黒龙江省车辆违章查询:肾脏手术概论

 肾脏手术概论

    【局部解剖】

（1）肾脏的形态和结构：肾脏外形似若扁豆，左右各一，长10~12cm，宽4.5~6.5cm，厚3~4cm，各重约120g。肾脏由肾实质和肾盂及肾盏所组成。肾实质分为外层的皮质和内层的髓质。皮质的主要成分是肾小球和曲小管，部分皮质伸入髓质锥体间，成为肾柱。髓质由8~15个肾锥体构成，主要组织为集合管。锥体的尖端为肾乳头，肾乳头突入肾小盏内。每2~4个肾小盏集合成1个肾大盏，每一个肾脏有肾大盏2~5个，一般为上、中、下3个。肾大盏再汇于肾盂（图1）。肾盂多呈漏斗状，有的呈壶腹状，按其与肾实质的关系，肾盂分为肾内型、肾外型和混合型。肾盂、肾盏和肾实质之间的间隙称为肾窦，其内除肾血管的分支外，主要为疏松的脂肪结缔组织，易于分离。肾盂下接输尿管。肾盂组织结构分为3层：外纤维层、中肌肉层、内粘膜层。肌肉层分别由外纵行肌、中环状肌、内纵行肌3层平滑肌构成。
    

    　　　　　　　　　　　图1　肾的结构
    　　　1－肾大盏；2－肾盂；3－输尿管；4－肾包膜；5－肾锥体；
    　　　6－肾乳头；7－肾柱；8－肾皮质；9－肾髓质
    

（2）肾脏的位置和毗邻：肾脏位于腹膜后脊柱两旁，上极平第12胸椎体上缘，下极在第2、3腰椎体之间，右肾由于肝脏的关系较左肾约低1~2cm。两肾上极相距较近，下极较远，肾的纵轴由上内向外下倾斜，与脊柱呈30°角。肾的外侧缘凸出为弓形，内侧缘内凹，凹面正中为肾门，肾脏的血管、神经及淋巴由此出入，肾盂亦由此而出，向下延续为输尿管。肾盂在肾动、静脉的后方，肾动脉居中，肾静脉在正前方。
    左、右肾的上内方分别为左、右肾上腺。右肾前上方为肝脏，正前方有胆囊，前下方为升结肠及结肠肝曲，内侧靠下腔静脉，十二指肠第二段贴近肾门。左肾前上方为胃底及脾脏，胰腺尾靠近肾门，前下方为结肠脾曲及降结肠（图2）。肾脏的后面紧贴腰大肌及腰方肌，其后上方及外侧面隔以膈肌及部分膈肌脚与胸膜反折部相邻。
    
    

    　　　　　　　　　　　图2　肾的位置和毗邻
    　　　1－下腔静脉；2－门静脉；3－肝固有动脉；4－胆总管；5－右肾上腺；6－十二指肠；7－右肾；8－结肠肝曲；9－胰腺；10－肠系膜上静脉；11－十二指肠下动脉；12－右结肠动脉；13－腹腔动脉；14－左肾上腺；15－脾动脉；16－脾脏；17－结肠脾曲；18－左肾；19－肠系膜上动脉；20－左输尿管；21－腰大肌；22－髂腰肌
    

（3）肾脏的被膜和韧带：肾的被膜有3层，从内向外依次为肾包膜、肾脂肪囊和肾周筋膜（图3、图4）肾包膜为一层极薄的纤维结缔组织，包被整个肾脏实质。肾包膜紧贴肾实质而又极易剥离。肾周筋膜（Gerota fascia）为比较坚韧的纤维结缔组织，分前后两叶，包围整个肾脏及肾上腺。前后两叶在顶部及肾脏外侧缘相互融合，前叶越过肾脏前面，在腹主动脉及下腔静脉前与对侧前叶汇合，后叶经肾脏后面与腰部肌肉筋膜汇合后再向内附着于椎体筋膜上，两叶下缘则呈开放状态。肾包膜与肾周筋膜之间为疏松的脂肪组织，即肾脂肪囊，有固定和保护肾脏的作用。对肾脏起固定作用的韧带有：位于肾脏顶端的肾横膈韧带，位于右肾内侧的十二指肠肾韧带及左肾内侧的脾肾韧带。
    
    

    　　　　　　　　　　　图3　肾的包膜（矢状面）
    　　　　1－肾上腺；2－肾周筋膜前层；3－肾脂肪囊；4－肾；5－肾包膜；6－肾周筋膜后层；7－肾旁脂肪
    
    

