锂电池隔膜研究报告:中医内科 （一）

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德杏堂主 的 引用 中医内科 （一）

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華舞隨風 的 中医内科 （一）

中医内科
 

　 　

第一章 肺系病证
概述
一、主要证候及病机要点
生理——肺为五脏之华盖，其位最高，外合皮毛；肺为娇脏，不耐寒热，其气以
降为顺又为清肃之脏，不容异物—外感和内伤因素都易伤伤损肺脏而引起病变。
肺主气、司呼吸—故肺病多以气机升降失常的症候为主。
1．肺气亏虚
病因——①劳伤过度，病后元气未复；②久咳、久喘耗伤肺气；气之生化不足
主要脉证——声音低怯，倦怠懒言，面色少华，极易感冒，恶风形寒，自汗，咳嗽无力，痰多清稀，舌淡苔白，脉虚弱。
2．肺阴亏耗
病因——痨虫蚀肺，久咳久喘→气血亏耗；燥热之邪犯肺→耗伤肺阴
主要脉证——干咳少痰，或痰中带血，声音嘶哑，午后颧红，潮热盗汗，形体
消瘦，舌质红，少苔，脉细数
3．寒邪犯肺
病因——气候寒冷，衣着单薄；贪凉饮冷→寒邪犯肺
主要脉证——咳嗽痰溪薄，鼻塞流清涕，恶寒发热，头身酸楚，无汗，苔薄白，
脉浮紧
4．邪热乘肺
病因——外感风热，寒郁化热→邪热蕴肺，痰热内积，肺失清肃
主要脉证——咳嗽，痰黄或黄白相兼，，痰量一般不多，或鼻塞流黄涕，或恶风
身热，咽喉疼痛，苔薄黄，脉浮数
5．痰浊阻肺
病因——感受外邪；喘咳日久→肺不布津，聚为痰湿；脾气素虚→聚湿成痰， 上
渍于肺
主要脉证——咳嗽痰多粘稠，色白或灰白，胸满憋闷，气息急促，喉中痰鸣有
声，甚至倚息不能平卧，苔白厚腻，脉弦滑或濡滑
二、治疗要点
1．宣降肺气
肺病症的基本病机——肺失宣降——故宣降肺气为肺病症的治疗要点。
（1）肺主气，实证宜辛苦，虚症宜酸收——外邪犯肺—宜辛散外邪；肺气上逆—宜苦泄以肃降肺气（平咳喘）；久咳久喘耗散肺气，损及肺体—宜用酸收以补其肺体，敛其耗散之气。《素问·脏气法时论》：“肺苦气上逆，急食苦以泻之”；“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”。
（2）肺为娇脏，清虚而处高位，选方多宜轻清——宣肺药物多轻清，以达疏界解、宣畅之功—轻宣肺气法—吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”；肺为娇脏，不耐寒热，肺恶燥—治宜辛平甘润，以使肺气自降，清肃之令得行。
2．扶正祛邪
（1）邪气雍遏于肺，肺失宣肃—祛邪—宣肺、肃肺、清肺、泻肺、化痰、降逆；（2）肺之阴伤气耗，肺不主气——扶正——补肺、敛肺、温肺、润肺。（3）整体治疗——根据五行生克关系对肺进行间接补泻法：虚症——补脾（补母）以益肺（补子）即培土生金法；滋肾（补子）以益肺（补母）即金水相生法。实证——泻肝以治疗木火刑金（肝火犯肺）；泻表安里——通过泻大肠（通腑），使肺热或痰浊从大肠下泻以治肺实证。
3．重视调护
（1）避风寒，防外感——寒暖适宜，随气候的变化而增减衣服；（2）病室应通风换气，保持空气清新；（3）患者避免接触刺激性气体、粉尘、烟雾，戒烟；（4）饮食宜清淡，易消化，忌辛辣醇酒厚味生冷。

第一节 感冒
定义
感冒是感受风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮等为主要临床表现的一种外感病证。
病名释义
感——感受；冒——触冒 感冒即感受触冒风邪而致病。
别名——冒风、冒寒、伤风、重伤风、小伤寒
感冒——北宋·杨士赢〈《仁斋直指方》〉
伤风——〈《河涧六书》〉
感冒与伤风并提——〈《丹溪心法》〉
病情轻者——冒风、冒寒、伤风——感受当令之气
病情重者——重伤风（时行感冒）——感受非时之邪
流行
感冒是最常见的外感病，一年四季均可发病，以冬春季节为多。
·与咳嗽的发生、发展及慢性咳喘的急性发作关系密切
·与心悸、胸痹心痛、水肿、痹病等多种疾病的病情发展与恶化有关
对小儿、年老体弱者威胁最大。尤其是时行感冒，常暴发流行，迅速传染，急骤起病，症状严重，甚至导致死亡。
资料 20世纪有五次流感大流行的记载：分别发生于1900、1918、1957、1968、1977。其中1918年的一次流行最为严重，死亡人数达二千万人。我国自1953年至1976年已有12次中等或中等以上的流行。进入80年代以后流感的疫情以散发或小暴发为主，没有明显的流行发生。
历史沿革
1．感冒之名，虽最早见于北宋，但类似感冒症状的论述在《内经》中已有记载。《素问·骨空论》“风者，百病之始也， 风从外入，令人振寒汗出，头痛、身重、恶寒”。
2．《伤寒论·太阳病》论述了太阳病的病因病机及临床表现、治则方剂。
“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。”
“太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”
风寒感冒——轻证：桂枝汤 重证：麻黄汤
3．《诸病源候论·风热候》对外感风热的成因和临床特征有一定的认识。后世所说的“时行感冒”即其“时气病”之范畴，具有传染性、症状相似等特征。
4．宋·陈无择·《三因极一病症方论·叙伤风论》以六经分治：
足太阳膀胱经伤风——桂枝汤
足阳明胃经伤风——杏子汤
足少阳胆经伤风——柴胡加桂枝汤
足太阴脾经伤风——桂枝加芍药汤
少阴伤风——桂附汤
厥阴伤风——八珍汤
5．元·程充辑《丹溪心法·中寒附录》：“伤风属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。”病位——肺，治疗大法——辛温、辛凉
6．明清医家对虚人感冒提出了扶正达邪的治则。如《类证治裁·伤风》、《证治汇补·伤风》、《医学新悟·论汗法》。
7．温病学家认为本病与感受时疫之气有关。如林佩琴《类证治裁·伤风》提出“时行感冒”病名。
范围
中医——感冒（伤风）；时行感冒
西医——普通感冒；流行性感冒（与时行感冒近似）；急性上呼吸道感染（与伤风近似）
病因病机
病因：（1）风邪 ①风邪是引起本病的主要外因：“风为百病之长”，“风者，百病之始也。”风为外感病致病之先导。气候骤变，淋雨受凉，出汗后伤风易致风邪侵袭患病。②风邪常兼夹当令之气相合为病：冬季——挟寒（风寒） 春季——挟热 （风热） 夏季——暑湿 梅雨——湿邪 秋季——燥。
（2）时行病毒 时行病毒是一种具有强烈传染性的外在致病因素，明吴又可指出这种邪气的特点是致病性强、从口鼻而入，有传染性，易于流行。多由四时六气失常，非其时而有其气伤人致病。在这种情况下，人体抗御外邪的能力相对减弱，造成在同一时间、同一地区大面积的发病，且不限于季节性。时行病毒也可兼夹寒、热、暑、湿、燥邪，但以风寒、风热居多。
二、病机
（1）发病 口鼻——肺开窍于鼻（“伤于风者，上先受之”）
外邪侵袭人体途径
皮毛——肺外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱。人体感受
外邪，则肺首当其冲。卫表不和——恶寒发热、头
痛身痛 继则肺失宣肃——鼻塞流涕、咳嗽咽痛
外邪侵袭人体条件：气候突变，冷热失常，六淫时邪猖獗；→肺卫调节疏懈
生活起居不当，寒温失调，过度疲劳→腠理不密，营卫失和
体质虚弱，卫外不固→虚体感邪
外邪入侵，发病与否取决于：人体正气的强弱；卫气的防御功能；邪气的强弱。
（2）病位——主要在肺卫。病邪传变，由表入里，可涉及内在脏腑
（3）基本病机——卫表不和
（4）病机转化 初起——多以风寒或风热之邪为主 风热不解或寒邪郁而化热——肺热证 病邪传里化热，表寒未解——表寒里热证 反复感邪，正气耗散——由实转虚；体虚感邪——正气愈亏，均可形成正虚标实之证
预后多良好，病程较短而易愈；
老年、婴幼儿、体弱者、时行感冒重症——防止发生传变，或夹杂其他疾病
诊查要点
一、诊断依据
1．临床特征：卫表及鼻咽症状——恶风或恶寒、发热、鼻塞、流涕、咳嗽、喷嚏、头痛、咽痛、肢体痛楚等。夹暑、夹湿、夹燥等兼症。
2．时行感冒——呈流行性，在同一地区、同一时期发病人数剧增，症状类似，病情较普通感冒为重：突然起病，恶寒、发热（常高热）、周身酸痛、疲乏无力。
3．病程一般为3~7日，普通感冒一般不传变。时行感冒可传变入里，变生它病。
4．四季皆可发病，以冬、春两季为多。
二、病证鉴别
1．感冒与风温
风温——初起症状与感冒类似，但病势急骤，热势较高，汗出后不易迅速退清，咳嗽、 胸痛、头痛较剧，传入营血可见神昏、谵语、惊厥。
感冒——发热多不高，或无热，以解表宣肺药即可汗出热退身凉，病势轻，病程短，不传变，预后好。
2．普通感冒与时行感冒
普通感冒——在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。若感冒1周以
上不愈，发热不退，或反见加重，应考虑继发它病
时行感冒——病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，
继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性
三、相关检查
WBC+DC WBC ↑ N↑。 胸部X线检查：肺纹理增粗、紊乱。
辨证论治
一、辨证要点
本病邪在肺卫，辨证属表实证。
1．分清风寒寒、风热、暑湿
风寒——恶寒重，发热轻，鼻塞流清涕，口不渴，苔薄白，脉浮或浮紧
风热——发热重，恶寒轻，鼻塞流浊涕，口渴，咽痛，苔薄黄，脉浮数
2．明晰体虚感冒
气虚感冒——气虚证+风寒表证
阴虚感冒——阴虚证+风热表证
二、治疗原则
《素论·阴阳应象大论》：“其在皮者，汗而发之”李健斋：“伤风证，属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。”张景岳：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。”
基本原则——解表达邪、宣肺和营、照顾兼证
1．解表达邪——解除表证、祛除表邪。通过发汗使邪从汗解：风寒-辛温解表；风热-辛凉解表；暑湿-清暑解表
2．宣肺和营——宣通肺气，调和营卫。宣肺以恢复肺之宣肃功能，又与解表相辅相成；和营可振奋卫阳，调和营卫
3．照顾兼证——挟暑-兼以清暑；挟湿—化湿；湿困脾胃-和胃、理气；时行感冒—清热解毒；体虚感冒—益气、养血、助阳、滋阴。小儿感冒，易夹惊夹食。夹惊—熄风止痉（钩藤、薄荷、蝉蜕、僵蚕）；夹食—消食导滞（神曲、山查、谷麦芽、莱菔子）
注意事项：感冒的治疗，一般不宜表散太过，亦不可补益太早，以免留邪；对体虚者，宜扶正固本，兼解风邪，不宜专行发散，重伤肺气。
风寒误用辛凉——汗不易出，病邪难以外达，反致不能速解，甚则发生变证；风热误用辛温——助热燥液动血，或引起传变。
除虚体感冒可兼扶正补虚外，一般均忌用补敛之品，以免留邪。
三、证治分类
1．风寒束表证
症状：恶寒重、发热轻、无汗——风寒外束，腠理闭塞，卫阳被遏； 头项疼痛、肢节酸痛——寒邪犯表，太阳经气不舒； 鼻塞、声重、喷嚏、流涕、咳嗽——邪客于肺，肺气失宣，肺窍不利；口不渴，或渴喜热饮——表寒无热；苔薄白，脉浮紧——风寒在表之象
证机概要——风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣
治法——辛温解表，宣肺散寒
方药——荆防达表汤（轻证）；荆防败毒散（重症）
方解——荆芥、防风、淡豆豉、葱白、生姜—驱散风寒；前胡、杏仁、桔梗、橘红、甘草—宣肺止咳
备选方——轻症—葱豉汤；夹湿—羌活胜湿汤（《伤辨惑论》）：羌独活、川芎、蔓荆子、藁本、防风、甘草）风寒表实证—麻黄汤；风寒表虚证—桂枝汤.
加减——表寒重：麻黄、桂枝。表湿重：羌活、独活或羌活胜湿汤。湿蕴中焦：苍术、厚朴、半夏。头痛：白芷、川芎。身热较著：柴胡、薄荷
临证备要——葛苏汤：为山东名老中医王逢寅的经验方：葛根30~60g 苏叶8~10g 荆芥、防风、白芷各10~12g 麻黄6~9g 甘草3g 功用：解表发汗，解肌退热。主治风寒表证，加减可用于风热证。
2．风热犯表证
症状：恶寒轻，或微恶风、发热较著—风热外袭，卫表失和。头胀痛、面赤—风热上攻。咽喉乳蛾红肿疼痛、鼻塞、喷嚏、流涕稠涕—风热上犯，肺窍不利。咳嗽痰稠—风热犯肺，肺气不宣。口干欲饮——风热伤津。舌边尖红、苔薄黄、脉浮数——风热在表
证机概要——风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃
治法——辛凉解表，宣肺清热
方药——①葱豉桔梗汤（葱白、桔梗、栀子、豆豉、薄荷、连翘、甘草）发汗解肌、清热肃肺之力较桑菊饮强。②银翘散：长于清热解毒，适用于风热表证热毒重者。
方解——薄荷、荆芥、豆豉—辛凉解表；银花、连翘、山栀—清热解毒；桔梗、芦根、竹叶—清热生津。牛子、桔梗、甘草——利咽化痰
应用本方时，应重用银、翘，芦根鲜者佳，且煎汤候香气大出即可，勿过煮。汤剂每日可服1~2剂，煮散一昼夜服4次，每次煮服6~10克，勿过煮。
备选方——桑菊饮—可用于上呼吸道感染之轻症；
加减——头胀痛甚：桑叶、菊花。咳嗽痰多；贝母、前胡、杏仁。可、咯痰黄稠：黄芩、知母、栝楼皮。身热较著：石膏、鸭跖草。乳蛾红肿疼痛：一枝黄花、土牛膝、玄参。时行感冒——大青叶、蒲公英、草河车。热郁寒遏：石膏合麻黄。风热化燥伤津：沙参、花粉、梨皮。
临证备要——（1）表未入里，无里热者，忌用桑白皮、黄芩、黄连等苦寒之品，否则冰伏其邪，延长病程。（2）自拟加减银翘散（常清）：银花30g 连翘25g 大青叶30g 黄芩10g 桔梗10g 薄荷12g（后下）竹叶10g生甘草7g淡豆豉10g牛蒡子12g 苇根30g针对患者内有蕴热，故去原方中荆芥，加清肺热之黄芩，清热解毒之大青叶，以治风热表证，发热重者服药不过一二剂而愈。
（2）感冒轻证，或感冒初起，偏寒偏热不明显，仅有恶风、微热、头胀、鼻塞者——辛平轻剂，疏风解表：桑叶、薄荷、荆芥、防风以微辛轻清透邪。咽痒咳嗽者——前胡、牛蒡子、贝母、橘红、桔梗、甘草。
3．暑湿伤表证
症状：发热、微恶风、汗少、汗出热不退—暑湿伤表，表卫不和；鼻塞流浊涕，头昏重胀痛—暑湿上扰；胸闷脘痞、泛恶—湿热中阻，气机不展；心烦口渴，小便短赤—暑热内扰，热灼津伤；口渴粘腻、渴不多饮——暑湿伤津。苔薄黄腻，脉濡数—暑热夹湿之象。
证机概要——暑湿遏表，湿热伤中，表卫不和，肺气不清
治法——清暑祛湿解表
方药——新加香薷饮
方解——香薷—祛暑发汗解表；扁豆花、厚朴—和中化湿；金银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根—清暑解热
加减——暑热盛者：黄连、山栀、青蒿、黄芩。湿困卫表：豆卷、藿香、佩兰。汗出多—去香薷。头痛—加桑、菊、芷。心烦、小便短赤—加竹叶、赤茯苓、六一 散；呕恶—陈皮、半夏、竹茹；胸闷—厚朴、砂仁；纳呆—神曲、麦芽、内金。
4． 表寒里热
症状：发热、恶寒、无汗、鼻塞、声重—表寒未解；心烦、口渴、咽痛—内有蕴热，热攻于上；咳嗽气急、痰黄粘稠—邪热郁闭于肺，肺失宣降；便秘尿赤—热结于下；苔黄脉数—里热之象。
治法——解表清里，宣肺疏风。
方药——双解汤 （《医方集解》）
方解——麻黄、荆芥、防风、薄荷—解表疏风；黄芩、栀子、石膏、连翘—清里热；桔梗—宣肺。
备选方——（1）柴葛解肌汤：适用于太阳风寒之邪不解，又渐次传入阳明，即太阳阳明合病证。（2）防风通圣散：用于表里俱实，证见便秘，身热不退，苔腻、脉滑实而数。（3）麻杏石甘汤：即可用于感冒属表寒里热者，又可用于流感属肺炎型者，邪热雍肺，身热咳喘。加桑白皮、知亩、芦根、银、翘、地龙。（4）大青龙汤
临证备要——表里和解丹（朱良春）：僵蚕45g 蝉衣、甘草各30g大黄135g 皂角、广姜黄、乌梅碳各15g滑石180g 。研极细末，以鲜藿香汁、鲜薄荷汁各30g,鲜萝卜240g汁,泛丸如绿豆大。成人每服5~6g妇女、体弱者酌减，小儿10岁左右服2g, 6~8岁服1~1.5g, 2~5岁服0.5~1g每日1次，连服1~3日，热退即勿再服。
5．中毒性流感
症状——高热不退，神昏谵语，手足抽搐或颈项强直，舌质红绛，脉弦数。
治法——清心开窍，凉血熄风
方药——清宫汤（《温病条辨》）：玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖（磨，冲）、连心麦冬。送服：（1）高热—安宫牛黄丸，1丸，每日2次；（2）昏迷—至宝丹，每日1~2丸；（3）抽搐）—紫雪丹，每次1管，每日1~2次。清开灵注射液20~40ml，加入液体中静滴。
6．虚体感冒
（1）气虚感冒
症状——恶寒发热，无汗，或热势不高，鼻塞流涕，头痛身楚，，咳嗽痰白，咳痰无力，平素神疲体倦，乏力，舌质淡，苔薄白，脉浮无力。
证机概要——表虚卫弱，风寒承袭，气虚无力达邪
治法——益气解表，调和营卫
方药——参苏饮
方解——本方益气解表，化痰止咳。人参、茯苓、甘草—益气扶正。苏叶、葛根—疏风解表。前胡桔梗、半夏、橘红—宣肺化痰。枳壳、木香—理气。
加减——若气虚较甚者，亦可用补中益气汤加味；若表虚自汗，易感风邪者，可用玉屏风散加减。
（2）阴虚感冒
症状——发热，手足心热，微恶风寒，无汗或有汗，或盗汗，头昏心烦，口干，干咳少痰，鼻塞流涕，舌红少苔，脉细数。
证机概要——阴亏津少，外受风热，表卫失和，津液不能作汗
治法——滋阴解表
方药——加减葳蕤汤
方解——玉竹、白薇—滋阴清热；葱白、薄荷、豆豉、桔梗—疏风解表；甘草、大枣—甘 润和中
临证备要——凡阴虚内热之体，感受风热之邪，只去其风热之邪，不益其阴，则风热留恋不去，故常久治而不瘥。宜扶正攻邪，即滋阴而去风热：白茅根30g 芦根30g 玄参12g 知母10g 桑叶10g 菊花10g 薄荷10g 大青叶18g 甘草4.5g （郭淑云）
（3）阳虚感冒
症状——阵阵恶寒，甚至蜷缩寒战，或稍兼发热，无汗或自汗，汗出则恶寒更甚，头痛，骨节酸冷疼痛，面色晃白，语言低微，四肢不温，舌质淡胖，苔白，脉沉细无力
治法——助阳解表
方药——麻黄附子细辛汤
（3）血虚感冒
症状——头痛、身热微寒，无汗或汗少，面色不华，唇淡，指甲苍白，心悸头晕，舌淡，苔白，脉细或浮而无力
治法——养血解表
方药——葱白七味饮
方解——葱白、豆豉、葛根、生姜—解表；地黄、麦冬—滋阴养血
其他疗法
一、单验方
1．葱白、羌活、防风、紫苏、苍耳子、生姜各10g, 橘皮6g,红糖30g ,水煎日一剂，治风寒感冒。
2．野菊花、四季青各10g, 鱼腥草30g, 淡竹叶15g,羌活、连翘、炒牛蒡子、太子参各10g大青叶15g,川芎12g.以上两方，水煎服，均治风热感冒。
3．贯众水煎服，可供8~10人1日量；白萝卜500g, 白菜根300g, 连须葱白100g, 煎服，可供5人1日量。以上两方均为预防感冒方。
二、敷贴
白芥子、栀子、桃仁、苦杏仁各20g 吴茱萸、樟脑个10g研末，与鸡蛋清、面粉调匀成饼状，分贴于双侧涌泉穴，用布包扎，再用热水袋加温片刻。24小时取下，如无效，再续贴1次。使用于感冒咳嗽较重者。
三、药枕
将山萘、丁香、石菖蒲、肉桂等芳香性药物，粉碎后作成药袋，另加淡竹叶、艾叶、茵陈、苍术、菊花等作充填剂。每晚使用此枕，疗程3个月，适于体虚易于感冒者的预防和治疗。
四、推拿
患者取伏卧位，用小鱼际或掌根顺背部两侧膀胱经各擦50次以上，再重点擦大杼、肺俞、肾俞穴各50次以上，擦足心涌泉穴50次以上。加减：风寒型加推眉弓、攒竹各20次，揉按风池、迎香各20次，点掐少商、商阳、合谷、曲池。体弱气虚者加点足三里、百会。
预后转归
一般而言，，感冒属轻浅之疾，只要能及时而恰当地治疗，可以较快痊愈。但对老人、婴幼儿、体弱患者及时感重症，必须加以重视，防止发生传变，或夹杂其它疾病。此外，病情之长短与感邪的轻重和正气的强弱有关。风寒易随汗解；风热得汗，未必即愈，须热清方解；暑湿感冒较为缠绵；虚体感冒则可迁延或易复感。
风寒感冒——寒邪不退，可以化热：口干饮多，痰转黄稠，咽痛等。反复感冒——正气耗散，由实转虚，或素体亏虚，反复感邪，以致正气愈亏，而风邪易侵，均可导致本虚标实之证。时行感冒——高热鸱张，邪势弥漫，亦可转化为风温，甚至出现神昏、谵妄之证。
预防调护
一、加强身体锻炼，增强正气卫外能力，养成经常性户外活动习惯。
二、保持室内外环境卫生和个人卫生，使室内空气时常新鲜，并有充足的阳光照射。在感冒流行季节，可用食醋熏蒸法进行空气消毒。每立方米空间以食醋5~10ml，加水1~2倍稀释后加热，禁闭门窗，每次熏蒸2小时，每日或隔日一次。可预防时行感冒。
三、患感冒时，多饮开水，饮食宜清淡，忌油腻辛辣燥热，保持充足的睡眠。
现代研究进展
天然药物中筛选抗病毒物质的概况（中医研究院中药研究所）在体内或体内具有抑制流感病毒作用的中药：百部、石榴皮、蚤休、茶叶、老鹳草、丹皮、地榆、胖大海、大黄、黄药子、桂枝、赤芍、金银花、马齿苋、射干、前胡、独活、白头翁、栀子、紫草、板蓝根、菊花、桑寄生、石韦、丁香、侧柏叶、秦皮等。

