邵康节观物篇:中西医结合诊治慢性乙型肝炎 汪承柏

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汪承柏教授是中国人民解放军302医院的著名中西医结合肝病专家，首批两部一局老中医药专家学术经验继承指导老师。汪承柏教授从事肝病临床50年，曾牵头承担国家科委、卫生部中医司“中医中药治疗慢性乙型肝炎”攻关课题，获国家中医药管理局科技进步三等奖；牵头承担全军“中西医结合治疗慢性重型肝炎”攻关课题，获总后勤部科技进步二等奖。“六五”至“八五”连续牵头承担国家科委、国家中医药管理局“中医中药治疗重度黄疸肝炎”攻关课题，获总后勤部二等奖2项、总后卫生部三等奖4奖。后获国家计委、科委、财政部联合颁发的国家“八五”科技攻关重大科技成果证书。其首创的“凉血活血重用赤芍”法治疗重度黄疸性肝炎疗效独特，被称为“治黄一绝”。他以中西医结合理论和技术为指导，开展的对慢性乙肝、淤胆型肝炎高黄疸、自家免疫性肝病的临床治疗与研究，在肝病诊治上取得了显著成效。
一、对几项诊断指标临床意义的说明
关于慢性肝炎的诊断，《病毒性肝炎防治方案》中作了明确规定，本文仅就笔者临床上遇到的某些问题，略加说明。
（一）病程
我们在承担国家中医药管理局关于“中医药治疗慢性肝炎”的攻关专题时，所治病例全部经肝活检（病理）诊断，其中51例病程均不超过3周，临床诊断为急性乙型肝炎，但病理诊断为慢性活动性肝炎（CAH）轻度11例、中度38例、重度2例。为此我认为乙肝病人被感染乙肝病毒（HBV）的具体时间难以确定，被感染后不一定立即发病，一旦因劳累、酗酒、身患其他疾病导致免疫功能下降或失调则会急性发作。因此对慢性肝炎的诊断，宜结合HBVM、生化、影像学检查等综合分析，而不能拘泥于病程。
急性乙肝属于自限性疾病，过渡为慢性肝炎的概率很低，例如希腊1942年乙肝大流行，50 000余名士兵随访结果，最后成为慢性乙肝者仅0.26%。因此，我们认为，急性乙肝病人仅有很少一部分面临慢性化的危险。可是，慢性乙肝的治疗和预后同急性乙肝完全不同，只有通过系统规范的治疗方可康复，所以在诊断上要慎之又慎。
（二）乙肝病毒指标（HBVM）
HBVM分为三种：感染标志（如HBsAg、抗-HBcIgG）、病毒复制指标（如HBeAg、HBVDNA）、保护性抗体（抗-HBs）。每项指标的临床都要视病人情况而异，这里仅就小三阳（HBsAg、抗-HBe、抗-HBc）及抗-HBs指标谈点笔者的实际体会。
1．小三阳：小三阳中抗-Hbe由HBeAg转变而来，有人认为抗-HBe阳性系乙型肝炎较为稳定的标志，从临床实践中观察到小三阳有三种情况：其一是肝功能正常，HBVDNA阴性；其二是肝功能反复波动，HBVDNA阳性；其三是肝功明显不正常，HBVDNA阴性。第一种情况，要定期查肝功能，若连续1年以上保持正常，确属稳定状态，不需治疗；第二种情况，必须抗病毒治疗（服用拉米夫定），同时服用中药恢复肝功能；第三种情况，必须定期查甲胎蛋白（AFP）和作B超等影像学检查，特别是有家族史者（母婴传播），发生癌变机率较多，早期发现、早期诊断、早期治疗，可以取得较为满意效果。
要特别说明的是，在小三阳的一些慢性乙肝病人中发现不能合成HBeAg，这是因为在前核心基因中存在一终止密码子，是一种突变株，虽然这些病人血清中HBeAg不再出现，乃至抗-HBe持续阳性，但是仍可查出HBVDNA。这种变异，虽然临床上有的显示轻度病情，但有的病人不仅与慢性乙肝病情发展有关，还与发展成肝硬化乃至慢性重型肝炎密切相关。因此，对于小三阳病人，千万不可忽视，必须查DNA，以免误诊误治。