    　　　　　　　　　　　图4　肾的包膜（横断面）
    　　　　1－腹膜；2－肾周筋膜前层；3－肾脂肪囊；4－肾包膜；5－肾；6－肾旁脂肪；7－肾周筋膜后层；8－腹横肌；9－腹内斜肌；10－腹外斜肌
    

（4）肾脏的血管：双侧肾动脉均起于腹主动脉，主干多为1支，少数为2支或多支，位于第1腰椎水平肠系膜上动脉下方。右肾动脉在下腔静脉及右肾静脉之后右肾盂之前入右肾，左肾动脉则在左肾静脉及胰腺后左肾盂之前进入左肾。在肾门处，肾动脉主干分为较粗的前支和较细的后支。前支再分为上、中、下3~4支，有时上支又分出顶支。这些分支在肾盂前方进入肾实质，分别供应肾脏上、中、下及腹侧中部的血运。后支常不分支，在肾盂后上方肾门的后唇进入肾脏，供给肾脏背侧中部的血运（图5）。肾动脉各支在肾实质中缺乏相互的侧支循环。
    

    　　　　　　　　　　　图5　肾动脉的分支（右肾）
    　　　　　1－尖段；2－尖段动脉；3－肾动脉；4－肾盂；5－输尿管；6－下段动脉；7－上段；8－后段；9－肾动脉后支；10－中段；11－下段；12－上段动脉；13－肾动脉前支；14－中段动脉
    

肾脏的上极或下极常可见到异位血管，可发自肾动脉主干，或发自腹主动脉，有时亦可来自膈下动脉、肠系膜上动脉、髂总或髂内动脉，手术时应予注意。进入肾下极的异位动脉有时亦压迫输尿管造成肾积水。
    肾脏的静脉与动脉伴行，出肾门后汇合为肾静脉主干，然后进入下腔静脉；左肾静脉较右肾静脉长，跨腹主动脉之前方，并有左精索内静脉汇入。
    （5）肾脏的神经和淋巴：支配肾脏的神经来自脊髓胸椎下段及腰椎上段，通过腹腔神经丛到达肾神经丛，伴随肾血管进入肾实质。此外，在经腰部切口肾脏手术时，常在腰部肌肉的深面遇到髂腹下神经和髂腹股沟神经。应避免其损伤。
    肾脏的淋巴分深浅两组，互相交通。深淋巴管分布在肾实质内，在肾蒂处汇成较粗的淋巴管。浅淋巴管分布于脂肪囊，引流肾包膜外之淋巴。深、浅两组均注入肾盂后淋巴结，再汇入腹主动脉及下腔静脉周围腰淋巴干。肾脏的恶性肿瘤，肾门淋巴结易被侵犯。
    

    【手术径路】

肾脏手术有4种径路可供选择：①腰部径路；②腹部径路；③胸腔径路；④胸腹联合径路。腰部径路又有第12肋下切口，第11肋间切口，第11肋骨切除或第12肋骨切除切口及腰背部胸膜外切口。腹部径路分腹膜外切口及经腹腔切口。需按照肾脏病变的性质、部位、大小，以及手术方式等因素选择切口，首先要达到充分的显露，其次要尽可能减少组织的损伤。目前多采用第12肋下切口和第11肋间切口，其次是经腹腔切口，本节将重点介绍，并简要阐述第12肋骨切除切口和胸腹联合径路。

1．第12肋下切口（Subcostal Incision）
    适用于一般肾盂手术，单纯肾切除术及位置较低的其他肾脏手术。此切口操作较简单，无损伤胸膜之虑，但显露不够满意。
    麻醉一般均采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉，很少采用局部浸润麻醉。儿童及高血压者，以气管内麻醉较安全。
    全侧卧位，手术侧朝上，健侧垫薄海绵垫，腰部置于肾桥之上方，摇起肾桥使健侧腰部抬高，头及下肢适当放低，以扩大手术第12肋与髂嵴间距离。患侧下肢伸直，健侧髋关节和膝关节屈曲，两下肢间垫以软枕，骨盆用帆布带或宽胶布固定，保持侧卧体位（图6）。
    
    

    　　　　　　　　　　图6　第12肋下切口体位
    

（1）切口：切口起于第12肋骨下缘约1cm骶棘肌外缘，沿第12肋骨斜向前下，止于髂前上嵴上内方约2cm处（图7）。
    

    　　　　　　　　　　图7　第12肋下切口示意图
    

（2）切开皮肤及皮下组织：显露其深面的背阔肌及腹外斜肌（图8）。
    

    
    　　　　　　　　　　图8　切开皮肤及皮下组织
    　　　　　　　　　　　1－背阔肌；2－腹外斜肌
    

（3）切开肌层：顺切口方向切开后上方的背阔肌及其深面的部分下后锯肌和前下方的腹外斜肌，显露其深面的腰背筋膜、腹内斜肌（图9）。然后再切开腹内斜肌。注意应避开肌肉深面的髂腹下神经及髂腹股沟神经，以免将其切断。
    