第二节 咳嗽
定义
六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺→肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。
释义
有声无痰→咳，有痰无声→嗽，有痰有声→咳嗽
咳嗽的病名首见于《内经》
流行与发病
本病发病率高，据统计慢性咳嗽的发病率为3%~5%，在老年人中的发病率高达10%~15%，尤为寒冷地区发病率更高。
历史沿革
1．病因病机
《内经》对咳嗽的病因、症状、症候分类、病理转归、治疗都有详细论述：（1）《素问咳论》指出咳嗽是“皮毛先受邪气”：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，皆能致咳。（2）五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，咳嗽不止于肺，亦不离乎肺。
2．分类
《诸病源候论咳嗽候》有十咳之称：五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳。
《景岳全书》首次把咳嗽分为外感与内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳
嗽的病理过程。
3．论治
（1）《景岳全书》强调辨证当以阴阳虚实为纲，外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。
（2）赵献可《医贯》对咳嗽的治疗提出“治之之法不在于肺，而在于脾，不在于脾，而反归于肾”。
（3）王纶《名医杂著·论咳嗽证治》：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，则治虚治法也。”
（4）虞抟《医学正传》：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。
（5）俞昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。
（6）《临证指南医案》：风——辛平解之；寒——辛温散之；暑——微辛微凉，苦降甘淡；湿——理肺治胃；火（温热）——甘寒
范围
中医——咳嗽既是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。本病咳嗽—以咳嗽为主要症状的病症
西医——上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。
病因病机
病因
1．外邪袭肺
（1）六淫（烟尘、异味气体）→口鼻、皮毛→人体→肺气雍遏，失于宣降→咳嗽
（2）条件：内因——起居不慎，寒温失宜，过度疲劳——卫外功能减退、失调
外因——天气冷热失常，气候突变
（3）以风邪为先导：挟寒—风寒；挟热—风热；挟燥—风燥。其中“六气皆令人咳，风寒为主”（张景岳）《河间六书。咳嗽论》：“寒、湿、燥、暑、风、火六气，皆令人咳”。
2．内邪干肺
脏腑功能失调→病及于肺→咳嗽
（1）他脏有病及肺：①嗜好烟酒→熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙博→痰热；饮食不节，过度劳倦→损伤脾胃→脾失健运→痰湿内生→上渍于肺→咳嗽②情志过激，郁怒伤肝→肝失条达→气郁化火→气火循经上犯于肺→咳嗽
（2）肺脏自病：肺脏的多种疾病迁延不愈→损伤肺气，灼伤肺阴→肺失宣降，肺气上逆→咳嗽
病机
1．病位——在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾
（1）病位在肺——外感、内伤咳嗽，均累及肺脏受病，致肺失宣降而咳嗽。
《京岳全书·咳嗽》：“咳证虽多，无非肺病”。肺主气，司呼吸，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐寒热，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而咳。
故咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。
（2）“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问·咳论》）咳嗽的病变脏腑不限于肺，他脏有病及肺亦可导致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健运，痰湿蕴肺，皆可致咳嗽。
但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。
2．基本病机——内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。
3．病性及病理转归
（1）外感咳嗽——邪实——六淫外邪犯肺，肺气雍遏不畅—病理因素—风、寒、暑、湿、燥、火（风寒为多）；外邪不能及时外达—风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。
内伤咳嗽——邪实与正虚并见。他脏及肺—多因邪实导致正虚：肝火犯肺→气火耗伤肺津→炼液为痰；痰湿犯肺→脾失健运→水谷之精微化痰浊→上雍于肺。肺脏自病—多因虚致实：肺阴不足→阴虚火旺→虚火灼津为痰→肺失濡润气逆作咳；肺气亏虚→肃降失司→气不化津，津凝为痰→气逆于上。
（2）病理因素—痰与火。痰—寒痰、热痰；火—实火、虚火。痰与火可互为因果，相互转化：痰浊郁而化热→火；火邪炼液为痰→痰
（2）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响与转化：
外感咳嗽——迁延失治，邪伤肺气→易反复感邪→咳嗽屡作→肺气益伤→内伤 咳嗽
内伤咳嗽——肺脏有病，卫外不固→感受外邪→引发或加重→外感咳嗽
（4）转归预后： 外感咳嗽——病浅-易治；燥、湿——缠绵（湿邪困脾→脾虚→生痰→痰湿咳嗽；燥邪→伤肺津→肺阴亏耗→阴虚肺燥咳嗽：“燥咳每成痨”）
内伤咳嗽——慢性反复发作过程——其病较深-难取速效
痰湿咳嗽之老年患者——病久→肺脾两伤→痰湿寒化为饮→病延及肾→“寒饮伏肺”、“肺气虚寒” →痰饮咳喘
肺阴亏耗——延误失治→劳损
一般而言，咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。
后期——累及于心→肺脾肾俱虚→痰浊、水饮、气滞、血瘀→肺胀
诊查要点
一、诊断依据
1．咳嗽有声，或咳吐痰液。
2．外感咳嗽起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽每因外感反复发作，病程较长咳而伴喘。
3．听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性罗音。
二、相关检查
1．血常规：急性期，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。血沉：增快
3．痰培养：确定病源微生物
2．肺部X 线摄片正常或肺纹理增粗。
三、 病证鉴别
1．咳嗽特点的鉴别
（1）时间、节律：咳嗽白天多于夜间——外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减——痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽——肺燥阴虚
（2）性质、声音：咳声洪亮有力——实证；咳而声低气怯——虚证；咳声嘶哑——燥咳；咳声重浊痰多——风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊或嗄哑——风热、痰热咳嗽；咳声短促——肺燥阴虚；
（3）加重与缓解因素：饮食肥甘生冷加重者——痰湿； 情志郁怒加重者——气火；劳累、受凉加重者——痰湿、虚寒
2．咳痰特点的鉴别
内容： 色、质、量、味
咳而少痰——燥热、气火、阴虚；痰多——湿痰、痰热、虚寒
痰白、稀薄——属风、属寒；痰黄而稠——属热
痰白质粘——阴虚、燥热；痰白清稀、呈泡沫状——属虚、属寒
咯吐血痰——肺热、阴虚；脓血相间——痰热郁结成痈
咳嗽，咯吐粉红色泡沫样痰，咳而气喘，呼吸困难——心肺阳虚，气不主血；咯痰有热腥味，或腥臭气——痰热，味甜-痰湿，味咸-肾虚
3．咳嗽与咳喘的鉴别
咳嗽——咳嗽为主要症状，不伴喘促
咳喘——咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，因咳致喘，以咳喘为特点
1．哮证、喘证——二者均兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现：
哮病—喉中哮鸣有声，呼吸气粗困难，甚则喘促不能平卧，发作与缓解均迅速
喘病—以气息言，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征；哮为一种反复发作的独立的疾病，喘证可并发于多种急、慢性疾病过程中。哮必兼喘，而喘未必兼哮。
2．肺胀——兼有咳嗽、咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，以胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等证为主要表现。病程长，缠绵难愈。
3．肺痨——咳嗽为其四大主证之一，以干咳，或痰中带血，或咳血痰为特征，常伴有低热、盗汗、形体消瘦。X线胸部检查能确定病灶所在。
4．肺癌——常以咳嗽咳血为主要症状，多发于40岁以上的吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。
辨证论治
一、辨证要点
1．辩外感内伤

