重庆教师招聘:中医妇科名医夏桂成教授学术思想 2

绝经前后诸证


   有些妇女在自然绝经前后，因肾气衰，天癸竭,阴精不足，心肝失养，出现月经紊乱或闭止，并且出现烘热汗出，头昏耳鸣，烦躁不安，心情忧郁，失眠心悸，神疲乏力等证候，相当于西医学之“绝经期综合征”，主要由于围绝经期精神心理、神经内分泌和代谢变化，所引起的多器官系统的症状和体征的综合症候群。更年期妇女约1/3可通过神经内分泌的自我调节达到新的平衡而无自觉症状，2/3妇女则可出现一系列症状。随着人口渐趋老龄化，绝经前后病例的增多，日益为人们所重视。


   古代医籍并无本病的专篇论述，而是散见于“老年血崩”、“脏躁”、“百合病”等病证中。目前中医对本病的病因病机的认识，集中一点，妇女肾气渐衰，天癸将谒，肾中阴阳平衡失调，影响到心、肝、脾，从而发生一系列的病理变化，如肾阴不足，则心火上炎，心肾不交，或水不涵木，肝阳上亢；如肾阳不足，则火不暖土，中焦虚寒；阴阳偏盛偏衰之外，每多兼夹其它病理产物：性素忧郁，多兼气滞，日久则转为血瘀；肝脾失调，木郁克土，运化失常，痰浊内生，此为兼夹痰浊；或者水湿不运，泛溢于肌表者，为兼水湿。治疗以燮理阴阳为目的，辅以宁心、清肝、健脾、化痰、祛瘀，使患者平安渡过更年期。


   西医学对于本病多以对症治疗和激素替代疗法为主，配合精神心理保健及全身疾病的防治，尽管其治疗手段不断丰富，心理保健日益受到重视，但因其治疗上仍有一定的局限，尚难以广泛运用。


   夏师集临床经验之萃，取西医学诊疗之长，对本病的病因、病机、证治提出独到见解，制方用药颇具特色，特别对于寒热并见，虚实错杂，病情反复的病例也感到棘手，或寒温并投，或补泻兼施，以下予以具体介绍。


1．病因病机


   前人认为，更年期肾气渐衰，天癸将绝，冲任子宫功能减退，月经渐趋失调而致断绝，


   原为女性生殖生理自然衰退的现象。但因有些妇女肾衰，天癸竭的过程或程度突然加速或加深，或因社会、心理因素的影响较强，或则自身体质较差，或数脱血，或房劳多产，或劳心过度，或紧张不已，或生活缺乏规律，或长期失眠等，必然引起原本肾阴肾阳有所失衡的状态的加剧。夏师认为，本病90%以上属于肾阴虚或偏阳虚。阴虚天癸竭乏，上则影响心肝，下则影响子宫，心肝失养。心肝两藏，原为阴中之阳藏，心者君火也，肝者相火也，阴虚不能涵阳，水亏不能制火，心肝气火偏旺，火旺不仅上扰神魂，出现情志异常，而且又将下扰子宫血海，出现月经紊乱，天癸已竭，月经已多半出现愆期闭经。重于心者，必致心烦失眠，且心者，不仅主神明，而又主血脉，血脉失和，神魂失宁，自然又致烘热出汗，胸闷心悸，怔忡不安等证；重于肝者，必致头痛头晕、焦躁忿怒、胸胁胀痛等证。但病发于心者多见，因为子宫、胞脉、胞络下系于肾，上通于心，心肾子宫有着内在的联系。天癸既竭，子宫失养，经血失调或闭止，则气火不得随经血下泄，从而又将随胞脉胞络而扰乎心肾，使心肾更不得交济，心肾子宫之间更加失和，形成这一时期特有的综合征。另夏师指导临床测定164例更年期综合征阴虚火旺的患者发病时血中雌激素水平降低，脑垂体FSH和LH水平升高，儿茶酚胺或17—OHCS值也偏高，反应在卵巢功能低下的同时，脑垂体促性腺激素以上中枢调节状态的NH/E比值均增高，客观地说明肾以及心在绝经前后诸证中起着重要作用。因此夏师提出更年期综合征的发生是心—肾—子宫轴紊乱所致。


   夏师还认为对本病病机认识仅停留在一般的认识是不够的，其复杂性和反复性在于兼变证的复杂多样。夏师指出在阴精不足的前提下，阳气亦有所不足，若兼之禀赋阳虚气弱，病程久旷，必及脾胃，脾胃失运，水液脂肪等代谢不良，气血输转不利将会产生痰浊、水湿、血瘀等病理物质。


   此外，夏师强调阴精的不足，常致骨髓不充，骨质疏松，引起骨骼系统方面的衰退性疾病，是当前调治更年期疾病应重视的问题之一。阴精不足，津液亏少，所谓“肾主五液”，五液不充，不仅不能涵养皮肤肌肉，引起皮肤肌肉的枯燥松软，而且亦将加速脏腑心脑组织的老化，出现明显的衰退现象。


   提到五液不充，自然会联系到绝经期干燥综合征，此病临床上屡见不鲜，常与绝经期综合征同时出现。夏师习惯将两病分别论治，但籍于两病的病因病机有许多相关之处，在此一并叙述。津液主柔主濡，津充则润，津亏则燥。夏师认为阴津灼伤故可致燥，燥盛化火又必灼津伤阴；阴津耗损则燥益甚，终致水火失调，虚热内生，阴津更耗，形成病理循环；或阴虚又夹脾虚湿浊，不仅影响治疗，而且燥湿夹杂，以致燥者愈燥，湿者更湿耳。此型燥证最为多见，若病延日久，阴损及阳，则转为阳虚内燥证。除两型之外，夏师还注意到瘀滞有时也是一个不容忽视的因素。他指出一旦气血失运，津液输布障碍，不得上承或外布，聚湿凝痰，痰阻脉络，结而成瘀。且肾阴虚子宫胞脉胞络失养，经血排泄失畅，亦致血瘀。瘀阻血气流行不畅，津液不布，于是产生了瘀滞型内燥证，即《金匮》所谓之干血者。


2．辨证分型


   夏师以为，绝经期综合征以肾中阴阳偏虚为病因病机之根本，症状演变之总纲，虽常见多种复杂兼证，但分型论治时仍以阴阳虚证为主，结合寒热错杂的复杂证候而辨治本病。


   证型从本质上，阴阳两虚为之基本，阴虚者实为偏阴虚证，常表现阴虚火旺为多见，有月经紊乱，经量或多或少，经色鲜红，烘热汗出，面部潮红，心烦易激动，精神忧郁，或亢奋，或头昏耳鸣，或心悸失眠，或皮肤瘙痒、口干便艰，舌质红或舌尖红，脉细数或弦数等症状。偏阳虚证，可见月经后期，量少色淡红，烘热出汗，心烦易激动，神疲乏力，面浮肢肿，或胃脘胀痛或大便溏泄，或夜寐多梦，或心慌怔忡，舌质淡红，苔白腻，脉细或沉。


   干燥综合征之阴虚型临床表现尚有：阴道干燥，带下全无，或少量黄水粘液，并伴口干咽燥，唇干燥裂，目涩视昏，肌肤干燥，甚或甲错，形瘦色苍，腰膝酸软，倦怠无力，五心烦热，齿浮牙松，纳少便结。阳虚型除见一般内燥证候外，多同时伴前述阳虚诸症。瘀滞型可见月经后期量少，色紫黑，有血块，小腹痛。妇科检查：或有子宫肌瘤，质硬，阴道干燥，肌肤甲错干燥，口干舌燥，舌质紫黯或有瘀点，苔甚少或无苔，脉细涩。


   寒热错杂证的分析：（1）热多寒少，重在心肝气火偏旺，包括：①上下热，中有轻寒，即心肾之火偏旺，兼有胃寒或脾胃虚寒，可见月经偏多，烘热出汗频作，心烦寐差，口渴喜饮，心情不畅，时或烦燥，神不守舍。但又伴中脘作胀有冷感，喜热按，或有胃病史，这种热多寒少的病理变化，在治疗上滋阴清热法中亦应照顾中焦虚寒的病变特点。②上中热，下有轻寒，即阴虚心肝火旺，兼有轻度肾阳虚寒，可见月经愆期，闭止，烘热出汗频作，头昏头痛，烦燥失眠，胸闷心悸，口渴咽干，情怀不畅，但又伴有小腹作胀，冷感，腰酸尿频等，在治疗上，滋阴清热法中应照顾肾中阳虚的一面。（2）热少寒多，重在脾肾阳虚。夏师认为：此类病证虽为少见，但临床亦有所见。其表现形式可再分：①阳虚气化不利，水湿潴留或泛溢，可见浮肿尿少、经闭形寒、轻度烘热出汗、头昏烦躁、寐差、神疲等，治疗当以温阳利水中照顾到清心安神等；②阳虚气滞，血行不利，凝结为血瘀者，可见经行腹痛，有膜样血块、腰酸、小腹冷感、轻度烘热汗出、胸闷烦躁失眠等，治疗亦当补肾温阳法，佐入清心化瘀的治疗，才能更好地控制病情。③寒热参半，阴阳紊乱，此型绝大部分是阴阳俱虚，肝热脾寒的复杂病变。夏师认为除少数属于阴阳衰竭病情发展的终末阶段外，大多是病变过程中的短暂相持时期，随病情的发展，将让位于偏阳虚寒为主，或偏阴虚热为主的偏盛状态。


3．临证选方用药


   本病主要治法按照发作时调心，以心血(脉)心神为主论治，但要兼顾其肾，平时以调补肝肾为主，兼以调心。阴虚者，滋阴清降，阳虚者，温阳宁心，如兼有痰浊、血瘀、水湿者，随证加减运用。


   (1)阴虚火旺，偏阴虚者证治，治拟滋阴清心，夏师自拟滋肾清心汤，药如勾藤15克、丹皮10克、莲子芯5克、淮山药、山萸肉、熟地、茯苓、紫贝齿(先煎)各10克、浮小麦30克(包煎)。此方滋肾清心，主要还在于安定心神心血，方中勾藤、丹皮、莲子心、紫贝齿、浮小麦乃清降心肝气火之药，心肝气火平则神魂自宁，但更年期肾虚是本，故当补肾滋阴，药用熟地、山药、山萸肉之属，心肾合治，以心为主乃本方之意。


    夏师常用的加减方药为：烘热加剧，发作较频者，上方应加入黄连3克，炙龟板15克(先煎)，炙鳖甲15克(先煎)，炙地骨皮10克；出汗多者，上方加白芍10克，五味子6克，煅牡蛎20克(先煎)；眩晕明显者，上方加石决明15克（先煎），煨天麻6克，白蒺藜10克，伴浮肿者应加车前子10克(包煎)，泽泻10克，泽兰10克；烦躁失眠者，上方加炒栀子10克，炙龟板15克(先煎)，炒酸枣仁6克，龙齿10克(先煎)，伴痰多者再加胆南星10克，竹沥1匙，炙远志6克。5.精神忧郁，情绪低落，悲伤欲哭者，上方加广郁金9克，合欢皮10克，娑罗子10克；健忘显著者，上方加制首乌10克，炙龟板15克（先煎），墨鱼15克，枸杞子15克等；伴痰浊者尚需加入茯苓10克，陈胆星10克，炙远志6克。皮肤风燥者，上方加入麦冬6克，玄参15克，鳖甲胶10克(炖冲溶入)，龟板胶10克(炖冲)，枸杞子10克。


   (2)偏阳虚证治，治拟温肾健脾，清肝宁心，夏师自拟温肾宁心汤，药如仙灵脾、仙茅各9克，肉桂(后下)3～5克，党参15克，炒白术、连皮茯苓各10克，勾藤15克，丹皮12克，紫贝齿(先煎)10克，黄莲3克，广木香5克，川断10克。本方寒热并用，补理兼施，符合更年期的生理病理特点之要求。方中二仙、川断、肉桂以温肾的，党参、白术、茯苓健脾利水，是方中的主要部分，但又有心肝火旺，神魂失宁的见症，故必加勾藤、丹皮、紫贝齿、黄连以清肝宁神，黄连、肉桂相合为交泰丸，原治心肾不交，神不安舍之病证，故合之而达到温肾健脾，清肝宁心之作用。


   夏师常用的加减方药为：腹胀便溏者，上方加入煨木香5克，砂仁3克(后下)，炮姜5克；胃脘胀痛，纳食欠佳者，上方加入陈皮6克，高良姜3克，制香附6克，娑罗子9克；浮肿明显者，上方加入制附片6克，车前子10克，泽泻10克，冬瓜皮10克，泽兰叶10克；肥胖明显者，上方加入制苍术10克，炒枳壳10克，荷叶5克；神疲乏力明显者，上方党参加至10克，加炙升麻3克，炙甘草6克；腰酸形寒者，上方加杜仲10克；肌肉骨节酸痛，加入鸡血藤15克，骨碎补10克，干地龙10克，杜仲10克，牛膝10克；骨质疏松，骨刺作痛，上方应加龟板15克，牛膝10克，骨碎补10克，杜仲10克，狗脊10克等服之。


   如前所述，烘热出汗是绝经期综合征是最突出的一个症状，夏师以此症为中心，对其辨治作详细探讨，并总结出一套临证规律。他通过对定时烘热出汗患者进行分析，发现阴虚烘热证多在午后夜间发生；阳虚烘热证多发生在上午或早晨。且烘热出汗的反复发作与情绪激动、精神紧张密切相关。降火之法夏师又细分三则：一是咸寒泻火，如炙知母、炒黄柏，咸秋石。即取知柏地黄汤意或大补阴丸一类方药，从肾论治，偏于清降；二是甘寒清虚热，如地骨皮、丹皮、白薇、青蒿、胡黄连等，即取两地汤意，亦是从肾论治；三是清降心肝之火，兼以滋水养阴，乃心肾合治，如滋肾清心汤之属。滋肾与清心合治，疗效颇佳。其中一例患者，烘热三年，经用滋阴降火及更年安等治疗，疗效不显，转用清虚热的两地汤治疗亦不应手。该患者精神紧张，情绪躁动，夜不能寐。夏师认为阴分虽虚，但心肝气火颇旺，有升无降，先当从清熄镇降火肝气火论治，取滋肾宁清汤治之，药用炒枣仁、灵磁石、青龙齿、黄连、莲子心、钩藤、炙龟版、合欢皮、黛灯心等，外加心理疏导，连诊三次，药用15剂， 寐渐佳，烘热基本控制，再予滋阴补肾的三甲地黄汤以资巩固。


