金庸群侠传ol初始属性:住院患者的营养状况评定

住院患者的营养状况评定和营养筛查(上)
北京协和医院临床营养科     于康
    营养评定与营养筛查
参考中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)《肠外肠内营养临床指南及操作规范(2006版)》和欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)营养筛查指南2002版的定义,所谓营养评定(NA)是指临床营养专业人员通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及复合型营养评定等手段,对患者的营养代谢和机体机能等进行全面检查和评估,以确定营养不良的类型及程度,用于制定营养支持计划,考虑适应证和可能的不良反应,并监测营养支持的疗效。所谓营养筛查(NS)是指由临床医护人员、营养师等实施的快速、简便方法,以决定是否需要实施营养支持。
在临床实践中,建议对所有患者进行营养筛查,以明确是否存在确定性的营养不足或营养风险,并因此确定是否具备营养支持的适应证。对部分患者,在需要的时候,还可进一步进行营养评定,包括进行人体组成测定、生化测定等。
营养不良、营养不足和营养风险
根据CSPEN《肠外肠内营养临床指南及操作规范(2006版)》的定义,所谓营养不良(malnutrition),是指能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度,导致对机体功能乃至临床结局发生不良影响。所谓营养不足(undernutrition),通常指蛋白质-能量营养不良(PEM),即能量或/和蛋白质摄入不足或吸收障碍,造成特异性的营养缺乏症状。所谓营养风险(NR),是自2002年以来欧洲推进的概念。应特别强调的是,营养风险并不是指发生营养不良的风险,而是与营养因素有关的不良转归(包括并发症、死亡率等)增加的风险。
Bistrin等在1976年报告,住院患者营养不足发生率高达70%。但30多年来,大量调查显示,住院患者的营养不足发生率已有了较大的不同。1994年,McWhirter等报告,以体质指数(BMI)<20 kg/m2为判定标准,营养不足的发生率在普通内科患者中为46%,在呼吸内科患者中为45%,在基本外科患者中为27%,在老年住院患者中为43%。这表明营养不足是在住院患者中广泛存在的,而不限于以往人们所关注的外科患者和重症患者。实际上,内科系统的胃肠道疾病患者、肾病患者、神经系统疾病患者和呼吸系统疾病患者,其营养不足的发生率高过择期手术患者。2002年,Fettes等的调查显示,腹部择期手术患者营养不足的发生率仅为9%。由中华医学会肠外肠内营养学分会组织、蒋朱明教授牵头的全国范围的多中心研究,对来自呼吸科、肾内科、消化内科、神经内科、普外科、胸外科等6专科的共计15000多例住院患者进行营养筛查,结果显示,总的营养不足发生率约为10%,营养风险发生率为35.6%。
传统营养评定的基本内容及部分局限性
传统的营养评定包括以下5个方面的内容:
膳食调查:一般采用24小时回顾法连续调查3~7日,取平均值并与膳食营养素参考摄入量(DRI)比较,以判断患者膳食入量状况。
人体组成:一般为基于分子水平的二元模式,将人体大致分为脂肪组织和非脂肪组织进行测定。目前推荐使用的测定方法为多频生物电阻抗法(Multi-frequency BIA)。
人体测量:主要指标包括BMI、三头肌皮褶厚度、上臂围、上臂肌围、握力和腰臀围比值等。
生化和实验室测定:包括血清白蛋白、转铁蛋白(TFN)、前白蛋白(PA)、视黄醇结合蛋白(RBP)、氮平衡、肌酐身高指数(CHI)、血浆氨基酸谱测定、免疫功能测定等。
临床检查:通过病史采集及体格检查来发现营养素缺乏的体征。
在上述指标中,BMI的临床价值已被广泛认可。但WHO提出的BMI正常参考值范围更适合西方人。2000年,由多学科专家组成的“中国肥胖问题工作组”在对全国21个省24万人群BMI、腰围、血压、血糖和血脂等数据汇总分析的基础上,提出中国成人BMI的正常参考值范围为18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2。BMI在24.0 kg/m2或以上、28.0 kg/m2以下者为超重,BMI在28.0 kg/m2或以上者为肥胖。
国外一些早期研究就采用BMI作为单一指标,调查住院患者营养不足发生率。McWhirter等于1994年以BMI<20 kg/m2为“删除点”(cut-off point),结果显示普通内科患者体重低于此点的发生率为46%,呼吸内科患者为45%,基本外科患者为27%,老年患者中为43%。Gariballa等于1998年对201例急性卒中患者的调查显示,如果以BMI<20 kg/m2为低体重的界定标准,则入院时低体重的发生率为31%,两周后增加至64%。
