在服用较强的活血化瘀方药后,小腹之坠胀坠痛更为明显,用补气药后有所好转,说明此例坠胀坠痛是与气虚有关。李东垣的补中益气汤,张景岳的举元煎,是最为常用方药。他常在经前经期时亦常在一些活血化淤方药中，加入黄芪、党参、陈皮、尖丹草、升麻、柴胡等品，服药后，对改善临床症状，特别是小腹肛门的坠痛有明显的作用，有一张姓患者，40岁，系子宫内膜异位性痛经5年余，体质较弱，每逢经前经期及经将净时，小腹坠痛频剧，且进行性加剧，伴有腰酸神疲，经前胸闷烦躁，乳房胀痛，行经时大便溏薄，脉象细弦，舌质淡红边紫，曾经多次运用活血化淤法的方药，包括生化汤在内，疗效欠佳。不得不转用香砂六胃汤、补中益气汤，小腹坠胀有所改善，但进步不大，求余诊治，嘱其测量BBT，观察高温相的变化，示高温相不稳定，且高温相偏短，余始从肾阳虚论治，进助阳消癥汤，BBT高温相有所好转，但痛经未减，坠胀大为明显，且伴有神疲乏力，很明显阳虚气弱夹有血瘀，因此，不得不在助阳消癥汤基础上加入黄芪、党参、甘草、陈皮、升麻等品，服药后，小腹及肛门坠痛明显减轻，续服3个月经周期，基本上控制症状。但是必须指出，如果没有脾弱气虚下陷症状，就不必组合本法本方，特别是行经期，免得影响月经之排泄。


   3．疏肝宁心法的应用。疏肝宁心法在内异证的治疗中，是一个重要的兼治法，甚者在某一阶段中也可算作是一个重要的治疗方法。根据夏师临床观察，内异症患者兼夹心肝症状者，亦系为多见。虽然，心肝在本病中不占主要地位，但是不能忽略其对本病症的形成和发展的一定影响，而且心肝在疼痛的发作上有重要的意义。所谓“诸痛疮疡，皆属于心”“痛脉多弦，弦脉属肝”，且心藏神，肝藏魂，神魂与精神意识的活动有关，肝藏与冲脉亦密切相关，不仅藏血以支持血海不足，而且肝主疏泻之功能亦差，肝气疏泄不利，又将形成肝郁气滞，冲任经血之排泄必将受到影响，从而促进血瘀形成和发展之可能，而更为重要的是肝郁气滞，窒痹阳气活动，从而影响气化，影响脾肾，不仅致瘀，且对水湿、痰脂之代谢不利，必将形成膜样性血瘀，故在补肾助阳的同时，不可忽略心肝的重要性。因此，他常在补肾助阳，或益气助阳法中，常须组合越鞠丸或逍遥散，同时加入合欢皮、钩藤、远志、广郁金、莲子心等品，是治疗本病必须组合的一种方法，不可忽视，而且告诫我们辅以心理疏导，要注意心理疏导的长期性、反复性、针对性等，才能获取较好的临床效果。


   [病案举例] 徐某 女 36岁 干部。患者自28岁结婚后即患痛经，伴月经超前量多，经前胸闷烦躁，乳房胀痛等症。平时黄白带多，4年前曾行子宫输卵管造影术，诊断为“慢性附件炎，宫颈炎”，“左侧输卵管不通”。每经行第2~3天疼痛加剧，排出血块后痛减，舌质红，苔薄黄，脉弦细。阴血不足，肝郁气滞，血瘀与湿热交阻为患。现值经前，从清肝，解郁，逐瘀论治，方取丹栀逍遥散，大黄庶虫丸加减。药用当归，赤芍，五灵脂，丹皮各10克，大黄，庶虫，三棱，莪术，红花，柴胡各5克，桃仁，香附，刘寄奴，川楝子各10克，琥珀粉10（另吞）。治上治疗后，经期血块减少，疼痛减轻，经行4天即净。之后服鸡血藤膏、逍遥丸，症情稳定，平时疼痛好转。后转从经间期经前期论治，首重补肾助阳，清肝通络药用：当归，赤芍，白芍，川楝子，炒山药，鹿角片，巴戟天，五灵脂各10克，天仙藤15克，菟丝子2克，小茴香3克。药服2月，症状消失，隔月受孕，转服补肾安胎方。

 

超 

7^# 膜样性痛经


   经行小腹疼痛剧烈，甚则恶心呕吐，四肢厥冷，并伴经量过多，掉下腐肉样血片(即子宫内膜片状脱离)，叫做膜样性痛经，或称脱膜性痛经，属于功能性痛经的范畴。西医学认为当子宫内膜整块排出时，则使子宫收缩增强，或出现不协调收缩而引起疼痛。


   夏师针对这类病证，研究前人文献，虽无膜样性痛经的专篇记载，但可见散在论述，早在朱丹溪的著作中，已经有“脂膜闭塞胞宫”的描述。后世《叶氏女科证治》的“调经”中所描述的“经来成块如葱白色”、“经来臭如腐肉”、“经来如牛膜片”、“经来下肉胞”等，与当今临床的膜样性痛经颇相吻合，而且认识到本病证不同于一般痛经。夏师根据长期的临床观察发现本病证有其病变特点和治疗方法。


   本病证的主要原因，他认为在于肾或者涉及脾的阳气不足，无法化解冲任子宫中的膜瘀和湿浊的蕴结，以致于宫内膜脱落而不能碎解，凝成内膜状。所以痛经发作时出现较重的瘀浊证，但根本的原因在于肾阳脾气的不足，也有寒凝冲任，肝郁夹瘀的。


   临证有因先天不足，禀赋薄弱，或者房劳过频，劳损过度，以致肾阳偏虚，气化不及，冲任流通欠佳，经血与湿浊蕴结在子宫，形成肾虚瘀浊证。若素体脾胃薄弱，中虚气陷，或者饮食不节，劳逸失常脾虚气弱，均致湿浊下流，冲任流通受阻，湿浊与经血蕴结于子宫，以致脾虚瘀浊证。倘若经期或产后将息不利，或冒雨涉水，或久居寒湿之地，寒邪乘虚而入，阳气被遏，胞宫失煦，气血运行不畅，冲任流阻受阻，于宫内膜不能碎解，瘀结在子宫，责之寒凝冲任为患。平素情怀抑郁，肝气郁结，郁而化火，血气不畅，冲任流通受阻，湿浊不化，与经血蕴阻于子宫，可形成肝郁夹瘀证。


   总之，子宫系于肾、冲任等隶属于肝肾，又隶属于脾胃、肾脾阳气不足，寒凝冲任、肝气郁遏，势必影响冲任子宫的经血流通。《妇人良方》曾云：“肾气全盛，冲任流通”，冲任不得应时流通，必然导致瘀阻子宫。湿浊依赖肾阳气之运化和肝气之疏泄，肾、脾肝之气机失调，亦必将导致湿浊蕴阻，与瘀血相合，凝结于子宫内。经行之时，瘀阻于内，好血不得归经，是以形成腹痛、出血、内膜片脱下等。


   该病临床常见，经行第2—3天腹痛加剧，呈阵发性，出血量多，色紫红有大血块，夹有大片腐肉样血块，血块下后疼痛减轻，出血减少。同时伴腰酸腿软，胸闷烦躁，或乳房胀痛等症状。腐肉样血块呈膜状，经病理检查提示为子宫内膜组织，即为此病。夏师临床同时嘱患者测量基础体温，可出现高温相不稳定，偏短，偏低，血查孕酮值偏低。