   夏师对于偏阳虚的烘热证，在治疗上除了要脾肾兼顾，温阳健脾外，尚需针对烘热特点，合用清降心肝气火治之。夏师曾治一例祝某，年48岁，原为阴虚火旺证，逐渐演变为偏阳虚证型，伴有较明显的眩晕失眠，浮肿便溏，投予温肾宁心汤加入交泰丸服20剂，浮肿便溏眩晕基本痊愈，烘热亦较少发作，仍转入偏阴虚论治，取六味地黄汤加入炙龟板、炒白术、钩藤、合欢皮、龙齿、炮姜等善后调理。经半年观察病已痊愈。


   就绝经期综合征而言，阴虚或偏阴虚占有主导地位，因此以热为主者，极为常见，但对于寒热参半，阴阳紊乱的患者，在治疗上一般得同时兼顾，但在具体选方用药上要尽可能避免相互间有冲突性，即矛盾性，而且要注意到寒热间的脏腑归经学说，使滋阴清热不影响到祛寒，祛寒温阳不影响到清热的一面，才能获得较好的效果。


   绝经期干燥综合征的病因病机与更年期综合征有许多相关之处，但又有本身辨治特点，夏师治疗此病经验颇有独到之处。如阴虚型，主要以补养肝肾之阴，佐以宁心安神，务求降其火，制其动。选方以二甲地黄汤或滋肾清心汤，兼火旺消灼者，可加知母6克，黄柏6克；低热缠绵，骨蒸潮热者，可加地骨皮12克，银柴胡5克，功劳叶15克；口干咽裂痛者，加芦根15克，石斛12克，淡秋石30克等；皮肤瘙痒明显者，可加沙参、杞子各12克，甘菊花、白蒺藜、桑叶、白芍各10克等；。此外夏师积极鼓励患人进行食疗，可选食鸭、甲鱼、淡菜、木耳、莲肉、杞子、梨、柿、西红柿、乌梅等甘寒柔养之品。


   [病案举例] 高某 女 43岁 病发4年，始则月经衍期量少，带下不多，头昏神倦，口干舌燥，常有烦热之感，不甚介意，继则形体消瘦，带下缺少，月经不行，阴道干涩，不能行房，心情烦躁，面容憔悴，口渴唇燥，入夜尤甚。曾服中药数剂，虽亦从阴虚论治，无如杯水车薪，无济于事，转从西医诊治，令服雌激素，有白带，恢复月经来潮，阴道之干涩亦见好转，性生活正常，但停药后，诸证依然，延之2年有余。枯燥者愈见枯燥，火热者反见燎原，心中忧急，火热益炽，所赖脾胃尚佳，后天之本未亏，水谷之精尚能涵养阴津。治疗先当抑心肝肾之火，用滋肾清心汤。药用钩藤、莲子心、青龙齿、淮山药、干地黄、丹皮、山萸肉、杞子、龟板、乌梅、盐水炒黄柏、柏子仁、炒枣仁等品，同时嘱服杞菊地黄口服液。要求祛除烦恼，安定心神，配合治疗。服药近3月，基本恢复月经，带下亦有，诸证大减。停药观察，尚能稳定。


   夏师谓阴虚型兼湿浊，或兼脾弱者，较为难治，滋阴降火有碍湿浊与脾运，而燥湿化浊，健脾和胃又必损伤阴津而促动气火。所以滋清中渗利，滋清中运脾，两者结合，尽可能避免相互间的冲突，如六味地黄汤加入碧玉散15克，白扁豆12克，肉、黛灯心、赤小豆等。夏师认为出现这样的矛盾证型，意味着疗程的延长，恢复较为困难。


   阳虚型干燥证病机远比单纯阴虚型复杂，病情更重，辨治中存在一定的矛盾，有鉴于此，夏师指出不可囿于“阴虚必燥，燥甚伤阴”的常理而一味滋润，应以“气”方面着眼，“阳”方面立法，治以助阳益气，温化水湿，而布津液，方选二仙汤合圣愈汤加减，药用党参12克，甚则可加白人参或太子参15克，黄芪10克，白术、茯苓各10克，仙灵脾、仙茅各10克，炙甘草3克，红枣5个，荷叶、白芍等。虚寒甚者加制附片、肉桂、胡芦巴、补骨脂；虚寒甚者加制附片、肉桂、胡芦巴、补骨脂；关节冷痛者加桑寄生、杜仲、川桂枝、功劳叶15克；大便溏泄明显者加炮姜炭6克、补骨脂10克、芡实、煨肉果各10克；浮肿明显者加苍术、泽泻、车前子各10克。但此型少见，辨证必须细致准确，温热性药物不可漫投。如辨证正确，选用择药亦应全面斟酌，如补脾宜免壅滞，益气需避温燥，壮阳宜乎温润，此均关治疗效果。


   根据本型特殊的病理特性和辨证需要，夏师常嘱患者不可恣食寒凉滋腻之品。宜常进山药、芡实、莲子、糯米、红枣、荔枝肉、桂圆等食品，药食相助，冀达甘温益气，扶植生机之效。


   [病案举例] 王某 女 47岁 患者原系绝经期综合征，经治疗后，症状有所缓解，但觉口舌、皮肤干燥，腹胀矢气，大便偏溏，腰部酸冷，胸闷心烦，阴道干涩，唾液明显减少，外院诊断为：绝经期干燥综合征。有时伴有低热，询其月经情况，开始后期量少，渐趋闭经，今已3月余未行，察其面色欠华微浮，唇燥而裂，舌淡边有齿痕，苔薄，诊得脉来濡细。辨证为脾肾阳气不足，阳不化气，气不生津，而其由来，乃为阴虚及阳，故阴精、津液难于恢复。治疗先当从脾肾论治，参入滋阴生津之品，以真武汤出入之。药用制附片6克，人参15克，白术、茯苓、淮山药、白芍、沙参各10克，甘草6克，龟鳖甲各15克，葛根5克，乌梅3克。前后服药5月，症状好转，继之嘱其常服人参、龟板胶之类，以巩固疗效。必须说明的是，真武汤的附片，在腹胀便溏症状好转后，应改为巴戟天9克，补骨脂10克，等品长期服用，则无恐过于温燥之弊。


   前已述及，肾阴虚调节津液功能减退，可以产生继发致病因素瘀滞。夏师从《金匮要略》所论“干血”中得到启示，提出滋阴化瘀的治疗方法，以大黄庶虫丸化裁。药用归尾、桃仁、鳖甲、熟军、赤芍、地鳖虫、水蛭、牡蛎、丹皮、淮山药、干地黄等。夹痰浊的，加玄参、贝母、山茨菇、风化硝、炒枳壳、竹沥半夏等。如兼气虚阳衰的，上方加入黄芪、白人参、仙灵脾、肉桂等。总之，瘀滞而致津液不布者，以治瘀滞为主，瘀化滞解，津液自布。但此类病人极为少见。如果热燥炼痰，痰瘀交阻，治疗上更为困难。药治之外，常服萝卜、海蛰、荠粉等佐之。


   [病案举例] 万某某 49岁，患者系干燥综合征2年，并有子宫肌瘤，更年期综合征。月经已断4年，子宫肌瘤质硬如孕50天大小。更年期综合征症状较轻，但少腹作痛，痛及阴道，阴道干燥，肌肤甲错干燥，口干唇燥，唾液量少，形体消瘦，两目黯黑，舌质红少，苔边有紫点，脉细涩。辨证为阴虚血瘀，津伤血燥。方取二甲地黄汤合大黄庶虫丸治之。药用龟版、鳖甲、桃仁、赤白芍、丹皮、熟军、地鳖虫、淮山药、干地黄、五灵脂、甘草、元参等。前后服药4月余，症情趋向稳定，以杞菊地黄丸、生脉饮、大黄庶虫丸成药治疗，以巩固效果。


4、浅谈防治与调护


   夏师注重辨证施治的同时，不忘日常调护，他将这作为更年期综合征治疗的另一个环节，主要特点有：


   (1)研究奇数律，重视治未病。


   夏师长期研究发现7、5、3奇数律与女性生殖生理机能的活动有着重要的内在联系。他认为月经周期节律的衰退，实际上是女性周期阴阳消长转化运动的衰退和终止，而阴阳运动的衰退与终止，与个体的体质、遗传、地区、气候等不同有关，归纳起来，是受内在的7、5、3奇数律所支配。考《素问·上古天真论》所指出的7数律，属于厥阴、少阳体质类型者，防治重点在肝；按《洪范》五行论述，中土脾胃为5数律，属于太阴、阳明体质者，防治在脾；如按《素问·阴阳离合论》及《河间六书》之天癸未行，既行、既绝及太阳之数论指出的3数律，属太阳、少阴体质者，防治在肾。夏师认为所谓奇数律是阴阳运动在个体内部多样性的反应，是有其内在研究价值的，这也是他近年来防治月经病，推导阴阳运动规律，以论治未病的学术思想特色。


   (2)保护脾胃，培补后天。


   夏师重视前人提出的“天癸既绝，治在太阴”说法。故在调治心肾子宫的同时，注意脾胃的变化，重视脾胃功能在更年期综合征治疗中的地位。他常嘱患者注意腰膝以下的保暖，适当参加体育锻炼以增加脾胃运化能力，向患者介绍适合病情的食谱，嘱其勿因心肝火旺而贪凉饮冷，勿因恐惧衰老而妄用大补。


   (3)配合疏导，事半功倍


   夏师在对绝经期综合征的妇女进行心理检测中发现，本病患者均有不同程度的心理及精神障碍。夏师将药物治疗和心理治疗结合起来，对提高疗效大有裨益。心理治疗可以三个方面进行：其一，心理疏导。采用个性行为矫正法，拟定矫正条件，包括客观的自我评价，调节工作节奏作息规律，避免过分紧张，克服心理冲突；改变错误的价值观、人生观，注意与他人沟通，培养兴趣爱好等；其二，家庭调节，通过家庭成员的努力，营造和谐、宽松的气氛，给患者更多的理解和关怀；其三，社会调节，形成良好性的人际关系。夏师以诚恳友好的态度及深切的同情心、责任感取得患者的信任，通过交流交谈，根据患者个性特点及其对疾病的认识情况，帮助其正确认识更年期心身反应，调动病人潜在能力积极参与治疗，以适应社会和家庭的变化，提高自我调节与自我控制能力。从而战胜疾病。


   (4)养生之道，顺应自然


   绝经期综合征患者往往有缺乏生活规律，长期过度疲劳等病史，夏师认为人体的生物钟应与自然界生物钟保持一致，进入绝经期更应如此，遵循自然界四时变化，日夜更替的规律，日出而起，日落而息，夏至养阳，冬至养阴等，要求始终如一地把体内圆运动生物钟规律与自然界阴阳运动规律相一致，即当前所倡导的体内外阴阳平衡学说。另外夏师还提倡气功疗法，以调心为主旨，达到动静结合调整阴阳的目的。

 

  12^# 带下病


   带下始见于《素问·骨定论》，所谓“任脉为病……女子带下瘕聚”。生理状态下，是女性阴道内少量白色无臭味的分泌物，其来源于子宫颈腺体，部分由子宫内膜分泌或经阴道粘膜渗出，其量与体内雌激素水平有关，随着月经周期的节律，即经后期开始至排卵期增多，排卵后渐减，经前期又有所增多，妊娠期间也有增多，绝经期后减少。


   病理状态下，如果其带下产生的部位有炎症、肿瘤或内分泌功能紊乱等均可导致带下异常，前人常分为白带、黄带、赤带、赤白带、青带、黑带、五色带等。夏师对带下病的病理产物主要认为与湿有关，受任脉与带脉的直接影响湿者，他又区分内湿与外湿。所谓内湿者，乃脏腑功能失调所产生，外湿者，是多由湿邪入侵，注入下焦，任带失约而致，而发生疾病的，一般在急性阶段，大多湿邪较甚、感染阴器，留驻下焦发病，或是久之未得根治，留而为患，影响到脏腑功能，或是体弱正不胜邪，易感而发病，归纳本病的脏腑病机，一般多认为在于脾虚和肾虚，因素体脾虚或劳倦过度，思虑过多，饮食不节诸同，损伤脾气，脾运失常，水去之精微乃津液失于上输，反聚而为湿，湿浊下法，任带失约而致。或由于禀赋薄弱，下元亏虚，或由房劳多产，以致肾元亏耗，失于封藏，固摄之能，致使精涂滑脱。夏师除了继前肾如是说之外，还注意肝的作用，他认为，“女子的肝为先天”，常可由情怀不舒、肝气失于条达，而气机郁滞，碍及脾运，湿浊下注。所以对于肝强脾旨之体，常告诫我们注意气郁而致带下为患。近年随着对外开放，性传播性疾病（STD）的多发，生殖器的感染症世界范围内呈上升之趋，有些如淋菌性阴道炎，生殖道沙眼衣原体感染有死灰复燃之兆，而这类疾患表现带下病，常因经行或产后胞脉空虚，或外出旅居，用具不洁，或久居阴湿之地，湿毒秽浊之邪乘虚而入，侵蚀阴户，损伤任带，遂致病发。若是迅速能予根治，不致蔓延，但常常秽浊祛之不层，缠绵滞留下焦，久而酿成慢性，每每有虚中夹实的病变，一旦铸成此种状况，则西药治疗亦趋棘手。


