顽皮狗的古惑狼:《近现代名医验案类编》-- 内科杂病（四）咳 嗽 （五）喘 证

（四）咳 嗽

   例一 张X X，男，40岁。初诊日期：1955年7月。

   患伏暑咳嗽，曾自服丸药，得汗不恶寒，唯头部出汗甚少，肢体乏力，连日大便干结，小漫不清，食物不多。宜芳香和化宣达为治。

   方药：

   鲜霍香9克 黄芩9克 六一散（包）9克 鲜佩兰9克 茯苓9克 瓜萎皮18克 杏仁泥9克 陈皮4．5克 鲜荷叶一大张（剪碎）枳壳4．5克

   伏暑兼挟气郁，服上方头部汗出津津，肢体顿觉轻快，惟胸际阻闷，咳嗽，便秘。再仿原方增味。

   一61 一

   杏仁泥9克 黄芩9克 川连2．1克 法夏6克 川厚朴4．5克 黄郁金4．5克 川贝9克 茯苓9克 六一散9克（布包）枳壳4．5克 瓜萎皮18克 生枇把叶6克（布包）

   服上苦降辛通方，胸闷立开，咳嗽平复，大便通顺，病已向愈。

   （张菊人：《菊人医话）｝）

   例二 杨X，男，29岁，五月。阴虚火升，火刑金灼，咳而咽燥，两胁震痛，午后有虚潮之热，脉象弦数，舌红而干，久延有失血之虑。

   清炙桑白皮6克 地骨皮9克 黛蛤散12克（包）煅赭石12克 天花粉6克 川郁金4．5克 橘红络各4．5克粉丹皮4．5克 蜜炙白薇9克 川贝9克 冬瓜仁12克

   二诊：潮热已减，咳嗽胸痛见瘥，脉不数。

   白杏仁9克（柞）地骨皮9克 蜜炙枇把叶12克 炙白薇9克 清炙桑白皮6克 代赭石15克 蛤壳12克（杵）炙紫苑6克 川贝6克 炒橘红4．5克 川郁金4．5克 泡射干2．4克

   三诊：火不灼金，金润始复，热退咳减，胁痛巳止，脉弦舌红，再拟清润养肺。

   南沙参9克 麦冬9克 甜杏广9克（杵）代赭石12克 蛤壳15克（杵）炙紫苑6克 川郁金4．5克 炒橘红4．5克 冬瓜仁12克 蜜炙冬花9克 川贝6克 杜仲12克

   （《叶熙春医案》）

   例三 陆X X，男，55岁。

   一年来舌苔灰黑，口干不欲多饮，咳嗽痰多，有时为一62 一黄稠痰，少寐，大便多溏，脉象轻取弦数，重取沉细无力。

  观以前所服之方，多属清化痰火，疗效平平。此症肺热多痰是标，舌苔多津液，舌质不绛，口干而不欲多饮，脉象重取沉细无力，知非实热，脾肾阳虚，是病之本。其舌苔之灰黑色，应属水极火化，治当温脾肾之阳，稍用清上之品以反佐之。

   方药：

   肉桂粉3克（吞服）制附片3克 炮姜3克 炒潞党6克 炒白木9克 炙黄芪12克 炙远志4石克 炒熟地6克 炒山药12克 米炒南沙参9克 夏枯草3克 炒子芩二．5克 熟枣仁18克 煅龙齿15克 法半夏6克 炒称米30克（煎汤代水煎药）