    　　　　　　　　　　图9　切开肌层
    　　　1－下后锯肌；2－背阔肌；3－腹内斜肌；4－腹外斜肌
    

（4）切开腰背筋膜及腹横肌：先将腰背筋膜切一小口，插入示指，在腹横肌深面将腹膜向前方推开，然后循切口方向切开腰背筋膜及腹横肌（图10）。此步骤应注意勿切破腹膜，勿切断肋下神经。若不慎切破腹膜，应先修补关闭，以免腹膜破口越撕越大。
    

    　　　　　　　　　　图10　切开腰背筋膜及腹横肌
    

（5）切开肾周筋膜：用纱布推开腹膜外的肾旁脂肪，充分显露肾周筋膜。向肾脂肪囊内注入0.25%普鲁卡因30~40ml以封闭肾周神经，降低手术操作对内脏神经的刺激。术者和助手各持1把镊子在偏后下方提起肾周筋膜，先切一小口，然后将其充分切开（图11），其下即为肾脂肪囊。
    

    　　　　　　　　　　图11　切开肾周筋膜
    
    

（6）显露肾脏：显露肾脂肪囊后，在脂肪囊内游离肾脏。一般用手沿肾包膜表面将肾脏从肾脂肪囊内剥出，更细致的方法是用海绵钳提起肾周脂肪剥离肾脏，遇纤维组织时再用剪刀一一剪断（图12），直至肾蒂部。
    

    　　　　　　　　　　图12　显露肾脏
    

在游离肾脏上极时，注意保护好肾上腺勿受损伤。遇肾脏表面有异位血管穿过时，除需行肾切除者外，一般不宜盲目切断，以免发生局部缺血。
    肾脏游离后即能稍被提起，可在直视下分离肾蒂血管。至此，肾脏的显露即告完成，然后再根据既定手术完成其他操作。
    （7）关闭切口：肾脏手术完成后，切口应按层间断缝合。缝合前用盐水冲洗手术野，检查创口内有无出血。然后将肾脏置于原位，注意检查肾脏有无扭转。肾脏活动度大者，应适当固定。肾切除者，尚应检查肾蒂结扎处是否牢固。切口内置一橡皮管引流。缝合前先放下手术床的肾桥，抬高头部和下肢，使切口松弛。用0号丝线缝合肾周筋膜，4号丝线缝合各层肌肉（图13）。注意勿将肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经缝合结扎，以免手术后发生顽固性疼痛。
    

    
    　　　　　　　　　　　图13关闭切口

2．第11肋间切口（11th Intercostal Incision）
    此切口的优点在于能较满意地显露整个肾脏，能在直视下处理肾蒂，对肾脏体积增大、粘连较重或需行部分肾切除、肾实质切开或肾蒂淋巴管结扎术者，更为适宜。对于定位诊断明确的肾上腺手术，亦可提供较满意的显露。
    麻醉及体位同第12肋下切口。
    （1）切口：切口起于骶棘肌外缘第11肋间隙，经过第12肋骨尖端斜向前下，并可根据需要将切口向髂前上棘内上方延长（图82）。
    

    　　　　　　　　　　图82　第11肋间切口示意图
    
    
    

（2）显露第11肋间肌、腰背筋膜及腹内斜肌：切开皮肤及皮下组织后，顺切口方向再切开背阔肌及腹外斜肌，即显露出其深层的下后锯肌、第11肋间肌、腰背筋膜及腹内斜肌（图83）。
    

    　　　　　　　　　　图83　显露第11肋间肌、腰背筋膜及腹内斜肌
    　　　　1－腰背筋膜；2－腹内斜肌；3－背阔肌；4－下后锯肌；5－腹外斜肌
    

（3）继续切开肌层：在第11肋间肌表面切开下后锯肌。在第12肋骨尖端的上缘将腰背筋膜先切一小口，用手指插入切口内推开腹肌深面的腹膜及腹膜外脂肪组织，然后向下切开腰背筋膜、腹内斜肌及腹横肌（图84），向上仔细剪开腰背筋膜和附着于第11肋间隙的肋间横韧带，至第12肋骨尖端的上缘，再切开第11肋间外肌。

