黑龙沼识破任务:膀胱手术概论

膀胱手术概论

    【名称】

膀胱手术

    【概述】

膀胱手术是治疗膀胱疾病的一种重要的有效方法。为了使手术达到预期的效果，必须认真做好手术前后各个环节的工作，如确立诊断、严格掌握手术适应证，拟定手术方案、充分的术前准备、选择合适的手术径路、认真掌握手术原则、妥善的术后处理及手术并发症的防治等。膀胱疾病诊断的确立应根据完整的病史及体检、尿和血的实验室检查、膀胱镜检查及活检、膀胱造影、尿路造影、肾功能检查、B型超声检查及CT扫描等。在明确诊断的基础上，研究制订治疗方案，拟定手术计划。在拟定手术计划时，要从实际出发，严格掌握手术适应证，明确手术目的，衡量各种术式的利弊，选择合理的术式，估计术中可能遇到的困难与危险，并采取相应的预防措施。
    在充分做好术前准备的基础上，应掌握下列膀胱手术的一般原则：
    （1）选择适当的手术体位，既能使手术野暴露良好，又能使病人较为舒适。膀胱手术一般采用仰卧位及截石位。
    （2）膀胱为腹膜外器官、手术多数在腹膜外进行，如有必要可切开腹膜探查及处理，但手术完毕须将腹膜紧密缝合，以免尿液流入腹腔。
    （3）术中必须熟悉膀胱的局部解剖，层次分明、正确彻底地处理膀胱的病变组织，并妥善止血，以免术后出血。
    （4）膀胱的缝线均用可吸收线。缝合时对合必须整齐，一般做两层缝合。第一层为膀胱全层或浆肌层间断或连续缝合，第二层为浆肌层间断褥式缝合。缝合后须做膀胱内注水试验，保证不漏。
    （5）膀胱手术后必须保证尿液引流通畅。使膀胱保持空虚状态，才能使膀胱创口顺利愈合。一般均须膀胱造口或经尿道留置导尿管引流。
    （6）膀胱手术后，创口虽经缝合，仍有可能渗尿。因此，耻骨后间隙均须放置引流。
    为了进一步做好膀胱手术，现将膀胱的局部解剖生理概要、膀胱手术的径路、术前准备、术后处理及手术并发症的防治分述如下。
    

    【局部解剖】

膀胱为肌膜性囊状器官，其大小、形状、位置及壁的厚度等均随贮尿量而变化。膀胱空虚时略呈倒锥形，朝向前上方的尖端为膀胱顶，后下部为膀胱底，顶与底之间为膀胱体。各部之间无明显界限。膀胱充盈时近似卵圆形，正常容积为300~500ml。
    （1）膀胱的毗邻：膀胱位于骨盆内、耻骨联合的后方。膀胱与周围器官的关系因性别而不同。在男性，膀胱的后面以狄农维利埃（Denonvillier）筋膜与直肠、精囊及输精管壶腹部相邻。膀胱的下面和前列腺以肌肉紧密结合而固定。前列腺和尿道则与尿生殖膈相连。两侧由肛提肌反折而成的侧韧带固定于盆腔侧壁。前面由耻骨前列腺韧带固定于耻骨后面（图1）。
    

    　　　　　　　　　　　图1　男性膀胱的毗邻
    　　　　1－腹直肌；2－腹膜；3－脐中韧带；4－输尿管；5－输精管；6－精囊；7－膀胱；8－前列腺；9－直肠；10－尿生殖膈
    

在女性，膀胱后面为子宫及阴道上部，下面邻接尿生殖膈（图2）。

    　　　　　　　　　　图2　女性膀胱的毗邻
    　　　　1－子宫；2－膀胱；3－耻骨；4－阴道；5－直肠
    

腹膜覆盖膀胱的顶和后上部，后面在男性向直肠反折成膀胱直肠窝（图3）。在女性则向子宫反折成子宫直肠窝。腹膜与膀胱顶部有一小块面积粘着较牢固，其余部分较易剥离。膀胱空虚时，腹膜下降至耻骨联合处，充盈时，腹膜随膀胱上升，使前面直接与腹前壁相贴。因此，膀胱手术时均须先使膀胱充盈。膀胱前壁与耻骨后的间隙为耻骨后间隙，其间充满了脂肪蜂窝组织和静脉丛。此间隙手术后如不引流或引流不畅，常易引起感染。
    