   服药5剂，灰黑之苔大减，再服十剂，灰黑之苔基本消失，其余诸证亦随之好转，后以温养脾肾，培土生金法善其后。

   （邹云翔经验，黄新吾整理：反佐疗法在临床上

   的运用，《新医药杂志》6：丨，1978）

   例四 夏x x，女，35岁。初诊日期：1964年4月 18日。

   患咳喘巳一年许，屡洽未效。咳嗽气喘，痰白，时吐清水。经常大便溏泄，进生冷油腻时，则每日须溏泄4～5次。

  恶寒畏冷，肢末欠温。月经周期正常，但量多色较淡。面部微浮。舌苔白滑，脉象沉小。

   辨证；脾肾阳虚。

   治法：温中蠲饮，摄肾纳气。

   方药：

   茯苓、菟丝子各9克 附子、法夏、苏子各6克 陈皮、

   一63 一五味各4石克 葫芦巴12克 炙甘草3克

   5月6日：前方连进3剂，咳嗽显著减轻，大便正常。

  嗣因多食青菜，致咳喘搪泄复发，脉象舌苔如前。仍宜益火生土，从本立法，桂附理中汤加味主之。

   潞党参、炒自术、附子、葫芦巴各9克 干姜、炙甘草、破故纸各6克 五味子4．5克 肉桂1．2克（另研冲）

   上药连服4剂，咳嗽泄泻基本消失，继以桂附八味丸收功。至八月中旬追访，据称将近三个月来，咳喘、泄泻均未再发，身体壮实，近来虽进水果、蔬菜、生冷，均安如常人。

   （俞长荣：益火生士法则的认识与实践，《中

   医杂志》11：28，1964）

   例五 张 x x，男，44岁。病案号：C 139556。

   1978年3月因咳嗽、咯痰、胸痛，进行性呼吸困难入院。患者于1977年3月突然发高热伴咳嗽、咯痰，经胸透诊为“肺部感染”。用多种抗菌素治疗2个月，发热消退，但咳嗽、咯痰未见明显好转。咯痰略呈白色泡沫状，每日十余口，胸胁经常痛，胸闷、气短，气喘，食纳减少，体重减轻。入院后经检查，包括痰病理检查（有大量粉染蛋白样物，PAS染色强阳性）与开胸活检，证实为肺泡蛋白沉着症。5月6日开始采用肝素、糜蛋白酶溶于生理盐水超声雾化吸入，服活血化瘀中药6剂，未见明显好转。

   现症：咳嗽，痰白粘不易咯出，两胁隐痛，胸中满闷，气短不足以息，上楼或活动稍多则气短、乏力纳差，颜面晦暗不华，唇甲青紫，二便正常，脉沉细弦滑，舌体胖，有齿痕，舌下静脉怒张。

   辨证：本为胸中大气下陷，标为瘀血阻络，痰浊不化。

   治法；升陷汤加味。

  一64 一

   方药：

   生黄芪25克 知母10克 柴胡10克 升麻3克 桔梗10克 当归10克 川穹10克 丹参15克 旋复花（布包）10克 海浮石（布包）10克 葶苈子10克 生意仁25克

   每日1 剂，水煎服。

   服中药期间仍继续应用超声雾化吸入。

   服上方6剂，证情明显好转，饮食增加，气短减轻，痰量同前，乃于方中加杏仁12克，续服30剂后，饮食由每日9两增加至1石斤，行路上楼亦不觉气短，并从7月14日开始慢跑锻炼，证情平稳。1978年7月27日带方出院。方药：

   生黄芪25克 党参15克 知母10克 桔梗10克 柴胡10克 升麻3克 旋复花（布包）10克 黛蛤散（布包）15克 冬瓜子30克 紫苑10克 杏仁10克 白前10克

   随诊一年，病情稳定，无明显变化。经中医中药治疗后，不但症状有改善，肺功能检查也有明显好转（肺功能检查：第一秒时间肺活量由治前89．5％，恢复到100％；氧分压由69．4毫米汞拄，升至 80．2毫米汞柱；肺内分流由 12．4％降至7．32％；生理死腔由44．2％降至26．77％）。

   （祝湛予主治，董振华等整理：中西结合治疗肺泡

   蛋白沉着症1例，《中医杂志》5：40，1980）

   【评按】咳嗽是肺系疾患的主要症状之一。不论内伤、外感咳嗽均系肺脏受病而致。外感咳嗽起病于肺，内伤咳嗽多由他脏先病影响于肺。对于咳嗽一证首当鉴别外感、内伤，及其见证之虚实。外感咳嗽又当分清风寒、风热、挟湿、挟暑，以及燥热咳嗽等情况。内伤咳嗽又当区别痰湿、肝火犯肺，以及脾虚、肾虚之别。例一为伏暑咳嗽，自服丸