   对于带下，历来重视对全身症状，包括脉象，舌苔的分析，强调整体调治，这虽无可非议，但夏师认为重在量、色、质、气味的分析，与月经病的期、量、色、质一样有其重要性，临证虚实夹杂者多，全虚者少，治疗着眼于湿、外湿者宜清鱼利，内湿者则以调理肾肝脾为要，结合辨病局部的对症治疗，能够较好地处理本病，具体辨治当中，他尤强调以下两方面。


   1.一般证治 所谓一般证治，是对上述之脾虚、肾虚、肝郁、湿热等单纯性证型的辨治，但重要的，首先在于对带下的量、色、质、气味的分析。量多，或时多时少者，一般多属实证；量多，或甚多者，虚证居多。色黄，或黄绿、深黄者，湿热居多；色淡黄者，脾虚为主；先白后黄，系湿蕴生热之象；黄中夹赤，乃火旺伤络之征；色白者，大多为虚证、寒证、痰湿之证也，亦有属于湿热或湿毒所致者；色赤或赤白相杂，大多属于湿热伤络，或血瘀伤络者，也有属于阴虚火旺者；五色杂下，多为湿毒所致。带下质稀属于虚证，质粘属于实证。带下有臭气者属热证、实证；无者大多属于虚寒证。如把以上四者结合起来，即可得出初步的意见。如带下特多，色白质稀，无臭气者，属于虚证，或虚寒证；带下量多，常时多时少，绵绵不断，色黄质粘有臭气者，属于湿热实证；带下量多，或时多时少，色赤白相兼，质粘腻有臭气者，为湿热伤络之象；带下时多时少，以多为主，色赤质稀或夹粘无臭气者，为阴虚火旺损伤脉络所致。然后结合全身症状、脉象、舌苔以及病史、检查，不难做出明确诊断，进行针对性的治疗。对湿热（包括湿毒）必须清利，佐以解毒。湿重者，止带方；热重者，龙胆泻肝汤；夹有热毒者，当合五味消毒饮（银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子），重要的是针对带下的特殊性加入墓头回、蜀羊泉、苡仁、炒扁豆衣、鸡冠花、龙葵、芡实等所谓治带专药，疗效将有所提高。对脾虚者宜健脾升燥，选完带汤、补中益气汤，但如加入炒芡实、炒白果等止带之品更为合适。对肾虚者宜补而涩之。偏肾阳虚者，前人常用内补丸（鹿茸、菟丝子、潼蒺藜、白蒺藜、黄芪、肉桂、桑螵蛸、肉苁蓉、附子、紫菀茸），虽有补肾固涩的作用，偏于温阳，虚寒盛者合宜。五子补肾丸平和，但嫌固涩有余，补养不足，故应加入淮山药、熟地、鹿角霜、巴戟天之属为宜。偏于肾阴虚者，常伴火旺，知柏地黄丸（汤）最为合适，但应加入水陆二仙丹（金樱子、芡实），疗效更好。肝郁者，本虚标实，在服药的同时，必须进行心理疏导，解除思想顾虑，舒畅情志，才能获取良效。


   2．夹杂证治 单纯的典型的证型虽然存在，但临床上较多的是夹杂证型。在带下的量、色、质、气味四者间亦常存在冲突。如带下量多，色白夹黄，质稀夹粘，一般无自气，偶或有之，此乃虚夹实，常为脾肾虚夹湿热的病证。带下时多时少，色赤白相杂，质稀夹粘，或有臭气，此为实中有虚，常是湿热夹气血虚，或者夹脾肾虚的病证。带下量多色白夹黄，或赤白相杂，质清稀如水，无臭气，此为虚中夹虚，常是阴虚脾弱的病证。带下量多，色黄白或夹紫褐色，质粘腻，有臭气，此为实中夹实，常是湿热夹血瘀的病证。治疗可参考月经病复杂证候的临床体会。但这一类病证，更需要与辨病相结合，排队一些顽固性炎症和肿瘤疾病，以免误事。


   带下的病理，除带下量多以外，还有带下过少之症，在前人文献之中缺乏此类的专论，夏师在临床上观察到闭经不孕、阴痒及性机能衰退的有关病证中，认为本病症亦应引起重视，特别随着高龄化社会的到来，绝经期及绝经后期诸多问题，以及现代出现的卵巢功能早衰之类均会出现这类带下过少病症，所以调治这类疾患，也是不容忽视的。


   夏师宗五孟英之说“带下乃女子生而即有，津津常润”方为之常道，这和月经一样，同样受肾气、天癸主宰，所以他认为，禀赋不足或房劳多产，大病或久病之后，肝肾阴精亏乏，难以充实天癸，天癸衰少，阴津不足，易致带下过少。阴虚之后，心肝气郁易化火，火热则使阴精灼伤，致成带下更少之状。与其一贯主张顾护阴分思想相吻合，对于此类症状，提出必须纠正阴虚，提高阴精在经后期阶段的滋长，重视经后期阶段初、中、末三期的施治，并且他指出，“带下的多少与月经相同步，经常一致，调治带下过少，实际上是调治月经病，不孕症的主要措施之一”。此外，从女性生长年龄阶段来说，在围绝经特别当绝经之后，癸水已绝，“地道不通”、“形坏而无子”阶段，维持适量的带下有着重要的意义。这一阶段肾气衰，天癸竭，不可抗拒，绝经也是客观规律，但所谓“养生”、“治未病”在这一环境下，就需要保持部分阴精，不至于骤然衰落，保持适量的带下，润泽行将衰退的生殖器官，调整脏腑功能，保持阴阳气血在衰退的动荡之中能维持一个相对的平衡，这对围绝经期妇女的生活质量，疾病预防，是一重要的内容。所以夏师在这一方面，重视该期的滋补肝肾，生津养液法，常用二甲地黄汤加减，药如：炙龟板、炙鳖甲各15克，先煎，干地黄、山药、山萸、炒丹皮、茯苓各10克，天麦冬各9克，夜交藤各15克，莲子心3克治之，若兼脾胃不健，上方去干地黄、天麦冬，加白术10克，炒白扁豆10克，太子参15克，六曲10克；兼心肝郁炎者，加入钩藤15克，黑山栀10克，广郁金10克；心火偏旺者加黄连3克，炒枣仁6克以治疗。


   其次如果合并癥瘕，有血瘀内阻之证时，临证可见，带下过少，经来腹痛，色紫黑有血块，下腹作痛，胸闷口渴不欲饮甚则肌肤甲错干燥，舌暗瘀斑、苔薄、脉细涩，夏师常用活血润燥生津汤加减，药有：当归、赤白芍、生地各10克，天麦冬各6克，桃仁、红花各9克，天花粉10克，炙鳖甲15克，炮山甲6克，生山楂10克；大便干结者加大黄5克，腹痛甚则加五灵脂炒延胡各10克；腹胀胸闷加青、陈皮各6克，枸桔李10克，或配大黄〈庶虫〉虫丸，每次3克，日服3次。

 

27 

13^# 流产


   妊娠于20周前终止，胎儿体重少于500克者，称为流产，为妇科常见疾病，如处理不当或处理不及时，可能遗留生殖器官炎症，或因大出血而危害孕妇健康，甚至危及生命.现代医学又将流产分为先兆流产、难免流产或不可避免流产、不全流产、完全流产、稽留流产以及习惯性流产。而祖国医学在防治上最具有特色的要数先兆流产和习惯性流产。


   中医学对于先兆流产以及习惯性流产早有记载，并命名为“胎漏”、“胎动不安”、“滑胎”等名，对其病机分析为肾虚、气血虚弱、血热等方面。肾虚者多由先天肾气不足，或孕后不节房事，或堕胎小产等数伤肾气，而致冲任不固，胎失所养，发为流产疾患。气血虚弱者，或由平素体弱，脾胃久虚，化源不足，或由大病之后，气血两虚，气虚不能载胎，血虚不能养胎，而发为流产之疾。血热者，热扰血海，迫血妄行，损伤胎元而致病。此外还有跌扑闪挫或劳力过度，冲任受损，气血失和，以致不能养胎、载胎而发病。这四者中尤以肾虚受胎不实，冲任不固为主要机理，故治疗上以固肾安胎之法为首选，并可辨证应用补气养血，滋阴清热等法，代表方即为《医学衷中参西录》所记载的寿胎丸。


   夏师在治疗流产类疾病方面，除延用前人从肾论治的观点外，还特别强调心—肾—子宫生殖轴对于妊娠的影响。心主血脉，其“藏经脉之气”，具有“淫精于脉”代生营血，使脉中血气，源源不绝。胞脉胞络亦属心之所主，心气藉胞脉、胞络而使子宫藏泄适度，开阖有时，孕育有常。夏师认为心在生殖生理的活动过程中的意义关键是“主神明”的功能，而神明活动是在心肾相交，阴阳既济中得以实现的。他从《傅青主女科》一书中多处提到的“胞脉者上系于心”、“胞脉者系于肾”受到启迪，认识到心肾升降交合与子宫的胞脉胞络紧密地联系在一起，而心肾互相交合的场所则在子宫。同时他指出子宫的藏泻，实际上是建立在心肾交济的基础之上。子宫藏精卵，生长发育，自然与神的宁静有关。所以当心神不宁，心肾失济，则会使胎元不固，甚则发为流产之疾。


   在具体治疗上，夏师临床又常用以下几种方法：


   1．补肾养血法。肾为先天之本，补肾可固本。《女科集略》曰：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所系也。若肾气亏损，便不能固摄胎元。”因此补养肾气是治疗流产的主要方法。又女子以血为主，血聚以养胎。叶天士《女科证治》说“妇人有孕，全赖血以养之，气以护之”，若血虚胎元失固，也可发为流产，故补肾必当养血。补肾养血的目的不仅在于固摄胎元，而且还在于养胎以助发育。在用药方面，夏师常选用寿胎丸加上炒当归、白芍、淮山药、山萸肉等补肾养血者。同时根据“气以载胎”之说，夏师临证之时还常在方药中加入黄芪、党参、白术，以助肾气充盛。


   2．宁心安神之法。调节情志，宁心安神，使心肾相济以稳固胎元。对于此点，现代医学有让保胎病人合用镇静剂，理缘由此。由于夏师认为心肾不交是产生流产的关键，其中尤以肾虚为前提，故在治疗上尤以补肾为主。而补肾尚须宁心。《慎斋遗书》中指出“欲补肾者，须宁心，使心得降，肾始实。”宁心之法又有三：清火宁心、安神宁心、疏导宁心。清火宁心法在补肾固胎法中为常运用的方法，多用于上热下寒型。下则温补脾肾以固胎，上则清降心肝以安神。药用常在补肾养血的方药中，加入钩藤、炒黄连、莲子心等药。安神宁心法在补肾法中多用于睡眠差的患者，临床常配用炒枣仁、五味子、合欢皮、茯神、柏子仁等药，使心肾得以交通。疏导宁心法主要是指通过语言疏导调节患者情志，使其放下思想包，清除紧张心理，安定心神，实质上达到安精固肾之功。待心神稍有安定，再转入补肾固胎的方法。


   3．健脾和胃法。脾胃为后天之源，健脾和胃以旺后天之化源。前人认为胎孕形成在于肾精，胎元之固在于肾气。而肾精、肾气又必赖后天水谷之精以充养之，而胎儿的成长又必须有赖于后天水谷之精。孕后由于活动减少，甚至较长期卧床休息，脾胃运化功能不良，后天之本不固，宜出现流产之兆。故临床在保胎的同时，常运用健脾和胃之法，在补肾安胎的治疗过程中，兼用香砂六君子丸另服，以旺后天生化之源，不仅使保胎成功率提高，而且亦有利于胎儿的生长发育。


   4．防重于治。此法尤其应用于滑胎的患者。临证之时，夏师对于有习惯性流产的患者，在未怀孕之前，用调周法，调其月经，使其内分泌水平恢复正常，并辨明其致病原因，加以调治。待怀孕之后，口服补肾安胎之品，一般自孕后即开始服药，同时必须注意到“3、5、7”数的时期，即是孕后50天、70天及3个月、5个月、7个月的时期。在此期间易于流产，称为易流产期，故更当预为防范，加强补肾安胎，绝对卧床休息及进行心理疏导，以安度危险期，获取较好疗效。


   5．逐月注重胎养。根据北齐徐之才的逐月养胎法，夏师倡导孕妇调摄饮食。如1～2月以肝为主养胎，饮食宜酸性物质，如梅子、糖醋排骨等。第3～4以手厥阴心胞脉与手少阳之焦经为主养胎，嘱孕妇饮用宁心养心之莲子汤、鱼头汤等。第5～6月以脾胃养胎为主，嘱孕妇多食鸡、鱼、瘦肉等。第7～月以肺经养为主，嘱孕妇多食新鲜蔬菜、瓜果等。9～10月以肾为主养胎，嘱孕妇多食甲鱼、黄鳝、鸡蛋、猪腰、骨头汤等使胎儿发育健壮。


   [病案举例] 吴某，28岁。1998年7月28日初诊。患者自1994年结婚，妊娠3次，均未获活婴，1995年大生第一胎，婴儿因先天性心脏病夭折。后又孕2胎，均因过期流产而行清宫术。平素基础体温正常，经行小腹隐痛，有血块。刻下月经周期第25天，时觉小腹隐痛，脉细弦，舌淡，苔微腻。血查AsAb 1:100。辨证属肾虚肝郁，夹有瘀滞。按经前期论，补肾助阳，疏肝调经以论治。药用当归、赤芍、白芍、山药、山萸肉、川断、紫石英、五灵脂、泽兰叶、茯苓各１０克，苍术、香附各９克，青陈皮各６克。服上方后，患者无明显特殊不适，治以补肾调周为主，佐以疏肝抑抗。经期方选越鞠丸合五味调经散加减；经后期以滋肾生肝饮合异功散加减；排卵期则用以补肾促排卵汤加减；而经前期治以健固汤合越鞠丸加减。患者经三个月经周期调治后，于1998年12月29日测尿HCG（＋）。因患者曾有多次胚停病史，所以加强保胎治疗，以促进胚胎发育。治以补肾和胃法，药用太子参、钩藤各１５克、炒白术、白芍、川断、寄生、炒谷芽、杜仲、茯苓各１０克陈皮６克、砂仁５克。患者药后脘腹胀闷、腰酸、口淡乏味、纳呆便溏、寐差，脉细弦、舌偏红。遂治以养血补肾、疏肝和胃,药用黑当归、白芍、山药、太子参、白术川断、寄生、炒谷芽各10克，广陈皮、砂仁、苏梗各６克、黄连３克。服药７付后，患者晨起小腹隐痛，矢气频频，腰酸腹胀，恶心纳呆，夜寐多梦，大便不实。治拟健脾补肾，少佐和胃。药用党参、白术、山药、炒谷芽、炒竹茹、川断、寄生、茯苓、白芍各１０克，砂仁５克、苏梗、陈皮各６克。于孕８９天查Ｂ超示胎儿成型、胎心良好。后足月生一男孩。   14^# 中医妇科名医夏桂成教授学术思想