但近些年来,人们注意到单纯采用BMI作为营养评定指标存在一定的局限性。首先,受年龄、性别、种族和疾病等因素影响,BMI与人体组成和机体功能之间的关系难以确定。例如,BMI不能反映随年龄增加而出现的人体瘦体组织(LBM)含量和构成比例的减少,以及总体脂肪(TBF)含量和构成比例的增加。Elia等于2000年报告,相同BMI的中青年和老年人在人体组成方面存在显著差异,推荐在测定BMI的同时,测定总体脂肪(TBF)和体脂百分含量(BF%)。其次,单纯采用BMI难以反映近期体重下降量,也难以预见未来体重变化趋势。Murphy等于2000年建0议,在进行BMI测定的同时,评定近期(1~3个月内)体重的改变并评价膳食摄入状况。最后,部分患者因水肿、脱水等体液异常或存在巨大肿瘤等, BMI测定结果受影响。Elia等于2001年建议,在此种情况下结合血清白蛋白测定、临床查体和人体组成测定,综合评价患者的营养状况。
此外,三头肌皮褶厚度、上臂围和上臂肌围等人体测量指标,因缺乏中国正常参考值,加之测量误差较大,且与临床结局无确定关系,因此其临床应用价值不高。
在血生化方面,持续的低白蛋白血症被认为是判定营养不足的可靠指标。与白蛋白相比,前白蛋白的生物半衰期短,血清含量少且体库量较小,故在判断蛋白质急性改变方面似较白蛋白更敏感。(未完待续) 住院患者的营养状况评定和营养筛查(下)
北京协和医院临床营养科     于康
复合型营养评定和筛查工具
早期研究已明确,采用单一指标评定住院患者营养状况局限性多,误差较大。Mullen等于1987年对几项单一指标与外科术后患者临床转归的关系分别进行了研究,未找到它们之间的相关性。目前,多数学者主张采用复合型营养评定工具,以提高营养评定的灵敏性和特异性。
预后营养指数(PNI)
若PNI<30%,则表示发生术后并发症及死亡的可能性均很低。若30%≤PNI<40%,则表示存在轻度手术危险。若40%≤PNI<50%,则表示存在中度手术危险。若PNI≥50%,则表示发生术后并发症及死亡的可能性均较高。
Mullen等对161例非急诊手术患者的调查显示,PNI测定手术危险增加与术后并发症发生及死亡率升高相关,其灵敏度为86%,特异性为69%。
营养风险指数(NRI)
NRI由美国退伍军人协会肠外营养协作研究组(VATPNCSG)于1991年在《新英格兰医学杂志》上报告,用于腹部大手术和胸外科手术患者的营养评定。若NRI>60,表示风险低;若NRI≤55,表示存在高风险。Clugston等于2006年对梗阻性黄疸患者的研究表明,NRI风险升高与住院时间延长和死亡率增加相关。
主观全面评定(SGA)
SGA亦称全面临床评定(GCA),是Detsky等于1987年提出的临床营养评价方法,目前为美国肠外肠内营养学会(ASPEN)推荐临床使用。其特点是以详细的病史与临床检查为基础,省略人体测量和生化检查。其理论基础是,人体组成改变与进食改变、消化吸收功能的改变、肌肉的消耗、身体功能及活动能力的改变等相关联。在重度营养不足时,SGA与人体组成改变有较好的相关性。
微型营养评定(MNA)
MNA是在上世纪90年代初由Vellas等创立和发展的、主要用于老年人营养状况评定的工具。其评价内容包括:人体测量,包括体重及体重丧失等;整体评定,包括疾病状况(如消化功能状况等);膳食摄入量调查;主观评定,即对健康和营养状况的自我评价等。上述各项评分相加,若总分≥24,表示营养状况良好。 若17≤总分≤23.5,表示存在营养风险。若MNA<17,表示确有营养风险。该方法与传统营养评定方法相比,有较好的线性相关性。
营养不良通用筛查工具(MUST)
MUST最初用于社区病人营养状况评定,包括三个方面,BMI测定、最近体重丢失情况和疾病对进食状态的影响。若BMI≥20.0 kg/m2,计0分。若18.5 kg/m2营养风险筛查2002(NRS2002)
NRS 2002是ESPEN推荐使用的住院患者营养风险筛查工具。它是对128项随机对照研究(共计8944例研究对象)进行系统分析后确定的评分标准,以高强度的循证医学证据为基础,且简单易行、无创、无医疗耗费。NRS 2002总评分包括三个部分的总和,即疾病严重程度评分、营养状态评分和年龄评分(若70岁以上加1分),总分最高为7分。若总分在3分或以上(或胸水、腹水、水肿且血清白蛋白<35 g/L者)表明患者存在营养风险,应接受营养支持。若总分<3分,则应让患者每周复查,一旦复查结果评分在3分或以上,即应开始接受营养支持。NRS 2002评分在3分或以上的患者,有营养支持的适应证。这些患者若接受合理的营养支持,其中大部分(但不是全部)临床转归可得到改善。
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PNI的计算公式为:PNI(%)=158-16.6(ALB)-0.78(TSF)-0.20(TEN)-5.80(DHST)。其中,ALB表示血清白蛋白(g%),TSF表示三头肌皮摺厚度(mm),TEN 表示血清转铁蛋白(mg%),DHST表示迟发性超敏皮肤反应实验(硬结直径>5 mm者DHST=2,硬结直径<5mm者DHST=1,无反应者DHST=0)。
用公式表示为,NRI=10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn)-0.044(Age)。其中,ALB表示血清白蛋白,TLC表示淋巴细胞计数,Zn表示血清锌水平,Age表示年龄。