   一65 一

  药得汗不彻，肺气失于宣达，洽以芳香和化，药后汗出体

  轻，又因兼挟气郁，继以苦降辛通之剂，使咳嗽平复、大便

  通畅而病愈。例二属于内伤咳嗽。患者脉见弦数，咳而咽

  燥，两胁震痛，为肝阴不足，木火偏亢，上刑干肺，势必耗

  伤肺阴；阴虚上扰，易伤阳络，故有失血之虑。洽以养阴润

  肺、镇肝降火，使火气降、肺气得以清肃，其咳自平。例三

  肺热多痰是标，脾肾阳虚为本，虽屡用清化痰火之剂，效验

  平平。改用温脾肾之阳，稍用清上之品以反佐，药后灰黑之

  苔基本消失，余症亦随之好转；后以温养脾肾、培土生金法

  善其后。本例取效之要诀，在于辨别标本较为阴细。例四咳

  而兼喘，证属脾肾阳虚。盖肾阳不振不能蒸运脾土，水谷精

  微化为痰饮，痰饮窃踞肺络，气机受阻发为咳喘；饮邪上溢

  则面浮而时吐清水；脾失健运，肾失封藏故便溏；阳气虚弱

  故时恶风而肢冷。洽以益火生土之法，疗效可观。纵上所

  述，《内经》所谓“五藏六府皆令人咳，非独肺也”确有至

  理。例五确诊为肺泡蛋白沉着症，属于少见疑难病范围。据

  中医辨证，胸中大气下陷为本，瘀血阻络痰浊不化为标。所

  谓大气，即《内经》所称之宗气，张锡纯《医学衷中参西

  录》中述之较详。张氏认为：“名为大气者，诚以其能撑持

  全身，为诸气之纲领，包举肺外呼吸之枢机，……此气一虚，

  呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏。溃，脑力心思，为之

  顿减。”宗气一虚，津液失于敷布，血行瘀滞不畅，故又挟

  痰浊与血瘀之兼证。治若仅顾痰浊瘀血之标而不顾宗气下陷

  之本，则属本末倒置。故据中医辨证立法，选用张氏升陷汤

  （黄芪、升麻、柴胡、桔梗、知母）为主方，加当归、川

  穹、丹参通利血脉；旋复花、葶苈子降气肃肺；生苡仁、海

  浮石健脾化痰，标本兼顾治本为主，辨证明确，立法遣药精

  一66——

  当，对于疑难病，不但能够改善症状，而且对于肺功能也有

  明显的改善，值得充分重视。

（五）喘 证

   例一 齐X X，男，60岁，初诊日期：1952年8月 30

  日

   近日因感风热化痰，成为喘咳，或不能起行，亦不安卧，

  耳内时鸣，喉际旧泊有声。法当从事清降。

   空沙参9克 薄荷梗6克 西防风6克 天花粉9克

  苦杏仁9克 苦桔梗9克 知贝母各9克 半夏曲6克 灵

  磁石12克（先煎）云苓块12克 真郁金9克 甘草9克

  鲜荷梗一尺 生姜6克

   9月10日（二诊）：服前方多剂，病去八、九，但痰尚

  未尽，耳鸣未减，肝胃有热，肺气尚虚，法当从本治。

   南沙参12克 苦杏仁9克 苦桔梗9克 天花粉12克

  嫩白前6克 平贝母9克 肥知母9克 云茯苓12克 灵

  磁石12克（先煎）甘枸杞9克 干生地9克 生甘草3克

  生藕节5枚 甘菊花6克

   （张绍重整理：萧龙友医案，《中医杂志》

   2：115，1958）

   例二周X ，男，34岁，初诊日期：1976年1月24

  日。

   患者婴儿时期曾患奶癣，四岁开始病哮喘，每逢春秋必

  发，且逐年加重，持续二、三月尚不见缓解，平时特别伯冷，

  易感冒，不欲饮水。此次发病，起自去秋，迄今时轻时重，

  曾用过多种西药，包括激素等，尚不能控制。半夜后哮鸣气

  急，舌苔薄白，脉细弦。

   一67 一

   辨证：外寒内饮为患，久病体虚，气阳不足。

   治法：助阳解表蠲饮，标本并图。

   方药：

   生麻黄6克 桂枝6克 生白芍9克 生甘草6克 苏

  子12克 姜半夏9克 陈皮6克 炙细辛3克 熟附片12

  克（先煎）磁石30克14剂。

   另黄芪片100片，每日3次，每次5片。

   1977年2月7日（二诊）：药后哮喘缓解，日来喉间稍

  有哮鸣，胸闷气短，有咳痰。原方改生麻黄9克，加黑锡丹

  6克分吞，7剂。另胆荚片（猪胆汁、皂荚、草河车）两包，

  每日3次，每次5片。