   临证他根据疼痛的时间、部位、性质及经血之色质，结合年龄特点加以分析。其治疗以活血化瘀治其标，补肾健脾助气治其本。在经期重活血化瘀。平时宜补肾健脾助阳，并根据不同证型而灵活造方用药。


   他对肾虚瘀浊证，表现有经行腹痛，量多，色红，有大血块，块下则痛减，头昏耳鸣，胸闷、乳胀、腰俞或腰骶酸楚，小腹冷痛，脉象沉细，舌质淡红，苔白腻等症状者，治用补肾温阳，逐瘀脱膜；取脱膜散加味方；药如肉桂5克(后下)，五灵脂10克，三棱10克，莪术10克，川续断10克，延胡索10克，丹皮10克，杜仲10克，益母草30克。经前3天服至经期结束，水煎分服，每日1剂。当有小腹冷痛明显的，加艾叶9克，吴萸3克；小腹胀痛明显的加制香附9克，台乌药6克，出血特多的加血竭6克(冲服)，炒蒲黄8克(另包)。


   若脾虚瘀浊证，表现有经行小腹坠痛，量多色淡红有内膜片状大血块，块下后，腹痛消失，出血减少，伴有头昏神疲，纳谷欠佳，脘腹痞胀，大便易溏，舌质淡红，脉细弱；采用补气健脾，化瘀脱膜法；仿补中益气汤加减；以黄芪15克，党参15克，白术10克，茯苓10克，陈皮6克，炒柴胡5克，川续断10克，延胡索10克，五灵脂10克，木香5克，益母草15克。令患者经前期至行经期水煎分服，每日服1剂。如胃脘胀痛，形体畏寒者加炮姜5克，肉桂3克(后下)；出血过多者加蒲黄10克(包煎)，参三七粉1.5克(另吞)；小腹坠胀明显者加炙升麻5克，荆芥6克。


   寒凝冲任证者，则见有经行小腹冷痛难忍，量少色黯，月经中挟有膜样物。腹部喜热拒按，畏寒肢冷，便溏，溲清长，舌苔白，脉沉紧；他常用温经化瘀，散寒止痛为法；少腹逐瘀汤加减，药如当归、赤芍、五灵脂、元胡各10克，川芎、蒲黄、干姜、没药、小茴香、肉桂各6克；若寒邪重者加炮附子10克，以暖宫驱寒；疼痛重者加莪术、青皮各10克，郁金15克，以通经止痛，如为青春期患者于方中加仙灵脾15克，巴戟天10克以温肾助阳；生育期患者可于方中加紫石英30克，黄芪15克，以益气扶阳。


   对肝郁血瘀证，见有经行小腹胀痛，或者少腹刺痛，量多色红有内膜片状大血块，块下痛成，胸闷烦躁，乳房胀痛，大便艰，小便黄，平时黄白带下多质粘腻；脉弦，舌苔黄腻症状，他用清肝利湿，化瘀蜕膜；选金铃子散合脱膜散加减；药用：炒川楝子8克，炒延胡索10克，当时10克，赤芍10克，三棱10克，莪术10克，五灵脂10克，炒柴胡5克，苡仁10克，丹皮10克，制香附9克；经前一周至行经期水煎分服，日服1剂。患者出现烦热口干口苦者，加炒山栀6克，碧玉散10克(包煎)，腰俞酸楚者加川续断10克，桑寄生10克；纳欠苔腻者加制苍术10克，青陈皮各6克。


   夏师认为，膜样性痛经，绝大多数责之阳气虚血瘀滞，阳虚气弱是本，血瘀凝滞是标，但此标与内膜异位证之瘀结不同，此则可以通过活血化瘀汤排除，而化解，驱逐，非比内膜异位之瘀结血瘕之易祛除的。本病证的治本，较之内膜异位证之治本尤为重要。因为治本得当，基本上可以解决问题，就不必治标。在治疗上，经来成块如葱白色者，认为是虚、冷，急服内补当归丸，药用续断，肉苁蓉、厚朴、阿胶、当归、白芷、干姜、熟地、香附、川芎等品温阳散寒调经；经来臭如腐肉状者，认为血弱，结热，停瘀，用龙骨丸合通瘀饮。药用龙骨、海螵蛸、四物汤加黄芩、复合三棱、莪术、香附、猪苓、木通、生姜等治之；经来如牛膜片者认为血气结聚，用朱雄丸，即硃砂、雄黄、白茯苓、姜汤下；经来下肉胞者，认为气血虚弱所致，用十全大补汤温补之。虽然前人缺乏深入的认识，但是已经意识到痛的根本原因还在气血阴阳的不足，所以着重在调补，并非全用活血化瘀的方法。当然在经行期间亦曾提出运用三棱、莪术、香附、木通、猪苓、生姜等通瘀饮方药，实乃急则治标。他依据琥珀散及通瘀饮的方意，所制脱膜散，即三棱、莪术、五灵脂、肉桂四药研末吞服，并在本方中再加当归、赤芍、川断、广木香、延胡、益母草组成逐瘀脱膜汤，是临床上较为常用的方药。上海中医药大学朱南荪在《中医杂志》(1995：(37)：13)上介绍的化膜汤药用蒲黄、赤芍、三棱、莪术、青皮、生山楂、乳香、没药、血竭粉，在行经期服用，的确亦有着化瘀止痛，控制出血的作用。但是本病证必须从肾、肝、脾胃论治，而且更以肾虚偏阳为主，调理月经周期，恢复经前期阳长的功能，即恢复正常的黄体功能。要求重视经间排卵期的治疗重阴转阳，排卵正常，转阳顺利，阳长水平偏高，则瘀浊自能溶解，不治瘀而瘀自祛，乃为上策。如偏于脾虚气弱者，则经间排卵期在补肾调气血促排卵的前提下，更重视健脾益气的结合，甚或以此为主，将补肾降次。如偏于肝郁化火者，在经间排卵期，亦更着重考虑温肝解郁的治法，或者结合，或者按急则治标处理，但亦必注意到月经周期中的阶段特点，尽可能做到全面确当地调理方药。


   [病案举例]  宋某  女 30岁 医师。痛经发作3年，疼痛剧烈，待经行第二、三天后，掉下烂肉样血块数枚，疼痛始止。随痛经而伴血压偏高，所在医院诊刮病理检验报告“膜样痛经”。曾住院用子宫收缩剂等法治疗，效果不显，妇科检查，未见异常，刻下脉象弦细，舌质偏红，经水来潮，头晕、腰酸、胸闷、烦躁、乳房胀痛，小腹胀满，有凉感，腰膝酸软、乏力。证属上热下寒，肾虚肝郁化火，夹有瘀浊。当经期从急则治标，逐瘀脱膜，稍佐清上温下法调治，予脱膜散，血府逐瘀汤加减，药用：当归10克，赤芍12克，熟地10克，桃仁10克，红花5克，桔梗5克，柴胡5克，枳壳6克，木香5克，玄胡、钩藤各10克。另吞服脱膜散，每次服3克，每日2次，经行时改为3次，烂肉样血块掉下后停服。