2．抗-HBs阳性：出现抗-HBs阳性有三种可能：注射过乙肝疫苗、感染过HBV和患过乙肝。这三种情况出现抗-HBs阳性，证明病人（或健康人）免疫功能正常，产生了抗体。但如果发现有下述情况要高度重视：HBsAg与抗-HBs同时阳性，这种矛盾组合（paradoxical combination）现象，即提示有不同的亚型HBsAg与抗-HBs并存。亚型不同，是在同一病人体内同时出现HBsAg与抗-HBs阳性的重要原因，这类病人针对乙肝病毒的免疫力是不完全的，要查HBVDNA，以证实HBV的复制状况。
要着重说明的是抗-HBs阳性而又反复出现肝功能不正常者，要慎重对待。抗-HBs与HBsAg形成复合物造成肝损害，临床上见到的有两种情况：一是重症胆汁淤积，血清总胆红素>171umol/L；二是转氨酶反复升高。HBsAg/IgM不仅可引起肝损害，而且还可损伤肾脏,发生血尿。
抗-HBs阳性病人的血清检查，有三种情况：HBsAg/IgM阳性，抗-HBs阳性，抗-HBs及HBsAg同时阳性。对我们收治的病人进行血清检测，仅有三分之一的病人能检出HBsAg/IgM阳性，这可能与其发病期间，这种复合物已大量沉积于肝脏中有关，所以血清中难以检测出来。
来我院求治或者我们被邀请到国内传染病院（科）去会诊，对抗-HBs阳性而肝功能异常者几乎均未作出明确诊断，有的病人已发展到病情危重状况，有的已演变为失代偿性肝硬化，有的病人血清总胆红素超过900μmol/L，给治疗带来相当大的难度，为此，真诚地希望同行对抗-HBs阳性者，予以高度重视，以免延误治疗，而影响病人的预后。①
二、中医辨证
传统的中医辨证强调以望、闻、问、切等手段收集素材，运用中医理论归纳分析，“司外揣内”，进行理论思维和辨证，以“探微求索”、“防微杜渐”为宗旨，追求辨证的精确入微。笔者从实践中体会到，若能坚持和正确运用这种辨证思路方法，是提高慢性肝炎临床疗效的关键性环节。
（一）主证：虽然都是慢性肝炎，但证型不尽雷同，在我们收治并经肝活检确诊的病例中，经临床认真辨证，中、重度CAH以血瘀为主证者占91.7%，包括血瘀血热，兼肝郁脾虚，兼肝肾阴虚，兼脾肾阳虚；其他证型占8.26%。轻度CHH中气虚占46.83%，肝郁脾虚占26.19%；阴虚占15.87%，气阴两虚占1.59%。由此看出血瘀是中、重度CAH的主证；气虚、阴虚或气阴两虚是轻度CAH的主证。
明确了轻、中、重度CHA的主证，为临床用药组方提供了重要的依据。
值得说明的是，临床医师不便于对每例病人，尤其是门诊病人都实行肝活栓而分别诊断为CAH的轻、中、重度，但是《方案》中对慢性肝炎根据临床症状、肝功、B超而分为轻、中、重的根据作了详细说明，只要认真了解病人病情，以《方案》为依据，则可以作出正确诊断。