不孕症

   不孕症是妇科常见病之一，传统上将婚后3年以上未孕者称之为不孕症。世界卫生组织1995年编《不育夫妇标准检查与诊断手册》将不孕症临床标准定为1年。我国的国情仍以2年为依据。九十年代调查提示在世界范围内12对夫妇中有1对，美国是7对中有1对夫妇不育，即发生率为8.3～14.3%。发展中国家一些地区不孕症患病率可高达30%。全世界的不孕症人数约为5000万～8000万，其中女性因素占25%，男女双方共同因素为20%。这些亟待临床予以解决。


   为尽快达到这一目的，西医学近年飞速发展了生育辅助技术（ART），以医学助孕治疗不育夫妇，达到受孕的目的，主要包括了人工授精、体外受精与胚胎移植，配子输卵管移植以及在这基础上演进的各种新技术。但这些方法均有一定的适应症，且因医疗费用之昂贵和治愈率尚不高的现状而受到一定的局限。对于内分泌失调性不孕等仍以药物治疗为主进行调治，或针对病因进行相应的治疗。由于激素或促排卵药物应用的局限性，所以占有很大一部分患者临床上求诊于中医药的调治。在不孕症领域，中医诊治的悠久的历史和疗效迎合了社会的需要，与西医学新技术相结合，将不断发挥着作用。


   中医学关于不孕症,早在两千多年前，《素问·骨空论》已有记载,继后历代妇科医籍对其均有“无子”、“全不产”、“断绪”、“绝嗣”等的描述，并列出“求嗣”、“种子”、“嗣育”门对不孕症的治疗进行广泛的讨论，沿至近代中医和中西医结合对女性不孕症临床和基础方面的研究、运用，均显示了一定的优势。


   夏师博学前贤对不孕症之评述，潜心妇科临床四十余载，勤于探索，不断总结，对不孕症各类别，如卵巢性不孕、子宫性不孕、输卵管性不孕以及免疫性不孕等，辨证结合辨病，独树一帜，取得显著临床疗效，被誉为“送子观音”。其学术理论观点、详见本书学术精华部分，临床诊治特色作如下介绍，以供参阅。


1．卵巢性不孕


   排卵是卵细胞从卵泡逸出的过程，其在生殖生理中具有关键性作用。正常的排卵不仅为人类生殖提供了物质基础——卵子及完成生殖过程的内分泌环境，而且也反映了下丘脑—垂体—卵巢轴功能的健全和完善。女性生殖系统依靠着下丘脑—垂体—卵巢之间的互相调节、互相制约，在八十年代已被公认为生殖内分泌的核心。随着分子生物学的发展，女性生殖功能还受神经中枢及其他内分泌腺功能活动的影响渐为人所认识，尤其是卵巢的旁/自分泌活动在卵巢局部发挥“微调节作用”。整体和局部的调节这种复杂的功能活动最终目的是通过卵巢实现卵细胞的发生、卵泡的成熟和排卵，以及伴随这一过程的淄体激素的生成。若上述调节过程的任何一个环节功能失调都可导致排卵障碍，酿成无排卵。这是女性不孕症的主要原因之一，约占25%～30%左右，成为诊治不孕关注的热点。


   有关这一方面，夏师认为中医历代医家指女子之精，是为生殖之本。精又与血、阴密不可分。女子以血为主，血藏于肝，生化于脾胃，汇聚于血海，为冲任所主，即为月经。所以夏师常说女性正常排泄月经，必须具备生殖系统协调，呈周期性变化。这最显著的特征就表现在卵巢产生排卵，月经如期而至，并周而复始。而其中阴精是物质基础，其源于先天之癸水，亦“出诸肾”。因此，肾藏精，为生殖之本。血、阴虽与之同源，又要不断充实阴精，可见精（卵）在阴长的基础上发育成熟，阴长不仅通过血以养精，以促精之成熟，而且有助于排卵。《傅青主女科》所制养精种玉汤，其方药即说明了血中补阴，阴中养精，养精才能种玉的道理。


   血、阴、精（卵）对于生殖至关重要，它们虽来源于先天肾，但需得后天水谷之滋养，同时在演变滋长的运动过程中，与心肾子宫生殖轴，任督循环圈，以及肝脾血气等调节机能有关。故夏师在临床认为，当这些环节发生功能紊乱时，就会影响卵泡的生成以及顺利的排卵.


   肾为先天之本，主藏精。先天之精，禀受于父母，是繁衍后代、构成胚胎的原始物质，为生殖之精。妇女的生长发育，妊娠及衰老，肾起主导作用。肾阴亦为元阴。夏师认为在卵巢性不孕中，肾阴不足为病之根本。精藏于肾，血藏于肝，精能生血，精血亦同源，精血充足则冲任旺盛，血海满盈，疏泄有度，胞宫满盈适时，月经按期排泄，因而肾主生殖必赖肝的配合。若因禀赋不足、发育较差、或多产房劳、长期失血等原因，暗耗营阴以致水不涵木耗损肝肾之阴，酿生肝肾不足，阴血亏虚之证，影响精卵的发育成熟。


   脾为后天之本，气血生化之源，气血充足，方可养先天之精，并使肝血充盛，血海满盈。若素体脾胃不强，或饮食不慎，或劳累过度，或缺乏活动等，以致脾失健运，出现纳差，腹胀，便溏等。脾胃者，后天生化之源，气血阴阳赖水谷以滋养。《医宗金鉴·妇科心法要诀》就明确指出：精血赖水谷以滋生。若脾胃失和，水谷生化之源失能，则必然影响肝肾阴血，从而影响精（卵）的生成和排出。


   肾主癸水，其居于下，与居于上之心之间有水火既济之关系。夏师认为：肾阴充足，可以上承以济心火，使心火不亢；心气（阳）下降，以煦元阳，使之不断蒸腾肾阴（精）上承。如此配合协调，广义来说是平衡女性体内紊乱的状态，达到阴的新的平衡。如此周而复始，阴阳消长转化，从不平衡到平衡，或达到新的平衡的月节律变化，必须要在心肾子宫生殖轴包括任督循环圈的协调下，才有可能正常进行。夏师认为尤其是心肾交济，对调节阴阳消长转化极为重要，所以要保证心肾的交济。若心火偏旺，或者肝火扰之，必然使心肾不得交济。心肾不交，心肝火旺，不仅使阴阳失衡，而且耗损阴精，使卵泡的生成和排出出现异常。


   同时在月经周期当中，夏师认为卵泡的生成和排出在时间上虽与经后期关系最为密切，但由于月经周期是一个循环往复的整体，故其它各期的异常，也将会使阴阳消长失衡，而出现排卵缺陷，致生不孕症。


1.1经后期养阴，奠定卵子基础


   经后期是阴长阳消的时期，阴长奠定物质基础，推动月经周期演变。在此期因行经期的排泄，较易出现由于血、阴、精的不足而影响卵子卵泡发育成熟的病理变化，所以对于该期的治疗，夏师以补养阴精为主，具体治疗方法有：①养血滋阴,夏师常常是“未雨绸缪”，从行经之末期开始至经后期即以补益阴血之法，为卵泡发育生长奠定物质基础。经后阴血不足，补阴结合补血，更适合妇女的生理特点他推崇《傅青主女科》养精种玉汤立方旨意，强调养血达滋养阴分之目的，临证拟用归芍地黄汤为主方加减治疗，并在滋阴方药中加入少量的助阳药物。张景岳云：“养补阴者，必予阳中求阴。”所以在滋阴方药中加入助阳之品，使阴得阳的支持，更易生长、转化，目的为了更有效地补阴。临证他常选用归芍地黄汤合菟蓉散加减，于经后中期服用，较单纯补阴药的疗效提高了一步。


   ②活血生精,夏师以活血化瘀与滋阴养血的药物组成方剂，针对血滞或血瘀所引起的精卵发育欠佳或排卵功能不良者，方选自制的活血生精汤，药用炒当归、赤白芍、山药、山萸肉、炙鳖甲、五灵脂、红花、益母草等，以清化扶正，滋阴活血，双相调节精卵的发育


   ③ 健脾养精,夏师注重阴血化精，但时刻不忘脾胃为生化之源。若有脾胃虚弱的病理状态存在，则欲养阴而每每难以奏效。因此对脾胃功能不足的患者，先用健脾养阴的药物奠定后天之基础，多用于脾胃虚弱，运化失常的阴血虚，精失所养的不孕症。临床常用参苓白术散，资生健脾丸加减，药如太子参、白术、山药、山萸肉、广木香等。健脾滋阴重在健脾，以后天水谷之精养先天之阴精，脾运健旺，不补阴而阴自复耳。


   ④宁心敛精,夏师以其心肾观为阴阳平衡之关键。若心(脑)失宁，必下汲肾水，以致肾阴不复。故用宁心安神，收敛阴精的药物，如炒枣仁、柏子仁、青龙齿、合欢皮、钩藤，甚至交泰丸等方意加以治疗，或在大量养阴之品中配伍清心肝，宁神复阴之品。治疗由于心神妄动所致阴精耗损的不孕症。


1.2经间期益肾调气血，促进卵子排出


   《古今医鉴》在《术嗣门》中指出：“人欲求嗣……经脉既调，庶不失其候也。诀云：三十时中两日半，二十八九君须算……但解开花能结子，何愁丹桂不成丛。”由此可见，经间期是最易受孕的时期。


   经间期的特点，按周期变动的规律，其阴阳转化特点为重阴必阳，为一次月经周期中极为重要的变迁阶段。当阴长至重，卵子欲将排泄，这一关键时刻要借助于气阳的推动，因此夏师认为当重阴已成，应由静转动，促进其转化，才能诱导排卵。具体方法有活血化瘀、滋阴宁神稍佐活血、养血补肾佐从活血等。


   ①活血化瘀, 根据经间排卵期的生理特点，为使絪緼乐育之气的能够顺畅活动，常以活血化瘀，促进气血活动，达到转化之目的，夏师拟有排卵汤，药用当归、丹参、赤芍、泽兰叶、茺蔚子等。因这一时期除排卵之外，一旦卵泡排出，即由阴分为主的经后期过渡到排卵而转入经前期，此时阳分首当其冲，因此夏师在促排卵同时，时刻不忘各期特点，参入阳药，其意不仅在助气阳之动，促排卵，而且更在于使“重阴必阳”的转化顺利地过渡到经前期阶段。临床常加入川断、仙灵脂、紫石英等调补肾阴肾阳之品。


   ②滋阴活血,夏师认为中国女性，其阴精水平大多稍低，因此重阴常有不足，在活血的同时，务必要加入滋肾养阴之品，而阴精的不足，常与心肾交济不佳有关。而心神在一定程度上又驾驭肾精，故滋阴宁神，调达心气，不仅可提高肾阴水平，而且有助于血气活动。临床常用益肾通经汤。同时，夏师认为在经间排卵期使用滋补阴分的药，必须考虑到这一时期所谓重阴的动态问题，同时静止的补阴方法在一定程度上会牵制活血化瘀方药的流动性，所以他主张运用动态的补阴法，选择补阴而有流动性者，如柏子仁、鳖甲等。


   ③补肾活血, 夏师认为，中国女性阴精水平偏低，因此重阴有所不足。而阴阳互根，阴分难以致“重”达到一定的水平，大多数又与阳的不足有关。因此临床上较为常用的方法为补肾活血，方选补肾促排卵汤，药用当归、赤白药、淮山药、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片、五灵脂等。方内不仅有滋养阴血的药物，提高重阴水平，而且含有一定量的活血化瘀药，促进血气活动，打破原有基础，使阴阳低水平的相对平衡被突破，达到生殖水平上的阴阳平衡，以达到顺利排卵的目的。


   1.3经前期阳长至重，成为受孕或泄经之前提


   经间排卵期后完成了重阴必阳的转化，就进入了阳长至重的经前期。此期最大的生理特点在于阳长为主。阳者与阴有着不可分割的关系，所谓阴阳互根，即是在阴长精卵发育成熟，排出卵子，继而卵巢产生黄体，分泌黄体激素，此时相当于开始阳长，阳分占主要地位。若卵精相合受孕，则黄体即以助孕为任；若未受孕即可达到一定水平后，转为白体，而以这一排卵周期结束并排泄经水，达到重阳必阴之转化。所以在阳长至重过程中，亦依赖于阴分的基础。夏师充分认识这其间的关系，在经前期把握以补肾助阳为主的治疗，具体方法是：


   ①阴中求阳


   即水中补火的方法，应和了张景岳所称：“养补阳者，当阴中求阳。”临床多仿右归丸加减，药用熟地、当归、赤白芍、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片等，其中当归、熟地对脾胃运化较弱者易致大便溏稀，腹胀不适，故他常以丹参易当归，或当归炒后应用，均能改善此弊。而鹿角片对促BBT上升及维持高温相有重要意义，是治疗功能性不孕症的有效药物。但由于价格较贵，临床亦可根据病家经济条件，或以紫石英代之。


