顽皮狗的古惑狼:《近现代名医验案类编》-- 内科杂病(四)咳 嗽 (五)喘 证
(四)咳 嗽
例一 张X X,男,40岁。初诊日期:1955年7月。
患伏暑咳嗽,曾自服丸药,得汗不恶寒,唯头部出汗甚少,肢体乏力,连日大便干结,小漫不清,食物不多。宜芳香和化宣达为治。
方药:
鲜霍香9克 黄芩9克 六一散(包)9克 鲜佩兰9克 茯苓9克 瓜萎皮18克 杏仁泥9克 陈皮4.5克 鲜荷叶一大张(剪碎)枳壳4.5克
伏暑兼挟气郁,服上方头部汗出津津,肢体顿觉轻快,惟胸际阻闷,咳嗽,便秘。再仿原方增味。
一61 一
杏仁泥9克 黄芩9克 川连2.1克 法夏6克 川厚朴4.5克 黄郁金4.5克 川贝9克 茯苓9克 六一散9克(布包)枳壳4.5克 瓜萎皮18克 生枇把叶6克(布包)
服上苦降辛通方,胸闷立开,咳嗽平复,大便通顺,病已向愈。
(张菊人:《菊人医话)})
例二 杨X,男,29岁,五月。阴虚火升,火刑金灼,咳而咽燥,两胁震痛,午后有虚潮之热,脉象弦数,舌红而干,久延有失血之虑。
清炙桑白皮6克 地骨皮9克 黛蛤散12克(包)煅赭石12克 天花粉6克 川郁金4.5克 橘红络各4.5克粉丹皮4.5克 蜜炙白薇9克 川贝9克 冬瓜仁12克
二诊:潮热已减,咳嗽胸痛见瘥,脉不数。
白杏仁9克(柞)地骨皮9克 蜜炙枇把叶12克 炙白薇9克 清炙桑白皮6克 代赭石15克 蛤壳12克(杵)炙紫苑6克 川贝6克 炒橘红4.5克 川郁金4.5克 泡射干2.4克
三诊:火不灼金,金润始复,热退咳减,胁痛巳止,脉弦舌红,再拟清润养肺。
南沙参9克 麦冬9克 甜杏广9克(杵)代赭石12克 蛤壳15克(杵)炙紫苑6克 川郁金4.5克 炒橘红4.5克 冬瓜仁12克 蜜炙冬花9克 川贝6克 杜仲12克
(《叶熙春医案》)
例三 陆X X,男,55岁。
一年来舌苔灰黑,口干不欲多饮,咳嗽痰多,有时为一62 一黄稠痰,少寐,大便多溏,脉象轻取弦数,重取沉细无力。
观以前所服之方,多属清化痰火,疗效平平。此症肺热多痰是标,舌苔多津液,舌质不绛,口干而不欲多饮,脉象重取沉细无力,知非实热,脾肾阳虚,是病之本。其舌苔之灰黑色,应属水极火化,治当温脾肾之阳,稍用清上之品以反佐之。
方药:
肉桂粉3克(吞服)制附片3克 炮姜3克 炒潞党6克 炒白木9克 炙黄芪12克 炙远志4石克 炒熟地6克 炒山药12克 米炒南沙参9克 夏枯草3克 炒子芩二.5克 熟枣仁18克 煅龙齿15克 法半夏6克 炒称米30克(煎汤代水煎药)
服药5剂,灰黑之苔大减,再服十剂,灰黑之苔基本消失,其余诸证亦随之好转,后以温养脾肾,培土生金法善其后。
(邹云翔经验,黄新吾整理:反佐疗法在临床上
的运用,《新医药杂志》6:丨,1978)
例四 夏x x,女,35岁。初诊日期:1964年4月 18日。
患咳喘巳一年许,屡洽未效。咳嗽气喘,痰白,时吐清水。经常大便溏泄,进生冷油腻时,则每日须溏泄4~5次。
恶寒畏冷,肢末欠温。月经周期正常,但量多色较淡。面部微浮。舌苔白滑,脉象沉小。
辨证;脾肾阳虚。
治法:温中蠲饮,摄肾纳气。
方药:
茯苓、菟丝子各9克 附子、法夏、苏子各6克 陈皮、
一63 一五味各4石克 葫芦巴12克 炙甘草3克
5月6日:前方连进3剂,咳嗽显著减轻,大便正常。
嗣因多食青菜,致咳喘搪泄复发,脉象舌苔如前。仍宜益火生土,从本立法,桂附理中汤加味主之。