（二）特殊证型：以上的辨证分型系对多数或大多数病人而言，但有部分病人可能不包括在内，例如寒凝肝脉等。我们见到比较多的，而未被人注意的是“饮停心下证”，占慢肝的60%以上，其主要临床表现有：胃脘胀满，疲乏无力，口粘口苦，喜温热饮或不欲饮，大便偏稀，胃脘有振水声，舌苔腻或黄腻，脉滑或弦滑。心下停饮，《金匮要略》中归为痰饮病。其病机为脾虚不能散精，上归为肺；肺虚不能通调水道，下输膀胱；肾阳虚，不能化气行水。因此水饮多在肺、脾、肾所虚之外，停留为患，故患者常有背痛。《金匮要略》中云“夫心下有留饮，其人背寒，冷如掌大”。心俞穴出于背，冷如巴掌大，腰沉冷痛。关于本证的治疗《金匮要略》中又述“病痰饮者，当以温药和之”。因为病痰饮为阳不化阴，本虚标实之证，若久用湿补，则滞腻难去；若久用燥热，则结而不散；久用寒凉，则饮凝越多；久用泻下，水饮虽可暂去，而脏腑俱虚，导致饮去复聚，故其重要治疗大法，是当以温药和之。因此《金匮要略》中明示“心下有痰饮……苓桂术甘汤主之”，温阳化气，健脾利水。方中桂枝温阳，化气行水；白术健脾运湿；甘草和中益气；茯苓淡渗利水，通调三焦。
（三）矛盾证型：慢性乙型矛盾证型很多，不多例举，以湿困与阴虚为例说明之。当湿困与阴虚并见于同一病人时，治宜温化、滋阴。而温化可加重阴虚，滋阴又可加重湿困。慢性肝炎湿困阴虚并见者，临床不罕见。对这一治疗矛盾，如果处理得好，有助于提高疗效；处理的不好，反可加重病情。湿困与阴虚的临床见症，根据病情可分为轻重二型。轻型患者既有乏力困倦、轻度浮肿、纳少便溏、腹胀矢气、舌体胖淡、苔腻等脾虚困症状，同时又有腰膝酸软、口咽干燥、五心烦热、眼球干涩、小腿转筋、爪甲枯裂、心烦失眠、便干溲赤、舌红等阴虚表现。重型患者既有水湿内停，如心下停饮、水肿、腹水、水气凌心、肢体沉重麻木、苔黄腻而厚等见症；又有午后低热、盗汗、鼻衄、齿衄、舌绛苔剥、肝掌、蜘蛛痣、面部毛细血管扩张等严重阴虚症状。临床所见，同一病人可以是湿困重于阴虚，也可阴虚重于湿困、湿困阴虚皆轻或湿困阴虚并重。
湿困阴虚的临床表现虽有轻重之分，但其病机皆与失治、误治有关。本病早期感受湿热之邪，首先侵犯肝脾。肝喜条达，恶抑郁，脾喜燥恶湿，湿邪浸渍肝脾，则肝失疏泄，脾失健运，湿邪久羁，伤及脾胃肾之阳，可致气化不利，水湿内停。若祛湿清热不力，病至慢性阶段，邪毒深伏，或因久化热，或因血瘀血热，或因久病肝郁未予疏泄或疏泄太过，或因久服苦寒辛燥之品，均可灼伤阴液，导致阴虚。
湿为实邪，阴虚为正亏。湿困虽可有腹水、水肿、心下停饮，但阴虚并不标志病人体液缺损。二者病机虽不尽相同，但互为因果，互相转化，促进了疾病的发展。实践证明，湿热日久且重者，阴虚也愈明显，湿困以脾虚为多见，而阴虚则可累及多脏腑。湿困与阴虚并存，常致病情复杂，迁延难愈。据临床观察，湿困与阴虚的孰轻孰重，在肝功能和现代医学的诊断上也有区别。单纯湿困，或湿与阴虚均较轻，或湿困较重阴虚较轻患者，肝功能损害一般较轻，多数均为单项ALT升高，或只伴有轻度黄疸；病理诊断多系CAH轻度肝炎。若阴虚较重者，无论湿困程度轻重，多有ALT升高、蛋白代谢异常、黄疸等多项肝功能不正常；病理诊断以CAH中、重型为多见。由此看出，湿困阴虚患者，由于二者表现的轻重不同，而有不同的临床表现、病理诊断和肝功能改变，并可由此而推测其病情的轻重。
对湿因与阴虚的治疗，当根据湿困与阴虚的轻重程度，遵循中医辨证论治的原则，采用祛湿养阴合治或分治，对湿困较重而不适于同时养阴者，当先祛湿，后养阴。这种分阶段治法的好处是，可以通过祛湿，尽快改善胃肠道症状，增进食欲，为下一阶段重用养阴之品以促进病人免疫状态的调节和肝功能的恢复，创造有利条件。
