蔡依林伴舞:生物心理社会医学模式实践的重要创新

    微创医学的出现是医学治疗思想，治疗观念的重要转变，是现代医学发展中的重要一步，在医学发展历史进程中具有重要意义，并且将对现代医学产生深远的影响。所以我主要是从医学发展的进程谈谈。

    第一，从自然疗法到切除、移植、置换与再生。希波克拉底的自然疗法，从医学发展史来看，从医学的老祖宗开始，希波克拉底曾经说过：疾病是一个自然的过程，症状是身体对疾病的反映，医生主要的功用是帮助身体的自然力量，所以希波克拉底认为至于是通过自然力而获得。而自然力是由生命力所造成的。疾病是什么？疾病就是对自然力的破坏。医生要帮助被疾病破坏的自然力，恢复自然力。

    他还说，自然是无师自行，自然力是疾病的医生。一方面，医生在自然力自身的变化中观察疾病，了解疾病；另一方面，医生的责任不是取代自然力，而是帮助自然力。他认为许多疾病无需医生的干预，自然力常可自然治愈疾病。这是在希波克拉底在多处讲过，在希波克拉底看来，医学的本质，就是在于巧妙借助自然力，在适当的时机对机体进行适宜的干预，支持机体的自然力，战胜疾病，医生不应当对机体进行干预。这样一个思想反应了希波克拉底时代对疾病抵御能力的有限性，不可能像陈老师肝肿瘤的切除是不可能的，是很有限的，但是他体现了直到近代已经被人们所认识到的，自然是一个完满而有序的整体，并有其内部的法则和规律，任何对这个整体秩序的破坏都有可能带来灾难。而且我们可能感觉到这样的思想和中医是一致的，人是一个小乾坤，得阳则生，失阳则死。所以，决定生死不是病的轻重，而视元气之存在。所以中医整体疗法始终是这样的思想。那么自然疗法的废弃，自然疗法这样一个观点在医学历史观点当中逐渐被放弃，不被人们所重视，相反另外一种疗法诞生了。所以从希氏以来的几千年，特别是14、15世纪以来，由于解剖学、生理的进步，近代物理学、化学引入医学，出现了医物理学派和医化学派，人被视为机器，治病是修理机器，心脏是水泵，胃是粉碎机，肺是呼吸机，在这种思想引导下，外科学有了巨大的进步，医生通过手术，切除各种病灶，使疾病得以治愈。特别是近一百多年来，由于材料学、电子学、生物技术的发展，医学工程学、移植医学、再生医学、可医学相继诞生了，可以说今天医学发展到了登峰造极的地步，医学干预的力量大大增强了，医学似乎是无所不能的。有的科学家，预计几年之内整个人体可以重新组装，这样的思想都提出来了。

    但是医学也因此走上了一条与自然疗法完全不同的道路。这个疗法的特点就是说，这样一种思想，近代医学的思想就是治疗的思想，医学不限于帮助自然力，通过恢复自然力使疾病治愈。医学可以破坏自然力，通过破坏某种自然力治疗疾病。医学可以取代自然力，重建机体的某些部分甚至全体。再生医学干细胞研究已经提出来。医学甚至可以造一个与原有自然力完全不同的自然力。

    医学今天取得这样辉煌的时候，同时也引起人们对医学的恐慌和怀疑，并且受到社会、伦理、法律的质疑。大家可以看到，现在有一个很怪的现象，医学越是进步，对人体进行各种干预的时候，人们对医学的忧虑、担心、思考越强，人体任何部分可以像机器那样随意被肢解、置换吗？支撑亿万年生命进化的遗传规律可以废弃吗？吉林省人民政府通过一个法律，有的妇女想结婚，不想要孩子，不是通过传统的方法繁衍后代，这个法律受到好多人的质疑，医学要以尊重人的尊严为前提，这个对人类的尊严底线是什么？联合国人类基因组以人权宣言，维护在当代基因发展到这样的水平，如何维护人的尊严。因为人可以克隆可以复制的话，的确是一个很忧虑的问题。这是第一个问题。

    微创医学给医学的未来带来一线曙光。这是我对王教授提出微创医学发表一点看法。由于一系列微创技术集合而成的微创医学，是近代医学的重要成就。微创医学首先是从腔镜手术起步的，刚才王教授已经介绍得很详细。现在已经有一系列的技术有很大的发展，目前在临床上得到相应的应用，纤维内镜技术、腔镜外科技术，介入超声治疗技术，X线引导的透视微创技术。微创技术减少对人体最大程度伤害的特点。