潞党参、炒自术、附子、葫芦巴各9克 干姜、炙甘草、破故纸各6克 五味子4.5克 肉桂1.2克(另研冲)
上药连服4剂,咳嗽泄泻基本消失,继以桂附八味丸收功。至八月中旬追访,据称将近三个月来,咳喘、泄泻均未再发,身体壮实,近来虽进水果、蔬菜、生冷,均安如常人。
(俞长荣:益火生士法则的认识与实践,《中
医杂志》11:28,1964)
例五 张 x x,男,44岁。病案号:C 139556。
1978年3月因咳嗽、咯痰、胸痛,进行性呼吸困难入院。患者于1977年3月突然发高热伴咳嗽、咯痰,经胸透诊为“肺部感染”。用多种抗菌素治疗2个月,发热消退,但咳嗽、咯痰未见明显好转。咯痰略呈白色泡沫状,每日十余口,胸胁经常痛,胸闷、气短,气喘,食纳减少,体重减轻。入院后经检查,包括痰病理检查(有大量粉染蛋白样物,PAS染色强阳性)与开胸活检,证实为肺泡蛋白沉着症。5月6日开始采用肝素、糜蛋白酶溶于生理盐水超声雾化吸入,服活血化瘀中药6剂,未见明显好转。
现症:咳嗽,痰白粘不易咯出,两胁隐痛,胸中满闷,气短不足以息,上楼或活动稍多则气短、乏力纳差,颜面晦暗不华,唇甲青紫,二便正常,脉沉细弦滑,舌体胖,有齿痕,舌下静脉怒张。
辨证:本为胸中大气下陷,标为瘀血阻络,痰浊不化。
治法;升陷汤加味。
一64 一
方药:
生黄芪25克 知母10克 柴胡10克 升麻3克 桔梗10克 当归10克 川穹10克 丹参15克 旋复花(布包)10克 海浮石(布包)10克 葶苈子10克 生意仁25克
每日1 剂,水煎服。
服中药期间仍继续应用超声雾化吸入。
服上方6剂,证情明显好转,饮食增加,气短减轻,痰量同前,乃于方中加杏仁12克,续服30剂后,饮食由每日9两增加至1石斤,行路上楼亦不觉气短,并从7月14日开始慢跑锻炼,证情平稳。1978年7月27日带方出院。方药:
生黄芪25克 党参15克 知母10克 桔梗10克 柴胡10克 升麻3克 旋复花(布包)10克 黛蛤散(布包)15克 冬瓜子30克 紫苑10克 杏仁10克 白前10克
随诊一年,病情稳定,无明显变化。经中医中药治疗后,不但症状有改善,肺功能检查也有明显好转(肺功能检查:第一秒时间肺活量由治前89.5%,恢复到100%;氧分压由69.4毫米汞拄,升至 80.2毫米汞柱;肺内分流由 12.4%降至7.32%;生理死腔由44.2%降至26.77%)。
(祝湛予主治,董振华等整理:中西结合治疗肺泡
蛋白沉着症1例,《中医杂志》5:40,1980)
【评按】咳嗽是肺系疾患的主要症状之一。不论内伤、外感咳嗽均系肺脏受病而致。外感咳嗽起病于肺,内伤咳嗽多由他脏先病影响于肺。对于咳嗽一证首当鉴别外感、内伤,及其见证之虚实。外感咳嗽又当分清风寒、风热、挟湿、挟暑,以及燥热咳嗽等情况。内伤咳嗽又当区别痰湿、肝火犯肺,以及脾虚、肾虚之别。例一为伏暑咳嗽,自服丸
一65 一
药得汗不彻,肺气失于宣达,洽以芳香和化,药后汗出体
轻,又因兼挟气郁,继以苦降辛通之剂,使咳嗽平复、大便
通畅而病愈。例二属于内伤咳嗽。患者脉见弦数,咳而咽
燥,两胁震痛,为肝阴不足,木火偏亢,上刑干肺,势必耗
伤肺阴;阴虚上扰,易伤阳络,故有失血之虑。洽以养阴润
肺、镇肝降火,使火气降、肺气得以清肃,其咳自平。例三
肺热多痰是标,脾肾阳虚为本,虽屡用清化痰火之剂,效验
平平。改用温脾肾之阳,稍用清上之品以反佐,药后灰黑之