    　　　　　　　　　　　图84　继续切开肌层
    　　　　　1－下后锯肌；2－第11肋间肌；3－腰背筋膜；4－腹内斜肌
    

（4）分离第11肋间：用刀柄或手指将肋间内肌（或肋间后膜）及其深层的胸膜窦及膈肌角沿第12肋骨上缘向后上推开，直至切口的上端（图85）。切断部分膈肌角，使膈肌连同胸膜自然上缩。至此，第11肋间隙即分离完毕，牵开切口，即可见到其下的肾旁脂肪。
    
    

    　　　　　　　　　　图85　分离第11肋间
    　　　1－肋间内肌；2－第12肋骨；3－下后锯肌；4－肋间外肌；5－肾旁脂肪
    

（5）切开肾周筋膜及显露肾脏：操作方法与第12肋下切口相同。
    此一径路易发生胸膜破损导致气胸，故应特别小心保护胸膜。在分离第11肋间隙时，切勿用锐利器械推离或用剪刀剪断肋间肌。用钝性方法将第11肋间肌及其下层的胸膜一并向后上方推离，是防止胸膜破损的重要方法。万一胸膜破损，切不可在胸膜未游离之前，处于紧张状态下进行修补，应立即用盐水纱布将破口压盖，防止更多气体吸入或液体流入胸腔引起污染。待切断部分膈肌角，胸膜完全游离、组织松弛后再修补破口。修补胸膜应带缝周围软组织，否则脆薄难缝。手术完毕后应检查气胸程度，如有大量气胸，应在患侧前胸第2肋间穿刺胸腔，吸出空气，至胸腔内压呈负压为止。

3．第12肋骨切除切口（Transcostal Incision with 12th Rib Resection）
    此切口对肾蒂及肾脏的显露较好，适用于较复杂的肾脏手术及根治性肾切除术，亦可施行肾上腺手术。但操作较前二种径路复杂，需切除第12肋骨，并有损伤胸膜的可能性。
    麻醉及体位同第12肋下切口。
    （1）切口：切口起于骶棘肌外缘第12肋骨，并沿第12肋骨走行斜向前下，根据需要向髂前上棘内上方延长（图86）。
    

    　　　　　　　　　　图86　第12肋骨切除切口示意图
    

（2）显露第12肋骨：切开皮肤、皮下组织，再切开背阔肌及下后锯肌，即露出第12肋骨骨膜（图87）。
    

    　　　　　　　　　　　　　　　　图87

（3）切除第12肋骨：沿第12肋骨中线切开骨膜，用骨膜剥离器将其与肋骨剥开（图88）。在切口的上角处切断肋骨（图89）。再剪断第12肋软骨后，即可切除第12肋骨。
    
    

    　　　　　　　　　　图88　剥离第12肋骨
    
    

    　　　　　　　　　　图89　切除第12肋骨
    

（4）显露肾脏：切除第12肋骨后，在肋骨尖端处先将骨膜及腰背筋膜切一小口，用手指插入其内，在骨膜的深面前缘行钝性分离。将膈肌连同其上面的胸膜向上方推离，再沿肋床向上切开骨膜，向下切开腰背筋膜（图90）。至此，即显露出肾周筋膜。向前推开腹膜及腹膜外脂肪，切开腹肌各层后，再切开肾周筋膜，即可显露肾脏。
    在剥离第12肋骨或切开骨膜时，胸膜有可能被切开发生气胸，应按第11肋间切口修补胸膜的方法进行处理。在切开骨膜时，应注意避免损伤第11肋间神经及血管。肋骨残端应用骨锉锉平，以免粗糙的骨断端刺伤其他组织。
    
    

    　　　　　　　　　　图90　切开骨膜，显露肾脏

4．腹部直切口（Abdominal Rectus Incision）
    腹部直切口主要用于肾脏外伤手术而需同时探查腹腔脏器或对侧肾脏、双侧肾上腺手术、肾血管手术、较大的肾脏肿瘤切除术等，此径路体位较舒适，对心肺功能影响较小。
    根据病情采用全身麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉。
    仰卧位，手术侧稍垫高。如行双侧肾脏手术，则将腰部垫高，以利显露。
    （1）切口：切口可选腹正中切口、旁正中切口或腹直肌切口（图91）。切口上起肋缘下，下至脐下2~3cm。根据手术所需，直切口可向下方延长。
    现以腹直肌切口为例，介绍手术步骤。
    （2）切开腹壁：切开皮肤及皮下组织后，充分显露腹直肌前鞘。用刀尖将腹直肌前鞘先切开一小口，用钝头剪刀伸向腹直肌前鞘的深面进行分离，然后再将其剪开。沿肌纤维走向钝性分开腹直肌（图92），显露腹直肌后鞘，最后将腹直肌后鞘连同腹膜一并提起做纵行切开，即进入腹腔（图93）。
    
    