无论分治与合治，均应注意对兼症的治疗。常见兼症有血热、血瘀、肝郁。处理兼证时应防止伤正滞邪，如疏肝不宜太过，用药宜防伤阴。使用柴胡要谨慎；当归气香味浓，性温而不澡，为生血活血之要药，功能宣通气分，使其血各有所归，又能升能降，内润脏腑，外达肌表，缓肝木之急，无偏盛之虞；瓜萎荡热涤痰，润肝燥，清肝热，平肝逆，缓肝急，且能降酶。用活血药宜防耗血动血，可伍以丹参、葛根、赤芍、三七、水牛角、生山楂、丹皮、蒲黄等兼具凉血、活血、养血功用之品。②
（四）特殊见症：慢性肝炎特殊见症甚多，有些症状在西医看来可能无关紧要，但从中医辨证论治考虑，应予重视。因为这些症状中有的将决定用方选药，有的可能反映肝的某些实质，临床实践证明，重视这些症状有助于提高疗效。
（1）爪甲枯裂：有些慢性肝炎病情波动之前，先有爪甲枯裂。因为肝主筋，其华在爪，肝阴、肝血不足，使爪甲不荣，易变薄变脆。所以当以重剂的养肝阴、肝血之品治疗，如生地、白芍之类。
（2）食欲亢进：慢性肝炎病人纳少易想到脾胃虚弱，但纳亢则易被忽视。有些病例以纳亢为主，但综观全身有脾虚表现，古人认为脾虚中空，求助于食，给予健脾之品，症状消失，ALT降至正常。
（3）疲劳：慢性肝炎的疲劳即使休息亦不能减轻，因为“肝主筋，为罢极之本”，罢极即疲劳之意。肝炎病人之疲劳，脾虚可能是主要原因，脾虚不能散精，四肢肌肉失养，《素问》中说：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以充，故不用焉。”对此疲劳则以补脾为主。
（4）眼睑酸困：按中医五行学说，眼睑属于脾，脾虚湿阻，则眼睑酸困，故亦按脾虚论治。
（5）口苦：肝炎之口苦，与肝胆湿热有关。口苦是肝胆湿热主要症状之一。但慢性肝炎之口苦，还可能有3方面的原因：一是脾虚湿阻，湿久化热，此时可兼见口渴而不欲饮，舌苔黄腻，在辨证用药基础上加上生石膏，症状消失较快；二是阴虚，肝肾阴虚合并口苦颇为多见，此时若以肝胆湿热论治，原口苦反见加重；三是心经有热或血分热，舌苔发干发黑，可加黄连。
（6）咽干但喜唾涎沫：此为脾虚津液不能上承，但又有湿邪中阻，故咽干而唾涎沫，加用茯苓可上承津液，疗效较好。
（7）下肢发沉：在慢性肝炎者较为常见。过去对有此症状的病人用各种办法，症状都不消失。根据《本草汇言》记载：“男子湿热下注，腰膝沉重，升麻悉能疗之。”加升麻后，数日内症状可以消失。
（8）腹胀：此症状常见而且原因很多，气虚湿困虽为致病之因，但有时用补气、渗湿、理气等法均难得效。中医认为“肺主一身之气”，肺与大肠相表里，用宣肺、润肺、泻肺等法，常可使顽固性腹胀消失，可用杏仁、桔梗、前胡、白前、栝楼等药。《外台秘要》中记载栝楼有清肝热、润肝燥、舒肝郁、缓肝急等作用，我还发现其有降酶作用。
（9）膝关节酸痛：古人认为：肝主筋，膝为筋之府，肝阴不足可两膝酸痛，以白芍、牛膝两药收效较好。
（10）小腿转筋：慢性肝炎病人常见，多发生在晚间或活动较多时。因肝主筋，“筋膜干则收缩”，肝的阴血不足，筋失所养，当以养血为主，重用首乌、木瓜、白芍、甘草、牛膝并配用旱莲草、丹参等活血养血之品，一般服5～7剂即止。
（11）盗汗：慢性肝炎病人常有心烦不眠，难于入睡，日久可进一步伤阴，此时应以养阴清热为主，当归六黄汤加用女贞子止汗，桑叶、白芍敛阴甚为得心应手，不仅止汗快，而且降酶退黄效果好。在辨证中应区别气虚、阳虚、痰湿之盗汗。
（12）眼干涩：“肝受血则能视”，肝血不足而出现目眩，眼干涩，甚至视物不清，用枸杞、白芍、生地之类以养肝阴。若眼干燥，同时有分泌物（眼屎），则表明阴虚有热，应加用野菊花、青黛。