    将微创技术集合为微创医学，是微创技术的重要提升。鉴于微创技术的日益进步的完善，王教授和何教授大胆提这样一个观念，现在不是讲创新，技术创新有理念的创新，观念的创新，努力钻研自己专业技能的，看到有些价值的问题看到价值提升，讲到我们国家医学技术发展，观念理念的创新，一个学术思想的创新，所以我觉得微创技术在这个上面还是一个学术期。

    随着微创技术日益进步的完善，还是很有意义的，从腔镜技术发展微创外科，从微创外科引申到整个医学领域，这个概念扩展到医学一切领域，检验、护理都存在这样的问题，大家从病人着手，减少损伤，医学的人性、医学的人道主义这是幸运不过的。这是一个重要的转变。

    微创医学预示着一个新型医学思想的开端。微创医学是现代医学发展进程中一个紧急转向。现代医学已经发展到人视为物、无视人类尊严的地步，医学不能再预约这条底线。医学必须回过头来审视这条沿着技术主义方向发展的道路前进。我把现在医学观念定点清除的办法，利用一切可以利用的技术，找到人体疾病的病因，运用最新技术把这个病因清除，这种思想使我们医学技术取得很大的成就，挽救无数人的生命，但是这样一种东西，这样一种东西再继续发展下去，我们只是注意这一点是不行的。因为有些病找不到病变部位，有些病技术手段解决不了它的问题。现在我们很多外科手术，我们叫“半调子技术”，它实际上缓解、阻止，不能从根本上解决。

    微创医学是当代医学治疗思想的一种重要调整。现代医学主要沿着依靠外力、定点清除病灶来治愈疾病的。这种治疗观点有其积极的方面，克服了单纯自然疗法的不足，但无限制的使用，有可能走向反面，正如我们无节制地开发土地、草原、水利资源，遇到大自然的报复一样。所以对我们是一个反思。

    微创医学在治疗中减少对人体伤害为出发点，是医学人性化的重要表现，是现代医学迈向人性化医学的重要一步。我们不能说现代医学是没有人性化的医学。现代医学的一切努力都是为了治愈病人的这个目标前进的。现代医学在发展过程中，有时的确忘记它面前是一个活生生的人。而微创医学的出发点，是要把治疗控制在微创和尽可能少损伤的水平，这是微创医学一开始出现就受到人们欢迎的原因。

    去年4月英国独立报报道了英国医学杂志周刊最近一期提出了一份最新患者指南，列出60种疾病最好的治疗方法是根本不给治疗这份报告就治疗方法根据效果强弱重新排序，手术的利弊被重新解释。

    当然不是说所有的疾病都不需要治疗，但现代医学的的确存在过度地显示威力的倾向，这份报告也和微创医学的出现一样，表现现代医学在重新审视其前进的方向。因为还有一个经济利益五的驱动，我们有一些治疗的观点着重于过多，这是很值得研究的问题，保证了体制，最近有一些文章。

    我记得WHO发了三次文件，要求全球重视传统医学，我认识WHO科学政策研究科的科长，现代医学应该从传统医学找到它的补充，找到新的资源，也就是自然疗法的思想，所以我们有现代技术手段高精尖加上传统的补充，医学就比较完整了，克服我们当前医学的弊病，微创医学可以在这方面做一些研究。

    从微创医学到全人医疗。关于微创医学构架的提出，刚才王教授和何院长说得很多。他们的意义都讲了，有利于将外科领域开始的微创技术推向整个医疗诊断和治疗的各个方面。

    第二，有利于将医学以病为中心转向以人为本，有利于诊断治疗的最优化，克服当前严重存在的过度医疗。诊断的最优化，不知道在座的各位怎么样，我感觉这个东西大有文章可做。据我们了解，同样一种疾病，大致上差不多，我们全国南北的一面相差太大了。王教授成立几个中心，这可能是向诊断最优化一个方面。原来是外科医生就是想手术，内科有什么好的办法没有，他不太考虑，现在内科和外科搞在一块，商量一下互相讨论，哪个方案对病人最省钱，效果最好，疗效最好，有利于从生理、社会、心理环境，有利于对病人的尊重。

    我补充一个概念，从微创医学到全人医疗。王教授提的微创医学和医疗结构的调整，能够补充一个新的概念，这个概念就是全人医疗或者叫整体医疗。微创医学概念只是对诊治中的微创，尽量减少创伤、缩小创伤，尽管这其中体现了对病人的关爱，并没有延伸到生物、心理、社会，现在有人加了生态，因为非典出来以后，想把运营模式扩大一点，生物、心理、社会、生态。

    补充一个概念叫整体医疗也叫全人医疗。国际上对整体医疗有很多的关注，并且对此做了许多精辟论述。整体医疗越来越受到重视，是医学领域一个新的概念。我们有整体的护理，搞了多少年，整体医疗还没有太被临床所关注，因为人之一个整体。把疾病视为离不开人的整体，是医学思想发展史某一个阶段的产物。当代整体医疗是对古代整体医学的复归与提升，微创医学是古代自然疗法复归与提升，两者结合，可能是克服当代医学面临的许多困难，使医学更加符合人的需要，使医学迈向亲近。