外 感
内 伤
病史新久
多为新病
久病或反复发作
起病缓急
急
缓
病 程
短
长
兼 证
常伴肺卫表证：恶寒、发热、头痛
身无表证，可伴他脏见证
病 性
邪实
虚实夹杂
2．辩症候虚实
外感咳嗽——风寒、风热、风燥—实
内伤咳嗽——痰湿、痰热、肝火—邪实；阴津亏耗—虚或虚中挟实
二、治疗原则
1．分清邪正虚实
外感咳嗽——祛邪利肺：风寒—疏风散寒；风热—疏风清热；风燥—清肺润燥
内伤咳嗽——邪实正虚——祛邪扶正，标本兼顾：痰——祛痰：寒痰—温肺化痰，热痰—清热化痰，湿痰—燥湿化痰。火——清火（清热）—清肝火，泻肺热。阴津亏耗——滋阴生津润燥。
2．分清轻重缓急 一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈易演变为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。
3．病有治上、治中、治下之分：
治上——治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治）
治中——治脾：痰湿偏盛—健脾化痰；脾虚肺弱—补脾养肺
治下——治肾：咳嗽日久，咳而气短—补肾
3．注意审证求因 咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现，故治疗时不可一味“见咳止咳”，而须审证求因，针对病因病机而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补审纳气等整体疗法的应用。
4.治疗禁忌
（1）注意审证求因，切勿见咳止咳：须按不同的病因分别处理。
（2） 外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽—忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。
（3）忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。
三、分证论治
（一） 外感咳嗽
1．风寒袭肺证
症状分析——咽痒、咳嗽声重、气急—风寒束肺，肺气雍遏，不得宣通
咳痰稀薄色白—寒邪袭肺，气不布津，津液凝聚为痰
鼻塞流清涕—风寒上受，肺窍不利
头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗—风寒外束，郁于肌表
苔薄白，脉浮紧—风寒表象
证机概要——风寒袭肺，肺气失宣
治法——疏风散寒，宣肺止咳
方药——三拗汤合止嗽散 两方均能宣肺化痰止咳，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者
三拗汤——麻黄—宣肺止咳；杏仁—利肺降气；甘草—协调诸药。
止嗽散——桔梗、荆芥、陈皮、甘草—疏风宣肺，化痰利咽；紫菀、百部—温润止咳；白前—降气祛痰。
加减——咳嗽较甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪较甚—防风、羌活；咽痒甚—牛蒡子、蝉蜕；鼻塞声重—辛夷花、苍耳子；挟痰湿（痰粘、胸闷、苔腻）—半夏、厚朴、茯苓；表寒未解，里郁化热（咳嗽音嗄。气急似喘咳痰粘稠，口渴心烦，或有身热）—生石膏、桑白皮、黄芩。
临证参考——（1）治风寒咳嗽，既宜宣达，则滋润粘腻甘寒之药，在所应忌。如生地黄、天麦冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍等药，若口味淡或微咸，涕清痰薄，误投次次类，既锢闭寒邪，又助长痰涎，令病毒难以疏散，留恋下去，演成久病。感冒风寒之咳嗽，最忌葶苈子，葶苈功能泻肺，性最猛悍。（《岳美中论医集》）
（2）风寒客肺化热，而表未解（外寒内热）——解表清里。风寒化热-清法；风热化燥-润法
2．风热犯肺证
症状分析——咳嗽频剧气粗，或咳声嗄哑—风热犯肺，肺失清宣
咯痰不爽，痰粘稠或稠黄—肺热内郁，蒸液成痰
喉燥咽痛，口渴—肺热伤津
鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热—风热犯肺，卫表不和
苔薄黄，脉浮数或浮滑—风热之症
证机概要——风热犯肺，肺失清肃
治法——疏风清热，宣肺止咳
方药——桑菊饮 本方为辛凉轻剂，功能疏风清热，宣肺止咳。用于咳嗽痰
咽干，微有身热者
方解——桑叶、菊花、薄荷、连翘—疏风清热；桔梗、杏仁、甘草—宣肺止咳
化痰；芦根—清热生津
加减——咳嗽甚者—加前胡、贝母、枇把叶；咽痛—加射干、山豆根、金灯笼、
土牛膝、赤芍；表热较甚—加金银花、荆芥、防风；痰黄稠—加黄芩、知母、栝楼、山栀‘风热伤络，鼻衄、痰中带血—加白茅根、生地；热伤肺津，口燥咽干—加沙参、麦冬；夹暑—合六一散、荷叶。
3．风燥伤肺证
症状分析——干咳，连声作呛—燥邪犯肺，肺失清润，肺气上逆
咽喉干痛，唇鼻干燥，口干—燥伤肺津
无痰或痰少而粘连成丝，不宜咳出— 燥热灼津为痰
痰中带血丝—燥热伤肺，肺络受伤
鼻塞、头痛、微寒、身热—风燥外袭，卫表失和
舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数—燥热之象
证机概要——风燥伤肺，肺失清润
治法——疏风清肺，润燥止咳
方药——桑杏汤 本方清宣凉润，用于外感风热燥邪伤津，干咳，痰少而粘，
口渴，身热头痛
方解——桑叶、豆豉—疏风解表，清宣燥热；杏仁、象贝—化痰止咳；山栀、
沙参、梨皮—润肺生津
加减——表证较重—加薄荷、连翘、蝉蜕、荆芥；津伤较甚—加麦冬、玉竹；
咽痛明显—加玄参、马勃；鼻衄—加生地、白茅根。
[附]凉燥伤肺
症状——咳嗽，痰少或无痰，喉痒，咽干唇燥，头痛，恶寒，发热，无汗。苔
薄白而干，脉浮紧
治法——疏风散寒，润肺止咳
方药——杏苏散加减：苏叶、杏仁、前胡—辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘
草以温润止咳。
临证参考——岳美中：对于干咳痰粘不爽之证，与燥咳稍异，也属难治。凡咳而痰不出者，肺燥胜而痰涩，燥则润，涩则疏，润肺利气是制方之本。若不知燥痰润肺，反用宣法，越宣越燥，势必干咳不止；若不知痰涩当疏，则痰粘难愈。为此，自拟一方定名润肺汤，药用沙参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳，亦可随证加入橘红、杏仁、贝母、栝楼等味。
（二）内伤咳嗽
1．痰湿蕴肺证
症状分析——咳嗽反复发作，咳声重浊—痰湿上干，壅遏肺气
痰粘腻，或稠厚成块，痰多易咳—脾湿生痰
早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻物加重—脾运不健
胸闷脘痞，呕恶—痰湿中阻
食少，体倦，大便时溏—脾气不运
苔白腻，脉濡滑—痰湿内盛之象
证机概要——脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气
治法——健脾燥湿，化痰止咳
方药——二陈平胃散合三子养亲汤 前方燥湿化痰，理气和胃，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。后方降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。
半夏、茯苓—燥湿化痰—苍术
方解——二陈平胃散—— { 陈皮、甘草—理气和中—厚朴}
三子养亲汤——白芥子—温肺祛痰；苏子—降气行痰，使气降则痰不
逆；莱菔子—消食化痰，使气行则痰行
加桔梗、杏仁、枳壳—宣降肺气
加减——寒痰较重（痰粘白如泡沫，怯寒背冷）—加细辛、干姜；脾虚—加党
参、白术；兼有表寒者—加紫苏、荆芥、防风。病情稳定后服香砂六
君子汤以资调理。
临证参考——痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延 导 致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘。
又每因新感而致痰湿化热。若反复病久，肺脾两伤，可
出现三方面的转归：痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮—寒饮
伏肺—本虚标实；肺脾气虚，阳气渐衰，甚至及肾—肺气虚寒—
虚证咳嗽；痰湿郁而化热—痰热郁肺
2．痰热郁肺证
症状分析——咳嗽气息粗促，或喉中有痰声—痰热郁肺，肺失清肃
痰多，质粘稠色黄，或有腥味，难咯—热蒸液聚成痰
咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛—热伤肺络
苔薄黄腻，质红—黄为热，腻为痰，舌红为津伤
脉滑数—滑为痰，数为热
证机概要——痰热壅肺肺，肺失肃降
治法——清热肃肺，豁痰止咳
方药——清金化痰汤 本方清热化痰，用于咳嗽气急，痰黄稠厚，胸闷，身热
方解——桑白皮、黄芩、山栀—清泄肺热
贝母、栝楼、桔梗、甘草、橘红、茯苓—止咳化痰
麦冬、知母—养阴化痰
加减——①痰黄如脓，或腥臭—鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、栝楼仁；②胸满、
咳逆，痰壅、便秘—葶苈子、风化硝、大黄；③痰热伤津（口干咽干
舌红少津）—加天冬、天花粉；④痰中带血—加白茅根、藕节。
临证参考——要注意观察痰色和量的变化，判断痰、热比重，给予针对性治疗。
3．肝火犯肺证
症状分析——上气咳逆阵作—肝郁化火，上逆侮肺，肺失肃降
咳时面赤，口苦咽干—肝火上炎
痰少质粘，或如絮条，咯之难出—木火刑金，炼液成痰
胸胁胀痛，咳时引痛——肝肺络气不和
症状可随情绪波动而增加—肝郁火胜
舌红或舌边红，苔薄黄而少津—火郁阴伤
脉象弦数—弦主肝旺，数为热象
证机概要——肝郁化火，上逆侮肺
治法——清肝泻肺，化痰止咳
方药——加减泻白散合青黛散 前方顺气降火，清肺化痰，后方清肝泻火化痰。合之使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平
方解——青黛、海蛤壳—清肝化痰
青皮、陈皮——疏肝理气和胃
黄芩、桑白皮、地骨皮—清泻肺热
知母、粳米、甘草—补中养胃 生津
加减——①肝火旺—加山栀、丹皮、赤芍；②咳甚—加海蛤壳、栝楼仁；③胸 闷
胁痛—加枳壳、郁金、丝瓜络；④ 津伤口渴—加沙参、麦冬、生地、
花粉；⑤咯血—加大黄、丹皮、地榆；⑥咳嗽日久—加百合、诃子、
五味子以敛阴生津止咳
临证备要——气火咳嗽易于耗伤肺阴肺津，应适当配合清养肺阴之品
4．肺阴亏耗证
症状分析——干咳、咳声短促—肺阴亏耗，虚火内灼，肺失濡润
痰少粘白，或痰中带血—虚火灼津为痰，肺损络伤
口干咽燥，或声音逐渐嘶哑—阴虚肺燥，津液不能濡润上承
手足心热，午后潮热，颧红—阴虚火旺
形瘦神疲—阴精不能充养
舌红，少苔，脉细数—阴虚内热之证
证机概要——肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降
治法——滋阴润肺，化痰止咳
方药——沙参麦冬汤加减 本方甘寒养阴，润肺生津。用于阴虚肺燥，干咳少痰
方解——沙参、麦冬、玉竹、天花粉—滋阴润燥 银柴胡、青蒿、鳖甲
扁豆、甘草—和养胃气 山药、茯苓
桑叶— 清宣肺热 川贝、知母、杏仁
备选方——二冬二母汤：麦冬、天冬、川贝母、知母、沙参、百合、生地黄、
桔梗、苦杏仁、梨皮
加减——①咳嗽较甚—加紫菀、冬花、百部；②痰粘难咯—加海蛤粉、海浮石、
栝楼、黄芩；③ 痰中带血—加丹皮、山栀、藕节、白茅根；④潮热骨
蒸—加银柴胡、青蒿、地骨皮、功劳叶
临证参考——①润肺汤（岳美中）：沙参、马兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳、
橘红、杏仁、贝母、栝楼。②虚劳咳嗽——参蛤三七散（岳美中）
人参30g，蛤蚧4对，三七30g，研为细末，每次0.6g ，日服
3次，服时忌绿豆及大凉之品（岳美中）。③阴虚之咳，养阴需
兼收敛（李家振）：“阳虚易补，阴虚难调”，余在临床中颇有此
感。如阴虚咳嗽，予滋阴润肺止咳，方法切证，但疗效总不能尽
如意。每遇阴虚咳嗽，则予养阴止咳之中兼以收敛，常用的收敛
药有五味子、粟壳、诃子、生牡蛎等。临证选加2至3味，但粟
壳应为必用之品。张锡纯曾说：“治虚劳咳嗽，用山药、枸杞、
、地黄、玄参而不止者，加粟壳二三钱，可立见成效”。据临证
所验，凡见干咳无痰或少痰，属阴虚肺气耗散而又确无表证者
都可使用。
其他疗法
一、单方验方
1．宁嗽散 桑白皮、紫苏各9g ,细辛3 g，五味子、橘皮、半夏各6g，茯苓、苦杏仁、枳壳、桔梗、甘草各10g，为“诸嗽通用之方”。
2．久咳痰嗽方 莱菔子、炒苦杏仁各等分，蒸饼丸如麻子大，每服三、五丸，时时咽津。适用于痰壅气逆之咳嗽。
3．百部煎 百部、生地黄、生姜、百合、麦冬各10-15g。适用于阴虚久咳之证。
4．珍珠层粉60g，青黛少许，麻油调服，分8次服，1日2次，用于咳嗽气急。
5．金沸草散 前胡、荆芥、姜半夏、赤芍、细辛、炙甘草、旋覆花、各6g，加姜枣水煎服。用治外感风寒之咳嗽痰多气急。
6．黄芩、栝楼壳、鱼腥草各10g。水煎服，一日三次。适用于痰热咳嗽。
7．枇杷叶煎 枇杷叶（包）、紫苏各9g，苦杏仁12g，大蒜头3g。先将苦杏仁、大蒜头共捣烂；再将枇杷叶、紫苏煎汁150ml左右，过滤后冲于苦杏仁、大蒜泥中浸液。每日1剂，分2次服。适用于外感咳嗽。
二、针灸
主穴：肺俞、合谷。配穴：痰多配丰隆；咽痒而咳刺天突；胸膺憋闷刺内关、檀中；久咳体弱者，温灸肺俞、肾俞、脾俞。外感咳嗽宜浅刺，用泻法；内伤咳嗽用平补平泻，并可配合针灸。
三、贴敷
附片、肉桂、干姜各20g,山奈10g,共研末，装瓶，先用拇指在双侧肺俞穴用力按摩半分钟左右，使局部潮红，再将药粉一小撮放在穴位上，再用3cm *3cm医用胶布固定，隔日换药1次。若为久咳者，先用生姜及葱白捣汁擦拭肺俞穴及脊柱两侧。对急慢性咳嗽均有效，尤适用于小儿咳嗽。
预后转归
外感咳嗽——暴病—实—其病在肺—易于表散清肃—治疗较易，预后较好。但若发热不退，形衰神疲者—多预后不好
内伤咳嗽——病久多虚—常迁延不愈—一般肺病轻而肾病重，脾居其中。若能及早治疗—多能痊愈；若失治误治，病久及肾，发为肺胀—治疗困难，预后差
预防调摄
1．提高肌体卫外功能，增强皮毛腠理适应气候变化的能力；积极预防上呼吸道感染，防止病原体的进一步蔓延。体虚易感冒者—常服玉屏风散。
2．改善环境卫生，消除烟尘和有害气体的危害，加强劳动保护。吸烟者戒烟。锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。
3．注意起居有节，劳逸结合，保持室内空气清新。
4．忌食辛辣、香燥、肥甘厚味及寒凉之品。保持心情舒畅，避免性情急噪、郁怒化火伤肺。发病后注意休息，清淡饮食。多饮水，以利排痰。
5．内伤咳嗽，缓解期作长疗程的持续治疗，重点补益脾肾，取“缓则治其本”之义，补虚固本，以图根治。
名老中医经验
一、慢性支气管炎
胡建华：程门雪认为：“慢性支气管炎在临床上纯寒宜温的有，温而兼清的亦有，纯热宜清的就很少”。故①病初发，咳喘并见者—小青龙汤，并与射干麻黄汤相配，以射干利咽喉，消痰涎，紫菀、冬花温肺化痰，加鹅管石温肾纳气。他将干姜、五味子同捣，，温肺化饮，可起帮助排痰作用。且对五味子、细辛、干姜的用量很小，每味1—1.5g，认为“上焦如羽，非轻不举，如用重剂，反而偾事”。②老人体虚，喘甚而咳轻，汗多—生脉散煎汤，化服《局方》牛黄丸1粒。③阳虚咳喘痰鸣—借阳和汤方义，用熟地、麻黄、鹿角霜、白芥子，加紫菀、冬花、苏子、杏仁。④咳喘痰多，舌苔光而痰有咸味—金水六君煎。
岳美中：顽固性慢性支气管炎，经年不愈——固本丸：黄芪、党参、白术、防风、茯苓、甘草、陈皮、半夏、补故脂、紫河车等，方取六君子汤、玉屏风散加补肾药组成。
朱良春 余历年来对慢性久咳，除先针对病情，或燥湿化痰，或补益肺脾，或清润肺金之剂后，概予久咳丸治之，多收佳效。由五味子50g，婴粟壳600g，枯矾30g，杏仁72g组成，研极细末，炼蜜为丸，如绿豆大，每服10—15粒，1日2次，白糖开水送服。如有外感发热者，暂勿服。
陈泽林 在急性发作时，先父陈耀堂有一通用方：霜桑叶、前胡、牛蒡子各9g，生甘草、桔梗、玉蝴蝶各6g，凤凰衣5g，鱼腥草、野荞麦根各30g，佛耳草15g。发热—加黄芩、天竺黄；咯痰不爽—加枳实、淡竹茹；痰液清稀—加冬瓜子、白芥子；兼气喘—加炙麻黄、地龙；痰黄—加栝楼皮、大贝母。缓解期治本可用香砂六君子丸合金柜肾气丸常服，也采用冬病夏治法：生熟地各15g，山药12g，山萸肉5g，巴戟天6g，仙灵脾、白术、党参、灵芝各9g。以上各药10倍量共研细末，再用鱼腥草30g，佛耳草15g，野荞麦根30g，煎汤代水泛丸。每服6g，日2—3次，服用3个月，于每年七八月间服用。
第三节 哮病
定义
宿痰伏肺→诱因、感邪→引触→痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击，气道挛急→发作性痰鸣气喘疾病。以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为临床特征
流行与发病
哮病是中医内科常见病之一，在我国北方更为多见，发病率约占人口的2%左右。中医对本病积累了丰富的经验，方法多样，疗效显著，不仅可以缓解发作时的症状，且通过扶正治疗，达到祛除宿根，控制复发的目的。
释义
哮——呼吸时喉间发出的喘鸣音。因哮必兼喘，故又称哮喘
以特征 呷嗽——咳嗽气急，呀呷有声（《证治准绳》）
为 名 哮吼——“夫哮吼以声音名，喉中如水鸡声是也”（《寿世保元喘门》）
齁鼻合——均指气喘时鼻息气粗声高而言，为古病名，指哮喘发作时痰
鸣，喉间如拽锯声
以病因 寒哮、冷哮、热哮、风痰哮、食哮、鱼腥哮
为 名 酒哮、水哮、盐哮、糖哮、年久哮
以病理性质命名——实哮、久哮 朱丹溪创“哮喘”病名
历史沿革
1．《内经》虽无哮病，但有“喘鸣”、“齁鼻合”之类的记载。
2．《金贵要略》称之为“上气”：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”
并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。仲景所创许多方剂为后世治疗哮病所常用：桂枝 加后朴杏子汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤
3．元·朱丹溪创“哮喘”病名，阐明病机：哮专主于痰”。
4．《医学正传》将哮与喘作了明确区分：“喘以气息言，哮以声响言”。后世医家鉴于“哮必肩喘”，故一般统称为“哮喘”，而简名“哮证”、“哮病”。
5张景岳认为哮有“夙根”，遇寒即发，或遇劳即发，并增补了哮病的治疗措施
6．清·何梦瑶《医碥·喘哮》指出哮病与外感、饮食有关：“哮者，得之食味酸咸太过，渗透气管，痰入结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发。”陈念祖《时方妙用》进一步指出外感、饮食、情志、劳倦均可导致哮病的发作。
7．李用粹·《证治汇补·哮病》强调病机以痰为主：“哮即痰壅即发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声发为哮病”。
范围
中医——是指发作性的痰鸣气喘疾病，属于痰饮证的“伏饮”证。
西医——支气管哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺原性心脏病、嗜酸粒细胞增多症、心源性哮喘； 其他肺部过敏性疾病
病因病机
病因
1．外邪侵袭
①风寒、风热→壅阻肺气→气不布津→聚液生痰→“夙根 ”
②吸入花粉、烟尘、异味气体、动物毛屑→肺失宣发→津液凝聚→痰浊内蕴
2．饮食不当
①过食生冷→津液凝聚，寒饮内停
②嗜食酸咸、甘肥、甜腻→积痰生热 {→痰浊内生→上干于肺→夙根
③进食海羶鱼虾蟹等发物→脾失健运
古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“醋哮”、“糖哮”。
3．体虚病后
素质不强——先天不足、肾气虚弱→易受外邪侵袭→“幼稚天哮”
病后体弱——幼年患麻疹、顿咳或反复感冒、咳嗽日久→肺气亏虚→气不布津→痰饮内生；或阴虚火旺→蒸液为痰→痰热胶结
神经因素：支气管粘膜下迷走神经感受器的易感性增高，常由呼吸道感染和寒冷空气或精神因素等的刺激所致，故多属内源性哮喘。
病机
①发病——上述各种病因，既是引起哮病的病因，又是每次发病的诱因：气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等。
②基本病机——“伏痰”（宿痰）内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，致痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，肺管狭窄，气道挛急，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣气喘。
③病理因素——以痰为主，为痰阻气闭，以邪实为主。痰的产生，由于肺失宣发，或肺不主气，气不布津；脾虚不能运输水精；肾虚不能蒸化水液（阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津为痰）→凝聚为痰，伏藏于肺→宿根（诱因）→哮病
宿根——过去即有旧的病根。以哮病而言，伏痰为其主因。故一般认为痰
为本病之宿根。
病理因素除痰外，还有气、火、风、瘀等
④病位在肺，关系到脾肾
发作期——主病在肺——邪实为主
缓解期——肺肾脾，与五脏六腑皆有关联——正虚为主
⑤病机转化——由于病因不同，可有寒痰、热痰、寒包热哮之分
因寒邪诱发——素体阳虚——痰从寒化——寒痰——冷哮
因热邪诱发——素体阳盛——痰从热化——热痰——热哮
痰热内郁，风寒外束——寒包热哮
反复发作→正气耗伤；素体肺肾不足——虚哮
寒热相互转化——寒痰内郁化热，或热证久延转从寒化
从实转虚——病久反复发作{寒痰伤及三阴三阳}由实转虚-肺脾肾虚候
热痰耗灼肺肾之阴
虚实互为因果
由于肺脾肾脏气虚弱——因虚生痰，因痰生病愈发愈重
肺虚不能主气→肃降无权气不化津→痰浊内蕴肺虚卫外不固→易受外邪侵袭而诱发
脾虚失于健运→积湿生痰→上贮于肺→肺气升降失常
肾虚摄纳失常→阳虚水泛为痰或阴虚火炎灼津为痰→上干于肺→肺气出纳失常
⑥病情严重时——肺肾同病，病及于心，甚则喘脱
大发作时——肺不能朝脉→血脉运行不畅→命火不能上济于心，或痰饮凌心痰
浊蒙蔽心窍→心气心阳受累→喘脱
诊查要点
一、诊断依据
1．多与先天禀赋有关，有过敏史或家族史。
2．发作突然，发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，或口唇指甲紫绀。约数小时至数分钟后缓解。
　 3．呈反复发作性，常因气候变化、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。
4．两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿罗音。
二、相关检查
　 1．血常规：嗜酸性粒细胞可增高，如并发感染可有白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值增加显著，痰液涂片可见嗜酸细胞。
　 2．胸部X线或CT检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿体征、呈过度充气状态并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。
　 3．肺功能检查：发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重证哮喘气道阻塞严重，可使PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒。
三、病证鉴别
　 1．哮病与喘证
　哮——指声响言，为喉中哮鸣有声，是一种反复发作的疾病
喘——指气息言，为呼吸气粗困难，是多种急慢性肺系疾病的一个症状
关系——都有呼吸急促、困难；哮必兼喘，而喘未必兼哮
2．哮病与支饮
支饮——虽也有痰鸣气喘症状，但多逐渐进行性加重，病势时轻时重，发作与
间歇的界限不清，咳与喘重于哮吼
　哮病——反复间歇发作，突然发病，迅速缓解哮吼声重而咳轻或不咳
辨证论治
一、辨证要点
　 1．辩虚实
　 发作时——邪实：当分寒、热、寒包热、风寒、虚哮；
　 未发时——正虚为主：辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾之所属
　 日久不愈，虚实错杂——辨主次