    　　　　　图3　膀胱与腹膜的关系
    　　　　　1－腹膜；2－膀胱
    

（2）膀胱的结构：膀胱壁分为粘膜层、粘膜下层、肌肉层和浆膜层。粘膜层由移行上皮细胞组成，在三角区和肌层紧贴，无粘膜下层，故非常光滑，无皱襞，其他区域在膀胱空虚时出现许多皱襞，充盈时皱襞消失。粘膜下层为疏松的组织，内有丰富的血管。肌肉层为网状平滑肌，统称逼尿肌，由内外纵行肌及中层环形肌构成。两输尿管纵行肌进入膀胱底部向内向下向前扇形展开形成膀胱三角肌，向内伸展部分与对侧肌层彼此联合为输尿管间嵴，向下向前伸展至后尿道部分形成贝尔（Bell）肌。输尿管斜穿膀胱壁，其纵行肌蠕动收缩时，使输尿管口拉开，尿液即进入膀胱。当膀胱充盈时，输尿管口即被压闭，使尿液不能由膀胱向输尿管反流。膀胱颈部肌肉是逼尿肌和三角肌的延续部分在颈部形成一平滑肌管，并无独立的括约肌存在。膀胱浆膜层为脂肪蜂窝组织。
    膀胱内部分为三角区、三角后区、两侧壁、前壁、顶部和颈部（图4）。三角区是两输尿管口与尿道内口3点连线构成。三角底线以上为三角后区。三角两侧缘为三角区与两侧壁的分界线。膀胱前壁与三角后区之间为顶部。围绕尿道内口部分为颈部。
    

    　　　　　　　　　　　　图4　膀胱内面
    　　　1－输尿管；2－右输尿管开口；3－膀胱三角；4－膀胱颈部；5－前列腺；6－左输尿管开口；7－输尿管间嵴；8－膀胱侧壁；9－尿道嵴

（3）膀胱的血液供应：膀胱的血液供应主要由膀胱上、中及下动脉组成。膀胱上动脉来自髂内动脉的前支，供应膀胱外侧面上部及顶部。膀胱中动脉常有变异，可以缺如，如有，可来自髂内动脉或膀胱上动脉。膀胱下动脉来自髂内动脉，分为若干支，供应膀胱外侧面下部、底部、前列腺、精囊及后尿道，与痔中动脉有吻合支（图5）。此外，尚有闭孔动脉、痔中动脉、直肠动脉及阴部内动脉供应膀胱。
    在女性，除膀胱动脉外，尚有子宫动脉和阴道动脉供应膀胱（图6）。
    

    　　　　　　　　　　图5　膀胱的血液供应
    　　　1－髂内动脉；2－输尿管；3－膀胱上动脉；4－膀胱中动脉；5－膀胱下动脉；6－精囊；7－膀胱；8－耻骨；9－输精管；10－髂外动脉；11－髂总动脉

    　　　　　　　　　　　　　图6　女性膀胱的血液供应
    　　　1－髂外静脉；2－子宫动脉；3－输尿管；4－髂内动静脉；5－膀胱动脉；6－膀胱；7－阴道；8－子宫；9－直肠

膀胱的静脉呈网状分布于膀胱壁，在底部集中成静脉丛。在男性，此静脉丛与前列腺静脉丛汇合，流入髂内静脉。膀胱的静脉不与动脉伴行，有较多静脉瓣。
    （4）膀胱的淋巴引流：膀胱的淋巴管与静脉伴行，开始于粘膜下层，汇集成较大的淋巴管注入膀胱底部及后壁的淋巴网，引流至髂内淋巴结和主动脉分叉处淋巴结。膀胱前壁的淋巴管引流至髂外淋巴结。有些外侧壁的淋巴管引流至骶前淋巴结。髂内、髂外及骶前淋巴结的淋巴管再汇集至髂总淋巴结，继续向上引流（图7）。
    