苔基本消失,余症亦随之好转;后以温养脾肾、培土生金法
善其后。本例取效之要诀,在于辨别标本较为阴细。例四咳
而兼喘,证属脾肾阳虚。盖肾阳不振不能蒸运脾土,水谷精
微化为痰饮,痰饮窃踞肺络,气机受阻发为咳喘;饮邪上溢
则面浮而时吐清水;脾失健运,肾失封藏故便溏;阳气虚弱
故时恶风而肢冷。洽以益火生土之法,疗效可观。纵上所
述,《内经》所谓“五藏六府皆令人咳,非独肺也”确有至
理。例五确诊为肺泡蛋白沉着症,属于少见疑难病范围。据
中医辨证,胸中大气下陷为本,瘀血阻络痰浊不化为标。所
谓大气,即《内经》所称之宗气,张锡纯《医学衷中参西
录》中述之较详。张氏认为:“名为大气者,诚以其能撑持
全身,为诸气之纲领,包举肺外呼吸之枢机,……此气一虚,
呼吸即觉不利,而且肢体酸懒,精神昏。溃,脑力心思,为之
顿减。”宗气一虚,津液失于敷布,血行瘀滞不畅,故又挟
痰浊与血瘀之兼证。治若仅顾痰浊瘀血之标而不顾宗气下陷
之本,则属本末倒置。故据中医辨证立法,选用张氏升陷汤
(黄芪、升麻、柴胡、桔梗、知母)为主方,加当归、川
穹、丹参通利血脉;旋复花、葶苈子降气肃肺;生苡仁、海
浮石健脾化痰,标本兼顾治本为主,辨证明确,立法遣药精
一66——
当,对于疑难病,不但能够改善症状,而且对于肺功能也有
明显的改善,值得充分重视。
(五)喘 证
例一 齐X X,男,60岁,初诊日期:1952年8月 30
日
近日因感风热化痰,成为喘咳,或不能起行,亦不安卧,
耳内时鸣,喉际旧泊有声。法当从事清降。
空沙参9克 薄荷梗6克 西防风6克 天花粉9克
苦杏仁9克 苦桔梗9克 知贝母各9克 半夏曲6克 灵
磁石12克(先煎)云苓块12克 真郁金9克 甘草9克
鲜荷梗一尺 生姜6克
9月10日(二诊):服前方多剂,病去八、九,但痰尚
未尽,耳鸣未减,肝胃有热,肺气尚虚,法当从本治。
南沙参12克 苦杏仁9克 苦桔梗9克 天花粉12克
嫩白前6克 平贝母9克 肥知母9克 云茯苓12克 灵
磁石12克(先煎)甘枸杞9克 干生地9克 生甘草3克
生藕节5枚 甘菊花6克
(张绍重整理:萧龙友医案,《中医杂志》
2:115,1958)
例二周X ,男,34岁,初诊日期:1976年1月24
日。
患者婴儿时期曾患奶癣,四岁开始病哮喘,每逢春秋必
发,且逐年加重,持续二、三月尚不见缓解,平时特别伯冷,
易感冒,不欲饮水。此次发病,起自去秋,迄今时轻时重,
曾用过多种西药,包括激素等,尚不能控制。半夜后哮鸣气
急,舌苔薄白,脉细弦。
一67 一
辨证:外寒内饮为患,久病体虚,气阳不足。
治法:助阳解表蠲饮,标本并图。
方药:
生麻黄6克 桂枝6克 生白芍9克 生甘草6克 苏
子12克 姜半夏9克 陈皮6克 炙细辛3克 熟附片12
克(先煎)磁石30克14剂。
另黄芪片100片,每日3次,每次5片。
1977年2月7日(二诊):药后哮喘缓解,日来喉间稍
有哮鸣,胸闷气短,有咳痰。原方改生麻黄9克,加黑锡丹
6克分吞,7剂。另胆荚片(猪胆汁、皂荚、草河车)两包,
每日3次,每次5片。
上方服后哮喘基本控制,咳痰亦轻,嗣后改用丸药,予
附桂八味丸温肾扶阳为主,并加用黄芪片、地龙片吞服,三
月后随访,未见复发。
(《上海老中医经验选编》徐仲才医案,陆鸿元等整理)
例三 向X,男,33岁。
喘息经常发作已有三年。秋冬较重夏日略轻。发作时咳