（13）肝区隐痛：肝区隐痛应区别不同情况而予以施治。肝区隐痛为慢性活动性肝炎之常见症状，病人甚感痛苦，发生于夜间，重按则可缓解，因此病人常以枕头垫于右侧卧位，否则难以入睡。中医认为此系肝阴虚，实际上与晚间入肝血流增加有关。《素问·五脏生篇》中说：“人卧则血归于肝”，“人动则血归于诸经”。现代医学研究证明，白天肝血流量常为1085～1845ml，而晚上比白天流入肝脏的血要多得多。对于这种疼痛，应以养血活血为治。古人云：“胁痛不平肝，非其治法，平肝，舍白芍实无第二味可代”实践证明肝区隐痛用白芍，疗效甚佳。
（14）肌肉跳动：此症在慢性肝为也很常见，中医认为也属肝血不足，筋脉失养。《伤寒论》称“筋惕肉　”，因此我也以养阴血治此病，不仅能消失症状，降酶也较快。
（15）情绪激动：此症多见，但易忽视。古人认为肝气不调而出现脏躁，本着“肝苦急，急食甘以缓之”的原则，用甘麦大枣汤，重用白芍、甘草。
（16）皮肤瘙痒：皮肤瘙痒有气虚、血虚生风两种，前者当以补气为主，后者当以养血凉血祛风为主。紫草入心肝二经，止痒疗效好。
（17）黄腻苔：黄腻苔虽主里湿热证，但慢性乙肝而有黄腻苔者并非都应从湿热论治。临床病例中有黄腻苔者表现有多种不同的证型，而从湿热论治者仅占少数。有些病例经辨证论治，多数可以治愈，说明慢性肝炎不能一见有黄腻苔就投以大剂苦寒清热之品。
对慢性肝炎黄腻苔的治疗异中有同。证型不同，治法各异，但因具有脏腑亏损，气滞血瘀，湿久化热的共同特牲，因此治疗上异中有同。既要针对不同主症选用相应主方，或依法组方，又要针对共同病因病机及临床见证予以兼顾，尤其是应结合现代医学有关研究，合理加减。各证型除主方不同外，加减基本相似。
在各个证型中有以选用古方为主，也有根据主症组方。对于古方也不是沿用全方，而是选用其中主药，如有心下停饮者用苓桂术甘汤，仅用桂枝之温以化气、茯苓之平而走下以消饮液；术草味甘，有滋腻之弊，病人服用后腹胀加重，故弃而不用。对慢性肝炎病人有高转氨酶或长夏能否用温药（如桂枝），有不同见解。有心下停饮者ALT在500单位以上，或在炎夏发病，均重用桂枝15g而获治愈，这就说明只要证药相符，必能奏效。
根据痰瘀相关理论，对于痰湿瘀阻者用二陈汤合失笑散，每能获效。临床实践证明。蒲黄、五灵脂有助于肝功能恢复。在加减用药时，除主方要有所取舍外，还需根据药性、病因、症状，并结合调控免疫、降酶、退黄等，尽量选用一药多用之品。如对有痤疮合并感染，根据生黄芪“补气之中有外达之性”的特点，可引血分热毒达表，加之本品有益气、调节免疫作用，故常用之；对肝肾阴虚而有腰膝酸软者，常用牛膝、白芍补阴；对于转氨酶明显升高及/或有黄疸者少用苦寒之剂，常重用葛根、升麻；对口苦者不用芩、连、龙胆草之属，而用甘寒之生石膏；对湿热中阻或湿困脾胃而出现胃纳呆滞者，常用香橼、陈皮。
在临床辨证论治中，见有黄腻苔者，不能一概而论，应当根据病人情况认真分析，从中找出虚、实、标、本予以证治。根据个人实践体会，黄腻苔至少可见于以下情况：痰湿瘀阻、气阴两虚兼血瘀热毒、肝肾阴虚兼脾虚、湿邪弥散三焦、脾胃虚寒等。故须根据病情论治。
（18）其他：慢性肝炎的特殊见症有几十种，有些影响病人休息（如肛门后重下坠、大便频数），有些是给病人带来痛苦（如烧心、反酸），有些给病人带来不便（如口流涎沫）等。因篇幅有限不便一一例举
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