    　　　　　　　　　　图7　膀胱的淋巴引流
    　　　　1－髂外淋巴结；2－膀胱前淋巴管；3－膀胱；4－髂总动脉；5－骶前淋巴结；6－腹壁下淋巴结；7－输尿管；8－膀胱后淋巴管；9－直肠
    

（5）膀胱的神经支配：膀胱的神经来自交感神经、副交感神经和体神经。交感神经由11、12胸髓及1~3腰髓段交感神经纤维经交感神经节、骶前神经至第5腰椎及第1骶椎前分为左、右腹下神经，与腹下神经节接合后，经盆神经丛进入膀胱。交感神经为感觉神经，不能使膀胱逼尿肌松弛，可能有使膀胱内括约肌收缩的作用。副交感神经来自2~4骶髓段，合成盆神经支配膀胱逼肌及其颈部。副交感神经主要为运动神经，能使膀胱逼尿肌收缩，并当收缩至膀胱底部时，将颈部拉开，起排尿作用，亦传递膀胱的感觉。体神经来自2~4骶髓段，合成阴部神经，支配膀胱、前列腺、会阴及尿道外括约肌。在女性则支配膀胱、尿道及阴道。体神经可由尿道外括约肌意识控制排尿（图8）。

    　　　　　　　　图8　膀胱的神经支配
    　　1－交感神经链；2－腹下神经丛；3－勃起神经；4－盆神经丛
    

膀胱排尿的神经中枢有脊髓反射中枢和脊上反射中枢。副交感神经和体神经的脊髓中枢位于脊髓圆柱部分（S₂~S₄），对排尿起主导作用。交感神经的脊髓中枢对排尿影响较小。脊上反射中枢包括大脑皮质、下丘脑和脑干等，对排尿主要起抑制作用。当排尿失去脊上反射中枢支配时，骶髓中枢即独立地调节排尿功能。
    排尿是脊髓和脊上反射中枢的神经反射活动。当膀胱内尿量增加时，使膀胱内压力升高，膀胱逼尿肌受牵张。此感觉可能通过交感神经传入11、12胸髓和第1腰髓段，换神经元后下行至骶髓2~4节段，经盆神经的副交感神经纤维至膀胱，使膀胱逼尿肌收缩及内括约肌松弛，引起排尿反射。另一方面，此感觉经脊髓丘脑束传入大脑皮质而有尿意感觉。如当时环境不宜于排尿，则脊上反射中枢的抑制冲动经锥体束下行，至延髓内交叉，再经皮质脊髓侧束下行至2~4骶髓，一方面随副交感神经至膀胱逼尿肌使之松弛，另一方面随阴部神经至尿道外括约肌使之收缩，故排尿反射活动受抑制，尿意即暂时消退（图9）。
    

    　　　　　　　　图9　膀胱的排尿机制
    　　　1－交感神经节；2－肠系膜下神经节；3－腹下神经；4－尿道内括约肌；5－尿道外括约肌；6－阴部神经；7－腹下神经节；8－盆神经
    

    【手术径路】

膀胱的手术径路主要有经尿道及经耻骨上两种径路，偶有为引流目的而用会阴部入路。膀胱阴道瘘手术亦可经阴道径路进行修补。经尿道手术主要用于前列腺电切术、膀胱肿瘤电切术及膀胱液电碎石术等，将在腔道泌尿外科手术章节中阐述。经耻骨上径路是膀胱手术最重要的径路。
    切口的选择：一般膀胱手术均采用下腹部正中切口。体型过于肥胖者亦可选用下腹部弧形横切口。下腹部斜切口可同时显露输尿管下段及膀胱，需要时亦可选用。
    