    新英格兰医学杂志提出脑卒中多种医疗单元，胡教授的五环模式，相当一段时间内要社区、家庭怎么配合，构成一个治疗单元，好几个病人构成一个治疗单元，治疗方案变成从可能发病到如何防治发病到家庭到社区全面的关系治疗单元，叫做XU，胡教授的五环模式，首先了解病人，医院里边怎么办，紧急抢救这一块，第四环构一个生命网，二级预防，做好心理方面的东西，第五个环就是社区。这是一个整体的医疗，全人医疗。

    我前年到台湾医院，他们的院长重点介绍全人医疗，对疾病的生物学的了解、对疾病社会学的了解，疾病心理学、行为学的了解，对疾病的历史学的了解，整体医疗的目标，不仅解除病人疼痛，还要致力于解除病人的痛苦。痛苦与疼痛是不同的。我们的医学不单纯解决疼痛，还要解决痛苦，痛苦和疼痛也是不一样的，两者可以互相影响，疼痛可以转化为痛苦，痛苦可以加重疼痛，痛苦就是心理社会的整体。

    这样一个医学的模式得到落实。从微创医学到全人医疗，医学人性的复归是实践生物、心理社会医学模式的必经之道。这个模式在1980年，我们曾经听到有一些医生这个东西不值一提，没有任何科学价值，还是很高层次的医院，1981年在南京开一个讨论会，但是实践是另外一回事，实际上医院构建想解决这个问题。这种模式胡教授的五环模式，大家都是往这方面转变的。这个模式目前没有得到落实和实践，原因是多方面，没有找到一个恰当的形式容纳和提前它是重要的原因。

    因为生物心理社会医学模式的实践，需要诸多条件，医学界认识上的转变，对心理社会因之于健康疾病影响的深入研究，同时需要一个外壳，有一个平台或体制，这个平台与体制能够容纳和体现它，否则还是无法立足。何院长和王教授提出构建医院的改革，这个设想在这方面是难能可贵的探索，为我们架了一所桥梁。

    第四，关于医院如何适时地调整器组织形态的思考。垂杨柳医院和王教授所进行微创医院结构改革的试验，引发对当代医院未来的走向。医院可能有两千多年的历史，现在医院可以从古代埃及、印度、希腊、中国的古文化找到它的雏形，那时候感染所的收容所和宫廷治疗疾病的场所。

    美国学者科汉姆认为医院走过几个阶段，宗教活动的中心，作为贫民院，作为临终者之家，作为医学科学技术的活动中心。这个医院这个阶段从1751年费城第一所现代意义上的医院开始的。从那个时候几百年过去，以技术为中心的医院可以说发展到登峰造极的地步。

    问题是，以技术为集结特点的现代医院遇到一系列的矛盾，医院技术发展的专科愈分愈细与病人要求对其整体健康负责的矛盾，生理、心理、社会、生态的全面健康需求与医院只满足生理健康方面的保证。医院追求治疗重病、大病，探索高新技术的渴望与人民希望健康无病的矛盾，在几次会议上，我跟一些院长们讲过，作为院长的希望病人越多越好，病重越好，平常人的希望没有病越好，这是矛盾的。三月份西班牙有一个杂志出了，当代医学在制造疾病，一篇很长的文章，有五种模式，医院希望在大病重病有突破，拿出一个报告拿出一个成果引起国内国际的轰动，老百姓希望没有病，最好得小病，这就是矛盾。医生个人的追求和个人的要求是矛盾的。

    垂杨柳医院实验可否为当代医院未来适宜走向提供电气石呢。医院的结构和形态应当随着不同的时代相应地变化。医院的结构和组织形式不应当是永恒不变的。当我们认识到现代人们对健康的全面需求时，我们看到现代医院的许多不适应时，我们是否要考虑对现代医院做一些改革呢？目前我们垂杨柳医院的实践，我们跟大医院的负责人交谈，你们能不能试验一下，他们说我们试验不了，那就是说，我想这是一个很宝贵的探索，这种是很有价值很有意义的。

