车载gps定位系统:张景岳论治咳嗽学术思想及用药特色

    张景岳认为外感咳嗽由肺及他脏，故以肺为本，他脏为标；内伤咳嗽则由他脏及肺，故以他脏为本，肺为标。外感咳嗽因寒邪为主，治宜辛温，内伤咳嗽因阴虚为主，治宜滋阴，虚寒咳嗽不已者，治当补阳。

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　明代著名医学家张景岳论治咳嗽，认为咳嗽之要，只惟外感、内伤而已，外感咳嗽，由肺及脏；内伤咳嗽，由脏及肺。“咳证虽多，无非肺病。”明辨标本，提出“外感之嗽，可温可散”；“内伤之嗽，宜补宜和。”其精研医理，剖析毫芒，恒多创见，对后世不无裨益，从《景岳全书*咳嗽》篇可窥见一斑。兹探述于下。
　　1　咳嗽之要，止惟外感内伤
　　张氏认为：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”继李梃将咳嗽按外感、内伤分类之后，对咳嗽进行全面系统深刻的论述，奠定了从外感、内伤辨治咳嗽的理论基础。张氏指出：“外感之咳，必由皮毛而入，……久而不愈，则必自肺而传于五脏也；内伤之嗽，必起于阴分，……水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。”由此观之，凡外感、内伤之咳嗽，均由肺系受病所致。不过，外感咳嗽病起于肺，而内伤咳嗽则亦有因他脏生病累及于肺者。张氏谓“外感之咳，其来在肺，故必由肺以及脏，此肺为本而脏为标也；内伤之咳，先因伤脏，故必由脏以及肺，此脏为本而肺为标也”。其所云标与本，乃指所病脏腑先后而言，指出咳嗽之发生，每出现在肺脏受累之后。张氏言：“咳证虽多，无非肺病。”可堪称咳嗽病因病机之大略也。
　　2　咳嗽之治，当辨阴阳虚实
　　张氏曰：“经云：肺之令人咳。又曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。又曰：皮毛先受邪气，邪气以从其合也。又曰：五脏各以其时受病，非其时各传以与之。然则五脏之咳，由肺所传，则肺为主脏，而五脏其兼者也。”说明咳嗽的病位在肺，肺系病变多表现咳嗽。外感风、寒、暑、湿、燥、火等六淫之气，由皮毛而入，合于肺则为咳嗽。其因四时气候变化不同，人体所感受的致病外邪亦不尽相同，因此，在临床上即会表现风寒、风热或燥热等多种外感咳嗽。外邪犯肺，不外二途，一者从鼻窍吸入，由喉咙以至于肺；一者从皮毛侵入，病邪从所合而至于肺。外邪袭肺，肺气壅遏，清肃失常，气道不利，肺气上逆，因而咳嗽。肺脏虚弱，或他脏有病，亦能影响于肺而咳嗽，如脾虚生痰、肝火犯肺、肾阴亏虚或元阳不振，均可引起咳嗽。清代陈修园亦谓：“《内经》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。然肺为气之主，诸气上逆于肺，则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”依张氏之见，“既有兼证，则亦当有兼治，虽有兼治，然无非以肺为主也。”明言辨治咳嗽，不止于肺，亦不离于肺。张氏认为应于临证之际，首当辨清咳嗽是属于外感，或属于内伤，还当辨清证候的阴阳、虚实属性，这样，在临证施治之时，方能有的放矢，击中肯綮，不至于手忙脚乱，茫无定见。