1．下腹部正中切口（Lower Abdominal Median Incision）　　
    体位为仰卧、头低足高位，或臀部垫枕，头端略降低（图10），使腹部脏器因重力向上，便于膀胱的显露与操作。
    如需同时施行尿道手术，则应采用膀胱截石位，并将头端降低（图11）。
    （1）皮肤切口由耻骨联合上缘，沿下腹部中线向上至所需要的长度（图12）。
    （2）用刀切开皮肤后，换用电刀切开皮下组织，直至显露腹白线及腹直肌前鞘（图13）。电凝止血后，用纱布巾保护皮肤。
    （3）切开腹白线，在两腹直肌之间做钝性分离，并将切口下端的锥状肌分开或剪开，直至耻骨联合上缘（图14）。
    

    　　　　　　　　　　　图10　仰卧位

    　　　　　　　　　　图11　膀胱截石位

    　　　　　　　　　　图12　皮肤切口示意图

    　　　　　　　图13　显露腹白线及腹直肌鞘

    　　　　　　　　　图14　在腹直肌之间行钝性分离

（4）用拉钩将创口向两侧牵开，即显露膀胱前脂肪组织及腹膜（图15）。

    　　　　　　图15　显露膀胱前脂肪组织及腹膜

（5）由导尿管向膀胱内注入生理盐水300ml，使膀胱充盈。以湿纱布包缠手指，轻轻将腹膜反折部及脂肪组织向上推开，即可看到表面有粗大静脉及肌纤维的膀胱前壁（图16）。

    　　　　　　　　图16　显露静脉及肌纤维的膀胱前壁

2．下腹部弧形横切口（Lower Abdominal Arcual Incision）　　
    体位同下腹部正中切口。
    （1）在距耻骨联合上缘2cm处做下腹部弧形横切口，两端需达腹直肌外缘，根据需要还可向外上方延长（图17）。
    

    　　　　　　　　　图17　下腹部弧形横切口示意图

（2）切开皮肤后，用电刀切开皮下组织直至腹直肌前鞘，横切腹直肌前鞘，将前鞘从腹直肌表面作上下潜行钝性分离（图18）。

    　　　　　　　　　　图18　钝性分离腹直肌前鞘
    　　　1－腹直肌前鞘；2－腹直肌；3－锥状肌；4－腹直肌；5－腹白线
    

（3）腹直肌的处理有两种方法，一种为用拉钩将创口牵开后，在两腹直肌之间作钝性分离，并向下分离或剪开锥状肌，显露腹膜反折及膀胱前壁。另一种为从中线钝性分开腹直肌，用示中两指插入腹直肌后作钝性分离，再用电刀将腹直肌分别向外横行切开（图19，图20），即显露腹膜反折及膀胱前壁。前一种方法的显露不如后一种方法，但可保持腹直肌的完整。

    　　　　　　　　　图19　分离、切开腹直肌

    　　　　　　　　　图20　分离、切开腹直肌

3．下腹部斜切口（Lower Abdominal Oblique Incision）　
    体位同下腹部正中切口。
    （1）由髂前上棘内侧两横指处斜向内下方做斜行切口达耻骨联合上缘（图20）。
    （2）切开皮肤后，用电刀切开皮下组织，显露腹外斜肌腱膜。电凝止血后用纱布巾保护皮肤。斜行切开腹外斜肌腱膜，显露腹内斜肌（图21）。
    （3）用血管钳分开腹内斜肌，将示、中两指插入腹内斜肌后面作钝性分离，然后，用电刀切开腹内斜肌，暴露腹横肌（图22）。
    （4）用同样方法切开腹横肌及腹横筋膜，显露腹膜（图23）。
    