    现在的医院处在一个十字路口，一种方向是沿着我们医院和药品商和基建商结合起来做成一个联盟，把医学作为一种牟利投资高回报的东西来做，这是一种方向，这种方向已经是很突出了，美国一些大医院那是很厉害的，药品垄断，什么东西都垄断，这是一种方向。另外一种方向就是说，我们医院，我们微创医院这是一个起点，沿着和管试验，广大人群的需求，我们医院有一种嫌贫爱富，医院本来是爱贫，穷人把路边上没有人管的人弄到收容所去，一千多年来医院是这样的历史，关注贫困，不是关注富人，都向富人社会倾向，我是有看法的，房子越盖越大，越盖越好，工薪阶层怎么办？医院还存在另外一种方向，关心人，关怀广大人民的健康致力于全民的健康，人人享有保健，人人少获得疾病这样方向发展，这个方向是很艰难的。我们最近讨论医院体制改革，我们和一些有关专家，讨论医院股份制问题，是不是把医院卖掉，很重要的事情就是说，反应医院两种倾向，要选择，怎么办。我觉得王院长垂杨柳医院在这方面探索，想到老百姓，而且他们注意要减少费用，现在我们有些抢病人，外科医生抓，内科医生抓，也有一个意图减少争夺病人的现象，还是趋于维护病人的利益。

    谨慎地看待当代医学取得的辉煌。微创医学的提出，以及全人医疗的新观点，使我们很自然地想起如何看待当代医学取得的成功。的确，当代医学的辉煌是谁也无法否认的。移植医学、生殖医学、人工脏器、医学工程学、再生医学、基因医学，等等，给很多人带来了福音，但是，医学在其加速发展的同时，也给人们留下了一些疑惑。

    比如说怎样维护人的尊严，比如说把人的细胞和老化的细胞、劳损的细胞融合在一起，这搞法是不是值得提倡，我在伦理道德上说话，这种话用不着你们来发表意见，我该搞什么搞什么。如何评价当代医学的成就，对全民健康保健的贡献。

    当代医学对控制生活水平提高和行为方式改变有什么不断地作用？

    当代医学正如世界卫生组织所指出的沿着昂贵的治疗方法和治疗少数人的方向前进。美国有一个宣言，沿着昂贵的治疗方法和治疗少数人方向前进。当代医学的态势如何使广大人群受益？当代医学需要有强大的资本支持，这是没有问题的，我们现在搞一些研究，没有钱是根本不可能的。当代医学的确给予资本相当丰厚的回报，这就形成当代医学与资本相结合的态势。美国国立卫生研究院下了一个死命令，凡是研究所的人员参加医药企业开发入股的或者成为他们的顾问，一律退出，要么继续在这儿研究，要么就走人，因为什么东西呢？就为他说话了，这个药究竟有没有药？以来和资本的结合，我们国家还有官僚和资本的结合，这也是很严重的现象。在这种情况下坚持医学的宗旨和目的。

    对未来医学给予很多的身亡，致力于不断发展的，不要忘记面前的是人，未来医学不要陶醉于稀奇古怪的发明，不仅要集中于关注少数人的疾病，也关注广大人群的健康。希望未来的医学，更多更打主意力关注生命的质量，而不是集中不顾一切为了少数人的生命延长。

    希望未来医学，要谨慎地、有节制地使用各种先进技术，技术上能够做到的，并不等于都是应该的，医学不仅要求真，而且要求善，技术上做得是不是善，是不是好事、善事，不是作恶，现在我们的医学，我看了为什么不紧急停止。大家知道脑外科、精神外科已经有两多百年的历史，要不要搞？因为涉及到人脑意识改变的问题，不可逆的，没有经过动物实验，没有十年八年的长期观察，根本不能做结论的，我们医生就大胆地做，几十个几百个做，胆子真大。在使用技术的时候，要谨慎地，要反复地思考，别看眼前有没有效果，后代长远的有没有什么效果？再一个希望我们的医学成为可持续发展的医学，是一个便宜的医学，而不是一个昂贵的医学。卫生部一个调查，67％的病人有病不住院，30％的病人有病不看病。这是一个最新的资料，药费的昂贵是很重要的问题。希望我们医学是一个公正的医学，不仅是有钱人的医学，同时也是穷人医学。温家宝总理要有一个穷人的经济学，我们能不能大胆提出一个穷人的医学。去年12月，辽宁省卫生厅的厅长召开十个院长座谈会，我当时发表意见，能不能把你们那点钱拿出来搞一部分低价、廉价，农村看不起病的院，好几个院长哈哈一笑，你这是无稽之谈，因为美国经常有这样的事情，因为要考虑这个问题。所以，我们现在大医院并不是很穷的，大医院是挺富的，十亿、七亿、八亿、五亿、六亿，正是在这个意义上，关注微创医学的问世，关注微创医学治疗思想上带来的变化结出丰硕的成果。我们希望微创医学能够迈向关爱人、关爱人心与身的整体性，使医学成为更富有人性的、可持续发展的不仅富人同时也是贫困人群医学的征程中，做出更大的贡献。我看名医论坛安排好几个人名医讲人文的关怀，我们国家应该重视，我个人非常高兴，我有些观点讲得可能不是特别对，请大家批评。