   ②血中补阳


   女子从血为主，子宫冲任以血为用。临床夏师常用张景岳的毓麟珠，以四物汤为基础，加入温润助阳之品，达到暖宫种子的目的。夏师与景岳有别的是在此基础上，加入宁神之品，制成助孕汤，疗效甚佳。此外在经前末期，重阳延续波动之时，有部分患者，心肝郁火明显，表现为烦躁、胸闷、失眠，此时夏师喜用调经种玉丸，药如当归、白芍、熟地、川断、白术、茯苓、制香附，并适当加入钩藤、丹皮、合欢皮、炒荆芥等。


   ③ 气中扶阳


   脾胃虚弱在经前期的一些不孕症患者中颇为常见，临床见有腹胀矢气、大便偏溏、行经期腰酸等症状。夏师临床常选用《傅青主女科》的健固汤、温土毓麟汤加减，药用党参、炒白术、淮山药、神曲、茯苓、巴戟天、覆盆子、菟丝子、鹿角片等。而对于不孕症而言，脾肾不足，治在于肾，重在温补肾阳，暖宫种子。所以方中重用巴戟天、覆盆子，并加入鹿角片等，意在气中补阳，暖宫种子。


   根据经前期阳气高涨的特点，夏师还强调结合调治心肝。经前心肝气火上扰，出现一系列胸闷、烦躁、乳房胀痛等症状，影响周期的顺利转化，故予以清降镇泄的治疗，以保证生理阳分的持续增长而达至重的水平。



1.4行经期理气活血调经，以排经通畅为要


   行经期既是排泄经血之期，更是阳气下泄，让位于阴的时期，以达到排旧生新的目的。除旧要彻底，留得一分瘀就影响一分新生；新生要扶植，以奠定好下一周期的基础。如若排经失常，“重阳必阴”的转化受之妨碍，势必影响下一个月经周期的规律活动。


   夏师在经行期采用的调经法，多用理气活血之品。他又具体分为初、中、末三期。行经之初治以理气调血，偏于理气，方造四制或七制香附丸加减，药用制香附、青陈皮、乌药、当归、赤芍等。行经中期则治宜活血调经为主，以五味调经散加减，药用当归、赤芍、丹参、山楂、益母草等。行经后期则偏于滋阴化瘀，以向经后期过渡，方选归芍地黄汤加减，药用当归、赤白芍、淮山药、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓等。在一般调经法的基础上，临证夏师根据不同证型，还常配用特殊调经法：


   ①逐瘀破膜法。适用于有膜样痛经的患者。选用逐瘀力强的药物，以及助阳利浊的药物，如他拟逐瘀脱膜汤，药用肉桂、五灵脂、三棱、莪术、川断、益母草、茯苓等，在行经初中期服用，行将净则停服。


   ②温经止痛法。指温经化瘀和络止痛的药物组成的方剂，代表方为痛经汤，药用丹参、赤芍、钩藤、丹皮、玄胡、肉桂等，如行经末期仍有腹痛者，可续服。


   ③清肝调经法。指运用清热调肝、化瘀止血的药物组成的方剂。代表方为丹栀逍遥散或固经丸合加味失笑散，一般用于行经中末期，如初期量即多者亦可服。


   ④补气调经法。指运用补气健脾，养血调经的药物组成，方选归脾丸或香砂六君汤合失笑散加减，行经早中期服用为主，末期亦可服。


   ⑤化痰利湿法。运用化痰利湿活血的药物组成方剂，多用于肥胖型月经失调者，方选越鞠二陈汤合泽兰叶汤加减，以推动行经期的转化


   ⑥清降逐瘀法。以清心降火，行血逐瘀的药物为主，拟用益肾通经汤，药用柏子仁、丹参、钩藤、黄连、泽兰叶、牛膝等，以使经血顺畅排出，建立新一轮的排卵周期.


   [病案举例]  张某 30岁 护士。结婚5年，至今未孕。月经初潮10岁，平素月经经期7~8天，周期30天，末次月经1999年5月24日，量多，色红，有血块，腹不痛。曾在南京军区总院查血雄激素（T）、泌乳素（PRL）偏高，蝶鞍摄片，尿17—羟、17—酮未见异常，B超监测排卵示卵泡发育不良。1998年6月4日来我院求治。刻诊：月经周期第12天，乳头溢液，量少色清，口干，心烦易怒，腰酸，带下量少，脉细弦，舌红苔薄腻。证属脾肾亏虚，肝经郁火，冲任失资。治从经后期论，法以滋养肝肾，疏肝健脾，方选二至地黄丸合越鞠丸加减。药用女贞子、墨旱莲、山药、山萸肉、牡蛎、丹皮、茯苓、川断、菟丝子各10克，苍术、香附各9克，广陈皮6克。服上方7付后，患者乳房胀痛有所好转，口干亦有好转，继以补肾调周为治疗大法，以恢复排卵，并配合疏肝理气以降低患者的泌乳素。排卵期以补肾促排卵汤加减为主，以补肾促排卵。经前期患者自述易出现便溏，治以健脾补肾，疏肝和胃。方选健固汤和越鞠二陈汤加减；经期则以理气活血调经法，以助经血排泄，方选越鞠丸合五味调经散加减。患者经两个完整周期的调治后，未再出现乳头溢液，腰酸状况有所好转。1998年8月8日复诊时，基础体温高相19天，尿HCG（+），遂转入补肾养血，和胃安胎，以收全功。



2.子宫性不孕


   子宫性不孕约占女性不孕症的30%～40%，子宫在生殖生理和内分泌功能调节上不仅是排泄月经，妊育胎儿的器官，其作为心脑(即中枢神经系统)的靶器官，对心(脑)肾之间还具有反馈作用。其发育盛衰过程受先天禀赋遗传因素的影响，又受年龄进程牵制，这些变化与月经的“以时下”，“能有子”，及“地道不通，形坏无子”密切相关，子宫性不孕之因主要有：子宫畸形、宫腔粘连、内膜炎、肌瘤、息肉等。


   夏师在临床对不孕症治疗中发现无论是原发性不孕还是继发性不孕都与子宫有很大关系。子宫虽然与肾包括天癸，心及肝脾诸脏有关，但无可否认其在孕育过程中自身的存在意义，因而对子宫性不孕的调治除了结合气血，补肾调周等基本大法，而且还要根据子宫本身的病变加入具有特异性的方药。有关子宫对孕育的影响，夏师分以下两大类。


2.1子宫形态位置的异常.

   子宫的形态及其位置失常，首先应排除先天生理缺陷非药物所能治者。在临床上夏师对属于子宫发育不良、子宫偏小，表现为月经量少或稀发月经者，可在补肾调周的前提下，针对性地使用促进子宫发育的药物，如他拟的育宫汤，药用当归10克、川芎6克、茺蔚子15克、淮山药10克、干地黄10克、菟丝子10克、肉苁蓉10克。其偏于阴虚者可加入炙龟板15克、炙鳖甲15克、女贞子10克玄参10克等养阴之品；偏于阳虚者则可加入雀卵2枚、仙灵脾10克、鹿胎膏等血肉有情之品。



   若是由于子宫松软或宫颈口松弛，导致藏阖失职者，则在补益肾气的前提下，加入收缩固摄子宫之品，构成束宫汤。药用人参10克、鹿角胶10克（炖烊冲服）、淮山药10克、熟地10克、白芍10克、巴戟天10克、菟丝子10克、五味子6克、金樱子10克、茧壳7枚等药，并配合外用川乌白芨散栓剂塞于阴道，促进子宫及宫颈口的收缩。


   如子宫位置降低，子宫下垂者，可在补肾益气的前提下，加入升举子宫的药物，组成举宫汤，药用黄芪15—30克、党参15克、白术、陈皮各10克、菟丝子15克、金樱子10克、升麻5克、柴胡6克等，同时亦可配合川乌白芨散栓剂阴道塞药，收缩宫体，疗效更佳。


   如子宫前后倾屈过度，而招致不孕，除去先天因素而外，多因炎症或粘连所致，夏师认为这种慢性的盆腔炎症，根深蒂固，常常虚实夹杂。他为了增强子宫局部的抗病能力，制成定宫汤，药用当归、白芍各10克，茧壳7枚，紫河车10克，怀山药15克，干地黄10克，川断、菟丝子各10克，巴戟天8克，蛇床子10克，黄芪10克，人参10克等，并合红藤败酱散、四妙丸等治疗盆腔炎症，常内服与外治灌肠相结合，结合子宫内膜周期演变的特点予以调治常能获效。


   如因刮宫术后搔刮过度，损及子宫内膜基底层，而致内膜增生不良者，治在补肾养精的前提下，加入滋养子宫的血肉有情之品，制成养宫汤。药用当归、白芍各10克，茺蔚子15克，紫河车、淮山药、干地黄、菟丝子、肉苁蓉各10克，龟板、鳖甲、茜草各15克，山楂10克，亦可合生化汤同服，缓缓调治，始能生效。


2.2子宫藏泄功能失调


   子宫为奇恒之府，生理状态下，平时期及妊育阶段以藏精气而不泻，而在行经期或分娩时刻又以泻而不藏为首任。子宫藏泄失常，病变又呈寒热虚实之变。


   子宫虚证：又有阴阳之差。偏于阳虚者，关阖失司，则泻多藏少。临证常为有月经先期，量多、流产等，治以温阳益气、固涩子宫，选用束宫汤加减；偏于阴虚者，血海蕴热，子宫干涩而致藏多泻少，甚则有藏无泻，治以补肾养精，佐以滋补子宫之品，选用养宫汤加减。若阴阳两竭，表现为月经过早闭止，则必须大补阴阳气血。前人有治从奇经论，夏师认为奇经中主要经脉皆始于子宫，可直接补养子宫远较补益奇经收效甚速，临床常选用八珍汤加入紫河车、杜仲、菟丝子、仙灵脂、阿胶、龟板胶、炙鳖甲等，补养子宫。


   子宫实证：夏师认为首先必须排除子宫占位性病变，如肿瘤、息肉等，而后再细辨其血瘀、湿热、痰浊。因于血瘀者，瘀阻胞宫，势必碍及其藏泻功能，治当祛瘀调冲为法，治疗上轻者用五味调经散加减，或桃仁承气汤，药如丹参、赤芍、制香附、艾叶、益母草、五灵脂、桃仁、红花等药；重者则用逐瘀脱膜汤，药用肉桂、五灵脂、三棱、莪术、当归、赤芍、炒枳壳、益母草等药。因于湿热者，又有湿重热重之别。湿重于热者，湿邪稽留，与热胶结，阻于子宫及胞脉胞络；而热重于湿者则热灼下焦，损伤胞宫络脉，治疗用清宫除湿汤，药用马鞭草、鹿卸草、茜草、制苍术、薏苡仁、晚蚕砂、益母草等。因于痰湿者，脂膜壅塞，胞脉胞络失畅，夏师常以启宫丸治之。


   宫内热证：热驻血海，子宫失宁，甚则泻而不藏，治疗宜养阴清热凉血，方用凉血清宫汤，药用炙龟板、黄芪、椿根白皮、紫草、败酱草等。


   宫内寒证：寒凝胞宫，胞脉胞络收引凝滞，逐致痛经性不孕证，宜温润暖宫、祛寒活血，方用艾附暖宫丸加蛇床子、紫石英等。实寒证也可取《良方》温经汤，虚寒证则可取《金匮》温经汤。


   临证对子宫性不孕症的治疗，夏师的立足点在辨病与辨证相结合，凡子宫局部器官性病理改变存在时，当中西合参，手术加调治、每速能奏效。对于子宫功能性病变，则以补肾调周，调节心肾子宫生殖轴为之根本。



3.输卵管性不孕


   输卵管对妊育有重要意义，其组织结构，生理生化等方面在性激素和神经系统的调控下，发生着周期性变化。当输卵管的功能稍有紊乱和缺陷，就会影响孕育功能。而其中由于各种生殖道感染、子宫内膜异位症等导致的输卵管梗阻更是女性最常见的不孕因素之一。


   夏师认为输卵管梗阻性不孕虽与痰、瘀、湿、气等病理因素有关，但其本还是在肾，并与肝、脾密切相关。肾元亏损，阴阳消长失调，内环境发生紊乱，或肝郁气结，气滞则血行不畅，水失所部，均是产生痰、瘀、湿、气这些病理因素的根本原因。腰为肾之府，少腹为肝经循行之处，故临床上输卵管阻塞性不孕症患者均有腰酸、少腹痛等表现。肾气亏虚或肝气郁滞，易出现血瘀、痰浊、湿热等阻遏，阴阳精血失于敷布，相搏结合而难以成孕。由此可见本病的病理特点为虚实夹杂，导致不孕的根本因素为脏腑功能失调、瘀、痰、湿浊等病理产物为患。


   临证时，夏师根据中医辨治原则，将输卵管阻塞性不孕分为肾虚肝郁型、肾虚夹瘀型、肾虚夹痰湿型、肾虚夹湿热型4类证型。其中肾虚肝郁型除多年不孕，输卵管梗阻外，还可伴有情志抑郁或焦虑，经前乳胀、少腹胀痛等症；肾虚夹瘀型则可伴有经来血块较多或见痛经，少腹刺痛等症；肾虚夹痰湿者可伴见形体肥胖，或闭经，带下量多，质地粘腻；肾虚夹湿热者则伴见带下量多，色白或黄、质粘，有异味等。


   临证对于上述病证除采用相应辨治外，夏师所擅长之处，较集中地体现了以下的特色，创立了专治本病的通管散，其以山甲片10克、天仙藤15克为主活血通络，佐苏木9克、炒当归、赤白芍各12克，鸡血藤15克，化瘀通络；路路通6克，丝瓜络6克，重于通络；川续断12克，与活血药相伍既能化瘀和络，又具补肾之功，干地龙10克，利湿化浊通络。本方活血化瘀，通畅脉络，促进湿瘀利化之力较强。夏师临证还主张用本方药液的1/3进行保留灌肠，其内外合治使通络之功更为卓著。