    　　　　　　　　图20　下腹部斜切口示意图

    　　　　　　　　　图21　显露腹内斜肌
    　　　　　　　1－腹外斜肌腱膜；2－腹内斜肌
    

    　　　　　　　　　图22　显露腹横肌
    　　　　　　　1－腹横肌；2－腹内斜肌
    

    　　　　　　　　　图23　显露腹膜
    　　　　　　　　1－腹横肌；2－腹膜
    

（5）用拉钩牵开创口，将腹膜推向内侧，显露腹壁下血管（图24）。
    （6）结扎腹壁下血管，将腹膜钝性分离，并向内牵开，显露膀胱及输尿管下段（图25）。

    　　　　　　　　　图25　显露膀胱及输尿管下段
    　　　　　1－腹膜；2－子宫血管；3－输尿管；4－膀胱
    

    　　　　　　　　　　图24　显露腹壁下血管
    　　1－腹内斜肌；2－腹外斜肌腱膜；3－腹横筋膜；4－腹壁下血管；5－腹直肌
    

    【术前准备】

（1）手术前首先必须明确诊断、手术适应证及手术目的，并对术中、术后可能遇到的情况要有充分的估计。对较复杂的病例施行手术前应组织术前讨论。
    （2）对病人耐受手术的情况应作充分的估计和准备。对全身健康状况良好、手术耐受性强的病人，经一般准备后即可施行手术。对全身情况较差、手术耐受性亦较差的病人，应针对体内重要器官的功能障碍情况，经过一段时间的积极准备后，多数病人可耐受一般大手术。对全身情况极差、体内重要器官有严重病变，虽经积极准备、仍难以耐受大手术者，应先行内科治疗，或先采取一些简单的紧急处理，使病人情况改善后再进行较彻底的手术治疗。
    （3）术前应将手术的必要性与目的性、术中及术后可能发生的情况向病人及家属交待清楚，以取得他们的积极配合，并签好手术同意书。
    （4）对精神较紧张的病人，除耐心进行思想工作外，手术前1d晚应适当给予镇静剂。
    （5）膀胱有感染时，除全身应用抗生素外，应留置导尿管用1%新霉素或庆大霉素等抗生素液灌注膀胱以控制感染，待感染消退后再施行手术。
    （6）手术前1d对手术区皮肤进行剃毛和清洗，但切勿剃破皮肤，以免延误手术。急症手术则在手术前进行。
    （7）手术前1d晚应灌肠，手术日晨禁食，以利于麻醉及减少术后腹胀。
    （8）膀胱手术前均应先留置导尿管，以便注水充盈膀胱，便于暴露。如因尿道狭窄等导尿管不能放入时，则必须嘱病人手术日晨不要排尿，使膀胱于手术前呈充盈状态。
    （9）消毒皮肤时应注意碘酊不要蘸得过多，以防流入骶尾部引起皮肤灼伤。
    

    【术后处理】

（1）尿液引流管必须妥善固定。耻骨上膀胱造口者造口管需与皮肤缝线固定，拆线后改用胶布固定。经尿道留置气囊导尿管者。应叮嘱病人在活动及翻身时注意防止引流管脱出。
    （2）尿液引流管尽量不要用开放式膀胱冲洗，以免交叉感染。应鼓励病人多饮水，以增加尿量，发挥尿液自身冲洗作用，保持引流管通畅。亦可用闭式膀胱引流冲洗装置。如引流管不通，需立即用等渗盐水冲洗，查找不通的原因，并作妥善处理。
    （3）耻骨上引流条一般于术后24~48h取出。尿液引流管一般于术后7~10d拔除。拔除膀胱造口管前应先夹管令病人排尿，如排尿通畅，才可拔除。
    （4）膀胱手术属二类污染性手术，故术后需用有效抗生素预防感染。如已发生感染，则应充分引流，并行尿培养、计数及抗生素敏感试验，以选用敏感的抗生素控制感染。
    （5）手术后膀胱痉挛性疼痛多因引流管刺激膀胱三角区及颈部所致，应及时调整引流管的位置，并给予解痉药物。
    

