齐胸襦裙带子打结方法:王孟英临床思维探析

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王孟英临床思维探析

王孟英为清朝中期的一代名医曾留下不少当年临诊的医案，这些医案忠实地记载着王氏精湛的医术和丰富的经验，也客观地反映出王氏临床思维活动。从医案中窥探研究王氏的临床思维，必将有助于对王氏学术思想的了解和学术经验的继承。1否证分析法——从治疗过程中分析。在王氏医案中，有不少为曾经遍请医家治疗而无效的危难重症。王氏面对这些病例，不是简单地同意或不同意先前医者的结论，而是凭借自己的学识和经验，分析研究为什么治而无效。从前医的治疗过程中，找出错误的所在，寻求合符病情的诊断和治疗，以达到纠偏治弊的效果。张君雪沂令正三十七岁，于乙巳年，患经行腹痛，医进胶艾汤多剂，痛乃日盛，而加以呕吐，迄今十载，诸药备尝。迩年经至益频，痛势益剧，满床乱滚，声彻比邻。乞余诊之，脉弦滑而数，曰巅痛口渴乎?带多腰痛乎?汛色紫黑乎?病者惊以为神，惨容为之一展，余谓雪沂曰：此证不但温燥腻补不可用，即四物汤亦在禁例。宜乎遍访女科，而竟无一效也。与芩、连、栀、胆、茹、柏、蒿、薇、乌贼、茅根、藕为剂，服至下月经行，即不吐，痛亦大减，此等药服?半载，各恙悉蠲。(《王孟英医案》卷四)张君女儿患痛经，病延十年，遍治无效。前医用胶艾汤治疗经来腹痛，作为一般的常规的治疗，并没有错，但不切合张女的病情，因而药后腹痛日盛。十载以来，诸药备尝，具体用药案中没有说明，可能都是暖宫散寒、祛瘀通络、行气活血之类的药物，都没有切中病情，以致病势益剧，“满床乱滚，声彻比邻”，这种痛经病不能说是不严重。王氏接手诊治时，从胶艾汤、四物汤治而无效中得到启示，再参合脉症分析，脉象弦滑而数，表明病者虽然病延十年，但并没有虚象，也没有寒，投服胶艾之类的汤药，当然不能奏效。以脉象分析，患者为肝木偏亢，肝胆郁热，炼液聚痰，痰浊阻络，而致经行腹痛。再证之呕吐、腹痛诸症，否证前医论证虚寒的错误。王氏为进一步证实自己的推理判断，又查询有否巅痛、口渴、带多、经色紫黑等，都为内热郁重的见症，这就支持了王氏的分析判断。辨证既属于肝胆郁热，痰湿阻络，治疗就应当泄肝胆郁热，稍佐以化痰通络之品。张女的病证，如果一开始就请王氏诊治，也不一定就能一诊而切中病情。但是，在十年中，遍请诸医，以后者对前者来说，都存在着一个从前医失误之中，引出教训的机遇。俗话说“没运(气)看病头，有运(气)看病尾”，指的就是这种情况。但也不可一概而论，在张女的诊治中，看病尾的医生，何止一个?然而，又有几个能从否证前医的失误中得到正确的判断?王氏独能。这说明了，能否应用否证分析法，不在于诊治的先后次序，而在于医者水平的高低。王氏的学识经验，为他应用否证法创造了条件，因而能够获得他人难以得到的效果。2因果分析法——从因果关系中分析在临床治疗中，探明疾病的诱因或致病原因，常常有助于疾病的诊断和治疗。在疾病诊断中王孟英善于应用因果分析法，甄别假象，探明真情，而收到药到病除的效果。舜传之舅嫂，因用力拔针而患指痛，内外杂治，渐至痛遍一身，卧榻不起，食少形消。余诊之，脉细而数，口干舌绛，乃营阴大亏无以营养筋骨，岂可因拔针起病，遂以为外伤，而妄投燥烈之药乎?!宜其病日以甚也。以集灵膏加减为方而愈。(《王孟英医案》卷四)舜传舅嫂的指痛，起于用力拔针。病情并不复杂，治疗却很曲折。医者多据用力拔针而指痛，以先后关系为因果，诊为外伤论治。内服外敷并用，药多属辛燥刚烈之品，对于阴虚体质的患者，自然不是其所宜。以致指痛不但不愈，而且“痛遍于一身，卧榻不起”，可见治疗失误之为害。王氏据脉细而数，口干舌绛，而判知营阴亏损，认为病在内而不在外。拔针而指痛，只是偶然的巧合，两者之间，没有必然的联系。拔针仅是一种诱发因素，而不是致病因素。若不拔针，也会借他因而发病。明确指出“岂可因拔针起病，遂以为外伤”，表明王氏对于因果关系的明晰认识。再据脉证分析，认为患者营阴大亏，无以宫养筋骨，而一身遍痛，治以集灵膏加减，益气养阴生津濡筋而获效。从上述病例的诊治，可以看出王氏不是依据事物发生的先后次序，简单地认为前者为因，后者为果。而是依据事物的联系和内部发展的规律，来判定其因果关系。表明了王氏深谙因果分析的方法。这也是王氏治病棋高一着的所在。3排比分析法——从病状关系中分析临床治病，多有诸症杂见，虚实疑似。王孟英每能依据症状，逐一排列，比较分析，在真假疑似之中，探寻病机症结的所在，辨证论治。