   把握虚实夹杂为关键。本病脏腑功能不足其根本在肾，以致病理产物兼合为患。临床上夏师以补肾通络为本，再根据兼夹不同证型加减。其中补肾通络的基本方由当归、赤芍、淮山药、桑寄生、川断、牛膝、丝瓜络、穿山甲片等组成。肾虚肝郁者选加柴胡、金铃子、广郁金等；肾虚夹瘀型选加鹿角片、丹参、苏木、石打穿、三棱、莪术等；肾虚夹痰湿型加用陈胆星、制苍术、制香附等；肾虚夹湿热型则加入红藤、败酱草、碧玉散、苡仁等。


   结合调周顺应月经周期演变。输卵管功能受内分泌激素的调控。若阴阳调和，梗阻能得以疏通。如经后期加入女贞子、杞子、干地黄、白芍等以补肾养阴为主，经间期加入红花、茺蔚子等药，从活动气血为主；经前期加入鹿角片、仙灵脾、补骨脂等药以补肾助阳为主，行经期则从活血调经为主，加入泽兰叶、益母草、茜草等。


   注重情志调摄。调畅情志夏师常分两步：一为疏理气机。肝主疏泄性喜条达，气行则血行，气滞则血滞，而造成瘀血。此外，气可输布津液，气机不畅，则津液聚湿成痰，湿遏蕴热则成为湿热。因此在治疗时，夏师首先加入一些疏肝理气之品，如柴胡、川栋子、广郁金、香附、苏罗子、路路通、炒枳壳等，气机条达，而络脉得通，遂道复畅，阳精阴血相搏而成孕。其次需调畅情志。《秘本种子金丹》中云：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任受伤，冲任受伤则胎孕不受。”可见情志能影响孕育，夏师在药物治疗的同时，尤注意情志的调摄。他认为精神因素不仅可直接影响排卵功能，还能导致输卵管的阻塞。如临床上常见造影时，因精神紧张引起输卵管痉挛以致输卵管未见显影，一旦注射阿托品解痉药后再造影，输卵管即显影，这就是情志因素累及输卵管的一个例证。所以患者保持心情舒畅，对于受孕种子十分重要。配合外治。对于有条件的患者，夏师常应用复方当归注射液通水治疗，或将活血化瘀药、虫类药浓煎作保留灌肠，均可提高疏通疗效。


   邱某女 31岁 公司职员。继发不孕2年。1995年曾早期妊娠60天行人工流产术。近2年夫妇同居而未孕。月经初潮15 岁，平素月经经期7天，月经周期30天。末次月经1999年2月23日，经量中等，色红，少量小血块，小腹隐痛。26岁结婚，0—0—1—0未避孕。妇科检查：外阴已婚式，阴道通畅，宫颈轻度糜烂，子宫中后位，常大，压痛（—），双侧附件轻度压痛。子宫输卵管造影示“双侧输卵管通而不畅”。男方精液检查正常。1999年3月5日来我院求诊。刻下：月经周期第13天，带下量中等，呈蛋清样，两少腹时痛，腰酸，脉细弦，舌淡红，苔白腻。证属肾气虚弱，湿热内蕴胞脉胞络，冲任失资。治从经间期论，以补肾促排卵，佐以通络，方选补肾促排卵汤加减。药用丹参、赤芍、白芍、淮山药、山萸肉、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、紫石英、五灵脂、山楂各10克，广木香、红花各6克，天仙藤15克。服上方7付后，患者带下量中等，基础体温仍处低相，小腹作胀，神疲乏力，遂转入调周法佐以通络。拟经后期方，归芍地黄汤加减。3月5日方去紫石英、五灵脂、红花，加陈皮6克、炒白术10克。3月16日复诊时，基础体温上升4天，乳房胀痛，脘腹胀满便溏，治从经前期论，法以健脾补肾，疏肝和胃。方选健固汤加减。服7付后3月23日来诊，基础体温高相12天，双侧乳房微胀，右侧少腹隐痛，腰酸，腹胀矢气，大便欠实，夜寐多梦，考虑其有妊娠可能，故用养血补肾理气法治之。7日后复诊，基础体温高相24天，查尿HCG（+），小腹隐痛，乳房抽痛，右少腹时有抽痛，遂以养血补肾、和胃安胎法以收全功。




4.免疫性不孕


   免疫性不孕，是指患者排卵及生殖道功能正常，无致病因素发现，配偶精液常规检查在正常范围，但有抗生育免疫证据存在。在不育夫妇中免疫性不孕占5～7%。迄今主要有抗精子、抗透明带、抗宫颈粘液、抗宫内膜抗体及卵巢自身免疫所致免疫性不孕。对于本病的治疗，现代医学多采用隔绝疗法以及肾上腺皮质激素免疫抑制疗法。由于疗效尚未确定且副作用较大，所以应用有局限性。


   正由于西医药治疗免疫性不孕方法较少，所以目前采用中医药治疗该病受到临床上极大关注。文献介绍祖国医学对该病的研究起步较晚，直至近代才将其专门列出加以讨论，而所制活血化瘀、行气利水、清热解毒、益肾健脾等方法，均取得了较好的疗效。夏师认为在临床上所诊该类患者甚多，对于该病的发病机理，他认为主要是由于肝肾失调，阴阳气血消长转化异常，加上湿热、瘀血、邪毒等诱因而致，其中又以肾虚肝旺为最常见最基本的原因。


   肾主藏精生髓，奠定生殖之基础，与免疫功能密切相关，并可通过调节生长激素、皮质激素等来调节免疫机能。现代医学研究表现，该病属于肝肾阴虚火旺型占大多数，伴炎症性的，多兼湿热血瘀；伴功能性的，多兼郁火及气血不畅，以致冲任子宫不能相资，难以成孕。少数属于阳虚痰浊者，又与禀赋体质因素有关。因而夏师云：免疫不孕主要与阴阳气血失调及消长转化节律有关，湿热、瘀血、邪毒仅是诱因，诱发免疫因子，使体内的特异性因素，与抗体导致调节过程并有淋巴细胞的参与。肾虚具有不同程度的下丘脑—垂体—肾上腺—胸腺轴功能的低下。该轴是神经内分泌免疫网络的重要部分，其免疫细胞分泌的细胞因子可以影响生殖神经内分泌、卵巢功能、胚胎的着床和发育以及胎盘功能等。反之，生殖系统中的一些细胞成分及胚胎本身也可调节免疫细胞合成和分泌细胞因子。上述诸环节均与肾相关联，所以肾虚为免疫不孕发病之本。而在免疫性不孕中，我们发现伴有生殖道慢性炎症的患者占了较大比例，辨证多见肾虚肝郁或肾虚肝旺的症状，故可以推论这种易发生局部免疫反应的敏感体质大多属于肾虚肝经病变者，所以肝经病损如肝旺、肝经湿热下注等与免疫不孕也有着密切的关系。对于免疫性不孕的治疗，夏师又有以下的几个特点:


4.1突出主证型的治疗，照顾次证、兼证，体现传统辨治特点。


   临床多可分为两个证型:


   （1） 阴虚火旺证，主要表现为月经先期或周期正常，量偏少或多，色红有小血块，头晕耳鸣、心悸失眠、腰腿酸软、烦躁内热、口干、舌质红、苔黄腻，脉细弦数。治疗上虽以补养肝肾为主，但必须与降火或情心肝之火相结合，夏师在归芍地黄汤的基础上加以苎麻根，丹皮各10克，钩藤15克，合欢皮10克，青龙齿20克等药，制成滋阴抑抗汤而应用。若兼有湿热者，加入败酱草、苡仁各15克、碧玉散10克，炒黄柏 6克等；若兼心肝郁火者，加入荆芥、合欢皮、广郁金、黑山栀等；兼脾胃薄弱，伴有大便溏泄，腹胀矢气等，加入炒白术、砂仁、煨木香，炒六曲等。对于抗精子抗体弱阳性者(AsAb  1：100～200)排卵期可以不需配用避孕套。此外，夏师认为阴虚证可用酸甘化阴，药用山萸肉、赤白芍、当归、甘草，使抗精转阴而达种玉之目的。


   （2）阳虚瘀浊证，表现为月经后期或基本正常，量、色、质一般，但有腰腿酸软、小腹冷感，大便易溏、神疲乏力、小便清长或频数，基础体温高温相偏低或欠稳定，舌质淡红，苔白。治疗上从温土毓麟汤或健固汤的基础上进退，把化痰浊调气血结合起来，治以补肾健脾，温阳化瘀之法，制成助阳抑亢汤，药用丹参、赤白芍、黄芪、川断、鹿角片、五灵脂、仙灵脾、淮山药等。若兼湿热，可加入败酱草、苡仁、萆藓、碧玉散等；兼脾胃虚弱者，伴有脘腹痞胀，大便溏泄等，加入炒白术、砂仁、炮姜等。也可参考以“气中补阳”为法，选择黄芪，鹿角片为宜。


4.2结合分期调周法治疗


   夏师认为该病治疗以3个月为一个疗程较宜。依据月经周期中阴长阳长及其转化的规律，在辨治的基础上，提高阴阳消长转化水平，使之在高水平上行其消长转化，从而增强免疫机能的调节能力。此即所谓“正气存内，邪不可干”。其中经后期为阴长阶段，滋阴养血是重要方面，滋阴抑抗汤多需在此时服用。排卵期，滋阴药加入助阳药中，尚须加入行气调血之品，促进受孕。经前期，基础体温上升，阳长开始，逐渐至重，是运用助阳抑抗汤的重要时期。夏师将调周原则，阴阳消长的观念与免疫不孕的调治有机地结合起来，并创立了专病治方。


   除此之外，夏师还强调调复阴阳，结合利湿、清化或着重清化、清利，均需从血分为基点，才能达到病所。对于抗子宫内膜抗体阳性者，在调复阴阳的方药上着重清热化瘀药物的选择应用，具有针对性，以达内膜；而对于抗弓形体抗体阳性者，在调复阴阳的方药，着重清利湿热，同时，避免接触猫、犬等家畜动物，以避免直接的感染源。


   王某  29岁 中学教师。继发性不孕2年。患者两年前曾行人工流产一次，术后至今未孕。月经初潮15岁，平素月经经期5天，周期25天，末次月经1999年9月10日，量中等，色红，无血块，无痛经史。26岁结婚，0—0—1—0。男方全面检查未发现异常，女方检查示：AsAb 1:200，EmAb1:200。1999年10月8日来我院求诊。刻诊：月经周期第19天，基础体温上升4天，乳房胀痛，口干欲饮，腰酸，二便尚调。脉细弦，舌红苔腻。辨证属肾虚偏阴，肝郁气滞，间夹瘀浊。治按经前期补肾调肝，助阳抑抗，方选助阳抑抗汤加减，药用丹参、赤勺、白芍、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、川断、紫石英、菟丝子、五灵脂各10克，青陈皮各6克，炒柴胡5克等。服上药后，患者乳房胀痛好转，腹胀较显，遂进入调周法治疗，配合疏肝健脾抑抗。经期给予活血理气调经法，方选越鞠丸合五味调经散加减；经后期治以养血补肾、理气健脾，滋阴抑抗，方选参苓白术散合滋阴抑抗汤加减；经间期以补肾排卵法配以抑抗治疗，方选补肾促排卵汤加入佩兰10克、苎麻根15克；经前期治以健脾补肾，疏肝和胃，方选健固汤合越鞠二陈汤加减。经过一个完整周期调治后，患者诸证好转。2000年1月6日复诊，基础体温高相28天，尿HCG（+），遂以养血补肾、理气和胃安胎以收全功。 回复 引用

 

2011-6-27  15^# 中医妇科名医夏桂成教授学术思想  
  



五． 妇科辨证思路及周边问题


（一）独创的月经病复杂证候的辨证论治，及微观深层辨证与宏观推导分析


   复杂证候辨证，又称为矛盾辨证，是指病情复杂，证候矛盾，证型兼夹较多。归纳起来有三种情况，夏师称其为三大矛盾分析，在妇科辨证上占有非常重要的地位。微观深层辨证，夏师倡导的微观辨证是指结合现代科学，特别是现代妇科学的各种检查，发掘内在的，或隐蔽在内的、腹腔中的、血液内的以及局部病灶的有关资料，进行深层次的辨治，以弥补传统辨治的不足，防止误诊、漏诊，深化辨证。本法虽与中西医辨病与辨证相结合有一致之处，但作为深层辨证要求，不仅要将微观的资料作为辨病的要求，而且要将这种资料纳入中医辨析的范围内，使中医的辨证有客观性，有实质性，更为细致。宏观推导，就是从大整体结合患者原来月经、生殖的数律变化，进行推算的一种方法，也属于宏观辨证的一种形式。要做到宏观推导，必须掌握患者的体质及数律，结合天时、地理、人际间的影响，运用后天八卦，按每个人的奇数律进行推算疾病发作及预防的最佳时间，所以宏观推导的最大意义就在于论治未病。防重于治，是中医妇科治病的最大特点。首先从天时的气候、季节来看，年相季节，一般阴虚阳旺，或肝旺湿热所致崩漏或闭经等月经病，易在夏季，或初秋，或晚春发病。按具体人的3数、或5数、或7数律进行冬至后时间的推算，以便进行防治，前人亦曾有“冬不藏精，春必病温”，亦即此意。阳虚脾弱，或痰湿之体的崩漏或闭经等月经病，极易在晚秋、冬令发病，有的亦可在初春发病。要求在夏至后，按“3、5、7”的内源性节律进行防治。立秋、立冬、立春、立夏，及冬至、夏至均是防治的重点。从月相来看，月圆时值月经来潮，一般可见月经偏多，精神忧郁，消极沉闷，或则烦燥不宁，神不守舍等病证。而防治的重点，应在月末，仍按“3、5、7”数律进行调治。从日相来看，黎明至日晡，是阳长的时期，阳虚月经失调者，易产生症状，防治应在发病前或夜半后的数小时后内。午后入晚是阴长的时期，阴虚月经失调者，易产生明显的症状，防治应在日晡后数小时之内。从地理因素来看，南方湿热地带阴虚火旺，湿热偏盛之体，易发生出血性及炎症疾病，治疗必须考虑清利；北方寒冷地区，脾肾阳虚，痰湿偏重之人，易发生月经后期、闭经等月经病，治疗亦当考虑温调。人际之间，相互间的生物钟节律，如月经周期节律亦有一定影响，与月经先期，性情急躁者久处，会影响到月经、情绪的相同变化；与精神忧郁，沉默寡言，月经后期者久处，也可能出现相似的病证。夏师曾经发现某一工厂一个小组三位相近年龄的妇女，前后半年均患上更年期综合征，而且症状基本相同，可见人际之间相互影响的作用.