    【主要并发症】

（1）膀胱出血
    原因：膀胱手术后均有轻度血尿，一般3d左右尿色转清。如术后24h内膀胱大量出血为原发性出血，多系手术时止血、缝合不完善所致。如术后1周左右膀胱大量出血为继发性出血，多系继发感染引起。
    防治：①术中膀胱壁的止血、缝合必须完善；②术后抗感染措施必须得力；③如发生膀胱大量出血，首先应加强膀胱冲洗，洗净膀胱内血块，膀胱造口者应由尿道插入导尿管，无膀胱造口者可由尿道插入去掉气囊的双腔导尿管或三腔导尿管，行膀胱持续冲洗，以防膀胱内血块形成；④如膀胱内大量血块经反复膀胱冲洗仍不能去净时，应在局麻下放入电切镜，用等渗盐水反复彻底冲洗膀胱，并吸净血块，然后，留置三腔导尿管作膀胱持续冲洗，以防血块再次形成，必要时予以输血；⑤如膀胱内充满血块，经电切镜冲洗抽吸无效时，应及早手术，切开膀胱，取出血块，并彻底止血，同时予以输血；⑥应用止血药物：全身用药常用止血芳酸静脉滴注，局部用药有垂体后叶素、去甲肾上腺素及1%硫酸铝钾液等。
    （2）伤口漏尿
    原因：①膀胱创口缝合不严密或缝线脱落；②膀胱创口感染，影响创口愈合而漏尿；③下尿路痉挛或梗阻，使膀胱内压增高，引起伤口漏尿。
    防治：①术中膀胱缝合后应从造口管或留置导尿管注入等渗盐水200ml，证实缝合处不漏后再缝合腹部切口；②由尿道留置导尿管，并保持引流通畅，即可降低膀胱内压，减少伤口漏尿，促使膀胱创口愈合；③如有感染，应扩大皮肤切口，充分引流，以控制膀胱创口感染，并及时取出丝线头，以利膀胱创口愈合；④解除下尿路痉挛及梗阻，才能彻底解决伤口漏尿。
    （3）感染
    原因：①膀胱手术属二类污染性手术，术中有尿液污染。膀胱缝合后短期内仍可能有尿液渗出。因此，必须放置引流条，将外渗的尿和液体引出。如引流不畅，即可导致耻骨后间隙及创口感染。如有感染的尿液术中污染创口，则更增加了感染的机会。②膀胱手术后由于留置尿液引流管，膀胱内均有轻度感染，尿内可有少量白细胞或脓细胞，并无症状，只要尿液引流通畅，无需特殊处理。如尿液引流不畅或引流管留置过久，则尿内白细胞或脓细胞增多，说明膀胱感染较重，应予积极处理。
    防治：①显露膀胱后，在切开前应将膀胱内尿液及液体放净，并用纱布保护创口，以减少污染的机会；②注意引流条的引流是否通畅，如伤口引流处不断有液体渗出，引流条即不能拔除；③耻骨后间隙及创口感染时，应及时充分引流，并取出丝线头，以利创口愈合；④膀胱内感染时，除全身应用抗生素外，需用抗生素作膀胱内灌注，以尽快消除感染。最好根据尿培养及抗生素敏感试验的结果，选用敏感的抗生素。
    （4）膀胱腹壁瘘
    原因：膀胱造口管拔除后，一般经数日即可自行愈合。膀胱腹壁瘘形成的原因为：①下尿道梗阻的存在，如前列腺增生症、膀胱颈挛缩、前列腺切除术后狭窄及尿道狭窄等；②虽无下尿道梗阻，但耻骨上膀胱造口管留置过久，膀胱造口的通道变成致密硬化的管道，故难以愈合及闭锁。
    防治：①解除下尿路梗阻；②切除膀胱瘘的硬化组织后重新缝合，并经尿道留置导尿管引流，以利愈合。