实 证
虚 证
声 息
喘哮气粗声高
喘哮气怯声低
呼 吸
呼吸深长，呼出为快
呼吸短促难续，吸气不利
脉 象
有力
沉细或细数
　 2．分寒热
　邪实者——分清寒痰、热痰、是否兼表
二、治则治法
　 宗丹溪“未发以扶正气为先，既发以攻邪气为急”之意，以“发作时治标，平时治本”为原则，区分寒热虚实，分别论治。
　 《京岳全书·喘促》：“扶正气者，须辩阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳；攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其火，然发久者，气无不虚……攻之太过，未有不致日甚危者。”
　 寒痰——温化宣肺
　发时（邪实）——攻邪（治标）——祛痰利气{ 热痰——清化肃肺
　 喘脱—扶正固脱 风痰——祛风涤痰
　 正虚邪实—扶正+祛邪 寒包火——温清并用
　 兼表证——解表
　 肝气侮肺，肺气上逆—— 疏利肝气 兼俯实——泻肺通俯
　平时（正虚）——扶正（治本）{ 辩阴阳——阳虚-温补；阴虚-滋养
　 别脏腑——补肺、健脾、益肾
　 临证所见，发作时，虽以邪实为主，亦有以正虚为主者；缓解期常以正虚为主，但其痰饮留伏的病理因素仍然存在 。故对哮证的治疗，发作时未必全从标治，平时也未必全持扶正，当标本兼顾。尤其是大发作有喘脱倾向时，更应重视回阳救脱，急固其本，若拘泥于“发时治标”之说，则坐失救治良机。
　 平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在抓住重点的基础上，适当兼顾，其中尤以补肾为要着因肾为先天之本，肾精充足则根本得固。但在扶正的同时，还当注意参入降气化痰之品，以祛除内伏之顽痰，方能减少复发。
三、证治分类
（一）发作期
　 1．冷哮证
症状分析——①呼吸急促，喉中哮鸣如水鸡声-寒痰伏肺，遇寒触发，痰升气阻，
　 壅塞气道，肺失升降；②胸膈满闷如塞，咳不甚，咯痰量少—
　 肺气闭郁，不得宣畅；③痰色白、稀薄而有泡沫，或呈粘沫状—
　 痰从寒化为饮；④面色晦滞带青，形寒怕冷——阴盛于内，阳气
　 不得宣达⑤口不渴，或渴喜热饮——病因于寒，内无郁热；⑥天
　 冷或受寒易发——外寒引动伏饮；⑦苔白滑，脉弦紧或浮紧
　证机概要——寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣降
　治法——温肺散寒，化痰平喘
　方药——射干麻黄汤 长于降逆平哮，治痰饮咳喘，“咳而上气，
　 喉中有水鸡声，表证不著者
　 或小青龙汤 解表散寒作用强，用于表寒里饮，寒象较重者
　方解——射干、麻黄-宣肺平喘，豁痰利咽 苏子、沉香-直折逆气
　 干姜、细辛、半夏-温肺蠲饮降逆 蝉蜕、僵蚕-开肺闭、降逆气
　 紫菀、冬花-化痰止咳
　 五味子、大枣-敛肺补肺
　药理——麻黄：有收缩血管、兴奋中枢、抗过敏、、利尿、解热、镇痛、平喘、抑制细菌与病毒等作用；五味子肾上腺皮质样作用，并能增强细胞免疫、舒张血管与强心作用。麻黄去节的茎含麻黄碱，能松弛支气管平滑肌，并有宣肺平喘作用。伪麻黄碱有利水作用。在急性发作时，病人往往大汗淋漓，在多汗的情况下，仍可用较大剂量麻黄，因其平喘作用明显，喘平汗自止，汗出不止是喘甚之故。（张沛虬）
　加减——①痰壅喘逆不得卧-合三子养亲汤、皂荚
　 ②表寒里饮，寒象明显-小青龙汤加苏子、杏仁、白芥子、橘皮等
　 ③咽干口燥，痰涎稠粘，咯吐困难-加服祛痰灵
　 ④沉寒痼冷，顽痰不化（喘哮甚剧，恶寒背冷，痰白呈小泡沫，舌
　 苔白而水滑，脉弦缓有力）-紫金丹（每服米粒大5-10粒〈<150mg〉
　 临睡前冷茶送服，连服5-7日）
　 变证
　气虚痰盛——发作频繁，喉中痰鸣如鼾，声低、气短不足以息，咯痰清稀，
　 面色苍白，汗出肢冷，舌淡苔白，脉沉弱
　 温阳补虚，降气化痰
　 苏子降气汤
　风哮——风寒袭肺，触发伏痰，诱发哮喘。呼吸急促，喉中哮鸣，咳嗽不已，
　 咯痰清稀，胸膈满闷，面色晦滞带青，或见头痛，畏寒，身热，苔 薄
白，脉浮紧
治法-疏风散寒，宣肺平喘
方药-苏陈九宝汤（麻黄——解表散寒，宣肺平喘，苏叶、杏仁、薄
荷——解表平喘；细辛、半夏、陈皮、生姜——
温肺化痰；甘草——调和药物）
名老中医经验
1．支气管哮喘证治（沈仲圭）：费氏鸭梨汤：杏仁、苏子、蒌仁各9g当
归6g 半夏9g 橘红4.5g 茯苓9g 梨汁1杯，冲入，钟乳石12g 麻黄6g 桑白皮9g，水煎服.（温肺散寒，豁痰利窍）
2．延年半夏汤（岳美中）：清半夏9g 炙鳖甲12g 前胡6g 苦桔梗4.5g人参6g 炒枳实3g 吴茱萸9g 宾榔4.5g 生姜9g。此方系唐以前古方。日本野津猛男子于此方以柴胡易前胡，治胃痉挛有效，也包括支气管痉挛。
2.热哮
症状——喘而气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作-痰热壅肺，肺失
清肃，肺气上逆，阻塞气道
咯痰粘浊稠厚，排吐不利，或黄或白—热蒸液聚生痰，痰热胶结于肺
烦闷不安，汗出，面赤，口苦——痰火郁蒸
口渴喜饮，不恶寒——病因于热，肺无伏寒
舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑——痰热内盛之征
本证好发于夏季
证机概要——痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃
治法——清热宣肺，化痰平喘
方药——（1）定喘汤 本方清肺泻热，化痰平喘。用于喘哮气逆，胸膈烦闷，
咯痰黄稠者
（2）越婢加半夏汤 宣肺泄热，用于肺热内郁，外有表证者：喘哮遇感而触发，喘咳上气，目如脱状，寒热，脉浮大
方解——麻黄-宣肺平喘
黄芩、桑白皮——清泻肺热
杏仁、半夏、冬花、苏子——化痰降逆
白果——收敛肺气而平喘，防麻黄过于发散
甘草——调和药物
药理——杏仁：苦杏仁甙分解后产生微量氢氰酸，能轻度抑制咳嗽中枢而镇咳
平喘
加减—— ① 痰稠胶粘-加知母、栝楼仁、胆南星、浙贝母、海蛤粉以清化热痰；
②气息喘促—加葶苈子、地龙以泻肺清热平喘；
③便秘—加大黄、芒硝
④内热偏盛—加石膏、银花、鱼腥草；
备选方
阴虚痰热——哮久热伤肺阴，且痰热不净，虚中挟实：发时喘急气促，或哮喘持续，咳呛，痰少质粘，口燥咽干，烦热颧红，舌红少苔，脉细数——养阴清热，敛肺化痰——麦门冬汤
临证备要——地龙有平喘作用，可解除血管、支气管平滑肌痉挛，临床用于治疗哮喘，效果显著。民间单方地龙煎红茶治疗哮喘有一定疗效。（当代名医临证精华。咳喘专辑）
3．寒包热哮
症状——喉中哮鸣有声，呼吸急促，喘咳气逆—痰热壅肺，复感风寒，客寒包
火，肺失宣降。
发热、恶寒、无汗、头身痛、脉弦紧—表寒之象
烦躁、口干欲饮、便干、舌苔白腻微黄—里热较甚
胸膈烦闷、咯痰不爽、痰粘色黄，或黄白相间—热郁蒸痰，气机不畅
证机概要——痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降
治法——解表散寒，清化痰热
方药——（1）小青龙加石膏汤：用于外感风寒，饮邪内郁化热，而以表寒为主，
喘咳烦躁者
（2） 厚朴麻黄汤：用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满，烦躁而表
寒不著者
药物——麻黄—散寒解表，宣肺平喘
石膏—清泄郁热。 二味辛凉配伍，外散风寒，内清郁热
厚朴、杏仁—止咳平喘
生姜、半夏—化痰降逆
甘草、大枣—调和药物
加减——表寒重者-加桂枝、细辛。喘哮、痰鸣气逆-加苏子、葶苈子、射干。
痰稠黄胶粘-加黄芩、前胡、栝蒌皮
临证备要——哮喘有外寒诱发或外感风热时，必须以祛邪为先，在辛温、辛凉
解表，佐以平喘化痰之品。哮喘发作时若只治喘，不急祛邪，效
果也不好（张沛虬）
4．风痰哮证
症状——喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，—风痰阻肺，冲击声门
咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液—风痰壅盛
喘急胸满，或胸部憋塞，但坐不得卧—肺气郁闭，升降失司
无明显寒热倾向，面色青黯——无热象
起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳、发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，随之迅速发作—风邪外袭，官窍不利
舌苔厚浊，脉滑实—风痰壅盛之象
证机概要——痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司
治法——祛风涤痰，降气平喘
方药——三子养亲汤加味 本方涤痰利窍，降气平喘，用于痰壅气实咳逆
息涌，痰稠粘量多，胸闷，苔浊腻者
常用药——白芥子—温肺利气涤痰；
苏子—降气化痰，止咳平喘 麻黄、杏仁—宣肺止咳平喘
莱菔子—行气化痰 厚朴、半夏、陈皮—降气化痰
茯苓—健皮脾化痰
僵蚕—祛风化痰
加减——痰壅喘急，不能平卧—加葶苈子、猪牙皂角泻肺涤痰；或控涎丹
感受风邪而发作者—加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙
临证备要——风邪致病者，为痰伏于肺，外感风邪诱发，具有起病快，病情多
变等“善行而数变”的特性，治当祛风解痉：麻黄、苏叶、防风、
苍耳草及虫类药物：僵蚕、蝉衣、地龙、露蜂房
5．虚哮证
症状——喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚—哮病久发，肺肾两虚，
摄纳失常
发作频繁，甚则持续喘哮—肺不主气，肾不纳气
口唇、爪甲青紫，舌质紫黯—肺失治节，瘀血内阻
咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫—气虚肺不布津，津凝为痰
面色苍白，形寒肢冷，口不渴，舌质淡，脉沉细—阳虚失温
颧红唇紫，咽干口渴，烦热，舌质红，脉细数—阴虚内热
证机概要——哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常
治法——补肺纳肾，降气化痰
方药——平喘固本汤 本方补益肺肾，降气平喘 ，适用于肺肾两虚
痰气交阻，摄纳失常之喘哮
常用药——党参、黄芪—补益肺肾
胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味子—补肾纳气
苏子、半夏、款冬花、橘皮—降气化痰
加减——肾阳虚—加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石
肺肾阴虚—沙参、麦冬、生地、当归
痰气瘀阻、口唇青紫—桃仁、苏木
气逆于上，动则气喘—紫石英、磁石
附：喘脱危证
症状——哮病反复久发 ，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促—肺肾气虚，肺不主
气，肾不纳气
烦躁，昏蒙—正气欲脱，神明散乱
汗出如油，脉浮大无根—阴液耗伤，阴虚欲脱
四肢厥冷，舌质青黯苔腻或滑，脉细数不清—阳虚不温
证机概要——痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳虚
治法——补肺纳肾，扶正固脱
方药——回阳急救汤合生脉饮 前方长于回阳救逆，后者重在益气养阴
人参、附子、甘草—益气回阳
山萸肉、五味子、麦冬—固阴救脱
龙骨、牡蛎—敛汗固脱
冬虫夏草、蛤蚧—纳气归肾
加减——喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉沉细—另吞黑锡丹（镇纳虚阳，温肾平喘固脱，每次服用3-4.5克，温水送下
阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细数—加肉桂、干姜
气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数—加生地、
玉竹，人参易西洋参
发作期验方：
（1）张沛虬：生麻黄、甘草、紫菀各10g 杏仁12g 地龙、百部、石韦各15g 细辛3g 枳壳6g 五味子5g 佛耳草30g
（2）朱星江：葶苈子、大枣、生白术各30-60g 炙马兜铃9g 肾气丸12（包）生甘草9 g 本方泻肺气（平气化痰），保元气（健脾利湿），纳肾气（温补肾阳）寒哮—加麻黄9g 白果10-30枚；热哮—加麻黄9g 石膏30g；阴虚—加沙参15g 阿胶6-9g；咳重—加百部、紫菀、冬花各9g；咯痰不爽—加礞石滚痰丸9g（吞）
（3）培本蠲饮丸（金炳华）：生黄芪、熟地（蛤粉等量炒透）各300g红参须、紫河车、广地龙、僵蚕、五味子、补骨脂、肉苁蓉、菟丝子、茯苓、怀山药各150g胡桃肉500g 生甘草100g 苍耳子150g 带根节麻黄50g。共研细末，水泛为丸，其中苍耳子、带跟节麻黄浓煎代水泛丸，地龙、生甘草另研，先地龙后生甘草为衣。
缓解期
1．肺脾气虚证
症状——平时自汗怕风，易于感冒，每因气候变化而诱发—卫气虚弱，卫阳不
能充实腠理，故外邪易侵
发前喷嚏、鼻塞流清涕—外邪犯肺，肺气失宣
气短声低，咯痰清稀色白—肺虚不能主气，气不布津，痰饮内蕴
喉中常有哮鸣音—痰饮伏肺，气道不利
面色恍白，舌苔淡白，脉象虚细—肺气虚弱之征
证机概要——哮病日久，肺虚不能主气，脾虚运化无权，气不化津，痰饮蕴肺
肺气上逆
治法——健脾益气，补土生金
方药——六君子汤加减 本方补脾化痰，用于脾虚食少，痰多脘痞，倦怠乏
力，大便不实等症
方药——党参、白术—健脾益气
山药、苡仁、茯苓—甘淡补脾
半夏、橘皮—燥湿化痰
五味子—敛肺气
甘草—补气调中
加减——表虚自汗—加炙黄芪、浮小麦、大枣
畏风、怕冷、易于感冒—加桂枝、白芍、附子
痰多—加前胡、杏仁
备选方——桂枝加黄芪汤
生脉散合苏子降气汤加减：党参、麦冬、五味子、苏子、陈皮、半
夏、冬花、甘草
2．肺肾两虚证
症状——平素短气喘息，动则为甚，吸气不利—久病肾虚，摄纳失常，气不
归元
痰吐起沫，或痰少质粘—肾虚水泛，或虚火灼津为痰
心悸—肾虚水泛为痰，水饮凌心
脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，劳累后易发—肾虚精气亏乏，失于充养
或畏寒肢冷、自汗、面色苍白舌淡苔白，质胖嫩，脉沉细—阳虚外寒
或颧红，五心烦热，汗出粘手，舌质红少苔，脉细数—阴虚内热
证机概要——哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归原，津凝为痰
治法——补益肺肾，纳气平喘
代表方——生脉地黄汤合金水六君煎加减
两者都用于久哮肺肾两虚，但前者以益气养阴为主，适用于肺
肾气阴两虚；后者以补肾化痰为主，适用于肾虚阴伤痰多
常用药——熟地、山萸肉、胡桃肉—补肾纳气
人参、麦冬、五味子—补益肺之气阴
茯苓、甘草—益气健脾
半夏、陈皮—理气化痰
备选方——肾阳虚：金贵肾气丸加减（补骨脂、仙灵脾、鹿角片、人参、熟地、
山药、山萸肉、茯苓、丹皮、熟附片、肉桂、蛤蚧尾、五味子）

肾阴虚：七味都气丸加麦冬、当归、龟板胶、参蛤散
加减——肺气阴两虚—加黄芪、沙参、百合
肾阳虚为主—加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制附子、肉桂
肾阴虚为主—加生地黄、冬虫夏草，并常服紫河车粉
缓解期经验方
（1） 张沛虬：紫河车60g 蛤蚧粉45g 地龙粉75g 五味子24g 苍耳子60g甘草30g，研粉或蜜丸，每服9g，日服2次，早晚吞服。
（2）曹鸣高：紫河车、吉林人参、潞党参、苏子、杭白芍、法半夏、炙内金、焦六曲、金毛狗脊、鹿角胶各30g 炒白术60g 白茯苓、款冬花、全当归各45g 陈皮20g 桂枝21g 。共研细末，水泛为丸，如绿豆大，每日早晚各服6g，开水送服。
其他疗法
1．敷贴疗法：白芥子、延胡索各20g，甘遂、细辛各10g，共为末，加麝香0.6g，和匀，在夏季三伏中，分三次用姜汁调敷肺俞、膏肓、百劳等穴，约1-2小时去之，每10日敷一次。
针灸
发作期——定喘、天突、内关穴。咳嗽痰多加孔最、丰隆，每次选用1-2个腧穴，用重刺激，留针30分钟，每隔5-10分钟捻针一次，每日或隔日一次，背部加拔火罐。
缓解期——大椎、肺俞、足三里。肾虚加肾俞、关元；脾虚加中脘、脾俞。每次选2-3穴，较轻刺激，间日治疗一次。
3．割治疗法
4．埋线疗法
5．雾化吸入疗法：可以提高气管局部的药物浓度，改善局部炎症，减轻气管痉挛，稀释痰液，有利祛痰和改善哮喘状态。常用中药（苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、麻黄、细辛、天竺黄、胆南星、陈皮、甘草、丹参）、西药（庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松）。
专方辨证论治
1．脱敏平喘汤：麻黄8钩藤12老鹳草20葶苈子8乌梅9甘草3水煎服，日一剂。方中老鹳草—脱敏解痉；乌梅—脱敏；钩藤—解痉、抑菌。
2．清热定喘汤：白果、麻黄、苏子、杏仁、黄芩、桑白皮、半夏、款冬花、葶苈子各10生石膏、鱼腥草各30甘草5。水煎服，日一剂，2周一疗程。清热豁痰，宣肺降气，止咳平喘。适用于支气管哮喘合并肺部感染。
3．温阳逐饮汤：白芥子（包）、炙苏子（包）、炙麻黄、射干、鹿角片（先煎）、仙茅、菟丝子各10莱菔子（包）、生赭石（先煎）各30黑丑、沉香（后入）、细辛、干姜各3槟榔桂枝各5炙半夏、仙灵脾、生熟地各15水煎服，日一剂，饭前服，连服2月。适用于久喘顽喘肺肾阳虚者。

 