   此外，每个人“3”或“5”或“7”数的内源性节律，亦反应在月经周期中，月经失调，大多与周期节律中的数律有关。推导的方法，如3数律，一般可按3的倍数进行推算，6、9、12，或30、60天，3个月、6个月，或9个月，来确定最佳期，在治疗恢复后，亦要按此倍数来巩固疗效。5数律、7数律以此类推。当然在推导时，还要掌握微观所得的内分泌激素、微量元素等的资料，并按上述数律进行观察，才能找出关键时刻，不仅对防治疾病有重要意义，而且对提高健康水平也很有价值。


（二）对胎教、胎禁的研究


   1．探讨胎教


   逐月养胎与胎教


   逐月养胎，是指十二正经逐月一经养胎，其指导思想，是基于藏腑经络学说结合阴阳五行相生理论及自然界生物发展的时相规律而制定的。见下表。

                   表  十二正经逐月一经养胎规律

       春          夏          长夏            秋                冬

    木（阴阳）  火 （阴阳）   土 （阴阳）  金（阴阳）       水（阴阳）
足厥阴  足少阳 手厥阴 手少阳  足太阴 足阳明   手太阴 手阳明  足少阴 足太阳

肝经    胆经   心包经 三焦经  脾经   胃经     肺经  大肠经   肾经    膀胱经

孕1月  孕2月   孕3月  孕4月  孕5月   孕6月   孕7月  孕8月   孕9月   孕10月



   春、夏、长夏、秋、冬，是时相(象)更替规律，木、火、土、金、水，是五行相生规律，用来推演生物变化的内在规律，逐月养胎学说的创造者，把藏腑经络按阴阳属性纳入到时相五行的生物演变规律中，孕3月，应以心火经脉养胎，但心为五藏六腑之大主，不能独主于时，故以手厥阴心包经代之，十二正经除掉手少阴心经及其所属并与之相配的手太阳小肠经，正巧十经养十月。前人胎教虽然每经每月都有所提示，但重点在孕3月，根据记载此期内容较多，所以然者，就是因为孕3月是以手少阴心经及以此代替的心包经养胎有关。据西医学有关记载，妊娠3月，胎儿脑细胞发育迅速，至本月底，胎儿身长达7—9厘米，颈部为胎儿全长的1/3，对于母体传来的影响，比较敏感，因此，利用此期着重胎教，给予良好的刺激，有利于脑细胞分裂繁殖中素质培养的影响，为今天研究优生优育提供了宝贵资料。


   胎教的内容


   声音包括音乐在内的影响 声音的影响对胎儿人格个性的形成有重要关系.妊娠3—5月时，应给孕妇多听些悦耳动听、流畅轻柔的声音，婴儿的性格可能温顺恬静。反之，使胎儿常听到狂言乱语，或无休止的躁音，孩子的性格可能急躁，多动，忤逆，用多普勒测定仪测时发现，不同的音响，使胎儿的心跳次数有改变，这一现象说明声音可以传入胎儿的耳朵，通过神经反射，引起心跳加快，刚出生的婴儿在哭闹不安时，把他(她)的耳朵贴在母亲胸前心脏部位，胎儿就会安静下来，有人认为：这是由于婴儿听到了在胎里听惯了的声音，根据这一现象，把母亲的心音录下来，放给婴幼儿听，使其入睡。由此而制成的胎教磁带，受到孕妇的关心，在有条件的保胎病房里，放胎教磁带已初步形成常规。


   光线色彩的影响 前人对此论述甚少，但亦有所记载，如《诸病源候论》“妊娠候”中提到“妊娠三月。名始胎……数视白壁美玉，看孔雀”。美好的色彩光线，通过母体对胎儿有所影响。近代医学家们对孕妇进行子宫内窥镜检查发现，胎儿眼睛能多少随着送入的光线活动，触动胎儿的足底，足趾即活动。同时膝髋关节屈曲，触动胎儿手心，手指会紧握。


   精神心理的影响 这是古人所一再强调的胎教主要内容，因而记述较多较详，如《烈女传》中所载：“太任(周文王之母)有娠，目不视恶色，耳不听淫声，口不出秽言”。《诸病源候论·妊娠候》中说得很具体：“妊娠三月，当此之时，形象始化未有定仪。见物而变，欲令见贵盛公王，好人端正庄严……欲令子贤良盛德，则端心正坐，清虚和一，坐无邪席，立无偏倚，行无邪径，目无邪视，耳无邪听，口无邪言，心无邪念，无妄喜怒，无得思虑，食无到脔，无邪卧，无横足……是谓外象而变者也”。中心思想是要求孕妇心理稳定，精神舒畅端正，言行规范，颇似道佛家的无色无欲清静安一，以此保持胎儿的正常健康。周凤梧、李广文主编的《实用中医妇科学》在“胎教”中为了证实母体的精神思想活动对胎儿影响时，引比利时医生给100个孕妇进行的试验很有意义。他将100个孕妇每人头部分别通上12个电极，连在一个电子设备上观察到在孕妇开始做梦时，8个月的胎儿与母亲有共同特点，身体一动不动，眼珠迅速转动，可见母亲的心脑活动对胎儿确有影响，值得重视和进一步研究。


   2．重视胎禁


   胎禁，主要指妊娠期的药禁和食忌两个方面，由于此与优生优育有关，故应得到当前妇产科医药人员的重视。根据文献记载，前人对胎禁颇多论述。早在唐宋以前的《神农本草经》书中已证明堕胎药者有六种，即上品之牛膝，中品之水银、瞿麦，下品之石蚕、地胆、鼯鼠。唐代孙思邈在其著作《千金要·翼方》中强调孕期保护，提出孕妇选药选食应避其毒。宋代陈自明著《妇人大全良方》在“候胎门”中专列食忌、药忌，列出15种所忌食物，同时编撰60余种药物禁忌歌。金元时代的李东垣有《珍珠囊指掌补遗药性赋》，载有妊娠服药禁忌歌，至今仍为人们所咏诵。明代伟大的医药家李时珍所撰《本草纲目》妊娠禁忌药已达80多种，张景岳在其《妇人规》中指出：“妊娠，胎气伤胎者，凡跌仆、怒气、虚弱、劳倦、药食、误犯、房事不慎，皆能致之。”清代医家陈修圆尤其重视怀孕早期用药，在《妇科要旨》中指出：“妊娠六十日……其形不过是一团结聚之血，岂容药稍误，若误下而加吐下，则祸不旋踵矣。”吴谦在《医宗金鉴·妇科心法》中提出：胎前三禁，汗、下、利小便，此暗示药禁之所在。


   2.1 妊娠药禁


   现代医学研究，很多药物均能通过胎盘进入胎儿血液循环，直接影响胎儿，或某些药物通过改变母体的生理状况，从而影响子宫的环境，造成胎儿发育生长障碍，最终致畸致流(包括早产)，影响优生优育。


   妊娠期忌用方药。妊娠早期服药不当，最易致畸致流。当前公认有明确致畸的药物并不多，有些虽有记载，仍然值得商讨和进一步研究，但为了防范于早，故简介如下。


   中药方面：


   诸凡峻下滑利，逐瘀破血，耗气散气以及有毒之品，均应禁用或慎用。


   (1)逐瘀破血方药。如王氏之逐瘀汤及消破瘕的方药，如桃仁、红花、苏木、穿山甲、王不留行、刘寄奴、三棱、莪术、水蛭、虻虫、蟅虫、干漆等，妊娠期均应禁用，但如病证需要，犹须谨慎使用。


   (2)攻下方药。如三承气汤、更衣丸、当归龙荟丸等，具体药物有大黄、芒硝、蕃泻叶、芦荟等，均应禁用或慎用。


   (3)峻下逐水方药。如十枣汤、大黄甘遂汤等，具体方药有甘遂、大戟、芫花、商陆、巴豆、牵牛等，禁用之。


   (4)利水通窍方药。如八珍散、牛膝散等，具体药物有木通、通草、瞿麦、滑石、皂角、麝香等,禁用或慎用之。


   (5)大辛大热温阳驱寒的方药。如乌头煎、四逆汤等，药物有乌头、附子、天雄等，一般均应禁用。(6)有毒性的方药。如抵当汤、大黄蟅虫丸等，药物有蟅虫、斑蝥、野葛、水银、蜈蚣、雌黄、雄黄、硫黄、硇砂、蟾酥、砒石等。其他如外用药，大多具有不同程度的毒性，外用可通过皮肤吸收进入血液循环，对于胎儿不利，《外科全生集》曰：“妊娠患疮疡，虽膏药不宜擅贴，恐内有毒药能堕胎也。”


   西药方面：


   (1)甾体激素。①雌激素，主要是乙烯雌酚等非类固醇合成的雌激素，可影响女性后代阴道腺病和透明细胞腺癌，生殖道和泌尿道畸形。对男性子代会发生附睾囊肿，睾丸萎缩。②孕激素，可影响女胎男性化，与雌激素同用，易致先心。③雄激素，可引起女性假两性畸形。


   (2)细胞毒性药物。孕早期应用抗代谢药治疗恶性肿瘤，可造成流产，致畸，胎儿发育障碍或死亡，致畸率约50%。主要药物是氨基喋呤和氨甲喋呤，其次如6—硫基嘌呤，苯丁酸氮芥和环磷酰胺等也有致畸作用，学者一致认为孕早期联合化疗是禁忌的。


   (3)镇定药。反应停的致畸为众所周知。


   (4)其他。苯妥英钠能引起颜面、心脏畸形和生长缺陷；丙戊酸纳可致脊柱裂；双香豆素、安定、安宁、可待因有发生出生缺陷报道。麻疹，风疹疫苗也可能造成胎儿发生该类病毒感染。


   因病用药需慎者。前人虽有“有故无殒，亦无殒也”之说。但在具体用方药时仍应有所慎有所选。如恶阻伴腰酸明显者，有人曾因使用旋覆代赭汤，恶阻愈而见胎漏，终致流产，可谓慎之。其他如理气方药，通泄方药，利湿方药等，虽因病情需要仍要选择损胎致畸致流最小的方药。中药方面：如半夏、南星、薏苡仁、蝉蜕、代赭石、蟹爪甲、地胆等，也应慎用，当然治疗必须时尤当用之。西药如利尿药中双氢克尿塞，氨苯喋啶、利尿酸、速尿等。长期应用，可致血容量减少，有碍胎儿生长发育，宫缩乏力，产程延长，羊水污染率增高，并可引起电解质紊乱，低钠、低钾、高尿酸血症，故有学者不主张孕期应用。解热镇痛药中的阿斯匹林、消炎痛、水杨酸盐制剂等，持续或较大剂量用药会延长孕期和产程，也可发生贫血，产前或产后出血，对胎儿可发生宫内生长迟缓，增加围产儿死亡率。抗菌素类药治疗炎性病证，如链霉素、氯霉素、四环素类药，一般均通过胎盘，均有所忌。此外，可引起胎儿第8对脑神经损害的，如庆大霉素、卡那霉素、新霉素等氨基糖甙类抗生素，孕期均应慎重，或避免使用，必要时间断服药为宜。其他如降压药中的冬眠药物、利血平，镇静药中的苯巴比妥、异戊巴比妥，抗疟药中的乙氨嘧啶、奎宁均有所忌。用时慎之又慎。


   2.2 妊娠食忌


   在妊娠早期，常有恶心泛吐，食欲不振，偏嗜择食等现象，因此对动物脂肪、甜腻食品、辛辣刺激之物，均有所忌。妊娠中期，亦不宜过食公鸡、羊肉、狗肉等辛温发物。妊娠末期，常伴有血压偏高、浮肿、小便偏少等情况，应少食含盐多的菜肴和食物，因为过多的食盐会增加水分在体内的潴留，引起水肿，增加心脏和肾脏的负担，同时辛辣刺激致热的食物，如羊肉、狗肉、椒、姜等食品亦有所忌。有人发现较长期服用棉子油，可导致体内血钾的减少，出现全身乏力，不利于胎儿的发育。味精常用多用，可使染色体断裂，应有所禁。


   妊娠期间，禁止吸烟喝酒。烟酒对母体的心肺不利，对胎儿发育亦不利，甚则致畸，特别是妊娠早、晚期，更为不利。妊娠期间，反对偏嗜择食，如妊娠早期出现孕期反应者，短期即可消失，偏嗜择食也会随着消除，妊娠中、晚期要经常要更换食品，需广泛的、多样化的食物，以满足胎儿在发育中营养多样化的要求。


   关于《妇人大全良方》“候胎门”所提出的15种食忌，主要指鸡、羊、犬、兔、鳖、鸭、螃蟹、雀肉、豆腐、虾蟆、蟮鱼、驴、骡、马肉等。大有值得商榷之地，有的不仅不忌，相反食之有益。但如母体对此不合者，亦应忌之。