这种排比分析法，也是临床诊治最常用的方法。乙卯冬初，屠舜传之女适张氏者，据云病起产后，延已五年。久卧于床，势成瘫痪。广服补剂，迄不见功。乃入室视之，病者尚著单衣，贴身仅铺草席，而窗户尽扃。因询畏热而喜暗乎?曰然。按脉弦而滑。执烛照之，面有赤色，苔甚黄腻。复询其胸闷气升乎?溲热易汗乎?亦曰然。且汛事仍行，饥不能食，耳鸣、头晕，?o软痰多。病不在血分，虽起自产后，而根株实在不是。细诘之，始云未嫁之前，宿有气升眩晕之疾，于今十载矣。余曰是也。此固风阳内炽，搏液成痰之征。因娩而血大去，故发之较剧。医者不揣其本，而齐其末。遂以产后之虚，温补率投，升逆愈甚，下虚上实，致不能行。与清火降痰之剂而别。曰气得下趋，病可渐愈。后闻其西席钟君子安向慎庵云：服王药五帖，即能扶杖而出矣。(《王孟英医案》卷四)屠氏女病起产后，从广服补剂的记述，可以看出曾遍请众医治疗。医者可能多囿于产后多虚，久病多虚的论述，迭作虚证论治。其结果，病愈治而愈重。王氏接诊，据脉分析，认为脉见弦滑，尚属实证未可遽作虚证论治。虚证患者难以见到弦滑的脉象，即使偶见，也是脉来弦软而无力。患者脉见弦滑，可以证明虽久病而尚未及虚，初冬时节，还穿单衣，睡草席，可见其怕热；扃窗户，可见其喜暗，表明患者内热怕烦。再者面赤、溲热、饥不能食、苔黄腻等，皆为内热之表征。但这热从何来?再据脉弦滑，而判知其热生自肝脏，肝热而生风，导致风阳内炽，上扰清宫，症见头晕、耳鸣。从汛事仍行，判知病不在血分，而在气分。从胸闷、气升，判知上焦阻塞，气机不畅。这又由于风热内炽，搏液成痰，痰随风阳而上逆，造成上实下虚，遂致不能行走。力排诸医产后温补的误治，投以清火降痰的方药，五帖而见效。从中可以看出王氏对于错综复杂的病情，能从症状排比分析之中找矛盾，从矛盾之中辨真假。从而抓住主要脉症，旁及其余见症，环环相扣，推理缜密，自然也就辨证精确。4历史分析法——从病史追查中分析详细查询病史，在临床诊断中，具有重要的意义。往往能从查询病史中，探明疾病的根源，进而提高治疗的效果。王氏不但重视病史的追查，而且善于从病史分析中，得到正确的诊断。如上述，屠氏女病起于产后，诸医多认为产后就是致病的原因，不深问细查，以致诊断失误，贻误病情。孟英参合脉症，缜密分析，从细诘中，查清十年前存在“气升眩晕”的宿根。可见王氏追查病史的细致，善于运用历史分析法。较诸医看得深而远，值得学习借鉴。5直觉分析法——从临诊感知分析有时王氏仅凭一二见症，而得出出人意表的诊断，立方遣药，每多覆杯而愈。所谓“医者，意也”，这“意”，实际上就是一种豁然顿悟的思维活动，属于直觉思维的范畴。王氏在临床中，时有应用这直觉思维分析法。次女宣宜十四岁，患左腿足赤痛微肿，初不以为病也。既而时作，余令以黄药研末，水泛丸，淡盐汤下。日服一钱，服匝日而刈其根。舍弟季杰之妾，患带下如注，余知其肝热素炽也，亦令服此丸，日三钱，月余果愈。以此类推，不但药贵精而不贵多，并不贵贵也。故详录之。(《王孟英医案》卷二)孟英次女，患左腿足赤痛微肿，既称“初不以为病”，可见病并不严重。继而时有发作，又表明不是小恙，不可不重视。然而，仅凭腿痛一证论治，似乎无从着手，王氏却用黄柏丸而得效。以药测症，可知宣宜腿痛为湿热下注。在腿痛与湿热下注，并没有必然的联系。王却断定为湿热下注。这就在于医者对患者病情、体质的深入了解，学识经验的丰硕基础，才能在深思熟虑中，得出豁然顿悟的判断。弟妾的带下病，可有脾虚、肾亏、湿热、痰湿等区别。王氏仅据一个症状，判断为肝热素炽，也是应用直觉分析的方法。直觉，也是人们认识客观事物的一种表达方式，它表现为一旦顿悟，豁然贯通，但不能随心所欲地刻意追求。就给直觉分析带来神秘的色彩，或称为“灵感”。直觉与顿悟、灵感等思维方式，属于非逻辑思维的范畴。它不以形式逻辑为支柱，却往往借助形象思维和灵感思维，对客观事物作出直截了当的瞬间的快速的抉择，是一种跨越推理程序的不连续的思维。有人称中医治病为“医术”与“艺术”的结合，可能就在于此。然而，医术也好，艺术也好，它们都需要具备必要的学识和经验。只有在渊博的学识，丰富的经验的基础上，才有可能产生直觉思维，应用直觉分析。了解了这一点，再了解中医治病，也就没有什么神秘了。王氏之所以善于应用直觉分析，这与他的学识和经验分不开。从中可以看出，要成为一代名医，洵非易也!

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