    　　　　　　　　　　　　　　图91

    　　　　　　　　　　图92　切开腹壁
    
    
    

    　　　　　　　　　　图93　进入腹腔
    

（3）切开结肠旁沟：进入腹腔后，将结肠及小肠推向内侧。左侧者，将脾脏妥为保护并用拉钩向外上方牵开；右侧者则将肝脏向上方牵开，露出结肠旁沟。此时，可隔腹膜触到肾脏。于结肠外侧结肠旁沟处切开后腹膜。左侧者游离降结肠及结肠脾曲；右侧者游离升结肠及结肠肝曲，将其牵向内侧，即显出腹膜后脂肪（图94）。
    
    

    　　　　　　　　　　图94　切开结肠旁沟
    

（4）切开肾周筋膜：钝性游离腹膜后脂肪，露出肾周筋膜，将其纵行切开（图95）。
    

    　　　　　　　　　　图95　切开肾周筋膜
    

（5）显露肾脏：肾周筋膜切开后即显露出肾脂肪囊。在肾脂肪囊内将肾脏游离出来后（图96），即可进行各种肾脏手术。
    

    　　　　　　　　　　图96　显露肾脏
    
    

（6）缝合切口：手术毕，用温等渗盐水清洗手术创面。肾床若需置橡皮管引流，应放于腹膜后，在腰部另做一戳口引出（图97）。
    

    　　　　　　　　　　图97　肾床置引流缝合切口
    

用细丝线间断缝合肾周筋膜后，将结肠复位，缝合结肠旁沟切开之后腹膜，清理腹腔，再按层缝合腹壁切口。
    经此切口显露肾脏位置较深，需将腹腔内脏器向四周牵开，应注意妥为保护，不要因牵拉不当引起实质脏器撕裂。术中经常用等渗盐水纱布润湿内脏，腹膜应仔细缝合，关闭腹腔前，应将小肠妥为理顺并用大网膜覆盖于上，以与腹壁隔离，避免肠管粘连。

5．前肋缘下切口（Anterior Subcostal Incision）　
    此切口可经腹膜外或腹腔内显露肾脏，适应证同腹部直切口，不过显露肾蒂更为满意。若需进行双侧手术，其切口尚可向对侧延长。
    麻醉及体位同腹部直切口。
    （1）切口：切口起于腋中线肋下缘2横指，与肋下缘平行斜向内上方，止于腹正中线（图98）。
    （2）切开腹壁：切开皮肤及皮下组织，再顺切口方向切开腹直肌前鞘、切断腹直肌及部分腹外斜肌（图99）。然后切开腹内斜肌和腹横肌（图100）。第9肋间神经和血管行走于深面，多需结扎切断。沿切口方向切开腹直肌后鞘及腹膜（图101），即进入腹腔。
    
    

    　　　　　　　　　　图98　前肋缘下切口示意图
    
    

    　　　　　　　　　　图99　切开腹直肌前鞘、切断腹直肌及部分腹外斜肌
    　　　　　　　　　　　1－腹直肌前鞘；2－腹直肌
    
    
    

    　　　　　　　　　　图100　切开腹内斜肌和腹横肌
    
    

    　　　　　　　　　　图101　切开腹直肌后鞘及腹膜
    

（3）显露肾脏：将腹壁切口用拉钩牵开，注意右侧者应妥为保护肝脏，左侧者保护脾脏，右侧切口可显出升结肠，左侧切口显出降结肠。在结肠外侧切开后腹膜及肾周筋膜前层（图102）。即可在肾脂肪囊内游离并显露肾脏。
    
    

    　　　　　　　　　　图102　切开后腹膜、显露肾脏
    

（4）显露肾蒂：将已切开的肾周筋膜前层及后腹膜向内侧游离，此时十二指肠亦随腹膜一并推向内侧，露出下腔静脉，仔细游离肾门，解剖出肾门结构（图103）。左侧者肾门前方为胰尾，将其稍向内侧推离，即可显露左侧肾门结构。
    
    

    　　　　　　　　　　图103　显露肾蒂
    

6．胸腹联合切口（Thoracoabdominal Incision）　　
    此切口可广泛显露肾脏、肾血管、腹主动脉和下腔静脉，适用于根治性肾切除术、孤立肾肾肿瘤的部分肾切除术、巨大肾上腺肿瘤切除术及肾动脉疾病的修复手术。在其他径路施行肾脏手术发生意外时，如肾蒂滑脱、下腔静脉损伤等，亦可改行此切口处理意外情况。
    气管内麻醉。
    体位多采用斜仰45°卧位，手术侧背部用纱袋垫高并妥为固定。双上肢屈曲前置。骨盆用宽带固定于手术台上。
    （1）切口：切口起自腋中线，斜行向前下止于脐上。高度可按病变性质、大小及部位确定。可切除第9或第10肋骨经肋床入胸（图104）。或经第11肋床或肋间隙进入。切口较高者需切开胸腔；切口较低者，仅切开膈肌，将胸膜向上推开，经胸膜外显露。
    

