九乡新闻网胸模大赛辣妈夺冠:老年人饥饿性氮质血症46例误诊分析
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发表时间：2010-1-14 10:59:56 来源：创新医学网推荐
老年人饥饿性氮质血症46例误诊分析
作者：关文明 作者单位：河南漯河市第二人民医院内科，462000
【关键词】 氮质血症/诊断 误诊 饥饿
资料与方法
收治老年人饥饿性氮质血症46例，男38例，女8例。年龄61～92岁，平均69.4岁，62～71岁为发病高峰。体重45.5～63kg，平均52.6kg。女性患者8例，平均体重为47kg。发病原因：各种感染18例，心脏疾患14例，颅脑外伤8例，肿瘤化疗6例。临床表现：顽固性恶心、呕吐46例，乏力、头晕28例，8例有轻度代谢性酸中毒和水电解质紊乱。46例均无尿量减少，所有患者既往均无肾脏病史。查体血压均正常。无贫血、神经系统、心血管系统及呼吸系统异常及尿毒症表现。辅助检查：尿素氮(BUN)明显增高，本组BUN 16.4～82mmol/L，平均24.8mmol/L；Scr轻度增高，尿常规正常，血糖正常者41例、偏高3例，仅2例略低。这样致使没有经验的临床医生单凭血糖变化而忽略了病史及临床综合表现，片面地做出“不缺糖”的错误诊断，因而未给予足够的补糖治疗，使病程拖延，病情加剧。治疗主要用高渗糖静脉注射，以增加能量来源，抑制蛋白质分解，从而使BUN生成减少，逐步使潴留的BUN排出体外而获治愈。本组治愈时间一般3～5天，最长者1周。一般给予25%～50%葡萄糖80～100ml，每日1～2次静脉注射，适当纠正酸中毒和水电解质紊乱。补液中应注意心功能。由于老年人心功能差，不能耐受较多液体，单纯给予等渗葡萄糖而使补糖不足，因此效果欠佳。等渗糖治疗，只是降低了BUN上升的速度，但仍有缓慢上升的趋势，病情亦不易缓解。本组有5例开始只给于5%葡萄糖或糖盐水1000～1500ml，无显效，对症治疗亦不能缓解。1周后改用高渗糖治疗，均在4天内症状消失,BUN转为正常。
本病由于实验室检查BUN明显增高，虽无明显的肾脏病史，也易误诊为肾脏病变。本组误诊为慢性肾盂肾炎、尿毒症/氮质血症共32例；误诊为良性肾小动脉硬化8例；误诊为药物性肾病6例。
讨 论
氮质血症可由肾内或肾外因素引起［1］。肾性氮质血症以高灌注、高滤过、高跨膜压引起肾小球进行性硬化为特征［2］，因此肾小球硬化是肾性氮质血症的主要病理表现之一。而高脂血症又是肾小球硬化的重要病理因素［3］。本病常由任何可以引起呕吐、不进食的疾病诱发，进而产生继发顽固性呕吐的临床过程。在肾脏完好的年轻人，除非在极其严重饥饿的情况下，均可以将增高的BUN排出体外，很少发病。本组女性发病明显少于男性，考虑与女性脂肪含量较男性较多有关。
有文献报道，在饥饿状态下，人体产能的物质是脂肪优先于蛋白质，脂肪含量多时生成更多的酮体，而不是更多尿素氮。因此，从本质上讲，本病不是一个纯粹的肾前性氮质血症，而是一个肾前性尿素氮生成过多和肾小球滤过率有一定下降的肾性代偿不全二者共存的结果。
由于老年人多存在心肾等退行性变，且心功能较差，不主张输入过多液体。而等渗糖只能降低血尿素氮上升的速度，但仍有缓慢上升的趋势，病情也无好转。因此本病治疗的关键在于补足高渗糖而不是补液体。
本资料显示，凡具有老年、饥饿、瘦弱三个要素，以顽固性恶心、呕吐为首发症状，且无尿毒症其他表现和肾脏病史，化验尿素氮明显增高，无论血糖是否降低均应考虑到本病。而给予足量的高渗糖治疗，在短时间内症状消失，尿素氮恢复正常，有别于慢性肾脏病变。因血糖常受应激状态下分泌的胰高血糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素等影响，呈现“假性正常化”或偏高，所以不能单凭血糖而忽视病史和其他综合临床资料，片面判断是否缺糖和决定补糖数量及浓度，以免判断失误使病程拖延，病情加剧。
【参考文献】
1 蒋天如.肾外氮质血症.中国综合临床,1999,15(6):497.
2 万毅刚,万铭.中药内服灌肠治疗肾小球疾病氮质血症临床研究.浙江中医杂志,2001,16(2):83.
3 万毅刚,赵迎.万铭教授治疗氮质血症的思想与方法.国医论坛,2000,15(2):7.