第四节 喘 证
定义
是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的一种病症。
轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。
释义
《说文心部》：“喘，疾息也”。疾，快速之意；息，一呼一吸曰息。疾息，指呼吸急促。又说：“喘，息也”。段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息。”
历代中医文献也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促”等。
历史沿革
1．《内经》对喘证的症状、体征、病因、病位论述甚详。
《灵枢·五阅五史篇》：“肺病者，喘息鼻张。”
《灵枢·本脏篇》：“肺高则上气肩息。”
指出喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表现，并提出了病变主脏在肺。
对喘证的病因，认识到有外感、和内伤、邪实和正虚的不同。
《灵枢·五邪篇》：“邪在肺，则病皮肤痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背。”
《灵枢·本神篇》：“肺气虚……实则喘喝，胸膺仰息。”（外感）
《素问·举痛论》：“劳则喘息汗出”（内伤）
2．《金贵要略》有“上气”专篇并列证治
“上气”——即气喘肩息，不能平卧的证候，还包括哮证、肺张。辛温祛寒化饮—射干麻黄汤；祛寒蠲饮、寒温并用—越婢汤、小青加石膏龙汤；豁痰祛浊—皂荚丸。
3．至金元以后充实了内伤致喘的论说，辨证则以虚为纲：如朱丹溪等医家认识到六淫、七情、饮食所伤、体质虚弱皆为喘证的病因。刘河间论喘因于火热。
4．《京岳全书·喘促》把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”为喘证的辨证纲领。《临证指南医案·喘》：“在肺为实，在肾为虚。”
《类证治裁·喘证》“实喘责在肺，虚喘责在肾。”“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”
范围
中医——涉及多种外感及内伤疾病，它不仅是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变而影响及肺致喘。
西医——喘息型慢性支气管炎、肺部感染、肺炎、肺气肿、心原性哮喘、肺结核、矽肺及癔病性喘息等。
病因病机
一、病因
1．外邪侵袭
风寒、风热→侵袭于肺→壅阻肺气→肺气不得宣畅、升降失常→肺气上逆→喘
①风寒闭肺。②表寒内热（表邪未解，内已化热；肺热素盛，寒邪外束）。③风热犯肺。④痰热蕴肺
2．饮食不当
①恣食生冷、肥甘厚味、嗜酒→脾失健运→痰浊内生→上干于肺→壅阻气道→
肃降失常
②复感外邪诱发—痰浊与风寒、邪热等内外合邪→寒热错杂证
③痰湿久郁化热；肺热素盛—痰火交阻于肺，肺气不降而致喘
④痰湿寒化→寒饮伏肺—外邪引动伏痰→壅阻气道而喘
3．情志所伤
情怀不遂、忧思气结→肝失条达、气失疏泄→肺气痹阻，气机不利→喘
恼怒伤肝→肝气上逆乘肺→肃降失常，升多降少→喘
4．劳欲久病
久病——慢性咳嗽、哮病、肺胀、肺痨—久病伤肺→肺气肺阴不足→气失所主
久病不已→由肺及肾→肾元亏虚→肾不纳气→喘
劳欲——房劳过度→精气内夺→肾元受损→失于摄纳→逆气上奔→喘
肾阳亏虚→水泛无主→上凌心肺→肺气上逆，心阳不振→喘
二、 病机
1．病位——主要在肺和肾，与肝、脾有关
肺为气之主—①生理“诸气者，皆属于肺”。肺司呼吸，赖其宣发肃降功能，使
气道通畅，呼吸调匀；外和皮毛，内为五脏之华盖，朝百脉而通
它脏。肺为娇脏，不耐寒热：②病理外邪侵袭，或它脏病气上犯，
皆可使肺失宣降，肺气张满，壅阻气道，以致呼吸不利而喘。
肾为气之根——助肺司气之摄纳
肾元亏虚，摄纳失常，致气不归元，气逆于肺，则入少出多
脾气亏虚——聚湿生痰，痰浊水饮上犯于肺，肺气壅塞，宣降不利，或气津失
布，血行不利，又可致瘀。
肝失疏泄——肝气逆乘，肝肺不和，升降失职，亦可致喘。
2．基本病机——外感、内伤，导致肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失
摄纳
3．病理性质有虚实之分
实喘—肺—外邪、痰浊、肝郁气逆—邪壅肺气，宣降不利，以痰浊为主
虚喘—肺肾——精气不足，气阴亏耗—肺肾出纳失常，以气虚为主
病情复杂者每可下虚上实并见，或正虚邪实，虚实夹杂：
慢性喘咳—肺肾虚弱，复感外邪→急性发作：上盛—外邪、痰浊壅阻肺气
下虚—肾不纳气
4．重证每多影响于心
心与肺——心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心脉而行呼吸
心与肾——肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根源于命门之火
病理——肺肾俱虚→心气心阳衰竭→不能鼓动血脉运行→血行淤滞：面色、指甲、唇甲青紫；甚则喘汗致脱→亡阴、亡阳
5．转归与预后
转归 实喘由外邪所致者——失于表散→由表入里
由痰浊、肝郁所致者——日久不愈→化热化火
虚喘：肺虚所致者——反复发作→累及脾肾两脏
肺脾肾虚损严重——累及心阳→心气（心阳）不足→脱证
预后——与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。
实喘—一般易治（因邪气壅阻，祛邪利肺则愈）
虚喘—难治（气失摄纳，根本不固，难取速效；体虚易于感邪，致反复发作，往往喘甚致脱）
危候——实喘邪气闭肺，喘息上气，胸闷如窒，呼吸窘迫，身热不得卧，脉急数； 虚喘足冷头汗，如油如珠，喘息鼻煽，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤烦躁，直视便溏，脉浮大急促无根——上盛下虚，阴阳离诀，孤阳浮越，冲气上逆
诊查要点
一、诊断依据
1．典型的证候特征——喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能
平卧，口唇发绀
2．病史、诱因——有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史；有外感、饮食不节、
情志内伤、劳欲过度等诱因。
3．体征——两肺可闻及干、湿性罗音或哮鸣音
二、相关检查
实验室——WBC+DC ；痰培养；血气分析
肺功能测定
X线胸片、CT
ECG
三、病证鉴别
1．喘证与气短
相同点——呼吸异常
喘证——呼吸困难，张口抬肩，甚则不能平卧
短气——亦即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平
卧
2．喘证与哮病
哮——指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病
喘——指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状
联系——哮必肩喘，喘未必兼哮
辨证论治
一、辨证要点
1． 辩虚实

实 喘
虚 喘
新 久
新病
久病，或急性发作
声 音
声音高大，伴痰鸣咳嗽
声音低微，少有痰鸣咳嗽
呼 吸
呼吸深长有余，以呼出为快，气粗
呼吸短促难续，吸气不利，
脉 象
数而有力
微弱或浮大中空
病 势
骤急
徐缓，时轻时重，遇劳即甚

 

2．实喘辨外感与内伤
外感——起病急，病程短，多伴表证
内伤——起病缓，病程长，反复发作，无表证
3．辨病位
外邪、痰浊、肝郁气逆——肺——邪壅肺气
久病劳欲——肺肾——肺肾出纳失常
二、治疗原则
实喘——治肺——祛邪利气：①寒—温宣：②热—清肃
③痰浊—化痰。④气—降气、理气
虚喘——治在肺肾，以肾为主——培补摄纳—补肺、健脾、益肾
益气、滋阴、温阳、纳气
虚实夹杂，下虚上实——分清主次，标本兼治
寒热错杂——温清并用
喘脱——应急措施——扶正固脱，镇摄潜纳
注意事项：虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳。
扶正——补肺、健脾、益肾、养心，每多相关，应结合应用。分阴阳：阳虚者
温阳益气，阴虚者滋阴填精，阴阳两虚者阴阳两顾
纳气归肾——肾为气之根，纳气归元，使根本得固
三、证治分类
（一）实喘
1．风寒壅肺证
症状——咳喘气逆，呼吸急促，胸部张闷—风寒客肺，邪气壅实，肺气不宣
痰多稀薄而带泡沫，色白质粘—寒邪伤肺，津聚成痰
兼头痛、鼻塞、无汗、恶寒、发热—风寒袭表，皮毛闭塞
舌苔薄白而滑，脉浮紧—风寒在表之证
证机概要——风寒上受，内舍于肺，邪气壅实，肺气不宣
治法——宣肺散寒
方药——麻黄汤合华盖散 前方解表宣肺平喘，用于风寒袭肺，肺气失宣喘咳
无汗，寒热身痛。后方宣肺化痰，用于喘咳胸闷，痰气不利者
前者解表散寒力强；后者降气化痰功著
常用药物——麻黄、紫苏—温肺散寒
半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前—化痰降气平喘
加减——表证重者—加桂枝、白芷、细辛
寒痰阻肺，痰白清稀量多泡沫—加细辛、生姜、白芥子、陈皮
咳喘重，胸满气逆—射干、前胡、厚朴、紫菀
变证——①外寒内饮—咳嗽喘息，痰多稀薄色白泡沫，形寒肢冷，背冷，口渴
或渴喜热饮，恶寒发热、无汗，舌淡苔白滑，脉弦紧—方用小青龙汤
②寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺：喘咳上
气 息粗鼻煽，咯痰粘稠，伴形寒身热，烦闷口渴，有汗或无汗，舌
质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑者—麻杏石甘汤加加味：加黄芩、
栝蒌、桑 白皮、葶苈子、知母、半夏等
2．表寒肺热证
症状——喘逆上气，息促、鼻煽—邪热郁肺，肺失宣降，气逆于上
咳而不爽，吐痰稠粘—痰热内蕴
胸胀或痛—热伤肺络
形寒，身痛，无汗，苔薄白—风寒在表
身热，口渴，汗出，烦闷，苔黄，脉浮数或浮滑—里热已盛，伤津
证机概要——寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆计划性
治法——解表清里,化痰平喘
代表方——麻杏石甘汤加减 本方宣肺泄热、降气平喘，适用于外
有表证，肺热内郁，咳喘上气，目张睛突，恶寒发热，脉浮大者
常用药——麻黄—宣肺解表
黄芩、桑白皮、石膏—清泄里热
苏子、杏仁、冬花、半夏—降气化痰
加减——表寒重—加桂枝。痰热重—加栝楼、贝母。痰鸣息涌—葶苈子、射干
3．痰热郁肺证
症状——喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄—邪热壅肺，蒸液成痰，肃降无权
或有血痰—热伤肺络
伴胸中烦闷、身热，有汗，口渴喜冷饮，咽干，面红—痰热壅盛
尿赤便秘—热盛于里
苔薄黄、黄腻，脉滑数—痰热之征
证机概要——邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃
治法——清热化痰，宣肺止咳
方药——桑白皮汤 本方清热肃肺化痰。用于喘急，胸膈烦闷，痰粘色黄
咯吐不利者
方解——桑白皮、黄芩、黄连、栀子—清泄肺热—鱼腥草、公英、双花、连翘
杏仁、贝母、半夏、苏子—化痰利气—知母、射干、栝楼皮、地龙
加减——①痰多粘稠—加栝楼、海蛤粉；②喘不得卧，痰涌便秘—加大黄、葶
苈子；③痰黄有腥味—加鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子；④身
热甚—加石膏、知母、金银花
临证参考——痰热哮喘要诊察有无便燥（李贺林）：临床多见痰热阻肺引起的哮
喘气急诸症，当并存便结不通时，采用清肺兼通腑攻下法，则疗
效显著。痰热阻肺易见食少、大便燥结不通，糟粕久留、腑气不
通更影响肺气的肃降，二者互相关联、互为因果。
4．痰浊阻肺证
症状——喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利—中阳
不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺气失降
兼呕恶纳呆，口粘不渴—痰湿中阻，肺胃不和
苔白厚腻，脉滑、濡—痰湿之证
证机概要——中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失宣降
治法——祛痰降逆，宣肺平喘
代表方——二陈汤合三子养亲汤 二陈汤为治痰之通用方，广泛用于痰湿
阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤降气化痰，适用于咳喘气逆，胸满痰多
前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰壅气急者宜之
方解——二陈汤—燥湿化痰，理气和中；三子养亲汤—豁痰利气平喘
酌加苍术、厚朴（二陈平胃散）、枳壳、紫菀、冬花、旋覆花
临证参考——痰湿之患，既可由气滞而致，又可导致气滞，故治疗时要注意顺
气，气顺则一身之津液亦随之而顺

5．肺气郁闭证
症状——每因情志刺激而诱发—郁怒伤肝，肝气冲逆犯肺 ，失于肃降
发时突然，呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛、咽中如窒—肝气犯肺、 肺
气郁闭
常伴精神抑郁，失眠心悸—心肝气郁，心神失宁
苔薄—无痰、寒、热等
脉弦—肝郁之候
证机概要——肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降
治法——开郁降气平喘
代表方——五磨饮子 本方行气解郁，用于情志不畅，肝气上犯于肺而致胸
闷气憋，喘急，咽中如窒
常用药——槟榔—行气导滞，破气降逆
沉香—降气平喘。既可降逆气，又可钠肾气，使气不复上逆
木香、枳实、乌药—疏肝顺气，加强开郁之力—厚朴
苏子、金沸草、代赭石、杏仁—降逆平喘
加减——肝气郁滞重—加柴胡、郁金、青皮等以增强疏肝理气之功
气滞腹胀，便秘—加大黄以降气通腑（六磨汤）
心悸失眠—加百合、酸枣仁、合欢花（皮）、远志
精神恍惚，悲伤欲哭—合甘麦大枣汤以宁心缓急
临证备要——在本证治疗中，宜劝慰病人心情开朗，配合治疗
附：水凌心肺 职
症状——喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白—阳虚水泛，上凌心肺，宣降失
心悸—水饮凌心，心气受抑
面目肢体浮肿，小便量小—心肾阳虚，气不化水，水湿泛滥
怯寒肢冷，面青唇紫—阳虚不温，水停血瘀
舌胖暗，苔白滑，脉沉细—水饮淤血之象
治法——温阳利水，泄壅平喘
方药——真武汤合葶苈大枣泻肺汤+泽兰、益母草、桂枝、北五加皮、桑白皮
方解——真武汤—温阳利水；葶苈大枣泻肺汤—泻肺除壅
也可用葶苈大枣泻肺汤合小青龙汤
药理研究——附子：含有强心成分，每日用量6—12克，水煎服，治心衰时先
煎30—60分钟。毒性反应：口麻、恶心呕吐、心率紊乱、血压下
降。北五加皮—含有多种强心甙，具强心利尿、祛风除湿的作用。
有类似毒毛旋花G素样作用，粗制品效价比毒毛G约低1/10，属
迟效性强心甙。常用量6—10克，入汤剂。副作用：恶心呕吐、
腹胀、心动过缓
其它强心药—罗布麻根、万年青、葶苈子、蟾酥、福寿草、铃兰、玉竹、
枳实、夹竹桃
（二）虚喘
1．肺气虚耗证
症状——喘促短气，气怯声低，喉有鼾声—肺虚不能主气
咳声低弱—肺气不足
痰吐稀白—气不化津
自汗畏风—肺虚卫外不固
咳呛，痰少质粘，烦热口渴，咽喉不利，面颧潮红，苔剥，脉细数—
肺阴亏耗，阴虚火旺，燥热内生
舌质淡红，脉软弱—肺气虚弱之象
证机概要——肺气亏虚，气失所主。或肺阴也虚，虚火上炎，肺失清肃
治法——补肺益气养阴
代表方——生脉散合补肺汤加减 前方益气养阴，以气阴不足为宜
后方补肺益气，治短气喘咳，少气不足以息等肺肾气虚之证
常用药——人参、黄芪—补益肺气—党参
熟地、五味子—补肾敛肺纳气—冬虫夏草
桑白皮、紫菀—化痰止咳
加干姜、半夏温肺化痰，陈皮、厚朴行气消痰，降逆平喘
加减——气阴两虚（咳呛痰少质粘，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数
加用沙参、玉竹、百合、诃子
咳逆，咯痰清稀—紫菀、冬花、苏子、钟乳石（温肺止咳定喘）
痰粘难出—加贝母、栝蒌、桔梗、百部、桑白皮
临证备要——中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠—配合补
中益气汤，补脾养肺，益气升陷
2．肾虚不纳证
症状——喘促日久，呼多吸少，气不得续，动则喘甚—久病肺虚及肾，肺不主
气，肾不纳气
小便常因咳甚而失禁或尿后余沥—肾虚不固
形瘦神疲，汗出肢冷，面唇青紫，或有跗肿、舌淡苔薄，脉沉弱—真
阳衰微，肢体失温，水湿泛滥
或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细
—肺肾阴虚，虚火偏旺，阴津亏损，燥热内生
证机概要——肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳
治法——补肾纳气
代表方——金贵肾气丸合参蛤散加减
常用药—— 金贵肾气丸—温补肾阳，用于喘息短气，形寒肢冷、跗肿
六味地黄丸—补肾精；桂、附—温补肾阳
参蛤散—纳气补肾。用于喘咳乏力，动则为甚，吸气难降者
人参—大补元气；蛤蚧—补肺益肾，纳气定喘
酌加山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、仙茅、仙灵脾、沉香、紫石英以温肾纳气平喘
加减——肾阴虚—七味都气丸合生脉散加减（滋阴纳气）：生地黄、天麦冬、龟
版胶、当归；五味子、诃子
兼血瘀者—加桃仁、红花、川芎、水蛭、僵蚕
变证：
上实下虚——喘咳痰多，气急胸闷，苔腻—化痰降逆，温肾纳气—苏子
降气汤。或用全真一气汤蜕化方（王文鼎）：人参30—60
熟地黄30山萸肉12麦冬15五味子3怀牛膝10白芥子6
生姜6片。人参小剂量其性升浮，大剂量下沉
临证备要——食果丹治虚喘（张百庆）：栗子（先煮去皮）、核桃肉、花生米、
黑芝麻、大枣泥、柿饼各200g，生姜、炒桃仁各50g，炒杏仁、
生山楂各100g。上药在一起捣烂，放在笼里蒸熟，作成丸，
每丸50g， 随每餐服1丸，日3次。
3．正虚喘脱证
症状——咳逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧—肺气欲绝
稍动则喘剧欲绝—动则气耗
心慌动悸，烦躁不安，面唇青紫，汗出如珠—心肾阳衰，喘汗欲脱
脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清—阳气衰竭
证机概要——肺气欲绝，心肾阳衰
治法——扶阳固脱，镇摄肾气
方药——参附汤送服黑锡丹3—4.5g，蛤蚧粉1.5g 喘
前方扶阳固脱；后方镇摄肾气；蛤蚧温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚
常用药——人参、黄芪、炙甘草—补益肺气
山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧粉—摄纳肾气
龙骨、牡蛎—敛汗固脱
气阴两竭——呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口
干颧红，舌红无苔，或光绛而紫赤，脉细微而数，或散或芤—益
气救阴防脱—生脉散加生地、山萸肉、西洋参。汗多—加煅龙、
　 牡；阴竭 阳脱—加附子、肉桂
名老中医经验
（1）椒目“劫喘”（陈孝伯）：《丹溪心法》、《丹溪手镜》、《脉因证治》在哮喘门均提及“诸喘不止”，用椒目以劫喘，“劫”者，“强取”之义。用法：将椒目研粉，每次服３克，每日３次，吞服或装胶囊，也可柞油制成胶丸，每丸含２００ｍｇ，日服３次，每次３－５丸。特点：起效快，５分钟即可见效；临床疗效好：７８６例，有效率８７.1%，显效率57.9%；运用范围广：支气管哮喘、喘息性支气管炎、心源性哮喘、肺气肿等。
（2）山萸肉擅治虚喘（俞慎初） 可纳气固脱（张锡唇纯经验），此药善于函阴敛阳，对于肝肾本虚，阴阳之气行将涣散的虚喘欲脱具有特效。也可用山萸肉60g，生龙牡各30g，生杭芍18g，党参12g，炙甘草6g，水煎服，并常服山萸肉调理。
（3）咳、喘、哮证治琐谈（程门雪） 定喘要分虚实，实喘用苏杏二陈汤，重则用三子二陈汤；虚喘用金水六君煎，治喘咳痰多，舌苔光而痰有咸味者，往往有效。若胃口不好，便溏者，用六君子汤。又虚喘还可随证加紫衣胡桃、五味子、坎 （脐带）、紫河车、蛤蚧、钟乳石等。（《当代名医精华。咳喘专辑》）