　　张氏认为：外感咳嗽“必因偶受风寒，故或为寒热，或为气急，或为鼻塞声重、头痛、吐 痰，邪轻者，脉亦和缓，邪甚者，脉或弦洪微数，但其素无积劳虚损等证，而陡病咳嗽者”；内伤咳嗽“则其病来有渐，或因酒色，或因劳伤，必先有微嗽，而日渐以甚，其证则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或两颧常赤，或气短喉干，其脉轻者，亦必微数，重者必细数弦紧”。由于“外感之嗽，其来暴；内伤之嗽，其来徐”，因而，外感咳嗽多属新病，常在受凉之后，突然发病，为“阳邪自外而入”，多为实证，“治宜辛温，邪得温而自散”；内伤咳嗽多为宿疾，起病缓慢，咳嗽病史较长，伴有其他脏腑病证，为“阴气受伤于内”，多为虚证，“治宜甘平养阴，阴气复而嗽自愈”。“然外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之；内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之”。张氏独具慧眼，把握病机，从纷繁复杂的证候中，将咳嗽分列为外感和内伤两大类，执简驭繁，根据证候的虚实和轻重，确立标本先后缓急，随其虚实而调治，从而，“自得其本，得其本则治之无不应手”而取效。
　　3　外感咳嗽，邪得温而自散
　　张氏治疗外感寒邪咳嗽，“但治以辛温，其邪自散”，以六安煎加生姜疏散风寒，宣肺化痰；肺脏燥涩，痰气不利或年老血衰、咳嗽费力者，加当归养血润燥止咳；寒气太盛或中寒肺气不温，邪不外解者，加细辛温肺散寒；寒盛气闭，邪不易散者，加麻黄、桂枝，或小青龙汤疏散风寒，温化寒饮；往来寒热，咳嗽不止者，柴陈煎解热燥湿祛痰；寒邪不甚，痰气不多，二陈汤燥湿化痰；若外感风邪兼肾虚水泛为痰，或心嘈呕恶，饥不欲食，或年老体衰，血气渐弱，阴虚血少，脾肺虚寒，咳嗽不愈者，宜金水六君煎补肾益阴，健脾化痰；若气虚脉微，神困懒言多汗者，加人参益气敛汗；脾虚咳嗽邪不解者，六君子汤益气健脾，培土生金；脾不制水，水泛为痰，咳嗽不已，头晕，面浮胫肿，畏寒，便溏，小便不利者，理中汤、理阴煎、桂附八味丸脾肾双补，温阳利水化痰；咳嗽内热喜冷、脉滑，属外感兼火者，以二陈汤、六安煎加黄芩，甚者加知母、栀子，以清肺热，若火热熏灼阳明，咳嗽，头痛，发热，口渴者，加石膏宣肺泄热。张氏学验俱丰，治咳用药，每多独到之见。其常根据不同“岁气”时令用药，奏效甚捷。其云：“外感之证，春多升浮之气，治宜兼降，如泽泻、前胡、海浮石、瓜蒌之属是也；夏多炎热之气，治宜兼凉，如芩、连、知、柏之属是也；秋多阴湿之气，治宜兼燥，如苍术、白术、干姜、细辛之属是也；冬多风寒之气，治宜兼散，如防风、紫苏、桂枝、麻黄之属是也。”在“时气”与“病气”的关系上，张氏竭力着重以“病气”为主。这些宝贵的临证经验和体会，若非细心观察和认真总结，是不能道其真谛的。笔者受张氏启迪，治疗外感咳嗽，每根据临床证候特点，人体体质虚实壮弱差异，结合“时气”寒、热、温、凉变化，以六安煎或金水六君煎二方化裁之，常使患者病程缩短，咳嗽早日治愈，而收事半功倍之效。
　　4　内伤咳嗽，阴气复嗽自愈
　　张氏认为：“凡内伤之嗽，必皆本于阴分。何为阴分，五脏之精气是也。然五脏皆有精气，而又惟肾为元精之本，肺为元气之主，故五脏之气分受伤，则病必自上而下，由肺由脾以及于肾，五脏之精分受伤，则病必自下而上，由肾由脾以及于肺，肺肾俱病，则他脏不免矣。”内伤咳嗽，经久不愈，治疗颇为棘手。肺肾为母子之脏，金水有相生之义，“肺金之虚多由肾水之涸，正以子令母虚故也。”张氏认为治疗内伤咳嗽，首以壮水滋阴为主，用一阴煎、左归饮、琼玉膏、左归丸、六味地黄丸；若喘促，痞满，呕恶痰涎，泄泻，畏寒，咳嗽不已，脉细弱者，其因元阳下亏，生气不布，脾肺被困所致，治宜补其阳，以右归饮、右归丸、桂附八味丸、大补元煎、六味回阳饮、理中汤之类随证施治。若咳嗽，口渴，烦热，喉痛口疮，潮热，便结，喜冷，脉滑数者，其因水亏火炎，火烁肺金而然，治当兼以清火以存其水，宜四阴煎、加减一阴煎、人参固本丸。若咳嗽声哑，亦当辨其虚实。张氏云：“盖金实则不鸣，金破亦不鸣。金实者，以肺中有邪，非寒邪即火邪也；金破者，以真阴受损，非气虚即精虚也。寒邪者，宜辛宜温；火邪者，宜甘宜清；气虚者，宜补阳，精虚者，宜补阴。”