   经上治疗后，经行第二日掉下烂肉样血块2枚，疼痛好转。第三日法随证变，法因出血较多，停脱膜散，改投化瘀止血方。处方：灸龟板30克，当归10克，赤芍10克，沙柴胡3克，灸升麻3克，蒲黄炭（包）10克，五灵脂10克，炒枳壳5克，震灵丹10克（分吞），益母草12克，7日经净，继养血调气以善后。如此调治2月，腹痛显著减轻。


   [病案举例]  张某 女 25岁  未婚工人。患者18岁初潮后即有痛经史，始则经行量少，第3日量多，下烂肉样血块后腹痛缓解，淋沥10日方净，服益母草膏后，淋沥好转，痛经稍减。3年后，因经期涉水，感受寒凉，痛经又作，其痛日剧，以至昏厥，曾用阿托品，安痛定等止痛，转用黄体酮，伍以止痛止血之品连治3月，未见寸功，素体瘦弱，有胃下垂史（下垂14cm），妇科肛查：“子宫略小”。测理基础体温高相上升缓慢，病检烂肉样血块为“子宫内膜”。月经超前，经量始少后多，色淡红，质地清稀，但有烂肉样血块，伴有头晕目花，胸闷心烦，夜寐欠佳，乳胀胁痛，腰疼怕冷，小便频数，纳欠神疲，舌质淡红，苔薄稍黄，脉细弦。证属脾胃不足，气虚血瘀。治当益气补肾，逐瘀脱膜。方用脱膜散加味，药选当归，赤芍，制香附，玄胡，丹皮，三棱，莪术各10克，艾叶5克，续断15克，党参15克，合欢皮10克，益母草25克。另用琥珀粉3克，肉桂粉3克，五灵脂粉10克，配方，每次3克，每日2次。经后调补脾胃，药用当归，白芍，生地，熟地，黄芪，党参，炒白术，菟丝子，仙灵脾各10克，陈皮，炙甘草各5克。


   经上处理后，腹痛有所减轻，但基础体温上升不满意或推迟上升。转予温肾助阳为主，着重经后期，经间期调治，经前经期仍以脱膜散为主，同时配合针刺，连治3月，证情显著好转，排出烂肉样血块，仅绿豆大小。

 

8^# 本帖最后由 回归自然 于 2010-5-29 09:25 编辑

闭经


   女性正常发育大约在14岁左右可见月经初潮，但至此年龄第二性征尚未发育者，或已经年逾18岁仍未来潮者，称为原发性闭经；初潮后复见月经停闭达3个周期或时间超过6个月以上者，称为继发性闭经。原发性闭经多与遗传学、性染色体核型及性分化异常等因素有关，继发性闭经则与下丘脑—垂体—性腺—子宫轴的异常有关，临床上闭经属于病因复杂、病机错综、难治病症。


   古医籍早在《素问·阴阳别论》中谓之“女子不月”、“月事不来”、“血枯”等，并立治疗血枯经闭的四乌贼骨、芦茹丸为方，此后诸多医学均有论述。其分类按《景岳全书·妇人规》在血枯经闭中将此分为虚实两类，先天不足及后天损伤，以致经水匮乏，血海空虚，呈虚性闭经，若邪气阻隔，胞脉壅塞，冲任阻滞，血海不满不溢，又呈实性闭经。目前临证多将闭经归纳为肾气不足，肝肾亏损，气血虚弱，阴虚血燥证为虚证，而气滞血瘀、寒凝、痰湿等为实证。


   夏师在临床上，继承前人之说，认为临证对闭经首先注意其病史，包括双亲婚育史、家族史、既往病史、个人发育情况、月经情况、闭经时间、发病诱因、伴随症状，婚育状况以及目前计划生育有关内容。对于患者的精神、营养、体质和发育状态，如身高、体质、指距皮肤、毛发、乳房发育等第二性征情况，结合妇科内外生殖器检查。原发性闭经虽发病者少，仅占闭经5%，但应注意泌尿生殖窦畸形、阴蒂肥大及历性畸形等难以用药物调治的情况，继发性闭经则在排除全身性疾病前提下，结合实验室的激素水平检测评估月经调节的下岳脑、重体、卵巢、子宫4个五一节的病理分区情况，进行分别处理，为治疗闭经之前提，然后按“辨证求因”，针对具体病因病机，进行调治。在临床治疗上，他突出把握其发发生的病理要素，采用中药调整月经周期节律，常收到较好的治疗效果。


肾虚闭经

   肾虚导致闭经，其病因，多因禀赋不足，肾气未育，冲任失养，血海不得盈满，经血不能应期而潮，夏师认为，此乃是少女闭经的主要原因。另一方面育龄期妇女如早婚早育、堕胎多产，或久病大病及肾以致肾精亏损，精血匮乏，源断其流，子宫无血可下。病持日久，阴血耗伤，肝肾不足，肾水无以上承心，则心脑失养，阴阳衰竭；其次子宫失涵，胞脉胞络损伤，亦致源断其流，经水不行。在这一方面，夏师认为，女子有余于气，不足于血、血与月经休戚相关，其在“肾阴”即“天癸”的调节下，发挥其血的重要作用。张景岳以“元阴者，即无形之水，以长以立，天癸是也”。说明其能立宰人的生长发育，与内分泌生殖激素作用一致，《傅青主女科》在月经病证中多处论及“经水出诸肾”，“肾水足则月经多”，“肾水少则月经少”，所以夏师历来推崇此说，认为女性之本血、阴、精也，血阴包括天癸肾水，为“精”而设，女子之“精”即在阴长基础上发育成熟。月经闭止，最基本点他认为在于阴分不足。由此可产生一些变证，加重闭经，如有“今气上返肺，心气不得下通，故月事不来”，及“月事不来者，胞脉闭也”之说，临证夏师相当重视闭经与心（脑）之间关系，按照其创立的心肾—子宫轴学说的理论，肾水之通调，必赖心气以泄降，所以他认为心肾—子宫轴是调治肾虚闭经的中心。在这一学术思想指导下，他参考《校注妇人良方》的泽兰叶汤及《济阴纲目》的柏子仁丸丸，制成益肾通经汤，药用：柏子仁、丹参、川断、熟地、怀中膝、泽兰、当归、赤白芍、茺蔚子、苯草、炙鳖甲、紫河车等。该方对单纯性肾虚性闭经有一定效果，但若兼夹因素多，则仍有难以奏效之时，他经反复实践，再三推敲，结合时间医学等，根据月经周期的生物节律拟周期节律诱导法治疗，其具体方法即为：经后期补阴为主，稍佐助阳，以归芍地黄汤治疗，药用：当归、白芍、熟地、山萸、山药、丹皮、茯苓、紫河车等；用药7—12天。此阶段奠定阴分之基础，夏师常曰除有明显的脾肾阳虚，才能从阳虚论治，一般均以阴分为主，以顺应月经周期经后期的生理特点。接着是经间排卵期，此期是重阴转阳的关键时期，常用活血化瘀方法，药如当归、丹参、赤芍、泽兰、红花、香附、茺蔚子、川芎、五灵脂、山楂等，近年他每在此法基础之上加上补肾、滋阴、温阳、活血法，药如熟地、鹿角片、川断、柏子仁、炙鳖甲、紫石英、仙灵脾等，并拟出验方补肾促排卵汤，为使排卵期顺利转化，配合宁神调心法，即对心肝气郁、心神失宁、心肝气不得下降，以致排卵不利的，用远志菖蒲饮，药如：炙远志、石菖蒲、郁金、丹参、赤白芍、五灵脂、合欢皮、柏子仁、川断、川芎、紫河车等；滋阴降火法，即对阴虚火旺所致的排卵加快，月经先期量多，性急易躁，带下偏多，面部痤疮、用清经散（《傅青主女科》）；清利湿热法：针对湿热壅阻下焦证，如盆腔炎、附件炎、宫颈炎等造成的炎症性疾患，他用复方红藤煎合四妙丸加减，药如：红藤、败酱草、赤芍、丹参、制苍术、黄柏、马鞭草、牛膝、萹蓄、五灵脂、桑寄生等；补气法，对于气虚无力排卵者，在具有一定阴分水平基础之上，常加用党参、黄芪、白术、茯苓、煨木香、砂仁等，此期一般3-5日届入经前期，改用补阳为主的方法，因为这一阶段常可呈黄体功能不健等，所以夏师拟有气中补阳，血中补阳，阴阳两补等方法，主方以毓麟珠为主，在经前期末期结束，即经前3日左右，加入疏肝理气之品，或理气通经之味，如是调整月经周期反反复复3个周期，间歇1月，再进行3个周期，疗效常较单纯补肾调经为好.