 

第五节 肺 痈
定义
肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病症，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相间为主要特征。
发病与流行
多发于青壮年，男性多于女性，发病率农村高于城市。
历史沿革
1．肺痈病名首见于《金贵要略。肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，并对病因病机、脉证、治疗及预后作了全面的论述。
病因病机：病起于风热伤肺，成痈机理——热壅血瘀。
临床表现：“咳而胸痛，振寒脉数，咽干不渴、时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”。
治疗：未成脓——泻肺去壅——葶苈大枣泻肺汤；已成脓——排脓解毒——桔梗汤。
判断预后：“始萌可救，脓成则死”。
2．《诸病源候论》强调正虚感邪的致病原因，在《金贵》基础上又提出了风寒伤肺，并与正虚有关。
3．《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，为后世治疗本病的要方。
4．《医学纲目。卷十九》：“肺痈者，由食啖辛热炙博，或酣饮热酒，灶热伤肺所致。”认为饮食不节为其病因之一。
5．清。张璐《张氏医通。肺痈》强调“肺痈危正证乘初起时，极力攻之，庶可救疗。”
6．清。沈金鳌。《杂病源流犀住烛》力主“清热涤痰”为原则。
7．清。俞昌《医们法律》倡议“以清肺热，救肺气”为要。有“清一分肺热，即存一分肺气”之说。
8．明。陈实功。《外科正宗。肺痈论》将肺痈分为初起、已成、溃后三个阶段，在治疗上提出：
初起——解散风邪，或实表清肺；
继则——滋养肺阴，或降火益阴；
脓成——平肺排脓；
溃后——补肺健脾
范围
肺脓肿
化脓性肺炎、肺坏疽、支气管扩张症、支气管囊肿、肺结核空洞伴化脓感染而表现为肺痈者，也可参照本节辨证论治。
病因病机
一、病因
1．感受风热
风热——口鼻、皮毛→肺
风寒→肺→未得及时表散→郁而化热 →邪热熏灼于肺→肺失清肃→热壅血瘀
（吸入性肺脓肿多属此类因素）
2．痰热素盛
饮食不节：平素嗜酒太过
恣食辛辣煎炸炙博厚味 →酿湿蒸痰化热→熏灼于肺→肺痈
肺脏宿有痰热、它脏痰浊瘀热蕴结日久→上干于肺→肺痈
（继发性、血源性肺脓肿多属此类病因）
劳累过度、正气虚弱——卫外不固→外邪乘虚侵袭→内外合邪→肺痈
（西医学认为，约有23%-29.3%的肺脓肿患者无明显诱因，可能在受寒、极度疲劳等因素影响下，由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落，在深睡时吸入口中的分泌物所致。）
二、病机
1．病位在肺，病理性质属实、属热
主要表现为邪盛的实热证候：痰热、淤血郁结、血败肉腐、成痈化脓。 脓疡溃后方见阴伤气耗之象。
2．基本病机——邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与
淤血互结，酝酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡内
溃外泄
成痈化脓的病理基础——热壅血瘀。血瘀则生热，血败肉腐而成脓
《柳选四家医案。肺痿肺痈门》：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。”
3．病理演变过程有四期
（1）初期（表证期）——风热（风寒）之邪犯肺，表卫失和，肺失宣降
→恶寒、发热、咳嗽（西医：炎症期，病灶部位发生炎性浸润，充血肿胀）
（2）成痈期——热壅血瘀，酝酿成痈：邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，酝酿成痈—高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛
（此为肺组织坏死形成脓肿阶段）
（3）溃脓期——血败肉腐成脓：痰热与淤血壅阻肺络，血败肉腐，化为痈脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄—排除大量腥臭脓痰或脓血痰
（此期坏死组织液化，脓腔破溃，脓液通过气道排出）
（4）恢复期——邪去正虚，阴伤气耗：脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故见邪去正虚，阴伤气耗
（此期坏死组织逐渐排净，脓腔消失，健全肺组织膨胀填补缺损）
慢性肺脓疡——脓毒不净，邪恋正虚：常致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性
（此时，脓腔部位仍有炎症存在，脓腔周围纤维组织增生，腔壁增厚，难于愈合）
4．病情顺逆的判断
溃脓期是病情顺逆的转折点：
（1）顺证——溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑
（2）逆证——溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急——肺叶腐败之恶候
诊查要点
一、诊断依据
1．临床表现
急性起病，突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经10天左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相间，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。
如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血腥臭痰，低热，消瘦，则转成慢性。
2．验痰法
脓血浊痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰（《医灯续焰。肺痈脉证》；《医学入门。肺痈痿》）
3．验口味
嚼生黄豆或饮生豆汁不觉腥者为肺痈。（《寿世保元。肺痈》、《张氏医通。肺痈》）
4．体征
可见舌下生细粒（《外科全生集。肺痈肺疽》）。
慢性患者可见“爪甲青紫带弯”，指端呈鼓槌样。
脓肿接近胸壁部位者——叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿罗音音。

二、相关检查
1．WBC+DC：均可增加。
2．病源学检查：痰培养可参考，可靠的方法是避开上呼吸道直接至肺脓肿部位或引流支气管内采样。怀疑血源性肺脓肿者作血培养；伴有脓胸或胸腔积液者作胸液病源学检查。
3．影象学检查：X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。也可作胸部CT扫描。
4．纤维支气管镜检查：有助于发现病因、明确病原体，并可据之进行细菌药敏试验。若为支气管肿瘤，可摘取作活检。
三、病症鉴别
1．肺痈与痰热蕴肺证
痰热蕴肺证 肺痈
病机 气分邪热动血伤络 瘀热蕴结成痈，酿脓溃破
病势 较轻 较重
症状 咯吐黄稠脓痰、量多 咯大量腥臭脓血浊痰
夹血色
联系 痰热蕴肺迁延失治，邪热进一步瘀阻肺络，也可发展为肺痈
2．肺痈与风温
风温——起病急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛，与肺痈相近
肺痈——高热振寒，咯吐浊痰、喉中有腥味明显
风温——多在气分而解，如经1周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰—应进一
步考虑肺痈之可能
辨证论治
一、辨证要点
本病为热毒痰瘀蕴肺，成痈酿脓，属于邪盛的实热证。
初起及成痈期——热毒瘀结在肺，邪盛正实
溃脓期——大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤——虚实夹杂证
恢复期——阴伤气耗，兼余毒不净
二、治疗原则
（一）祛邪为原则——清热解毒，散结消痈、化瘀排脓
清热解毒——热毒为本病之因，整个病程都应重视清热解毒
散结消痈——要力争在未成脓之前予大剂清肺散结消痈之品以求消散
化瘀排脓——脓已酿成则为热毒盘踞之根，脓净则毒去，在溃脓期须遵循“有脓必排”的原则，着重排脓以祛邪毒
（二）审病程，分阶段论治
初期——风热侵犯肺卫——清肺散邪
成痈期——热壅血瘀——清热解毒，化瘀消痈
溃脓期——血败肉腐——排脓祛毒
恢复期——阴伤气耗——益气养阴
邪恋正虚——扶正祛邪
注意事项——①不可早用补敛，以免留邪，延长病程，即使见有虚象，亦当分
清主次，酌情兼顾
②本病不可滥用温肺保肺药，尤忌发汗损伤肺气；还应注意保持
大便通畅
③痈脓流入胸腔者重：脓胸恶候：持续高热，咳嗽困难，气促胸
痛，面色苍白，脉细数—预后较差。当予大剂清热解毒排脓，正
虚者酌配扶正药物。必要时可作胸腔穿刺引流
④如迁延转为慢性，病程在3个月以上，经内科治疗，肺部脓腔
仍然存在，有手术指征者，可转外科处理
三、证治分类
1．初期
症状——发热，微恶寒—风热（寒）初客，卫表不和
咳嗽，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利—邪热蕴肺，清肃不行，络脉痹阻
咯白色粘痰，痰量日渐增多—热蒸津液为痰
口干鼻燥—风热上犯
苔薄黄，脉浮滑而数—风热表证之象
证机概要——风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃
治法——疏风散热，清肺化痰
代表方——银翘散加减 本方疏风清热，轻宣肺气，用于肺痈初起，恶寒
发热，咳嗽痰粘
常用药——银花、连翘、竹叶、芦根—疏风清热解毒
桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草—利肺化痰
加减——方中可加鱼腥草、蒲公英、黄芩、金荞麦根（可以收到及时消散，不
致发展成肺痈的疗效）
表证重—加薄荷、淡豆豉（疏风清热）
痰热壅肺，咳痰甚多—杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶
胸痛，呼吸不畅—栝楼皮、郁金、桃仁
临证备要——本病不同于普通风热感冒，治疗时针对风热之邪，用辛凉疏散法
以外，还要注意宣畅肺气及清热解毒。方中银、翘用量宜大，连
翘15-30g，银花30-50g。煎药时间不宜过长。病重者可加服1剂，
6小时服1次。
2．成痈期
症状——身热转甚，时时振寒，继则壮热不寒，汗出烦躁—邪热入里，热毒
内盛，正邪交争
咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利—热毒壅肺，肺气郁闭，肺络不和
咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉中有腥味—痰浊郁热，郁蒸成痈
口干咽燥—内热壅盛，津液耗伤（如渴不欲饮，为热入血分）
苔黄腻，脉滑数—痰热内盛
证机概要——热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，酝酿成痈
治法——清肺解毒，化瘀消痈
代表方——千金苇茎汤合如金解毒散加减 见长
前方重在化痰清热，通瘀散结消痈；后方则以降火消毒，清肺消痈
常用药——苇茎、冬瓜仁、苡仁—清肺泄浊排脓。
桃仁—通瘀散结
黄芩、黄连、黄柏、栀子 —泻火解毒
桔梗、甘草—宣肺排脓
酌加金银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、地丁、。用量宜大，20-30g。
加减——高热、心烦、口渴、汗多、尿赤，脉洪数有力—加石膏、知母，融辛
凉、甘寒、苦寒于一炉，增强清热泻火之力
肺伤络损而胸痛—加乳香没药、赤芍、郁金、丝瓜络（通瘀和络）
咯痰黄稠量多—加桑白皮、射干、栝楼、海蛤壳（清热化痰）
痰浊脓血壅肺，咯痰浓浊量多，不能平卧—加葶苈子、大黄（泻肺通
腑泄浊）
热毒蕴结，咯脓浊痰，腥臭—犀黄丸，3-5g，日2次
临证备要——本期热盛血瘀已酝酿成痈，必须注意攻其壅塞。喻昌曰：“肺痈毒
结有形之血，血结者宜骤攻。”痰热壅肺，痰瘀热毒互结而胸胁胀
满、呼吸急促者，当予大剂清肺消痈之品，可加大桔梗、鱼腥草
等剂量，以求痈肿消散。本期不宜补益之品，以免助邪资寇
3．溃脓期
症状——陡然痰量增多，咯吐大量脓血，或如米粥，腥臭异常—血败肉腐，痈
脓内溃外泄
有时咯血—热毒蕴结，肺络损伤
胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧—脓毒蕴肺，肺气不利
身热面赤，烦渴喜饮——热毒内蒸
舌质红或绛，苔黄腻，脉滑数—脓毒内盛，热壅营血
证机概要——热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄
治法——排脓解毒
代表方—加味桔梗汤加减 本方清肺化痰，排脓泄壅，用于咳嗽气
急，胸部闷痛，痰吐脓浊腥臭者
常用药——桔梗—宣肺祛痰，排脓散结
苡仁、贝母、橘红—化痰散结排脓
金银花、甘草—清热解毒—鱼腥草、金荞麦根、败酱草、芦根
葶苈子—泻肺祛壅
白芨—祛腐生肌，消痈止血
加减——咯血量多—加丹皮、栀子、藕节、白茅根、三七粉（吞）、白芨粉（吞）
痰热内盛，烦渴，痰黄稠—加石膏、知母、天花粉
津伤明显，口干，舌质红—加沙参、麦冬
气虚无力托脓，气短、自汗、脓出不畅—加生黄芪
若大量脓痰不消—鱼桔苡贝汤（顾兆农）：鱼腥草，入肺经，长于清热解毒（鲜品捣汁冲服60-90）；苦桔梗，宣肺气，祛痰排脓，20；生苡仁（30-45）、浙贝母（20）清热、排痰、消脓。咯血多—加丹皮、栀子、白茅根、三七粉、白芨粉；津伤明显，口干舌质红—加丹参、麦冬；气虚不能托脓加生黄芪；脓液溃泄不畅，量少难出—加山甲、皂刺（咯血者禁用）
体位引流：极为重要，是缩短病程、提高治愈率的关键。可按照脓肿的不同部位采用相应体位，每日3次，每次15-30分钟。如患者中毒症状太重，或大咯血时，暂不宜作脓腔引流。
备选方——千金苇茎汤加鱼腥草、金荞麦根、黄芩、败酱草
临证备要——①在痈脓甫溃时，蓄结之脓毒尚盛，邪气仍实，决不能忽视脓毒
的清除。脓液是否能顺利排出，是治疗成败的关键当选桔梗为主药
桔梗为仲景治疗肺痈主药，能开提肺气，宣肺祛痰（桔梗皂甙为强
力祛痰药），可用较大剂量（15-25g），以加速排痰
②实验证明，鱼腥草、金荞麦根是治疗肺脓肿的有效药物。鱼腥
为三白草科植物，又名蕺菜，其部分有效成分具有挥发性，不宜
久煎，煮沸1-2分钟即可，每日用量30-60g。其抗菌谱广，对G+
球菌、G- 杆菌均有明显的抗菌作用，且毒性小
③南通中医院用金荞麦根治疗肺脓肿，为今人的发现，有活血化
瘀、软坚散结、清热解毒等功能。药理研究：从其根、茎中分离
得化合物A、B、C三种成分，其中化合物A为主要成分，称为双
聚原矢车菊甙元，是治疗肺脓肿的有效成分，在前三期都可加用
一般用量30 g
④在本期当防止发生大咯血：在溃脓期时，若病灶部位有较大
的肺络损伤，可以发生大量咳血、咯血，应警惕出现血块阻塞
气道，或气随血脱的危象，当按“血证”处理，予急救措施
4．恢复期 毒渐净
症状——身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味也淡，痰液转为清稀—脓
精神、食欲均见好转—正气渐复
胸胁隐痛，难以久卧—肺络损伤，溃处未敛 虚
气短、自汗、面色不华、精神萎靡，舌质淡红、苔薄、脉细—肺脾气
低热、午后潮热、盗汗、心烦、口燥咽干、形体消瘦，舌质红、脉细
数—阴虚内热
证机概要——邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚
治法——清养补肺（益气养阴，兼清余邪）
代表方——沙参清肺汤 本方益气养阴，清肺化痰，为肺痈恢复期调治之良方
常用药——北沙参、白芨—养阴补肺
生黄芪、太子参—益气生肌
桔梗、甘草、苡仁、冬瓜子、合欢皮—化痰泄浊，排脓消痈
恢复期或者合用竹叶石膏汤，以清热生津，益气和胃
或用补肺粉（朱良春）：白芨240浙贝母90川百合90。偏阴虚—加麦冬、北沙参各60；偏气虚者—炙黄芪、太子参各60。共研细末，加白糖调服，每次10，日3次。
加减——阴虚发热—加十大功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮
脾虚，食纳不佳，便溏—白术、山药、茯苓
肺络损伤，咯吐脓血—加白芨、白蔹、合欢皮、阿胶
临证备要——恢复期虽属邪衰正虚，气阴两伤，应以清养补肺为主，扶正以托
邪，但仍须防其余毒不净，适当佐以解毒排脓之品
邪恋正虚
症状——咳嗽、咯吐脓血浊痰虽减，然日久不净，胸痛不除，身热缠绵。或痰
液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重。面色不华，行瘦神萎，气短、
自汗、盗汗，心烦口渴。舌红苔少或黄，脉细数或虚数
治法——益气养阴，排脓解毒
代表方——桔梗杏仁煎 本方益气养阴，排脓解毒，正虚邪恋者较宜
常用药——百合、麦冬、阿胶—养肺滋阴
桔梗、甘草、杏仁、贝母、枳壳—排脓化痰
金银花、红藤、连翘、夏枯草—清热解毒散结
加减——咯吐腥臭脓浊痰者，加鱼腥草、败酱草、金荞麦根等
专方辨证论治
1．三仁化瘀汤 金银花、连翘、桃仁各15 苡仁、鱼腥草、白茅根各30
杏仁、黄芩、川贝母、甘草各10 桔梗、丹皮各12 。水煎服，日1剂。功用：清热解毒，祛痰化瘀排脓。
2．清热解毒汤 金银花、蒲公英、芦根、败酱草、紫花地丁、苡仁、鱼腥草各30 桔梗20 知母、连翘各15 桃仁10 甘草6 。每日1剂，分2次服。重证可倍量，分4次服。功用：清热解毒，化瘀排脓。
3．黄芪汤 生黄芪15 鱼腥草30 赤芍、栝楼、生大黄（后入）各9 丹皮、桔梗各6 。水煎服，日1 剂。功用：益气托毒，消痈排脓。

预防调护
预防
1．寒温适度，起居有节，已防外感
2．禁烟酒及辛辣之品，以免燥热伤肺
3．及早治疗，力求在成脓前得到消散，或减轻病情
调护
1．卧床休息，记录体温、脉象的变化、咳嗽的情况及痰的色、质、量、味。
溃脓后注意体位引流；大咯血者，防止窒息，或气随血脱
2．饮食宜清淡，多食蔬菜、水果；忌油腻厚味、及其它刺激、海腥发物

 