张氏认为内伤咳嗽，宜用乳酥、蜂蜜、百合、地黄、阿胶、麦冬、胡桃肉之类甘润养阴，忌燥药及辛香动气之剂，免得伤阴耗液之弊。张氏谆谆告诫为医者，“外邪证多有误认为劳伤而遂成真劳者”，此必因医者“不明表里，率用滋阴降火等剂”所致。张氏指出干咳无痰，多因肺津不足枯涸而然。治当润肺补肾，益气填精，用五福饮(人参、熟地黄、当归、白术、炙甘草)。若脏寒，则非辛不润，补阳生阴，用理阴煎、六君子汤。若兼内热，保真阴，壮水制火，宜一阴煎、加减一阴煎、贝母丸(贝母为末，沙糖或蜜糖和丸)噙化或嚼服。着力抨击朱丹溪所谓痰火郁结于肺之说。笔者受张氏学说影响，凡遇老年或体弱羸瘦及妇女孕产期咳嗽久不愈者，即按内伤不足，阴虚精亏辨证，用金水六君煎、六君子汤二方化裁，补益脾肾，养阴化痰，常获良效。
　　5　评河间说，治嗽应辨标本
　　刘河间论治咳嗽，尝谓“若咳而嗽者，当以治痰为先，治痰者，必以顺气为主”。张氏对此提出异议，认为治咳不辨证候虚实，不明病位表里，不识病证标本，不知所以生痰之源，见咳即治痰，则证候“将见气愈耗，水愈亏，未免为涸辙之鲋矣。”张氏指出：“盖外感之嗽，必因风寒，风寒在肺，则肺气不清，所以动嗽，动嗽然后动痰，此风邪痰嗽之本，本于外感，非外感本于痰也；又如内伤之嗽，必因阴虚，阴虚则水涸金枯，所以动嗽，脾虚肾败，所以化痰，此阴虚痰嗽之本，本于内伤，非内伤本于痰也。今曰治嗽，当先治痰，岂求本之道乎!”诚然，治外感之嗽，以二陈汤最为有效，盖南星、半夏、生姜、陈皮、枳壳味辛，辛能入肺散寒。寒邪散则痰嗽自愈，此正所以治本之法。“若内伤阴虚之嗽，则大忌辛燥，”因“辛走气，气病无多食辛，此肺虚者之忌辛也。”故张氏认为肺虚咳嗽，切不宜用南星、半夏辛燥之品。若谓其“治痰之标”则可，言其“治嗽之本”则未必也。张氏之抨击虽过于偏激，但亦确有一定的学术价值。
　　6　效法先贤，善熔诸家之长
　　张氏论治咳嗽，特别强调辨证，明辨标本，探求治病求本之道，效法先贤，善熔诸家之长，从而使治咳之法，更臻完备。杨仁斋治咳嗽引动百骸，自觉气从脐下奔逆而上，视为肾虚气不归原而然，用地黄丸、安肾丸(肉桂、川乌、白术、山药、茯苓、肉苁蓉、巴戟天、补骨脂、萆?、桃仁、石斛、蒺藜)治之，其为虚则补其子，从肾治咳之法，张氏对此甚为赞赏。张氏还崇尚王节斋从脾论治咳嗽之法，认为食积成痰，痰气上升而咳，只治其痰，消其积而咳自止，不必用肺药以治咳也。张氏还介绍了多种治疗外感和内伤咳嗽的方药，延用至今，经久不衰，代有发挥。如治外感风寒咳嗽、头痛声重，用金沸草散(金沸草、麻黄、荆芥、前胡、半夏、芍药、甘草)疏散风寒，宣通肺气；咳嗽声重，身热头痛，用局方消风散(荆芥、防风、僵蚕、羌活、茯苓、人参、薄荷、陈皮、川芎、蝉蜕、厚朴、炙甘草)疏风解表，宣肺化痰；咳嗽日增，小便短少，皮肤渐肿，乃肺受邪不能输化水液而然，用六君子汤补脾肺，六味丸滋肾水；若夏月火热乘肺，咳嗽有血，胸胁胀满，上气喘急，五心烦热而渴，用麦门冬汤或人参平肺散(人参、天冬、黄芩、地骨皮、陈皮、青皮、茯苓、知母、五味子、甘草、桑白皮)清心火，泻肺热；上焦实热，火邪犯肺，咳痰带血，烦渴面赤，胸胁疼痛，便秘，用凉膈散清肺泻热；气虚咳嗽，声低无力气短，痰多清稀，身热畏风，自汗，以六君子汤益气健脾，补肺祛痰；暑湿侵犯上焦，肺气不宣，邪不从汗而泄，咳嗽身热而烦，气高而短，心下痞满，四肢困倦，精神萎顿者，以香薷饮疏风解暑；病邪既去，则用补中益气汤加山药、五味子养气升气；冬月外感风寒咳嗽，形气病气俱实，用麻黄汤辛温解表、发散风寒；若形气病气俱虚，宜补其元气，佐以解表；午后咳嗽属肾气亏损、火炎水涸或津涌为痰，用六味地黄丸壮肾水、滋化源，以补中益气汤养脾土、生肺肾之气。张氏人皆奉为温补派大师，向以调补脾肾见长，其论治咳嗽，亦充分显示这一特色。