   2.3 几点忠告


   药物对早孕期胎儿的影响尤著。胎儿在发育不同时期对药物敏感性也各异。受精第3～9周，相当于始胚始膏时期，是胎儿器官高度分化时期，也是致畸高度易感期，又是药物引起畸形的最危险时期。畸形的类别与胎儿接触药物时器官的发育阶段有明显关系，如神经组织于1～26天，心脏于20～40天，肢体于24～46天易受药物影响等。总的说，一些先天缺陷是在妊娠早期且往往是在第1个月妊娠，即在本人知道自己怀孕以前发生的。有许多器官可同时发育，因此有害物质可导致多个器官的畸形。用一种药物，由于胎龄的关系，可同时发生多种畸形，而多种药物在特点时间内应用也可能发生同一种畸形。不同的孕妇使用同样的药物而胎儿的结局可完全不同，即为个体差异。


   药物对孕晚期胎儿及新生儿影响亦不容忽视。孕9月至足月胎儿生长发育迅速，对有害药物的敏感性逐渐降低，但对少数器官仍可能发生形态上的异常，主要可造成发育迟缓及生理机能的缺陷，如胎儿宫内生长迟缓，中枢神经系统抑制，核黄疸及出血倾向等。孕晚期容易出现各种妊娠合并症，在积极处理过程中，必然涉及用药问题，既注意到“有故无殒”、“有病则病当之”的方面，又要注意到某些胎禁药物的不利方面，尽量筛选恰当的药物用之，是有助于改善孕妇的治疗，并防止或减少新生儿出生前后所受药物可逆的不良影响至最低限度。


   食物所涉及的有关问题。由于粮食作物和蔬菜等生长期间虫害颇多，应用农药除虫较为普遍，且剧毒农药反复使用，可残留于粮食和蔬菜中，长期食此，亦将有致畸致流的祸害，不利于胎儿的正常发育。因此建议检测粮食中的含毒量，或者加以浸泡洗涤和中解方法以减少毒性。同时尚需注意家禽家畜及绿色植物应用生长激素过多，不仅缺乏鲜洁感，而激素含量较高，并不利于胎儿的正常健康的发育，特别在孕早期更应有所注意。


（三）妇产科疾病的心理调治


   研究医学心理学，进行心理调治，早在《内经》一书中，已有比较完整系统的记述，如《灵枢 ·师传篇》说：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎。”从人的生死，进行正面疏导，这是心理调治的主要方法。《素问·阴阳别论》中说：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”开始对女性心理忧郁致病的描述。《妇人规》认为“血气由于情怀”，情怀不畅，多愁善郁，血气自然不调。这就是前人对妇女心理特点及其致病的论述。今天，随着医学心理学的兴起，认识和检测心理因素致病的内容日益丰富，发现妇女疾病，特别是更年期综合征、经前期紧张症、性功能障碍、计划生育并发症、不孕症、习惯性流产等与此有关。因此，忽视或降低这方面的调治，实际上忽略了病人体内的能动性、积极性。夏师临证之时，潜心于此研究，颇多体会，此处介绍夏师的几种心理治法。


   疏导法


   此法是妇科心理疗法的主要形式。诸凡精神不畅、心神抑郁、神魂不安等有关疾病，均需采用本法。疏导法是指既要讲述生理病理常识及其特点，又要求医护人员有耐心细致、热情和霭、关心和高度负责的精神。患者的心情多种多样，千差万别，千变万化，作为妇科医师，必须耐心地了解病人的各种心情，有的放矢地做好病人的思想工作。赵晴初《存存斋医话稿续集》云：“草木不能治有情之病……须凭三寸不烂之舌以治之。”身心兼治，才能收到良好的疗效。


   情胜式


   人不是一般的生命体，人已经远远超出了动物界，能够改造自然，具有高度发达的心理系统，并在其统一指挥下精密协调。人是一切社会关系的总和，人与人、人与社会、人与自然之间的关系处在不断运动、变化、发展之中，人的心理上必然产生复杂心情，中医理论概之为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情。七情不仅是引起疾病的主要因素，而且还是治疗和防止某些疾病的有效方法。以情胜情，利用一种情志去克服和纠正另一种偏胜的情志，这就情胜式，或称情志调节法。《素问·阴阳应象大论》说：“怒伤肝，悲胜怒”；“喜伤心，恐胜喜”；“思伤心，怒胜思”；“忧伤肺，喜胜忧”；“恐伤肾，思胜恐”。《医方考》说得好：“情志过极，非药可愈，须以情胜”。《内经》言，百代宗之，是无形之药也。张子和对《内经》提出的以情胜情、以情制情的心理疗法，富有独到见解，他阐述：“悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之；喜可以治悲，以谑浪戏狎之言娱之；恐可以治喜，以恐惧死亡之言布之；怒可以治思，以污辱欺罔之事触之；思可以治恐，以虑彼志此之言夺之。凡此五者，必诡诈谲怪，无所不至，然后可以动人耳目，易人听视。”例如有的妇女结婚数年不孕，心怀抑郁，悲伤不已；领养子女后，有了寄托，心中高兴，遂很快受孕，这也是一种喜胜忧的调节方法。


   转移式


   转移式的心理治疗，就是把患者的注意力从疾病上转移到其它方面去，以便减轻病情或使疾病转向痊愈。有些人患病后，将注意力集中在疾病上，怕病情变重，怕不能治愈，怕因病影响工作、劳动、学习、生活、家庭，整天围绕疾病胡思乱想，陷入了苦闷、烦恼、忧愁之中，甚则日不安、夜不寝，从而使病情更重。对于这种病人，用语言或其他方法转移其注意力，可收不药而愈之效。如妇科之痛经、产后腹痛，在病痛的其他部位制造刺激，以转移患者的痛觉，如耳针、腕踝针即有此意，当然，针灸通过经络本身就有止痛作用。此外，利用音乐造成无痛分娩，用景色或其他形式达到止痛目的，都是此意。经前期紧张症，可在经前沉醉于事业和工作，以事业的进步、工作的成就导致喜悦的心情，消除经前期的痛苦和烦恼，使紧张症不治自愈。诸如到亲朋好友家倾诉苦衷，或参加文娱体育活动，外出旅游，欣赏名山大川的美丽风光，投亲访友，宽畅情怀，对经前紧张症、更年期综合征不无裨益。


   静养式


   静养式，即静志安神之法。祖国医学历来十分重视静养在防治疾病中的积极作用，如陶弘景所提倡十二少，戒除十二多即是。我们汲取其静法，治疗妇科疾患中表现为失眠、烦躁，情感异常激动者，使病人在安谧宁静的环境中安定心神，清心静养，无忧无思无虑，镇静催眠，精神相依，精神合一。气功疗法中的静松功、静养功，亦属静养式心理疗法。


   发泄式


   发泄式是能量发泄法。不良情绪如经常出现，就应通过适当途径排泄或发泄，而不郁结于内，闷在心里。哭是一种常用方法，但这种发泄要注意场合，注意影响。对一些经前期紧张症病人，我们常于经前期将临之时，即通知其家庭、单位，以减少不必要的矛盾，还鼓励患者在此期间从事劳动大的体力劳动，或作剧烈运动，达到满头遍身大汗，气喘嘘嘘，精疲力竭，其盛怒亦被随之释放。这种医、患、家庭、单位一条龙的治法，使这些患者带来了精神上的舒畅，头痛、烦躁、乳胀、胸闷等得以减轻。


   喜悦法


   人在高兴、愉快、喜悦时，无论做什么事，都觉称心如意。而忧郁悲哀时，总觉心灰意冷，悲观失望，甚则有厌世之感。因此，人的心情与疾病的发生、发展、变化关系密切。俗话说：“笑长寿，哭多病。”情志开朗，心情舒畅，情思如意，则少生病，病则易愈。在妇科，经前期紧张症、更年期综合征、脏躁等，即需此法调之，如听相声，看喜剧，读欢愉的故事、笑话。古医案中所载以荒唐、滑稽的诊断治愈郁症的案例很多。如“浦江某秀才，聪明能干。新婚不久，爱妻暴病身亡，悲伤过度，忧郁成疾，……朱震亨问清病因，切过脉象，摸其腹部，“曰：‘君茶饭不思，纳食较差，乃有喜之候。’秀才听后失声大笑。后回故里逢人便说，义乌神医朱丹溪诊余有喜，整日大笑。半月左右，病竟全愈。”心情不畅，情志抑郁，服药再多收效亦甚微。


   以疑释疑


   病者多疑，患病以后，产生各种怀疑，小病疑大、轻病疑重、久病疑死；甚至有的人本无病变，或道听途说、或受外界刺激、或偶尔内伤刺激，便疑神见鬼，怀疑自己也染上疾病，越疑越重。以疑释疑就是根据病人存在的疑虑思想，通过一定方式，解除其不必要的怀疑，去掉包袱，恢复健康。《类经》载：“王中阳治一妇，疑其夫有外好，因病失心狂惑，虽投药稍愈，终不脱然，乃阳令人佯言某妇暴死，殊为可怜。患者忻然，由是遂愈。癌扩散，剖腹后摘除一小块，告诉患者已彻底切除，也是以疑安慰病人，宽畅其胸怀。倡导心理疗法，并非摒弃药物。《妇人良方》指出：“改易心志，用药扶持”，即是用心理治疗法“先医其心”，然后使用适当的药物调整其心理变异，获取更佳疗效。

 

16^# 夏桂成，现任南京中医药大学妇科教授，江苏省中医院妇科主任医师，江苏省中医妇科学分会名誉主任。享受国家津贴，全国带徒老师之一。近10余年来，发表学术论文百余篇，其中有5篇获省市优秀论文奖。主编著作有：《中医临床妇科学》、《实用妇科方剂学》，均系人民卫生出版社出版，《简明中医妇科学》(外文版)，江苏科技出版社出版，《简明中医妇科手册》，山西科技出版社出版。


夏桂成治疗经前期漏红


   凡在经前期出现阴道漏红，并随月经周期发作者，称为经前期漏红，或称经前期出血，现代妇科学称为黄体期出血。本病亦为临床所常见。其特征为每届经前期阴道漏红，出血量少，点滴不净，少则3天，多则半月，与经间期出血相连接，与经期延长相混淆。夏教授在长期临床观察中，发现本病不同于经期延长、经漏、赤带及经间期出血等病证，具有一定的特点，且有些病情复杂和顽固，常反复发作，故应专题讨论。

1 传统辨治

  按传统的辨治方法，依据一般出血病的常规，从虚、热、瘀论治。虚者指气虚不能摄血；热者指血热迫血妄行；瘀者指血瘀血室，致血不得归经。经前期漏红亦不例外，亦应从虚、热、瘀论治。虚应为阳气之不足，乃脾肾之亏虚，以致子宫失于固藏，故见出血量少，色偏淡，无血块，伴有腰楚，腹胀，大便易溏，纳食不佳，神疲乏力，舌质淡红，脉细弱。治当健脾补肾，益气摄血，方选归脾汤加续断、菟丝子、紫石英等，必要时可加阿胶、鹿角胶等；热应为阴虚郁火证，故见经前期漏红，量稍多，色红，质粘腻，伴有胸闷烦躁，乳房胀痛，头昏头痛，口干舌燥，夜寐甚差，大便偏干，小便黄少，舌红绛、苔黄腻，脉弦数。治当滋阴养血，凉血清热，方选保阴煎加女贞子、旱莲草、桑寄生；瘀应为肾虚血瘀，故见漏红量少，色紫黯，质粘腻，有小血块，或有小腹或少腹胀痛，胸闷烦躁，大便偏黑，舌紫暗，脉细弦。治当补肾助阳，化瘀止血。方选加味失笑散加续断、紫石英等。

2 辨治特色

   临床辨治特色，其一是调周法治疗，其二是辨病施治。

   2.1 调周治法 即周期中4期均治。

   经后期属于周期中的奠基阶段，治以滋阴养血，佐以健脾助阳，方用归芍地黄汤合异功散。药用炒当归、白芍、山药、山茱萸、熟地黄、牡丹皮、茯苓、太子参、白术、陈皮、续断、菟丝子、炙甘草等。随着经后期的后移，还要逐渐加入杜仲、肉苁蓉、锁阳等，以阳中求阴，促进阴长。


   经间排卵期，是重阴转阳的转化期，亦是本病治疗的重要时期，补肾调气血以促转化，方用自拟经验方补肾促排卵汤。药用炒当归、赤芍、白芍、山药、山茱萸、熟地黄、炒牡丹皮、茯苓、续断、菟丝子、鹿角、五灵脂等。经前期漏红，脾肾亏虚者多，故常加党参、黄芪等；如有明显的阴虚血热现象者，经前在原方基础上去鹿角、当归，加女贞子、旱莲草、紫河车等，有利于经前期控制出血。


   经前期是阳长的时期，也是漏红发作的时期，有相当部分患者，表现出心肝火旺的血热证候，因此，在经前期以补肾助阳的同时，必须佐以清热止血之法，方选健固汤，或毓麟珠，合丹栀逍遥散加减。药用党参、白术、山药、牡丹皮、茯苓、续断、菟丝子、鹿角霜或鹿角胶、钩藤、栀子、炒荆芥、大蓟、小蓟等。但是病发时期，要在辨证的前提下，结合调周法。血瘀证者，可在加味失笑散合毓麟珠方上进退，因为补肾助阳有利于活血化瘀，或者限制血瘀的发展。血热证者，可在保阴煎的方药中加续断、紫石英、制香附等，不仅照顾到经前期的特点，而且亦有利于经期经血排泄之顺畅。脾肾气虚证者，仍当以健固汤加减，或偏于脾虚者，可以温土毓麟汤治之。


   行经期是重阳转阴的转化时期，排泄经血有利于阳转阴，故经血的顺利排泄，标示转化顺利，故需用五味调经散(汤)加味。药用丹参、赤芍、五灵脂、山楂、益母草，再加入艾叶、制香附、茯苓、续断、牡丹皮等。如阴虚血热，表现月经过多者，上方去艾叶、丹参，加入大蓟、小蓟、生地黄等。如气虚脾弱，亦见月经过多者，上方去丹参、赤芍，加入炒白术、党参(重用)、砂仁等。


   总之，调周法亦要针对各种证型进行辨证加减，但前提在于调整周期中阴阳消长转化的整体，以保障月经周期演变的正常进行，自无经前期漏红之疾也。