   对于产时大出血而致的血枯闭经，即西医学所云“席汉氏综合征”亦属于肾虚闭经之范畴，但周期脏腑实法受损阴竭阳衰，治之非易，以辨证论治角度，阴虚深重致竭为主者，可用益肾通经汤，阳虚深重致衰微者，参考运用参桂鹿茸丸（汤）加减。临证夏师认为本病证是阴精欲竭，阳气大衰之本，又常同时表现脾胃虚弱，故治疗先当调理脾胃、扶助后天，以养先天，取当归建中汤加入太子参、黄芪、炙甘草、谷麦芽等品，待脾胃功能转佳后，再从肾肝论治，大补精血，恢复其本。一般以血肉有情之品如柴河车、鹿角胶等持之应用，可改善症状，但恢复月经尚取决于病损程度。


痰湿闭经

   痰湿闭经，是闭经中常见的一种证型。其特点是表现形体肥胖，或伴浮肿，或伴多毛。痰湿之所以形成闭经，或闭经之后所以导致痰湿，有发展形成的演变过程，夏师认为肾虚是本质，痰湿仅是现象，而气郁、血瘀亦是不可忽视的因素。


   临证他将痰湿闭经分为三种证候。


   2.1 肾阳偏虚 肥胖，或有浮肿，青春期及高龄妇女多见。常由月经稀发渐至闭经，甚则闭经数年，腰膝酸软，小腹有冷感，胸闷口腻多痰，性欲缺乏，脉细滑或细濡，舌质淡红，舌苔白腻。妇科检查可见子宫萎缩，或子宫小。测量基础体温单相，大都偏低，不足36.5℃，阴道涂片示激情素水平高度或中度低落。兼肝郁的，还可伴有烦躁易怒，腹胀便艰，基础体温单相、低相或偏高呈犬齿状等。兼脾虚的，多见浮肿为主，胸闷口腻多痰，纳欠，大便易溏，四肢疲乏无力；脾肾阳虚严惩者，还有腹胀便溏，形寒肢冷，乳房萎缩，阴毛脱落等。


   2.2 阴虚肝郁 形体肥胖，越来越胖，月经量少渐至闭经，胸闷烦躁，口干口苦，常咯粘痰，脘腹作胀，甚则腹胀便艰，有时心嘈，面部多脂，四肢口唇多毛，小便较少，舌苔黄白腻，脉细弦。基础体温单相偏高，阴道涂片多示激情素水平中度低落，或轻度影响。偏于肝经湿热者，面如满月，面部潮红，胸闷烦躁，内热口苦，或时升火，纳欠神疲，腹胀。


   2.3血瘀成症  大都是闭经后肥胖，且越来越胖，呈渐进性，偶有突发性，或肢端肥大。胸闷烦躁，口腻痰多，舌质紫暗或有紫点，脉细弦或细涩。为了确定血症据，应做妇科检查、X光蝶鞍摄片及其他有关检查。


   本病证的治疗，不外减肥、通经、调周三大原则，但必须与病因、性质、辨治相结合。


   所谓减肥 不能局限在化痰利湿方面，更重要的是按其病因论治。


   肾阳偏虚论治  一是标本同治，即补肾与化痰燥（利）湿合用，他常以二仙汤、人参鹿茸丸与苍朴二陈汤合用，药如仙灵脾、仙茅、巴戟天、鹿角片（霜）、川断、菟丝子、制苍术、川朴、陈皮、茯苓、制半夏、丹参等。二是标本异治，急则治标，先予化痰燥湿，他多选用苍朴二陈汤、芎归平胃丸加减，服用半月左右，再选用参茸丸、二仙汤类方药以补肾助阳；或轮流交替服用，或补肾助阳予以汤剂，化痰燥湿予以丸剂，缓缓图治。但必须注意在补肾助阳的长期治疗中，伍以滋阴养血之品，更有利于肾阳的恢复。兼肝郁者，需要疏或温清并用，用右归丸合苍附导痰汤，或合越鞠丸等治之。兼脾虚者，以温肾健脾利水为要法，应仿人参鹿茸丸、健固汤加入防己黄芪汤、或五皮饮一类方药治之，脾肾阳虚者，可加入真武汤。临证需要注意阴血不足的一面，免臻阳药刚烈，耗伤阴份，时刻注意阴中求阳。


   阴虚肝郁论治  当以理气解郁、化痰燥湿及滋阴养血法合治。他常用苍附导痰汤或越鞠二陈汤合归芍地黄丸，常用药如制苍术、制香附、制南星、陈皮、制半夏、茯苓、广郁金、炒枳壳、丹参、全瓜蒌、泽泻等品。如痰浊脂肪蕴塞颇甚，大便秘结者，宜表里双解、通泄为主，防风通圣丸主之，或合归芍地黄丸同服，或先治其实，后用归芍地黄丸治其虚。如肝经湿热蕴阻明显者，可用龙胆泻肝汤合六味地黄丸。


   血症论治  治疗当从化瘀消症、燥湿化痰。一般常用桂枝茯苓丸合苍附导痰汤，药如：苍术、香附、茯苓、全瓜蒌、海藻、炮山甲、莪、术、三棱、川桂枝、桃仁、丹皮、枳壳等。亦可以防风通圣丸与大黄〈庶虫〉虫丸交替使用。他认为如系肿瘤性疾病，从目前的治疗来看，非朝夕所能图功，且疗效很不满，有待今后继续研究。


   所谓通经，只能解决月经问题，才能真正杜绝痰湿的产生和发展。一般来说，通经与神因论治是密切相关的，但亦有着某些区别。通经并不在于逐瘀血，而在于调理气血、宁心安神、引血下行，他认为胞脉属心而络于胞中，心主血脉，因此，调血、引血下行需从心经考虑。临床所制之柏子仁丸合泽兰汤，药如柏子仁、卷柏、牛膝、泽兰、当归、赤芍、茺蔚子、丹参等。大便溏者，当去润肠滑下之品。