    　　　　　　　　　　图104　胸腹联合切口示意图
    

（2）切开胸壁及腹壁：沿切口方向依次切开皮肤、皮下组织、背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，并切断同侧腹直肌及腹直肌前鞘（图105）。
    

    　　　　　　　　　　　　　图105

（3）切开胸腔及腹腔：经肋床者，切除相应肋骨的远侧2/3，同时切断肋缘之肋软骨弓，切开肋间肌或肋床后，再小心切开胸膜，进入胸腔。注意此步骤勿损伤肋间神经和血管。切口之下半，则切开腹直肌后鞘及腹膜，进入腹腔（图106）。
    

    　　　　　　　　　　图106　切开胸腔及腹腔
    　　　　1－膈肌；2－胸膜；3－肺脏；4－横结肠；5－肝脏
    

（4）切开膈肌：进入胸腔后，肺即向胸腔内萎陷。用盐水纱布妥善保护肺脏，将其向上方推开，露出膈肌。用牵引线将膈肌提起并予以切开，即可见位于其下面的肝脏（图107）。
    （5）显露肾脏：此时再扩大切开腹腔，用拉钩将肝脏、胃、十二指肠向四周拉开，切开后腹膜及肾周筋膜，即可获得手术野的良好显露（图108）。
    
    
    

    　　　　　　　　　　图107　切开膈肌
    　　　1－背阔肌；2－肺脏；3－膈肌；4－肋软骨；5－肝脏；6－横结肠
    
    
    

    　　　　　　　　　　图108　显露肾脏
    

（6）关闭切口：先放置胸腔肋间引流管，按序缝合膈肌、腹膜、腹横肌、腹直肌后鞘及肋软骨弓，然后分层缝合切口。术后行胸腔闭式引流。

    【术前准备】

对肾脏手术病人须进行以下术前准备。
     （1）心肺功能检查及改善心肺功能：肾脏手术无论采用何种径路，对呼吸及心血管功能均有影响，术中及术后早期肺活量降低，静脉回流障碍及回心血量下降。故术前应详细询问有无心肺疾患，进行心电图检查及胸部X线检查、肺功能检查，必要时行血气分析，停止吸烟并进行呼吸功能锻炼。有高血压、冠状动脉疾病、肺部感染、肺气肿及支气管哮喘者，应给予有效的治疗。
     （2）改善全身状况：手术前注意营养的补充。对一般肾脏手术病人，术前不必输血。但对严重贫血及营养不良者，可输红细胞或其他静脉营养物质，待全身情况改善后再施行手术。病人情况较差及手术较复杂者，手术前应交叉配血。
     （3）进行血小板及凝血功能检查：有过量饮酒习惯或长期服用某些药物者，诸如阿斯匹林，可能影响凝血功能，应予调治。
     （4）对中老年人应注意有无糖尿病，并检查血、尿糖。有糖尿病者，术前应给予治疗。
     （5）详细了解病侧和对侧尿路并包括膀胱的形态、病变和功能：除尿液分析和一般的肾功能检查外，应行尿路平片、静脉尿路造影。必要时行膀胱镜检查及逆行尿路造影。其他影像学检查如B超、CT或MRI扫描，可提供重要诊断依据，特别对肾脏占位性病变的诊断及鉴别诊断，价值更大。
     （6）改善肾功能、纠正水和电解质紊乱：双侧肾脏疾病，如双肾结核，一侧肾结核对侧肾积水、双肾结石及双侧上尿路梗阻性疾病，或孤立肾有病变者，可能表现出程度不同的肾功能障碍及水、电解质紊乱，应在手术前予以纠正。尿路梗阻致肾功能明显障碍者，可先行引流（肾造口）术，待肾功能好转后再对病肾进行手术治疗。
     （7）对肾脏恶性肿瘤病人，除行一般影像学检查外，应行肾动脉造影术，并可在手术前1~3d施行肾动脉栓塞术，以利于进行手术治疗。
     （8）控制感染：对可疑或已肯定有尿路感染者，手术前必须进行尿液细菌学检查。尿路结核病人手术前应有一段时间的抗结核治疗，非特异性尿路感染应根据病原菌的种类给予敏感的抗生素治疗，一般应待急性感染控制后再进行手术。慢性感染也应于手术前数日给予有效抗生素，以防感染扩散。如为梗阻合并感染，经抗生素治疗不能控制时，应先行引流手术，待炎症好转后，再行相应的手术治疗。
     （9）引流管及手术器械的准备：对需行肾或肾盂造口术、成形术的病人，应在手术前选好合适的引流管和支架管。肾部分切除、肾切开取石或肾血管手术，还应准备控制肾血流的器械或进行局部降温保护肾脏的物品及药物。
    