第六节 肺 痨

定义
肺痨是由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征，具有传染性的慢性虚弱性疾患。
肺痨有“三性”、“四大主症”：
三性——传染性（痨虫感染）
慢性（绝大多数由渐而起，呈急性发作者极少）
虚弱性（见全身虚弱不足之症）
四大主症——咳嗽（久延不已的慢性咳嗽）
咯血（轻者为痰中带血，重者大口咯血）
潮热（下午发热，傍晚为著，子时后减轻，上午凉爽）
盗汗（寐中汗出，寤时汗戢染然而止）
释名
痨——义同劳，指劳损。因本病劳损在肺，故称肺痨
别名 具传染性—尸注、鬼注、痨疰、虫疰、毒疰、传尸、飞尸
按症状特点而命名—骨蒸、劳嗽、伏连、肺痿疾、急痨、痿
自宋代始以“痨瘵”统诸称
历史沿革
1．战国-三国时代，本病属于虚劳、虚损、劳损等范畴。
《内经》对本病的临床特点有记载 ，如《素问·玉机真脏论》：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破捆……肩髓内消”
《灵枢·玉版》：“咳，脱形，身热，脉小疾”，均描述了肺痨的主症及其慢性消耗表现。
2．张仲景《金贵要略·虚劳病脉证并治》：“若肠鸣、马刀、挟瘿，皆为劳得之。”
3．华佗《中藏经传尸》及葛洪《肘后备急方·治尸疰鬼注方》已认识到本病具传染性。指出“死后传之旁人，乃至灭门”。
4．唐·孙思邈《千金要方》把“尸疰”、“鬼注”列入肺脏病篇，明确了本病的病位在肺。《外台秘要·卷十六》：“肺痨热，损肺生虫”，“生肺虫，在肺为病”。提出肺虫致病说。
5．宋·陈言《三因方》与严用和《济生方》均列“痨瘵”专篇，将肺痨与一般的虚劳区别开来。《济生方》认识到本病具有“传变不一，积年染疰，甚至灭门”的特殊性。
6．元·葛可久《十药神书》是我国现存第一部治疗肺痨的专著。明·龚居中《红炉点雪》也是一部治疗肺痨的专著。
7．《丹溪心法》强调“痨瘵主乎阴虚”，确立了滋阴降火的治疗大法。《寿世保元》痨瘵指出本病病机的实质是“由相火上乘肺金 。《医学入门》指出本病有六大主症：“潮、汗、咳嗽，或见血，或遗精、泄。”并提出“杀虫”、“补虚”两大治疗原则。
历代中医对肺痨的认识，大约可分为三个阶段：
（1）汉以前认为本病属于虚劳、虚损的范畴；
（2）从汉至唐代，认识到本病具有传染性；
（3）宋代以后对病因病机认识及理法方药日趋系统完善。
范围
与西医学中的肺结核病相同。
肺外结核病，具肺痨临床特征时，也可参考本病论治。
病因病机
一、病因
（一）感染“痨虫”
直接接触，或感受病者之气，致痨虫由口鼻侵入人体而发病
痨虫入侵的条件—酒食、问病、看护、与患者朝夕相处、吊丧
痨虫入侵是形成本病的外在因素
（二）正气虚弱
1．禀赋不足
先天素质不强→小儿发育不充→痨虫入侵
明·王伦〈明医指掌〉：“小儿之痨，得之母胎”
2．酒色劳倦
酒色过度→重伤脾肾，耗损精血→正虚受感
忧思劳倦→伤脾→脾虚肺弱→痨虫入侵
3．病后失调
大病、久病后—失于调治（麻疹、哮喘等）
外感咳嗽—经久不愈 }→正虚感邪
胎产之后—失于调养
4．营养不良
生活贫困，饮食营养不足→体虚不能抗邪→易感痨虫
上述病因，均能导致气血不足，正气虚弱成为痨虫入侵和发病的重要条件。但也有在感染痨虫后平时无明显的症状，一旦由于上述种种因素，诱使病情发作或加重。
病机
1．发病
痨虫感染与正气亏虚互为因果：
①痨虫感染是发病的重要条件，正虚是发病的基础；
②病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系；
③外因感染既是耗伤人体气血的直接原因，同时又是反映病变发生发展规律，区别于他病的特殊因素。
2．病位——主要在肺
生理—肺司呼吸，吸入天之清气，呼出体内浊气，职司卫外
病理—肺气虚弱，卫外不强；其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚→痨虫有口鼻入侵→首先侵蚀肺体→干咳、痰中带血、喉呛声哑。故瘵疾中以肺痨多见
3．病变可以影响整体，传及脾肾等脏
生理—脏腑之间相互资生、制约
病理—肺脏局部的病变，也必然会影响到其它脏器或整体—“其邪辗转，乘于五脏”，其中以脾肾两脏最为重要，常见肺脾同病或肺肾同病：
(1)肺脾同病
脾为肺之母，“脾气散精，上归于肺”（《素问经脉别论》）
肺虚→子盗母气→脾虚→不能化精输精以养肺→肺虚（土不生金）→肺阴虚、
脾气虚并见→疲乏、食少、便溏
（2）肺肾同病
肺虚→肾失资生之源→肾虚→相火灼金，上耗母气→肺肾两虚（骨蒸、潮热、 男子遗精、女子月经不调）
肺虚—不能制肝；肾虚不能养肝→肝火偏旺（性情急噪易怒、胁痛）
肺虚—心火乘客；肾虚水不济火→心火上炎（虚烦不眠、盗汗）
肺痨久延而病重——肺脾肾三脏交亏：
肺病及肾→肾虚不能助肺纳气
脾病及肾→脾不能化精以资肾（后天损及先天）
肺虚不能助心治节血脉之运行→气虚血瘀→喘、悸、肿、紫绀
4．病理性质
主要为阴虚，并可导致阴虚火旺，气阴两虚，甚则阴损及阳
因痨虫蚀肺，肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润→主要表现为肺阴亏损
阴虚则生内热→阴虚火旺；或阴伤气耗→气阴两虚；甚则阴损及阳→阴阳两虚
病理特征——阴虚火旺
5．病理演变过程
初起——肺阴亏损为主 ；继则——阴虚火旺，或气阴两虚
久延病重——阴损及阳→阴阳两虚
6．转归、预后
正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗——可获康复
正气虚弱，治疗不及时，迁延日久——演变恶化——虚弱症状：大骨枯槁，大
肉尽脱，肌肤甲错，；喉疮声哑，咯血浅
红色，似肉似肺；久泻不能自止，腹部
冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息声高，
不能平卧；喘促短气，口如鱼口，面浮
足肿面色青晦；内热不退，或时寒时热，
汗出如水；脉小数疾者——恶候
急性发作——剧烈咳嗽，喘促倚息，咯吐大量鲜血，寒热如疟——“急痨”、“百
日痨”——预后较差
诊查要点
一、诊断依据
1．病史：有与肺痨病人的长期密切接触史。
2．症状、体征：咳嗽、咯血、潮热、盗汗，形体逐渐消瘦
3．初期病人仅感倦怠乏力，干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。
二、相关检查
1．实验室检查：
结核菌检查——痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的主要依据，也是制定治疗方
案、考核疗效、随访病情的主要治标。痰菌阳性—病灶是开放
性的，但阴性也不能否定结核及其传染性。方法：直接涂片、
集菌涂片、培养法X
X 线检查——为早期诊断的主要方法，并能判断病变的性质、范围、部位、发
展情况和治疗效果。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均
属于活动性病变
结核菌素试验——阳性—受过结核菌感染，并不一定表示患病；强阳性—可作
为判断活动结核的参考条件。结素试验年龄越小诊断意义越
大，3岁以下儿童呈阳性反应，应视为活动性结核病。阴性
反应—基本上可排除结核菌感染，但要排除假阴性反应
其它检查——ESR可增快（为活动性结核，可作为判断疗效的参考）；严重病例
可见贫血，急性粟粒性结核可有WBC增高或类白血病反应；纤支
镜发现支气管内膜结核及排除其它肺部疾病
三、病证鉴别
1．虚劳
虚劳 肺痨
病因 内伤亏损 痨虫侵袭
病机 五脏阴阳气血亏损 阴虚火旺为病理特征
五脏并重，以肾为主 以肺为主，传及脾肾等脏
症状 五脏气、血、阴、阳亏损证候 咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体消瘦
病证 是多种慢性虚损证候的总称 具传染性，是一个独立的慢性疾病
2．肺痿
共同点——病位在肺，都以虚损证候为主要临床表现
联 系——肺痨后期可以转成肺痿
肺痿——是由多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿
弱不用；以咳吐浊唾涎沫为主症
肺痨——因于正气虚弱，感染痨虫所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体消
瘦为特征
辨证论治
一、辨证要点
1．辩病性病位 病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，
则表现为阴虚火旺或气阴两虚，甚至阴阳两虚证候。
2．辨四大主症 注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其它兼证辨其证候所属。
二、治疗原则
历史沿革
《丹溪心法》：“滋阴降火”
《医学正传》：“杀虫”、“补虚”两大原则
明汪奇石《理虚元鉴治虚有三本》：“理虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为一身之根，知斯三者，治虚之道毕矣。”强调了肺和脾肾在病理、生理上的整体关系。
基本原则——补虚培本，抗痨杀虫
补虚陪元——增强正气，提高抗病能力：重点补肺—补肺气，益肺阴
补益脾肾，培补真元
滋阴为主—兼以降火、益气、补阳
抗痨杀虫——以绝其根本—病因治疗
三、证治分类
1．肺阴亏损
症状——干咳，咳声短促，或咯少量粘白痰—阴虚肺燥，肺失滋润
痰中带血丝或血点，色鲜红，胸部隐痛—肺络损伤
午后手足心热，皮肤干灼—阴虚则内热
口干咽燥—肺阴耗伤，津不上承
或轻微盗汗—阴虚火不太盛
疲倦乏力，钠食不香—子病及母，脾气亏虚，失于健运
舌边尖红，苔薄白，脉细数—阴虚之候
证机概要——阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损
治法——滋阴润肺
代表方——月华丸加减 本方补虚抗痨，养阴润肺止咳，化痰消瘀止血，
是治疗肺痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者
常用药——北沙参、天、麦冬—养肺阴
阿胶、生、熟地黄—滋肾阴
茯苓、山药—补脾助肺
三七—化瘀止血 （无痰血胸痛不用）；阿胶—养血止血
桑叶、菊花、川贝母—清肺润肺止咳
百部、獭肝—抗痨杀虫——功劳叶、律草
加减——痰中带血—加仙鹤草、白茅根、白芨、藕节 柏
骨蒸潮热、五心烦热—银柴胡、胡黄连、青蒿、地骨皮、鳖甲、知、
盗汗多—龙骨、牡蛎、玉米须
咳嗽—马兜铃、杏仁、炙冬花
声音嘶哑—诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣
胸痛—郁金、丝瓜络

临证参考——滋阴为本病基础治法，有滋肺阴与滋肾阴之别，由于金水相生，
故早期应滋养肺阴，也滋养肾阴；中晚期滋养肾阴为主，也兼养
肺阴。脾为后天之本，气血生化之源，肺痨是一消耗性疾病，故
无论哪一阶段，均须重视脾的功能。历代治疗肺痨名方，无不以
调补肺、脾、肾三脏为重点
2．虚火灼肺证 为痰
症状——咳呛气急，痰少质粘，或吐痰黄稠量多—肺肾阴伤，虚火上炎，灼津
时时咯血，血色鲜红—虚火灼伤肺络
午后潮热，骨蒸颧红，五心烦热—水亏火旺
盗汗量多—阴虚火盛，逼津外泄
心烦失眠，性急易怒—心肝火旺
胸胁掣痛—肝肺络脉不和
男子遗精—相火偏亢，扰动精室
女子月经不调—冲任失养
形体日渐消瘦—阴精耗伤
舌干红，苔薄黄而剥，脉细数—阴虚燥热内盛
病机概要——肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢
治法——滋阴降火
代表方——百合固金汤合秦艽鳖甲散
前方滋养肺肾，用于阴虚阳浮，肾虚肺燥，咳痰带血，烦热咽干者
后方：滋阴清热除蒸，用于阴虚骨蒸，潮热盗汗等证 子
常用药—— 生、熟地黄、玄参—滋肾水——龟板、冬虫夏草、五味
百合地 百合、麦冬—养肺阴——南沙参、北沙参、玉竹
黄 汤 芍药、当归—平肝养血——阿胶
贝母、桔梗、甘草—清金化痰——百部、白芨
鳖甲、知母—滋阴清热
秦艽鳖 秦艽、地骨皮、青蒿、柴胡—清热除蒸
甲 汤 当归—补血和血
乌梅—敛汗止汗
加减——火旺较甚—加胡黄连、黄芩、黄柏
咯血—加丹皮、栀子、紫珠草、醋大黄、煅人中白，或和十灰散
血色紫暗成块，伴胸胁刺痛—花蕊石、三七粉、血余碳、郁金
盗汗—煅龙牡、瘪桃干、麻黄根、浮小麦
3．气阴耗伤
症状——咳嗽无力，气短声低—肺脾两虚
咯痰清稀色白，量较多—气不化津
偶或夹血，或咯血，血色淡红—肺络损伤
午后潮热、盗汗、颧红、舌质淡红，脉细数—肺阴亏耗
怕风、畏冷、神倦、自汗、纳少、腹胀、便溏、面色恍白舌边有齿痕
—肺脾气虚
证机概要——阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健
治法——益气养阴
代表方——保真汤合参苓白术散
方解——党参、黄芪、白术、茯苓、甘草—补益肺脾之气，培土以生金
当归、白芍、生、熟地黄—滋阴养血
天、麦冬—养阴清热
柴胡、地骨皮、知母、黄柏—清热除蒸
五味子—敛肺补肾
莲子心—清心除烦 保真汤补气养阴，兼清虚热，主治肺脾
陈皮—理气化痰 气阴耗伤，形瘦神倦，咳而短气，劳热
姜、枣—和营卫 骨蒸等
参苓白术散—健脾补气，培土生金，主治食少腹胀，便溏，短气，面
浮，咳痰清稀等症
加减——方中加百部、白芨补脾杀虫 苏子、紫菀、冬花—止咳化痰
夹痰湿—半夏、橘红、茯苓
咯血量多—山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七
劳热、自汗、恶风—桂枝、白芍、红枣合参、芪、草和营固表
骨蒸、盗汗—牡蛎、乌梅、鳖甲、地骨皮、银柴胡
纳少、腹胀、便溏—白扁豆、苡仁、莲子、橘白
4．阴阳两虚
症状——咳逆喘息，少气，咯痰色白有沫—肺虚气逆
或夹血丝，血色暗淡—肺络损伤
声嘶或失音—声道失润，金破不鸣
面浮肢肿，肢冷，五更泄泻—脾肾阳虚
心悸、唇紫—肺病及心，心营不畅
口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭—阴虚形体
失充，冲任失养
舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力—阴阳两虚之征
证机概要——阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损
治法——滋阴补阳
代表方——补天大造丸 温养精气，培补阴阳，用于肺痨五脏俱伤，
真气亏损之证
方解——人参、黄芪、白术、茯苓、山药—补益肺脾之气——五味子
当归、白芍、熟地、枸杞子—培育阴精—麦冬、生地、阿胶、山萸肉
紫河车、龟板、鹿角—阴阳并补，厚味填精
远志、枣仁—宁心安神
加减——肾虚气逆，喘息—冬虫夏草、诃子、钟乳石（摄纳肾气）
心悸—紫石英、丹参、柏子仁
五更泄泻—补骨脂、煨肉蔻，去地黄、阿胶等
临证备要——本证属于肺痨后期，正气耗竭，阴阳并亏，治疗大法虽为滋阴补
阳，平调气血，但处方用药时应掌握以下三个原则：①本着有“胃
气则生，无胃气则死”的原则，注意患者的食纳情况，分别采取
平补或峻补。应佐以健脾和胃之品，如陈皮、砂仁、谷麦芽等。 ②
补剂既要持平，又要有所侧重。如阴虚为主者，补阳药宜减，以
防虚火上浮；阳气虚者，滋阴药应减，以免阴气虚陷而洞泄。③
勿忘祛邪，同时抗痨杀虫
常用抗痨中药
大蒜、银杏、律草、黄芩、黄连、地榆、石榴皮、猫爪草、连翘、苦参、
玉竹、黄精、穿破石、百部、夏枯草、金银花、大蓟根、蜈蚣、酒花素片、石吊兰素片。
专方辨证论治
1． 芩部丹（上海中医药大学附属龙华医院方）
黄芩18ｇ百部9ｇ丹参9ｇ。用于空洞型肺结核痰菌反复阳性者。可作汤剂，或依此比例制成浓缩膏剂或片剂。
2．律草合剂（《实用中医内科学》）
律草1500ｇ，百部、白芨各500ｇ夏枯草250ｇ 白糖2000ｇ，反复加水蒸馏浓缩至5000ｍｌ，每天50ｍｌ，分3次服。用于各型肺结核。
3．抗痨丸（《江苏中医杂志》）
沙参、麦冬、五味子、人中白、百部、白芨、胡黄连、生地、白术、甘草。用于浸润型肺结核。
4．铁破汤（《实用中医内科学》）
铁包金、穿破石、各30-60ｇ 阿胶、白芨、栝楼、杏仁、百部、紫菀、枇杷叶各10ｇ。用于各型结核。
5．壁虎粉胶囊（《浙江中医杂志》）
壁虎放瓦上焙干，研细，装胶囊，每服3-6粒，日3次。用于肺、肺门淋巴结核及胸椎、腰椎结核。
6．白芨散（南京中医药大学附属医院方）
白芨、百部、牡蛎、炮山甲，等份研细，每服3-5ｇ，日3次。用于病情稳定者。
7．鱼百片（《实用中医内科临床手册》）
鱼腥草、百部、穿心莲、干蟾皮、金荞麦。制片，每片0.35ｇ，每次4-6片，日4次。用于各型肺结核。
8．养阴固肺汤
百部、北沙参、麦冬、玉竹、山药、花蕊市各15ｇ 白芨、百合各30 ｇ 黄芩、栀子、酒大黄各9 ｇ 生地、玄参各12ｇ　三七3ｇ（冲）。水煎服，，每日1剂，连服30剂。功用：养阴润肺，清热止血。
9．肺宁汤
马齿苋、忍冬藤、白茅根、连翘、瞿麦、紫石英、蒲公英、茺蔚子各12ｇ 百部9ｇ 大黄2ｇ 木通3ｇ。水煎服，日1剂，分2次服。功用：杀虫解毒，滋阴散结，祛邪通便。
10．益气疗肺汤
党参、白蔹各150ｇ、白术、当归、紫菀、川贝母、天麦冬、茜草、熟地各80ｇ 白芨200ｇ 黄芪、百部、山药各100ｇ 砂仁60ｇ 胡黄连30ｇ　蛤蚧1对 蜂蜜2000ｇ。诸药共研细末过筛，炼蜜为丸，每丸约15ｇ重，每日3次，1次1丸。空腹服，1剂为1个疗程。功用：益气补精，滋阴润肺。
　　　　１１．复方蜈蚣散
　　　　蜈蚣６００条　　参三七１００ｇ　　白芨、紫河车各２００ｇ　　百部、猫爪草各２０００ｇ　其中前４味研粉制成胶囊服用，后２味水煎，以上为１００天１个疗程剂量。功用：抗痨扶正，活血散结。
　　　　预防与调护
　　　　应防重于治，接触患者时，身配安息香，或用雄黄擦鼻；
饮食适宜，不可饥饿，体虚者，可服补药。
既病之后—重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，体育锻炼，忌辛辣刺激动火燥液之物。