   所谓调周， 调理月经周期，是治疗闭经的根本措施，痰湿闭经亦不例外（但血症所致痰湿闭经不属此范围）。我们所使用的调周方法，是以阴阳消长的转化规律作为思想指导。强调阴长、阳长的两个重要时期，以补阴为主，奠定周期转化所必须的物质基础。包括行经期的末期在内的半月左右，保证阴长至重，因而补阴养血，稍佐化痰，方取归芍地黄汤合越鞠丸治之，其中熟地改生地，山萸肉易女贞子，同时加入川断、菟丝子以促阴长。脾肾阳虚者，要在健脾益肾的前提下加入补阴之品，可用《傅青主妇科》的健固汤加入淮山药、干地黄、黄精等品。在治疗的同时均需测基础体温，检查雌激素水平，如证实阴精充实者，可运用补阳为主、调气化瘀、诱导排卵的方法，他曾结合复方当归注射液连用5-7天、进入经前期，转化为阳，以阳长为主，故治疗当以补阳为主，包括经期在内半月左右，阳长至重，再行转化，而月经来潮。一般补阳，有助于化痰湿，常选用毓麟珠，以川断、菟丝子、紫河车、鹿角片、紫石英为主药。但偏阴虚肝郁化火者，在经前期治疗中，既要照顾补阳，以适应周期变化的特点，又当以补阴清肝为主，可在滋肾生肝饮的基础上加川断、菟丝子及适量鹿角片。至于化痰减肥的防风通圣丸、芎归平胃丸及减肥的其他药物，或针灸等均可同用。但夏师认为调周恢复女性的生殖功能、恢复月经周期的节律性变化是减肥的根本措施，是不容忽视的。至于由卵巢、脑垂体、肾上腺皮质的肿瘤即血症所致者，目前看来，尚以手术治疗为宜。 回复 引用

TOP

  9^# 发表于 2010-5-29 09:17 | 只看该作者 经间期出血


   在两次月经次中间，即絪緼乐育之时，出现周期性的阴道出血，或者赤白带下，称为“经间期出血”。在中医学文献未设专论，仅散见于月经先期，月经量少，经漏，赤白带下与有关记载中。本病对应于现西医学称之为“排卵期出血”，亦属功能性子宫出血。据临床观察，多在月经周期的第10～16天，即经净后7天左右少量阴道出血，多发生在大龄未婚青年。


   本病病因病机主要是由于絪緼期元精充实，阳气内幼，加以肾阴不足，湿热内蕴或瘀血内留等因素动血，便可引致阴道出血。


   夏师认为，这一时期的出血，与排卵不顺利关系密切。若因禀赋不足，天癸不充，或房劳多产，或思虑操劳，欲众偏炽，以臻肾阴不足，精血减少，但程度较轻，尚能应时滋长，达到充盛，实现转化，精化为气，阳气内动，而呈絪緼之象，然究属阴虚，转化时阴虚不足，转阳乏源，阴阳不接，兼之子宫冲任欠藏，是以出血；也有阴虚及阳，阳气偏虚，难以统摄，出血反复延续，或阴后出血；或者未婚女子，年龄偏大，积想在心，或者急躁易怒，动乎心肝，心肝气郁化火，在转化时，阳气内动，郁火更甚，内扰胞脉胞络，动乎血海，是以出血；或因外湿入侵，蕴阻于胞络冲任之间，继而生热；或心肝气郁，克伐脾胃，不能化水谷之精微以生精血，反聚而生湿，下趋任带二脉，蕴而生热；或体质不足，经产留瘀，瘀阻胞络，或因七情内伤，气滞冲任，久而成瘀，絪緼之时，阳气内动，血瘀与之搏结，胞络伤损，以致出血。临证夏师常又分经间前期、中期和末期，其出血特点，经间前期是阴精不充，转化不利；阴精有所不足，转化之后阳亦随之而虚，不能统摄藏纳，而为其后期出血；阳气终未能复，尚可延续至经前出血。


   夏师认为，本病的辨证，着重出血时间及色质的辨别。一般应结合基础体温所示图线图象及月经周期中依次后移的日期，区分为经间前期、经间中期和经间后期。经间中期即经净后的第七天左右，基础体温高低相交替时。经间前期指经净后第3—5天基础体温依然低相时。经间后期出血发生于经净后10天左右，基础体温高相时的出血。经间中期与经间前期出血均与肾阴虚有关，但虚损的程度与转化的时间有所不同，经间后期出血与阴虚及阳，阳气不足有关，结合苔脉，即可确定。此外还要辨别湿热与血瘀两个兼型。湿热的辨证着重在赤白下，相杂而下，舌苔厚腻；血瘀的辨证，重在少腹作痛，出血的色紫暗及有血块等证候。


   治疗上由于本病出血量较少，故应以滋肾养血为主，佐以利湿化瘀，但必须注意到本证的病理特点及其阴阳互根的依赖性，故补阴不忘阳，选择适当的补阳药物，也是非常重要的，但如阴虚及阳，阳虚为主者，亦要考虑在补阳的同时补阴，以保持阴这一基础。夏师强调治疗经间期出血的重要意义并不在出血本身，而是在于促进重阴转阳的顺利变化，亦即是诱导顺利排卵，保证月经周期质的提高。


   对本病肾阴虚证（主证型），治以滋阴清热止血之法。夏师认为：要提高阴精水平，使之达到重阴的要求，有两方面的结合用药极为重要。第一与补血相结合，实际上是以补血药为基础，同时肾精来源于肾，达于子宫冲任者，全赖血脉所致也，在子宫冲任等血脉中行其消长。根据《傅青主女科》养精神玉汤以四物养血，加山萸肉酸涩生精的组方特点，加入血肉有情之品，补养天癸，自创经验方养阴奠基汤，即归芍地黄汤方加入鳖甲、紫河车等。第二与补阳相结合，即所谓“善补阴者，阳中求阴”，在补阴药中加入川断、菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、镇阳、黄芪、党参等1~3味，有利于阴精的恢复和提高，水煎分服，经净后第5天开始服，至BBT上浮3天停服，若大便溏，去地黄，加炒白术10克、焦建曲10克；头昏顺热，加钩藤15克、地骨皮10克；兼郁火证，加莲子心5克，醋炒紫胡5克，黑山栀10克，合欢皮9克；兼湿热证，去地黄，加马鞭草15克，苡仁15克，碧玉散（包煎）10克；兼血瘀证，去山萸肉，加五灵脂10克，红花5克，丹参10克，山楂10克。


   若属肾阳偏重证，证见：经间后期或者经间中期出血，量少，色淡红，无血块，头昏腰酸，神疲乏力，尿频，大便或溏，脉细软，舌质淡红，苔薄白腻。治以滋阴助阳，益气摄血之法。根据“治阴不忘阳，善补阴者，必于阴中求阳”的原则，在补阳益气的同时，加入淮山药、熟地、白芍、山萸肉等1~2味药，以保持阳能持续高涨。才用毓麟珠加减，药如党参10克，白术10克，茯苓10克，炙甘草6克，黑当归10克，白芍10克，干地黄10克，杜仲10克，菟丝子10克，鹿角霜10克，黄芪10克。水煎分服，经净后第7天始服，至BBT天上升第五天停服。若大便溏泄，次数较多者，上方去干地黄、当归，加砂仁9后下）5克，炮姜5克；伴有胸闷烦热口渴的，上方去黄芪、党参，加黑山栀9克，炒紫胡5克，丹皮炭10克。