喘心跳,痰唾不出,呼吸有水鸣声,胸廓胀闷,不能平卧,
影响食眠。最近一年来病情增剧,曾经丶医院检查诊断为慢
性气管炎支气管喘息。每日尚服用氨茶碱片。舌苔自不腻,
脉滑数。
辨证。火逆于上,气不得降,肺气被痰热阻塞,以致呼
吸不利。
治法:定喘止嗽化痰。
方药:
葶苈子6克(大枣5枚去核布包)炙紫苑、苏子各6克
莱菔子6克(自芥子3克同炒)炙麻黄1.5克 嫩射于4.5
一68 一
克 五味子4石克(细宰1.5克同打)半夏曲9克(枇把叶
6克同布包)云茯苓神各9克 炙自前、前胡各4.5克 陈
橘红络各4.5克 炙甘草3克
二诊:前方服5剂后痰液排出较易,呼吸道无声,胸廓
胀满尚未全释,能平卧,但睡不熟,食进乏味,大便失润,
二、三日一行,脉滑,原法加力进治。
葶苈子6克(大红枣5枚去核布包)全瓜萎24克(薤
白9克同打)炙紫苑、苏子各9克(打)苦桔梗4.5克
炒枳壳4石克 半夏曲9克(枇把叶6克布包)五味子4.5
克(细辛1.5克同打)莱菔子6克(白芥子3克同炒)嫩射
干4.5克 炙麻黄2.4克 炙前胡、化红各6克 炙甘草3
克
三诊:服药4剂喘息基本消失,呼吸平稳,痰液减少,
胸间亦爽,食眠均有好转,大便通而不畅,脉缓。症再向愈,
尚需当心护理。
葶苈子4石克(大红枣5枚去核布包)五味子4石克
(细辛1.5克同打)炒枳壳4.5克 苦桔梗4.5克 炙苏
子化红各6克 莱菔子6克(白芥子3克同炒)半夏曲9
克(枇把叶6克布包)白杏仁(炒)6克 冬虫草(炙)9
克 淡苁蓉15克 明党参6克 远志(炒)9克
(施稚墨整理:施今墨医案,《中医杂志》
5:328,1958)
例四 仇X X,女,32岁。
素有气喘,此次发作有日,神志昏沉,气喘痰鸣,不能
平卧,身疲气弱,肢冷,脉沉细无力,乃阳虚气喘,肾气失
于摄纳,势频虚脱,急急回阳纳气。
高丽参15克 沉香1.5克 黑锡丹(打碎布包同煎)9克
— —69 一
二诊:服前药后,气喘大减,神志转清,脉象较为有力,
予补气化痰法调理。
北沙参30克 杏仁9克 浙贝母4.5克 全瓜萎9克
白前9克 桔梗4.5克 牛蒡子6克 前胡9克 陈皮4.5
克 法半夏6克 赤苓6克
数剂后,气喘多痰,身疲气弱等症,均获痊愈。
(时振声整理:时逸人医案川江苏中医))11:11,1965)
[评按】喘证系指以吁吸急促,甚则张口抬肩为主的证
候。临床分为虚实两类。实喘多因外邪壅肺,气失宣降;虚
喘多因肺肾两虚,肺不呼气、肾不纳气,精气内虚所致。实
证又多兼痰、饮,故喘咳哮证多相并论。例一为风热喘咳,
爱因感受风热化痰而致。急则治标,法用清降,是为正治。
病去八、九而痰未除者,因肝胃有热,肺气尚虚之故,治以
清肝胃、补肺气,是为治本之法。例二为哮喘外寒内饮为患,
故以附子汤加减为主方,更加黑锡丹以助温肾纳气之功,以
及胆荚片化痰逐饮,既能祛邪以安正气,更重扶阳以祛饮邪,
即所谓“离照当空,阴霾自散”之义。例三喘息病发三年,
证属火逆于上,气不得降,肺气被痰热阻塞,故而作喘,药
虽无奇而配伍得当,获效尚捷。例四素有气喘,发作有日,
现症有频临虚脱之危象,急以回阳纳气。《问斋医案}) 云
“肺为气之主,肾乃气之根。肾虚气不归原,肺损气无依附,
孤阳浮泛作喘……”故用高丽参、沉香、黑锡丹温肾阳、祛
阴寒,则气喘自平,续以补气化痰,用《外台秘要》杏仁煎
加减调理,则气弱痰多之象,自可痊愈。