   张景岳用药特点

从整体上看，新方八阵的处方用药具备如下三个特色。

1、临证用药　精专简炼　

景岳处方用药，讲求“精专”二字，从不鱼目混珠，庞杂为用。这一特点在新方八阵中体现得最为明了，淋漓尽致。

景岳认为：“施治之要，必须精一不杂，斯为至善。”故其首先大力提倡药力专一。他的自创诸方，药力均纯厚精专。如“补阵”中的左归饮、右归饮、左归丸、右归丸，皆由古方变通而得。此四方均去原方之泻，增培本之补，使其纯补而不杂，药专而有力。集中体现了张景岳“与其制补以消，熟若少用纯补”及“若用治不精，则补不可以治虚，攻不可以去邪”的用药思想。

其次，景岳还力倡处方用药药味宜精。药杂味多，则药力必不能专。故药味精简，是景岳处方用药的又一大明显特色。据统计新方八阵计186方，每方药物超过10味的仅见13方，约占总方的7%；用药数以6~8味居多，共88方，约占47%；而5味药以下者共有58方，约占31%。平均用药，每方约6味。由此可见，景岳用药确如其言，药力精专，简便兼验。

2、活用古方　通权灵变　

景岳的许多自创新方，乃在推陈出新基础上别出新途，活用古方并补前人之未备而成。

景岳化裁古方妙在不落古人窠臼，而能自出新意。以古方为基础，执古方“意贵圆通”之意，创立了很多新方，临床试用，效果甚显。

如六味地黄丸本为补肝滋肾养阴之通剂，景岳以此为基础，举一反三，衍化出5首类方。大补元煎即六味地黄丸中增入人参、归，即变滋阴养肾之方为大补气血之剂；左归饮即六味地黄丸加枸杞、甘草，改治肾阴不足，腰酸遗泄，舌红脉细；右归饮即六味地黄丸加附子、肉桂、枸杞，用治肾阳不足，命门火衰，气怯神疲，肢冷脉细；左归丸即六味地黄丸加菟丝子、牛膝、龟板胶而成温补肾阳，濡养精血之剂；右归丸即六味地黄丸加附子、肉桂、当归而成益火之源，培补右肾之方。

以上衍化新方均不离治肾培元之宗旨，以此为基础，或兼以温补气血，或兼以培补肾阳，或兼以滋肾养阴，或兼以填精补血。由此可见，景岳对六味地黄丸的加减化裁，临证应用已达到运用自如之境地。至于对其它古方的变通应用，借此六味地黄丸一例，我们已可“管中窥豹，略见一斑”了。

3、长于温补　重视精血　

景岳十分重视人体正虚为病，基于“阳非有余，阴亦不足”之说，大倡扶正补虚之理。

景岳用补，先以形体为主，注重温补精血。他在“八阵”中讲到：“凡欲治病者必以形体为主，欲治形者必以精血为先，此实医家大门路也。”景岳所言形者即阴之谓也，故又有“形以阴言，实惟精血二字足以尽之”的论述。

试观新方八阵，景岳常用的补精血药物有熟地黄、当归、枸杞等味。其中则以熟地黄为首选之品。景岳曾云：“形体之本在精血，熟地至静之性，以至甘至厚之味，实精血形成中第一纯厚之药。”新方八阵用熟地黄者计47方，占总方之25%左右。而补阵29方，用熟地黄者21方，约占72%。

景岳用熟地黄填补精血，所治病患极广，诸如外感表证、呕吐、水气、肿胀等等，此均为历代医家用熟地黄有所避忌者。景岳则不拘常法，信手拈来，屡收奇效。

其次，景岳用补的另一特色即是补必兼温。景岳曾云：“虚实之治，大抵实能受寒，虚能受热，所以补必兼温，泻必兼凉。”故于临证之际，凡扶正补虚者，景岳多以温补为主旨，其善以附子、肉桂、干姜、人参等药为温补之用，而其变化出入使用上，诸药在新方八阵中则比比皆是。

景岳长于温补，于当时，实乃救误应时之所为。景岳曾说，自金元以来，河间刘守真创“诸病皆属于火”之论，丹溪朱震亨立“阳有余而阴不足”之说，后人拘守此说，不论虚实，寒凉攻伐，此均为力救其偏之治。他认为“凉为秋气，阴主杀也，万物逢之，便无生长，欲补元气，故非所宜。凉且不利于外，寒者益可知矣。”并宗《内经》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”之论，力倡温补而终成一家之言。