   若属郁炎证，证见经间中期或经间前期出血，量稍多，色红，或有小血块。胸闷烦热，头昏头痛，身热口渴，夜寐不佳，大便秘结，小便黄赤，脉弦数，舌质偏红苔薄黄。夏师临证发现此证患者多为大龄未婚女子，其发作与心理变化、情绪不畅有关。治疗之法，清心肝解忧郁，首先疏导，从精神药物双管齐下，法疗治之，并佐以滋阴养血，助阳等法，方用丹栀逍遥散加减。药用黑山栀10克、丹皮炭10克、炒当归10克、白芍10克、钩藤15克、醋炒柴胡5克、莲子心3克、合欢皮10克、炙远志6克、茯苓10克、大小药各10克、墨旱莲10克，经净后第5天始服，至BBT上升第3天停服。若脾胃光弱，去当归、墨旱莲，加炒白术10克，六曲10克；反复出血或出血稍多者，加地榆炭10克，侧扬叶炭10克；夜不安眠者，加炒枣仁9克，青龙齿（先煎）10克，黄莲3克。同时配合心理疏导，若顺燥失眠、精神刺激较大者，可配合镇静安明剂，或行静松气内疗法，以阴烦解郁，宁心安神，有助于肾阳天癸的恢复及控制出血。


   若属湿热证，证见经间期出血，量稍多，色红质粘稠，或赤白带下，质粘腻，或有臭秽气，神疲乏力，周身酸楚，胸闷烦躁，纳食较差，小便短赤，平时带下甚多，色黄白，质粘腻，少腹胀痛，脉才以清肝止淋汤加味，药用炒当归10克，赤白芍各10克，生地10克，丹皮10克，黄柏10克，苡仁15克，泽泻10克，赤小豆10克，碧玉散9包煎）10克，茯苓15克，大小蓟各15克，水煎分服，经净后第7天服，至BBT上升第3天停服。若湿热甚者，加入瞿麦9克，东前草10克，石带6克，木通6克，滑石（包煎）10克，猪苓10克等；少腹胀痛明显的，加入五灵脂10克，延胡10克；出血偏多者，加入侧柏叶10克，椿根白皮10克。


   若属血瘀证，证见经间期出血量多少不一，色紫黑有血块，少腹胀痛或刺痛，胸闷烦躁，口齿不欲饮，舌质略红边有累点，脉象细弦，治以化瘀和终止血。夏师指出，此处活血化瘀，有促发排卵之效，推动阴精转化为阳气，使欲转不能达到较快转化。方用逐瘀止血汤加减，药用生地10克、大黄6克、当归属9克、赤芍10克、丹皮10克、炒枳壳6克、炙龟版（先煎）15克、五灵脂10克、山楂10克，水煎分服，经净后第5～7天始服，至BBT上升第3天停服，若夹有湿热者，上方加红藤15克、败酱草15克、苡仁15~30克、延胡10克；大便溏薄者，去生地、大黄，加煨木香5克、炒白术10克，焦建曲10克；腰酸明显者，上方加川断10克，桑寄生15克，骨碎补6克。


   夏师曾治一例较为顽固的经间期出血病人，患者每于经净后5～7天，赤白带下，继则量增多，质粘稠，腰酸头晕，纳欠神疲，小便较少，大便先干后溏，脉濡细，舌红苔根黄白腻厚，曾服乌鸡白凤丸、六味地黄丸，经间出血有所减少，但继续服用后无效。用二至地黄丸、归脾丸，经间出血反有增多，BBT测定，低温相偏高，高温相推迟，有时延至月经周期20—25天才能上升，高温相后的3天，出血停止，显系阴光脾弱，湿浊偏盛，蕴而生热，不利于重阴转阳，治滋阴健脾为主，但亦要加重利湿祛浊，方药如马鞭草、萹蓄、车前子、泽泻、碧玉散、淮山药、龟版、墨旱莲、炒白术、六曲、茯苓、川断等，于经后第3天开始服药，至BBT上升后3天停服。如是之月治五月，病遂告痊，翌年举一女。


   夏师曾治一例较为顽固的经间期出血病证，月经周期一贯落后，每于经净后13～20天，相当于周期的20～27天，出血较多，色红无块，腰酸腹痛，时夹白带，予以滋阴清热，凉血止血清后，月经周期更为落后，不得不改弦更张，在滋阴法中加入助阳之品，如川断、菟丝、巴戟天，另加炒当归、赤芍、五灵脂，并行复方当归注射液肌注，如斯调治3个月周期，经间期出血痊愈，半年后得孕。但亦确有用活血化瘀药后出血增多，影响转化者，或者少数阴光血管脆弱之易出血者，不得不与止血固冲药合用，前人在调治奇经方药中的通涩并施之法，如茜草、乌贼骨合用，《傅青主女科》之逐瘀止血汤中龟版、大黄同用，正是此意。

 

  10^# 经行前后诸证


   经行前后诸证，系经行前后所出现的一系列症候，诸如头痛，乳房胀痛、发热、泄泻、烦燥等。因其与月经周期变动有关，故西医学称其为经前期综合征。本病周期性改变有很大的个体差异。仅约25%妇女无任何周期性异常出现。有统计表明18～45岁女中约有30%有中至重度的周期性情绪改变，约有10%需要给与治疗，症状严重者占3%。西医学对此多采用对症治疗方法，效果常不理想。


   中医学对于行经前后诸证由于历史原因，散在妇科、内科各书中均有记载，尚缺乏系统的认识。夏师结合妇女的生理特点，认为本病的病机，主要应从月经期前后气血的盛亏变化，从及患者素体的禀赋等方面进行分析，行经前后，体内阴阳气血处于不稳定状态，极易导致脏腑功能失常，出现气机郁滞，气火偏亢的局面。在治疗方面独树一帜，他认为月经期前后以及经期是整个周期演变阴阳消长的一个部分，是阴阳消长圆周运动中的一环，因而，不可孤立地看待它们。所以他强调将调周法贯穿应用，按照月经周期各阶段的阴阳消长特点进行调治，以固其本。突出表现在经前期的，则针对经前期阳长阴消，消中有长，阳长较快，重阳较长的生理特点，以及易出现的阳长不及，重阳不够成阳长太过，气火偏旺等病理特点，进行调治。


1． 经行乳胀


   经行乳胀指每与经前几天甚或前半月左右，出现乳房乳头胀痛，甚则不能触及，似有硬结成有块，经净后症状消失者。是经行前后临床诸证颇为多见的病症。


   经行乳胀的病因病机，历代医家主要认为“乳房属胃，乳头属肝”，情绪不欢，肝气郁滞，木横克土，所以经前有胸胁胀闷，乳房胀痛等情况。气机不畅，痰瘀阻滞，脉络欠通以及肝肾精亏，乳络失养为主因。而夏师则认为多以两大类为主。其一，经前期为阳长至重的阶段，冲任气血充盛，心肝气火偏旺，气结血滞，乳络不畅，即现是证；其二则与肾虚有关。肾气不足，一则不能化肾水以涵养肝木，二则肾阳无力敷布，又不能助肝气抒发，以致肝郁气滞，加之肾阳偏虚，气化欠利，水湿不运，乳络之间痰湿与肝郁气滞相结为患，其中，夏师认为临床尤以后者为多见，并通过临床观察发现经前乳房胀痛的部位多在其局部的外上、外中，根据夏师的阴阳奇偶数列关系，此部位属后天八卦的四阴卦处，属阴，而经行乳房胀痛多出现在经前7天、5天、3天的时间内，属阳，此乃阴赖阳的运动规律，说明正处在阴阳交错变动之中。