    【术中意外及其处理】

（1）肾蒂意外：在处理肾蒂时，不慎肾蒂滑脱、撕裂或退缩，可发生严重出血。
     发生原因：①钳夹肾蒂的血管钳或肾蒂钳对合不佳，未能完全夹紧，或钳夹后扣齿自动松开，以致肾蒂血管滑脱，发生大出血；②肾蒂周围严重粘连，解剖困难，在分离肾蒂血管时撕破动脉或静脉，造成大出血；③肾蒂过短，加之未能充分游离肾蒂，仅上一把肾蒂钳后切断，肾蒂断端未作贯穿缝扎，以致结扎线滑脱，引起大出血；④肾脏周围有感染，肾蒂周围淋巴结肿大而未将其与肾蒂分离，与肾蒂钳夹在一起，以致结扎不牢，造成大出血。
     预防措施：在处理肾蒂前，应仔细检查血管钳或肾蒂钳性能是否良好。最好在直视下分别结扎肾动、静脉，肾动脉应加一贯穿缝扎。若肾蒂粘连严重，无法分别结扎肾动、静脉而必须集束结扎肾蒂时，也应尽量将肾蒂游离长些，然后紧靠肾门上两把肾蒂钳后切断肾蒂，先用丝线将肾蒂结扎一次，解除一把肾蒂钳，在结扎线的肾侧再贯穿缝扎一次后解除另一把肾蒂钳。
     处理：遇肾蒂意外时，应镇静沉着，先用纱布暂时填压肾蒂，清除创口内积血，再逐渐移开纱布，看准出血点，小心而又迅速地用血管钳夹住出血点，予以结扎。结扎前应再次检查周围脏器有无损伤。切忌盲目钳夹，以免招致更严重的肾脏周围脏器或大血管损伤。若肾蒂滑脱、退缩，局部已形成血肿，无法认清出血点，则应在纱布暂时压迫下改为平卧位，延长切口并进入腹腔。右侧者推开十二指肠及升结肠，左侧者推开脾脏及降结肠，显露下腔静脉及腹主动脉，在肾动、静脉靠近大血管处予以结扎。
     （2）下腔静脉损伤
     发生原因：多发生在右侧肾脏手术时，有时因脓肾或肾癌与肾蒂周围组织粘连，在分离过程中损伤下腔静脉，或在钳夹肾蒂时牵引过甚，可能在钳夹时将部分下腔静脉壁钳夹在一起而切破，有时则因肾盂及输尿管病变与下腔静脉紧密粘连，游离肾盂及输尿管时损伤下腔静脉。 预防措施：当用肾蒂钳钳夹肾蒂时，应注意检查肾蒂与下腔静脉的关系，不要过分牵引肾脏。如肾盂及输尿管与下腔静脉粘连而无法分离时，可于输尿管外侧将增厚的纤维化的输尿管鞘切开，于鞘内切断输尿管后，再沿输尿管向上游离肾盂，然后再处理肾蒂。当发生肾蒂意外时，切忌盲目大块钳夹，避免将下腔静脉壁钳入。
     处理：遇此种情况，切忌用血管钳盲目钳夹，以免造成更为广泛的损伤，宜先用纱布填压止血，然后用手将下腔静脉压向椎体止血，并做好输血及各项必要的抗休克准备。数分钟后缓慢取出纱布，看准下腔静脉破口，用心耳钳将下腔静脉破裂处之侧壁夹住，用无创伤性针线修补损伤处（图109）。若切口范围小，处理有困难，则应延长切口，进入腹腔，显露下腔静脉损伤处，再予以修补。若下腔静脉破损严重或静脉壁缺损而不能单纯修补时，应将该段下腔静脉游离，在损伤处的上下方用心耳钳暂时阻断下腔静脉，行破损处的补片修复。
    