   上方服后哮喘基本控制，咳痰亦轻，嗣后改用丸药，予

  附桂八味丸温肾扶阳为主，并加用黄芪片、地龙片吞服，三

  月后随访，未见复发。

  （《上海老中医经验选编》徐仲才医案，陆鸿元等整理）

   例三 向X，男，33岁。

   喘息经常发作已有三年。秋冬较重夏日略轻。发作时咳

  喘心跳，痰唾不出，呼吸有水鸣声，胸廓胀闷，不能平卧，

  影响食眠。最近一年来病情增剧，曾经丶医院检查诊断为慢

  性气管炎支气管喘息。每日尚服用氨茶碱片。舌苔自不腻，

  脉滑数。

   辨证。火逆于上，气不得降，肺气被痰热阻塞，以致呼

  吸不利。

   治法：定喘止嗽化痰。

   方药：

   葶苈子6克（大枣5枚去核布包）炙紫苑、苏子各6克

  莱菔子6克（自芥子3克同炒）炙麻黄1．5克 嫩射于4．5

  一68 一

  克 五味子4石克（细宰1．5克同打）半夏曲9克（枇把叶

  6克同布包）云茯苓神各9克 炙自前、前胡各4．5克 陈

  橘红络各4．5克 炙甘草3克

   二诊：前方服5剂后痰液排出较易，呼吸道无声，胸廓

  胀满尚未全释，能平卧，但睡不熟，食进乏味，大便失润，

  二、三日一行，脉滑，原法加力进治。

   葶苈子6克（大红枣5枚去核布包）全瓜萎24克（薤

  白9克同打）炙紫苑、苏子各9克（打）苦桔梗4．5克

  炒枳壳4石克 半夏曲9克（枇把叶6克布包）五味子4．5

  克（细辛1．5克同打）莱菔子6克（白芥子3克同炒）嫩射

  干4．5克 炙麻黄2．4克 炙前胡、化红各6克 炙甘草3

  克

   三诊：服药4剂喘息基本消失，呼吸平稳，痰液减少，

  胸间亦爽，食眠均有好转，大便通而不畅，脉缓。症再向愈，

  尚需当心护理。

   葶苈子4石克（大红枣5枚去核布包）五味子4石克

   （细辛1．5克同打）炒枳壳4．5克 苦桔梗4．5克 炙苏

  子化红各6克 莱菔子6克（白芥子3克同炒）半夏曲9

  克（枇把叶6克布包）白杏仁（炒）6克 冬虫草（炙）9

  克 淡苁蓉15克 明党参6克 远志（炒）9克

   （施稚墨整理：施今墨医案，《中医杂志》

   5：328，1958）

   例四 仇X X，女，32岁。

   素有气喘，此次发作有日，神志昏沉，气喘痰鸣，不能

  平卧，身疲气弱，肢冷，脉沉细无力，乃阳虚气喘，肾气失

  于摄纳，势频虚脱，急急回阳纳气。

   高丽参15克 沉香1．5克 黑锡丹（打碎布包同煎）9克

   — —69 一

   二诊：服前药后，气喘大减，神志转清，脉象较为有力，

   予补气化痰法调理。

   北沙参30克 杏仁9克 浙贝母4．5克 全瓜萎9克

   白前9克 桔梗4．5克 牛蒡子6克 前胡9克 陈皮4．5

  克 法半夏6克 赤苓6克

   数剂后，气喘多痰，身疲气弱等症，均获痊愈。

   （时振声整理：时逸人医案川江苏中医））11：11，1965）

   ［评按】喘证系指以吁吸急促，甚则张口抬肩为主的证

  候。临床分为虚实两类。实喘多因外邪壅肺，气失宣降；虚

  喘多因肺肾两虚，肺不呼气、肾不纳气，精气内虚所致。实

  证又多兼痰、饮，故喘咳哮证多相并论。例一为风热喘咳，

  爱因感受风热化痰而致。急则治标，法用清降，是为正治。

  病去八、九而痰未除者，因肝胃有热，肺气尚虚之故，治以

  清肝胃、补肺气，是为治本之法。例二为哮喘外寒内饮为患，

  故以附子汤加减为主方，更加黑锡丹以助温肾纳气之功，以

  及胆荚片化痰逐饮，既能祛邪以安正气，更重扶阳以祛饮邪，

  即所谓“离照当空，阴霾自散”之义。例三喘息病发三年，

  证属火逆于上，气不得降，肺气被痰热阻塞，故而作喘，药

  虽无奇而配伍得当，获效尚捷。例四素有气喘，发作有日，

  现症有频临虚脱之危象，急以回阳纳气。《问斋医案｝） 云

  “肺为气之主，肾乃气之根。肾虚气不归原，肺损气无依附，

  孤阳浮泛作喘……”故用高丽参、沉香、黑锡丹温肾阳、祛

  阴寒，则气喘自平，续以补气化痰，用《外台秘要》杏仁煎

  加减调理，则气弱痰多之象，自可痊愈。