   在治疗方面，对于经前乳房胀痛的一般证候以疏肝理气、通络、止痛为主，逍遥散主之，或清肝解郁的丹栀逍遥散加入橘叶，八月札、绿萼梅等疏肝通络之品。若兼有心气不舒心火偏旺者，须加入清心宁神之品，如黄连、五灵脂、合欢皮等；若兼有痰湿阻络者则须加入茯苓、贝母、牡蛎、陈皮等化痰之品。但对于肾虚偏阳者，夏师认为补肾助阳，配合疏解气机是治疗本病之关键。既可以使阳长至重，重阳延续，使转化顺利，更有利于排出经血、运化水湿，不至于留痰留滞为患。临床多用毓麟珠加入疏肝通络化痰之品。药用当归、赤白芍、淮山药、山萸肉、炒丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片、五灵脂、丝瓜络、大贝母、绿萼梅等品。其中以鹿角片、大贝母、五灵脂、绿萼梅为主要药物。此外，在治疗过程中要注意观察基础体温高温相的变化，以指导助阳药的应用，有助于提高疗效。


2．经行身痛


   经期或行经前后出现遍身疼痛，或肢体关节疼痛，随月经周期而发作者，称为“经行身痛”。夏师认为经行身痛主要为诸因影响营血，以致肢体关节经络筋肉失却濡养。临床以血虚、血瘀两类最为常见。


   经行身痛属于血虚者，《女科百问》归咎于气血不足，谓之“外亏卫气之充养，内乏荣血之灌溉，血气不足，经候欲行，身体先痛也。”素体营血亏虚，经行时阴血下注血海，肢体百骸经络筋肉失于营血的充养，不荣则痛。治疗上多选用黄芪桂枝五物汤为主，温阳和营，养血和络。该方溶桂枝汤、小建中汤于一炉，外祛风寒以和营卫，内调阴阳从建中气。如营血不足明显者，配用人参养荣汤，从养血调营，柔筋和络止痛。如肢体骨节疼痛明显者，则加入鸡血藤、炙甘草、干地龙等品和络止痛，更好地控制身痛。


   经行身痛属于血瘀者，多夹风寒湿者为病。素体虚弱，风寒湿邪乘虚而入，稽留于经络关节之间，寒凝血瘀，经行时气血下注子宫，而经脉阻滞，气血不畅，不通则痛。对于此型的治疗，夏师认为仍以虚为本，故在活血化瘀散寒止痛法中尤当养血和络，以固其本，临证多选用趁痛散加减，药用当归、黄花、白术、炙甘草、桂心、独活、牛膝、生姜等。


   夏师对经行身痛认为不同于痹证。痹证为风、寒、湿所致，治疗以从祛风散寒除湿为主。而本证主要在于血虚、血瘀两者，且两者经常合并为病，可同时兼夹风寒湿而发病。故在扶正通络的前提下，借用痹证方药以通络祛邪。


   此外，临床还有少数经行身痛者与心肝气郁有关。心情不舒或情绪紧张，以致心肝气郁，内不能协调肝脾气血，外不能和谐营卫，形成气血营卫不和，脉络不畅，而出现经行身痛。治当疏肝解郁，调和营卫。夏师临床多选用逍遥散合桂枝汤，并加入鸡血藤、广郁金、钩藤等和络之品，方可起效。对于此类患者，夏师经验，常在药物治疗前提下，配合心理疏导，解除思想顾虑稳定情绪，以收全功。


3．经行头痛


   每逢经期，或行经前后出现以头痛为主要证候的病症，即为经行头痛。本病在《张氏医通》中即有经行辄头痛的记载，认为由痰湿血瘀所致。夏师则认为经行头痛与内科头痛不同，其受月经影响，且有周期性，所以血瘀、痰湿病理产物所致是证仅是局部现象，其整体调节必与心肾、子宫、冲任的功能有关，因此临证不仅要从局部病变考虑，更要从整体加以调治。


   头为诸阳之会，五脏六腑之气血皆上荣于头，而足厥阴肝经上巅络脑。子宫冲任又与三阴三阳经脉有关，发生主导因素在于肝经循行之途，气血阴阳的变更均易致本病发生。若素体本弱或脾虚化源不足，或失血伤阴，经行前后或经行期，阴血下注血海，脑窍相对不足，以至清窍失养，而欲头痛；也可由于情志所伤，肝气郁结，气有余而化火，经前冲脉气旺，肝之气易于上逆，侵犯清窍，而发头痛；又或肾虚肝郁，久而血滞致病，脉络壅阻，不通则痛；也有一种肝郁脾弱，水湿痰浊内阻，窜入脉络，上犯清窍而致头痛。


   夏师临证尤强调整体功能失调的调治。他认为之所以形成经前、经期、经后发作者，主要与整体的阴阳消长转化的过程中，有所失常而致病。若阴血不足，阳长欠佳，至经前期阳长水平不足，重阳不及，难以载血上行，故致血虚头痛；又或阴不足，气火偏旺，经前期阳长至重，因而易于触动，故肝经气火极易上升，易发生头痛。经后阳气亦随经血下泄，脑窍空虚，则头痛已；若平素气阳不足，血脉流通不畅，子宫内的瘀浊留驻，以致血瘀，气不化津布液，停痰积液，经前气血变动易随冲气经脉上犯清窍，经行之前而发为痰浊瘀血头痛。由此可见疼痛的局部病变，实与阴阳消长转化及其冲任督脉盛衰有关。


   在临床辨证方面，夏师认为首先要辨别头痛的部位。两侧头痛，多为肝经郁火；前额部疼痛，与阳明胃经有关，多属于气火风阳夹痰；后脑部疼痛，乃太阳经与督脉经部位，与风湿或血瘀有关；头巅作痛，乃督阳不足，常夹风寒。其次是疼痛的性质，如跳痛、胀痛、刺痛，一般属热证、实证，以风火，或血瘀为多见，亦有血瘀夹痰湿者，收缩性疼痛剧烈者，属于血瘀血寒者多；而绵绵隐痛、晕痛，多属于虚证。再次疼痛发作的时间也有一定价值，清晨，上午痛甚，多为痰湿血瘀有关；下午或夜间痛甚多属阴虚火旺；进行性加剧，持续不已的头痛，要注意脑部的子宫内膜异位症。


   在治疗方面，夏师强调经前期的补肾助阳，以调周法为治疗该病的根本方法。重阳得至，则本得以复。在治本的同时仍不可忘对于肝火、血瘀、血虚、痰湿四者的治疗。对于肝火头痛，除了清肝解郁止痛之外，还须注意两种情况，其一是否夹有痰湿，如若夹有痰湿，必须化之，加入石菖蒲、白蒺藜、苦丁茶之类药物，而非单纯的丹栀逍遥散所能治。其二是否有肝阳肝风内动。如有必须在养阴前提下，兼用潜阳熄用之法，用羚羊角、石决明、珍珠、白蒺藜、牡蛎等药物，同时加强调经、固经，保经血畅行，肝火随经血而下泄，并防经血过多，阴血耗损，水不涵木，肝火更甚。对于血瘀头痛者，必须活血化瘀，并根据“血得热则行”之原理，加入艾叶、肉桂之品。若属痰湿证型者，临床多与肝火，血瘀证型兼见，须适用利湿化痰之法，甚则需重用利湿之品，使脑血管水肿消退，头痛得以消失。