    
     　　　　　　　　　　图109　心耳钳钳夹下腔静脉破口
    
     （3）十二指肠损伤
     发生原因：十二指肠第二段紧邻右侧肾门，因此，当肾脏与周围组织紧密粘连时，有时与十二指肠界限不清，不易分离，可能将十二指肠误认为肾周脂肪而分破或剪开。在右侧肾蒂意外或下腔静脉损伤时，盲目钳夹亦可误伤十二指肠。
     预防措施：在处理右侧肾蒂时，应看清是否已将十二指肠推向内侧。若肾脏周围感染及粘连严重，无法游离肾脂肪囊时，以行包膜下肾切除术较为安全。
     处理：术中发现十二指肠破损，应立即修补，用丝线行双层间断缝合，一般不会发生严重后果。手术毕应在肾床放置橡皮管引流，术后应持续胃肠减压，应用广谱抗生素，并密切观察有无十二指肠瘘形成。
    

    【术后处理】

肾脏手术后的处理基本上与其他大手术相同。除密切观察一般情况的变化，注意预防心血管、呼吸道及消化系统并发症外，还应特别注意以下几点：
     （1）密切注意有无手术后内出血及休克：内出血可能来自肾蒂或下腔静脉意外，亦可能来自肾实质切口或肾盂肾盏的手术损伤。严重出血除有休克症状外，肾周围血肿较大者可在手术侧腰腹部出现肿块，或有严重血尿，严重出血常需再次手术处理。
     （2）体位：手术当天一般取平卧位，以后可取低坡半坐位。肾切除的病人，如无特殊情况，手术后2~3d即可鼓励下床活动。其他手术病人应适当多卧床数日，特别是肾实质切开或肾部分切除者，至少应卧床1周，以防术后继发出血及肾脏下垂。
     （3）观察肾功能：手术后尿量的观察非常重要。由于肾脏直接受手术的影响，少数病人可能在手术后发生少尿或无尿，而慢性肾功能不全或急性尿路梗阻的病人，又往往在手术后发生多尿，二者均可能造成体内水和电解质平衡失调。对手术后12h内尿量过少或过多的病人，均应及时行血尿生化检查，并根据临床表现及血、尿生化测定的结果，相应调整水和电解质的摄入量。
     （4）抗菌药物的应用：若为无菌手术，又无引流管或支架管，术后可不用抗菌药物。术前有尿路感染或置有引流管者，宜于术后继续应用抗菌药物，一般待伤口拆线后即可停用，必须注意选用对肾脏无损害或损害较轻的抗菌药物。
     （5）引流物的处理：置有橡皮管引流者，应根据不同手术分别于手术后1~4d内拔除。一般肾切除者在术后1~2d；行造口引流者，在术后2~3d；肾脏外伤后肾周围血肿及尿外渗明显或手术后引流液较多者，可据情于术后3~7d内拔除。肾盂或肾造口引流管的拔除日期，则应根据其引流目的而定，一般肾盂或肾造口术后无梗阻者，可在手术后10d左右拔除。若为整形术后之支架引流，则应留置3~4周以上。拔除前应先行造影或压力测定，检查尿路是否通畅，或先夹管1~2d，如无腰胀、发热、血尿等情况，方能拔除。
    

    【主要并发症】

（1）感染：为较常见的术后并发症。皮肤及皮下组织的感染，通常仅需将缝线拆除，使之通畅引流，数日即可治愈。深部感染者应行深部引流并加用敏感抗生素治疗。若引流出的液体量较多或持续不断，应疑有异物残留的可能或有消化道瘘的可能，应行进一步检查。有时深部感染后可遗留经久不愈的窦道。主要是由于伤口内已有感染的坏死组织未排尽或丝线结头异物未排出所致。可行窦道切开术，以排出异物，扩大引流，并辅以物理治疗。经久不愈的慢性窦道可行窦道切除术。
     （2）消化道瘘（Fistula of digestive tract）：如十二指肠瘘、结肠瘘、胰瘘等。术中发现上述器官损伤，即时缝合修补，术后很少发生瘘。如上述器官在术中被切破，钳夹后又被忽视，术后数天内其内容物流入伤口内，就可引起感染并形成瘘道。
     十二指肠瘘及胰瘘因消化液大量丧失和对组织的刺激，可继发感染、组织坏死、营养不良和水、电解质、酸碱平衡失调。一旦发现，应禁食，行静脉高营养，保持水和电解质平衡。从伤口插入多孔橡皮引流管进行负压吸引，用氧化锌软膏保护周围皮肤，使瘘逐渐愈合。术后并发结肠瘘多能自行愈合。如经久不愈，可于近端行暂时性结肠造口，并扩大手术切口，使引流通畅，待瘘愈合后再关闭结肠造口。
     （3）肋间神经痛（Intercostal neuralgia）：早期疼痛剧烈者，可用长效局部麻醉剂行肋间神经封闭，疼痛较轻者可投与镇静剂及镇痛剂，疼痛顽固者，可用醋酸氢化可的松加局部麻醉剂行肋间神经封闭。多数病人疼痛在数月后缓解或消失。