 

 

 

第七节 肺 胀
定义
肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。
历史沿革
1．《灵枢·经脉篇》首先提出肺胀病名，并指出病因病机及证候表现，指出本病是一虚实相间的复杂证候。如《灵枢·胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉篇》：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”
2．《金贵要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》指出本病的主症是“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”《痰饮咳嗽病脉证并治》：“咳逆依息，短气不得卧，其形如肿”。并提出治疗方药：越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤。
3．《诸病源候论·咳逆短气候》提出肺站胀是由久病肺虚，又感外邪所致。
后世医家多将本病附载于肺痿、肺痈之后，有时又散见于痰饮、喘促、咳嗽等门，在认识上不断有所充实发展。
4．《丹溪心法·咳嗽篇》提出肺胀病理是痰瘀阻碍肺气所致，可用四物汤加桃仁等治疗，开活血化瘀治疗肺胀之先河。
5．《医学正传·咳嗽》：“肺胀者，主收敛……用诃子为君。”强调了肺虚气不敛降的一面。
6．张璐玉《张氏医通》认为肺胀以“实证居多”，而李用粹《证治汇补·咳嗽》认为，肺胀“有气散而胀者，宜补肺；气逆而胀者，宜降气；当参虚实而施治。”
范围
慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺合并肺气肿；慢性肺源性心脏病；重度陈旧性肺结核。肺性脑病—肺胀的危重证候
病因病机
一、病因
1．久病肺
内伤久咳、久喘、久哮、支饮、肺痨—迁延失治→痰浊潴留，壅阻肺气→气之
出纳失常→日久气阴耗伤—发病基础
2．感受外邪
肺虚久病—卫外不固→六淫外邪（生物、气候、刺激性理化因子）反复乘袭→
诱使本病发作→病情呈进行性加重
3．痰挟血瘀
病久肺虚，内有郁结之痰→反复感邪→肺气郁闭→血行无力→痰瘀互结肺，滞
留于心
二、病机
1．基本病机
久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮—日久不愈，反复感邪→久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间→肺气胀满，张缩无力，不能敛降→肺胀
2．病位主要在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心
（1）病变首先在肺
生理——肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主司卫外
病理——邪从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺
邪气壅肺→肺气宣降不利→咳、喘、哮，或津液失于输布→痰浊→久
则肺虚，气阴耗伤→肺之主气功能失常—六淫乘袭，他脏之邪干肺→
肺胀
（2）日久累及脾肾
肺脾同病——肺病日久→子盗母气 →脾失健运→肺脾两虚→脾虚不能散精上归
于肺；肺虚不能输布水精→痰浊
肺肾同病——生理：足少阴肾脉从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本；“肺
为气之主，肾为气之根”
病理：肺病日久→精气耗损肺不主气，肾不纳气→气喘日益加重
（3）后期累及于心
生理——肺与心脉相通，同居上焦，肺朝百脉，肺气辅助心脏治理、调节心血
的运行；心阳根源于命门真火
病理——久咳、久喘→治节失职→心营不畅→心脉瘀阻
肾虚命门火衰→病及于心→心气、心阳衰竭；甚则喘脱
3．病理因素——痰浊、水饮、瘀血，且互为影响，相间并见
（1）病理因素以痰为先
病初——肺气郁滞，脾失健运，津液不化
日久——肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸腾气化→痰浊潴留→喘咳
持续不已
（2）阳虚阴盛，气不化津→为饮为水→①饮留上焦→迫肺则咳逆上气，凌
心则心悸气短。②痰湿困于中焦→纳减呕恶，脘腹胀满，便
溏。③饮溢肌肤→水肿、尿少。④饮停胸胁、腹部→悬饮、
水臌
（3）久病由气及血，可致血瘀
痰浊潴留—病久势深→肺虚失于治节→心气、心营虚衰，无力推动血脉
→血行瘀滞→心动悸，脉结代，唇、舌、爪甲紫绀，颈脉动甚
肺脾气虚，气不摄血→咳血、吐血、便血
心脉不利→肝脏疏调失职→血郁于肝，郁结胁下→徵积
（4）痰浊、水饮、瘀血交错为患
痰、饮、水、湿同出一源，均为津液停积而成。
痰浊久蕴→寒化成饮
饮溢肌表→水
痰浊久蕴，肺气郁滞→心脉不畅→血郁为瘀→瘀阻血脉→“血不利则为水”
早期——以痰浊为主；渐而——痰瘀互见；终至——痰、瘀、水错杂为患
4．病理性质——多属本虚标实
外感诱发时——偏于邪实； 平时——本虚
早期——由肺及脾、肾——多属气虚、阴虚
晚期——肺、肾、心为主——可气虚及阳，或阴阳两虚
正虚与邪实常互为因果：阳虚—卫外不固→痰饮难除
阴虚—外邪、痰浊易从热化
5．病久因邪盛正虚，可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象
痰浊壅盛、痰热内扰→蒙塞神窍→烦躁、嗜水睡、昏迷
痰热内闭，热灼营阴→肝肾失养，阴虚火旺→肝火挟痰上扰→气逆痰升，肝风
内动→肢颤、抽搐；迫血妄行→出血
6．转归与预后
因本病渐积而成，病程缠绵，经常反复发作——难于根治
老年患者——发病后若不及时控制——易于发生变证：
气不摄血——咳吐泡沫血痰，或吐血、便血
痰迷心窍、肝风内动——谵妄、昏迷、抽搐
喘脱——神昏、汗出、肢冷，脉微细欲绝——阴阳消亡危候
现代意义
阻塞性肺气肿，为慢性支气管炎、支气管哮喘、尘肺、肺结核等损伤细支气管，使通气阻塞，肺组织弹性减退，容积增大所致。可分为弥漫性肺气肿、小叶中心性肺气肿、灶性肺气肿。临床证候以咳嗽喘促，胸闷满胀，后期肝肿大、水肿等为特征。
诊查要点
一、诊断依据
1．病史：有慢性肺系疾患多年，反复发作，一般经10-20年形成。病程：时轻时重，缠绵不愈。多见于老年人。
2．诱因：外感、劳倦过度、情志刺激、炎热、酗酒
3．临床表现：咳、喘、痰、胀、瘀
4．兼证：心悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚则喘脱，或并发眩晕、鼓胀、徵积、神昏、谵语、惊厥、出血等。
5．体征：桶状胸，双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音；心音遥远；胸部叩诊呈过清音。
二、相关检查
1．X线检查：轻度多无异常表现，随着病情进一步加重，肺脏过度充气，残气量增加；重度肺气肿时，胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺透亮度增加，肺血管增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。
2．心电图：右心室肥大，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波。
3．血气分析：低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2 ↓， PaCO2↑；肺泡动脉氧分压[P（A-a）O2]增大。
4．肺功能测定：（1）正常人20-30岁残气容积（RV）及残气容积占肺总量（TLC）百分比小于或等于25%，60—70岁者小于或等于40%，如超过标准时提示残气量增大，肺泡过度膨胀。
（2）最大通气量：正常男性约104升，女性80升，如低于预定值的80%，则表示阻塞性通气障碍。
（3）第一秒用力呼气容积（FEV1）及1秒用力呼气容积占用力肺活量（FVC）百分比为83%±10%，低于70%时表示阻塞性通气障碍。
（4）最大呼气中段流速，正常人为2-4升/秒，肺气肿时低于1.5升。
（5）最大呼气流速—容积（MEFV）曲线的峰值与V50/V25（V50V25分别代表50%、25%肺活量最大呼气量）减低。
（6）闭合容积占肺活量百分比（CV/VC%）及闭合容量占肺总量百分比（CC/TLC%）增大。
5．其它：血RT：RBC、HGB升高；WBC、N增高。血液流变学检查：全血黏度和血浆黏度可增加。血生化：肝、肾功能可异常，血清电解质紊乱。CT可帮助了解肺气肿的部位和严重程度；核素通气血流灌注显像可提供肺局部功能状况，常不属一般临床诊断治疗所必须。
三、病证鉴别
哮病、喘证——均以咳而上气、喘满为主症
哮病——呈反复发作的一个疾病，以喉中哮鸣有声为特征
喘证——是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气粗困难为主要表现
肺胀——是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸、唇甲紫绀，胸腹胀满，
肢体浮肿等症状
关系——肺胀可隶属于喘证的范畴，哮与喘病日久不愈又可发展为肺胀
肺胀因外感诱发，病情加重时——还可表现为痰饮病中的“支饮”证
辨证论治
一、辨证要点
肺胀的本质总属标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。
感邪发作时——标实——痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并见并可兼见气滞、水
饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重
平时——偏于本虚——气（阳）虚、阴虚 早期—气虚、气阴两虚—病在肺、脾、肾
肺、脾、肾、心 后期—气虚及阳，阴阳两虚—肺、肾、心
二、治疗原则
基本原则——根据标本虚实，分别选用祛邪扶正
标实——祛邪——①祛邪宣肺（辛温、辛凉）②降气化痰（问温化、清化）
③温阳利水（通阳、淡渗）④开窍、熄风、止血
本虚——扶正——补益肺、脾、肾
益气养阴、阴阳双补
正气欲脱—扶正固脱、救阴回阳
三、证治分类
1．痰浊壅肺证
症状——胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著—肺脾虚弱，痰浊内生，上干于肺，
肺失宣降
咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫—肺脾气虚，运化无力，气不布津，痰
浊内生
畏风易汗——肺气亏虚，卫外不固
脘痞纳少，倦怠乏力—脾虚不运
舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑—肺脾虚弱，痰浊内蕴之象
证机概要——肺脾虚弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降
治法——化痰降气，健脾益肺
代表方——苏子降气汤合三子养亲汤加减
二方均能降气化痰平喘。苏子降气汤—偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤—偏降，以痰浊壅盛，肺实喘满，痰多粘腻为主
常用药——苏子、前胡—化痰降逆平喘—白芥子
半夏、厚朴、陈皮—燥湿化痰，行气降逆—莱菔子
白术、茯苓、甘草—运脾和中 （当归、生姜、肉桂—去掉不用）
杏仁、冬花、葶苈子
加减——外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多粘白泡沫，属表寒里饮证
者—宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜以温肺化饮
饮郁化热：烦躁而喘，脉浮—小青龙加石膏汤（兼清郁热）
痰浊夹瘀：唇甲紫暗，舌苔浊腻者—涤痰汤加丹参、地龙、桃、红、
赤芍、水蛭
2．痰热郁肺证
症状——咳逆，喘息气粗，胸满，目胀睛突—肺失清肃，肺气上逆
痰黄或白，粘稠难咯—痰浊化热，痰热蕴肺
或伴身热，微恶寒，有汗不多—外感风热
口渴欲饮，尿黄，便干—郁热伤津
舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数—痰热壅盛之象
证机概要——痰浊内蕴，郁而化热，痰热蕴肺，清肃失司
治法——清肺化痰，降逆平喘
代表方——越婢加半夏汤或桑白皮汤加减
前方清肺泄热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，
身热，脉浮大者；后方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐
黄痰，或粘白稠厚者
常用药——麻黄—宣肺平喘
黄芩、石膏、桑白皮—清泄肺热—鱼腥草、公英、金荞麦、银、翘
杏仁、半夏、苏子—化痰降逆平喘—栝楼皮、贝母、海蛤粉、风化硝
加减——痰鸣喘息，不得平卧—射干、葶苈子（泻肺平喘）
痰热伤津，口干舌燥—天花粉、知母、芦根
痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结—加大黄、芒硝
阴伤而痰量已少者—减苦味药物，加麦冬、沙参等
3．痰蒙神窍证
症状——神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，昏迷—痰
迷心窍，蒙蔽神机
肢体润动、抽搐—肝风内动
咳逆喘促，咯痰不爽—肺虚痰蕴
舌质暗红或淡紫、或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数—痰浊内蕴之象
证机概要——痰蒙神窍，引动肝风
治法——涤痰、开窍、熄风
代表方——涤痰汤加减 本方涤痰开窍，熄风止痉，用于痰迷心窍
风痰内盛，神识昏蒙或嗜睡，痰多，肢体润动
常用药——橘红、半夏、茯苓、甘草—燥湿化痰
胆南星、枳实、石菖蒲、竹茹—涤痰开窍熄风—远志、郁金
人参、生姜、大枣—益气和中
另服安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍
备选方——菖蒲郁金汤：
石菖蒲、郁金、竹茹、竹沥、玉枢丹—开窍涤痰醒脑
丹皮、栀子、连翘—泄热除烦
灯心草、木通—利尿泄浊 黄、竹沥
加减——痰热内盛：身热，烦躁，神昏，谵语，舌红苔黄者—加葶苈子、天竺
肝风内动：抽搐—钩藤、全蝎、羚羊粉（吞）
血瘀明显，唇甲紫绀—加丹参、红花、桃仁
皮肤黏膜出血，咯血，便血鲜红—水牛角、生地、丹皮、紫珠草
临证备要——寒痰内闭可用三生饮或羚羊钩藤汤加减，送服苏合香丸。本证应中西医结合抢救治疗，可用清开灵注射液60ML+5%GS500ML，iVgtt，qd。
4．阳虚水泛证
症状——心悸，喘咳不能平卧—水饮凌心射肺
咯痰清稀—水化为饮]
面浮，下肢浮肿，甚则一身尽肿，腹部胀满有水—阳气亏虚，气不化
水，水邪泛滥
脘痞，纳差—脾阳虚衰，运化无力
尿少，怕冷—阳虚有寒，寒水内盛
面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉细—阳虚血瘀水停之象
证机概要—— 心肾阳虚，水饮内停
治法——温肾健脾，化饮利水
代表方——真武汤合五苓散加减
前方温阳利水，用于脾肾阳虚之水肿；
后方通阳化气利水，配合真武汤可加强利尿消肿的作用
常用药——附子—温肾通阳，化气行水—桂枝
茯苓、白术、生姜—健脾渗湿利水—白术、茯苓、猪苓、泽泻
赤芍—活血化瘀——红花、泽兰、益母草、北五加皮
加减——水肿势剧，上凌心肺，心悸，喘满，依息不得卧—沉香、黑白丑、椒目、葶苈子
5．肺肾气虚证 万年青根
症状——呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，不能平卧—肺肾两虚，不
能主气、纳气
咳嗽，痰白如沫，咯吐不利—气虚不能布津，津凝为痰
胸闷心悸，形寒汗出—心肺气虚，阳不外达
腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥—肾气亏虚，肾气不固
舌淡或黯紫，脉沉细无力，或结、代—肺肾气虚，肺失治节，不能帅
血，血液淤滞
证机概要——肺肾两虚，气失摄纳
治法——补肺摄纳，降气平喘
代表方——平喘固本汤合补肺汤
前方补肺摄纳，降气化痰，用于肺肾气虚，喘咳有痰者
后方补肺益气，用于肺气虚弱，喘咳短气不足以息者
方解—— 平喘固 党参、五味子、冬虫夏草—补益肺肾之气
本 汤 胡桃肉、脐带、沉香、磁石—纳气归肾
苏子、款冬花、半夏、橘红—燥湿化痰，降气平喘
补肺汤 人参、黄芪、五味子—补气敛肺
熟地黄—滋阴补肾
紫菀、桑白皮—止咳化痰平喘
加减——肺虚有寒，怕冷，舌质淡—加肉桂、干姜、钟乳石
兼阴伤低热，舌红，苔少—加麦冬、玉竹、生地
气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇紫绀明显—当归、丹参、苏木
喘脱危象—参附汤送服黑锡丹或蛤蚧粉（补气纳肾，回阳固脱）注射
剂：参附、生脉、参麦、参附青注射液可酌情选用
备选方——肺脾肾心虚—人参蛤蚧汤合八珍汤
肺肾阴虚—百合固金汤
肺肾气阴两虚—生脉散合麦味地黄汤
肺脾气虚—补中益气汤
预防与调护
预防： 1．预防感冒
2．积极治疗原发病
调护： 1. 注意保暖，防止外感
2．既病之后，及时恰当的治疗
3．平时常服固本中成药，增强正气，提高抗病能力
4．禁烟酒、辛辣、生冷、咸、甜之品
其它疗法
雾化吸入治疗 菖蒲雾化合剂：菖蒲、郁金、丹参、黄芩、半夏、防己等。雾化吸入治疗慢性阻塞性肺病，使其气道分泌物特别是微痰栓得以排除，缓解了气道的痉挛状况，1秒量、最大呼气流速、动脉血氧分压增加，使肺通气改善。也可以中药湿化鼻导管吸氧治疗。
专方辨证论治
一、慢性阻塞性肺气肿
1．纳气定喘汤 紫河车9g仙灵脾15g紫石英15g沉香4g潞党参10g生白术10g茯苓12g炙甘草6g法半夏9g陈皮6g炒白芥子9g炒莱菔子9g炒苏子9g，水煎服，日1剂。功用：温补脾肾，化痰纳气平喘。
2．肺复康汤 桃仁、红花、川芎、杏仁各50g当归、赤芍、麻黄、车前子各75g百部60g。加水煎煮2次，浓缩至500ml。每日服100ml，分早、中、晚饭后各服1次，连服2个月为1个疗程。
3．喘咳定煎剂 麻黄4g杏仁9g甘草3g法半夏9g陈皮6g茯苓10g当归9g熟地10g。水煎服，日1剂。功用：化痰除饮，止咳平喘。
二、慢性肺心病
1．肺心平 太子参、杏仁、益母草、莪术各15g生黄芪15-30g姜半夏、桃仁、泽兰各10g葶苈子6-10g橘红6-10g桔梗12g水蛭6g（研末冲服）。水煎服，日1剂。功用：补气化痰祛瘀。本方标本兼治，扶正祛邪，能明显缓解咳、喘、痰、肿、瘀等症状，改善机体功能和生活质量，还能有效地降低PaCO2，增加氧分压，改善肺功能。
2．清肺汤 款冬花、杏仁、百部、甘草、麦冬、桔梗、紫菀各10g，黄芩、蒲公英、知母各15g栝楼20g地龙、丹参、赤芍各12g。水煎服，日1剂。功用：清肺化痰，止咳平喘。对肺炎球菌、卡他球菌、甲型链球菌有抗菌作用，有抗组织胺作用，可促进纤毛运动和痰液引流，以止咳、化痰、祛痰，同时还能通过活血作用，改善微循环。
3．苓桂术甘汤或五苓散合真武汤加减 茯苓20g桂枝、白术、甘草、熟附片（先煎）各10g赤芍12g生姜6g，水煎服，日1剂，分2-3次服，6-8天一疗程。
现代研究表明：附子的强心作用胜过洋地黄，干姜、甘草能加强其治疗作用，并减轻其副作用。附子与茯苓、白术合用能起强心利尿的作用。临床应用还表明能较明显改善患者的二氧化碳潴留。