4．经行吐衄


   在月经来潮前后或正值经期，发生衄血、吐血，称为经行吐衄，又称“倒经”或“逆经”，为临床常见疾病之一，尤以青春期女性为多见。


   《素问·至真要大论》载：“诸逆冲上，皆属于火。”故历代医家认为本病的发生机理多为血热而冲气上逆，迫血旺行所致。对于经行吐衄的病因病机，夏师认为本病病因病机与三个方面有关。首先若肝气郁结，相火内盛，肝藏血而司血海，冲脉为血海，又隶属于肝经，经行之时，冲气旺盛，随肝气上逆，气升血升，而发为吐衄。其二，肾阴亏虚，子宫冲任失于涵养，冲脉之气上逆化火，灼伤血络，发为吐衄。其三，还有部分患者是由肾虚肝郁，冲任失于通畅，气血滞于子宫，积久成瘀，经前经期冲脉气盛，以致气机升逆，经血随冲脉之气上逆，形成经行吐衄。


   经行吐衄常常有反复发作，难以治愈的特点，夏师在补肾调周的基础上，针对该病的特点采取以下几种辨治方法。


   （1）清肝降逆之法。该病临床最常见的为肝郁化火证型，因而该法为治疗本病的主要方法，重在通达月经，清降气火，稍加轻清止血。他以自拟倒经汤。药用丹参、牛膝、泽兰、茺蔚子、炒丹皮、制香附、茅针花、荆芥炭、炒山栀、竹茹等。如苦大便秘结者，可加入大黄，既有清热泻下降火之作用，又可入血行瘀，导血下行，是火热偏甚的经行吐衄的要药。若伴有胸闷气短，可加入醋炒柴胡。由于本方性偏温，故适合经前阳长至重阶段服用，而经后阴长至重阶段则不宜使用。


   (2)补肾降逆之法。夏师宗《傅青主女科》的学术思想认为本病之因在于肝郁化火，但其本仍在于肾虚。按照其顺经汤重用归、芍、熟地之意，自拟出补肾降逆汤，标本合治。药用熟地、归身、赤白芍、山药、女贞子、丹皮、茯苓、紫河车、淮牛膝、茜草、牡蛎等，宜在经后期使用，以助阴长至重。


   (3)子宫内膜异位症的证治。由瘀血内滞所致者，多可出现严重的经行吐衄，顽固难治，作鼻腔粘膜组织检验，部分属于子宫内膜异位与鼻腔，此时必须首先清除子宫内膜异位病灶，根据肝旺、阴虚、阳虚等不同体质和证型，选用倒经汤、补肾降逆汤、血府逐瘀汤加入血竭、鳖甲、石打穿等消瘀化结之品，相辅相成，因证施用。除此之外，子宫内膜异位症，是受卵巢激素周期性变化的影响，与中医的阴阳消长转化的月节律有关。经后期阴长，内膜样血瘀亦长，经前期阳长，膜样血瘀逐渐融化，因此，维持经前期阳长对消除子宫内膜异位性血瘀十分重要。临床常应用补肾助阳的经前期方药，来维持成延长经前期的阳长，药选景岳毓麟珠合血竭、五灵脂、石打穿等，但是，由于经前期的特点，阳长常易激动肝经之火，出现气火偏旺的证候，故需加入钩藤、山栀、炒丹皮、白蒺藜等清肝降逆之品，以防火热迫血妄行。而对于阴虚火旺体质的患者，则只有运用阴中求阳的方法来照顾到经前期特点，防止不良反应，方选归芍地黄汤加入助阳之品，如鹿角片、仙灵脾等。


5．经行口糜


   经期或经行前后，口舌糜烂，每月如期反复发作者，称为“经行口糜”。 此病发于口舌，总因于热。对其病理性质，夏师认为多为本虚标实。本虚者，肾阴虚也；标实者，胃热熏蒸也，实际上为阴虚火旺与胃热熏蒸并见。肾阴虚于下，经前经期，冲任气盛，盛则化火，上犯于胃，胃本有热，气火相加，故使胃热熏蒸，每至经前经期，出现胃热熏蒸的证候，并常伴有心火升发，肝火上炎之症状。当然，临床也有较少的患者由于素体脾肾阳虚，或过食生冷，或多次流产，以致肾元耗损，虚阳上浮所致，此即李东垣的阴火论所指之证。


   在治疗上，夏师通常分两步立法。在经前经期以清泄胃热为主，佐以调肝平冲以治标，通常选用四物汤合调胃承气汤。但胃热熏蒸常夹有湿浊，清泄胃热必合利湿浊调气机等法，常加入六一散、黄芩、泽泻、广藿香、碧玉散等药。经后期则以滋养肾阴为主，佐以涵冲柔肝以治本，选用归芍地黄汤为主，以固本。对于阴虚火旺证型，夏师认为以心火偏旺为主，即以舌尖糜烂为主要症状，故治疗上清心火为主，以知柏地黄汤合导赤散，并加入如丹参、泽兰等1～2味调经药。经净后则以六味地黄丸常服，以填肾阴，杜火源。此外，在治疗过程中，滋阴降火，重在滋阴，长期应选用甘寒、咸寒之品，而苦寒之品不宜久用，以防苦以生燥伤阴。在临床治疗中，尚有心肝郁火或湿热实火之证，运用大队清火药却疗效不佳，此时夏师根据“火郁发之”之意，少佐少量轻清疏解之品，如荆芥、桑叶、薄荷、防风等，每可增加效果，对于火旺所致的阴道出血者，疗效尤佳。


6．经行泄泻


   妇女行经期间，大便泄泻，经行即作，经净即止，称为“经行泄泻”。本症常与他症兼夹出现。西医学认为经前期由于水钠潴留而引起内脏组织器官充血水肿，当肠粘膜水肿充血时则出现腹泻。


   对于经行泄泻，前人多从气分立论，将此责之于脾虚、肾虚、肝郁三个证型。夏师临证之时，则十分重视从肾而论。他认为之所以出现周期性的泄泻，是与月经周期中肾之阴阳消长转化有关的。经前期为阳长至重阶段，肾阳不足，重阳转化欠佳，火不暖土，不能温运脾阳，届时气血下泄，脾虚则泄泻作矣。此即《傅青主女科》在种子门中多处指出：“无肾中之火气，则脾之气不能化”，“盖胃土非心火不能生，脾土非肾火不能化，心肾之火衰，则脾胃失生化之权。”此外，在经前期阳长至重，重阳波动持续5~7天，易激动心肝气火，特别是阴虚之体，肝气偏甚，横克脾土，则易致泄泻。


   在治疗方面，夏师强调整体论治，将调周之法贯穿其中。在经前经期，补肾助阳，脾肾双补，多选用《傅青主女科》的健固汤、温土毓麟汤加减，药用党参、炒白术、淮山药、神曲、茯苓、巴戟天、覆盆子、菟丝子、鹿角片等。若肾虚明显者，尚需加入杜仲、补骨脂等品；若脾虚明显者，则需加入煨木香、炙黄芪、砂仁、蔻仁等品。同时由于经前期特别是经前末期，气郁症状颇为多见，因此常兼用理气之品，不仅可以缓解症状，而且有助于调经，首选香附，其次即为郁金、柴胡等。经净之后，则侧重在调补脾肾，按照月经周期的不同阶段，阴阳消长特点加以调治。