黑龙江省领导班子名单:包皮及阴茎手术概论

包皮及阴茎手术概论

    【局部解剖】

阴茎为男性外生殖器官的一部分，可分为阴茎根、阴茎体和阴茎头。阴茎根位于会阴部尿生殖三角内，包括左右阴茎海绵体及尿道球，固定于耻骨弓边缘及尿生殖膈下方。阴茎体呈圆柱状，悬垂于耻骨联合的前下方。阴茎头为阴茎末端的膨大部分，呈蕈状，由尿道海绵体的前端膨大而成，其前端有尿道外口。阴茎头的底部游离缘凸隆，名阴茎头冠，其下方为冠状沟。
    阴茎由背侧的两个阴茎海绵体和腹侧正中的一个尿道海绵体组成（图1）。阴茎海绵体是构成阴茎体的主要部分，前端较尖锐，嵌入阴茎头底面的陷凹内，后端为阴茎海绵体脚，分开固定于左右耻骨坐骨支，有坐骨海绵体肌覆盖。左右阴茎海绵体相融合处的背侧及腹侧各有一纵行沟。背侧沟较浅，其中央有一条阴茎背深静脉，静脉的两旁为阴茎背动脉及阴茎背神经。腹侧沟较深，尿道海绵体位于其内。其后端膨大，称为尿道球，有球海绵体肌包绕；尿道海绵体的顶端显著膨大，即为阴茎头（图2）。
    海绵体为勃起组织，三个海绵体均有各自的白膜包绕，白膜为纤维组织结构，阴茎海绵体白膜较坚实，中间融合成阴茎中隔，尿道海绵体白膜较薄。白膜之外侧由阴茎筋膜（Buck筋膜）将三个海绵体包绕在一起。阴茎筋膜之外为阴茎浅筋膜，由疏松结缔组织构成。
    阴茎的皮肤薄而柔软，缺乏皮下脂肪，富于伸展性，且有很大的活动度。皮肤向前延续包绕阴茎头的部分称为包皮，分内外板。内板似粘膜，无角化层而富有皮脂腺。阴茎头腹侧正中有一小的皮肤皱壁，为包皮系带。
    阴茎有2条韧带，即阴茎系韧带和阴茎悬韧带。阴茎系韧带位置较浅，为弹力纤维束，起自腹白线的下端，向下分为两束，经阴茎两侧附着于阴茎筋膜上。阴茎悬韧带呈三角形，位于阴茎系韧带的深面，起自耻骨联合前下面的下部，向下附着于阴茎筋膜，由致密的纤维束构成。
    阴茎的动脉来自阴部内动脉，有阴茎背动脉及阴茎深动脉，彼此有吻合支。阴茎背动脉行于阴茎海绵体背侧沟内，并发出分支营养阴茎头及包皮。阴茎深动脉进入海绵体后，由近及远贯穿于阴茎海绵体内，向前直达阴茎海绵体顶端，向后抵达阴茎脚。阴茎的静脉主要有3条，即阴茎背浅静脉、阴茎背深静脉及阴茎海绵体静脉。阴茎背浅静脉引流包皮及阴茎皮肤血流，入阴部外静脉。阴茎背深静脉位于阴茎筋膜之下、两侧阴茎背动脉的中央，经阴茎悬韧带下方穿过尿生殖膈汇入前列腺静脉丛。阴茎海绵体的血流回流至阴茎海绵体静脉，并有旋静脉与阴茎背深静脉相吻合。
    阴茎的淋巴分浅、深两组，浅淋巴管收集包皮、阴茎皮肤、皮下组织和阴茎筋膜的淋巴，淋巴管与阴茎背浅静脉伴行，注入腹股沟下浅淋巴结。深淋巴管收集阴茎头和阴茎海绵体的淋巴，与阴茎背深静脉伴行，注入腹股沟下深淋巴结，再经腹股沟管至髂外淋巴结和髂总淋巴结。阴茎的躯干神经为阴茎背神经，位于阴茎背动脉之两侧，分支分布于阴茎皮肤、包皮和阴茎头。交感神经起源于腰骶交感神经链，可能经下腹神经、阴部神经和盆神经抵达阴茎。
    

    　　　　　　　　图1　阴茎横断面
    1－阴茎背神经；2－阴茎浅筋膜；3－阴茎中隔；4－阴茎海绵体白膜；5－尿道；6－阴茎背浅静脉；7－阴茎背动脉；8－阴茎背深静脉；9－阴茎深筋膜；10－阴茎深动脉；11－阴茎海绵体；12－尿道海绵体白膜；13－尿道海绵体
    

    　　　　　　　　图2　阴茎的海绵体　
    1－阴茎头；2－尿道海绵体；3－尿道；4－阴茎海绵体
    

    【手术径路】

包皮及阴茎手术的切口选择，根据不同疾病及不同手术而异，可采用阴茎背侧切口、腹侧切口或环形切口，必要时加用会阴切口。如需行根治手术，有时还需行腹股沟切口及大腿根部切口。需游离阴茎悬韧带者，还需行耻骨联合下缘阴茎根部切口。具体手术径路均在各手术步骤中阐述。

    【术前准备】

（1）阴茎为性器官，对于畸形及性功能障碍病人，多有精神及心理负担，故术前应针对具体情况耐心解释、清除疑虑，以增加其信心，愉快地接受手术治疗。
    （2）包皮及阴茎位于外阴部，与肛门及阴囊接近。包皮又富有皮脂腺，常被尿液浸湿，故术前皮肤准备十分重要。最好自术前3d起肥皂水彻底洗涤，术前1d剃去阴毛，术前再用1‰新洁尔灭液消毒。
    （3）外阴部有急、慢性感染者，应彻底治愈后再行手术。阴茎癌病人多并发局部感染，腹股沟淋巴结肿大，术前应有一段时间应用1∶5 000高锰酸钾液浸泡癌肿部位，并加强抗菌药物治疗。
    （4）需植皮者，术前3d开始每日消毒供皮区。
    （5）阴茎主要为勃起组织构成，为抑制术后阴茎勃起，可从术前2d开始给予己烯雌酚1mg，每日3次。
    

    【术后处理】

（1）为防止阴茎勃起而导致伤口出血感染及影响愈合，故术后均应继续给予女性激素，并酌情给予镇静剂。
    （2）尽管术前做了局部清洁的准备，但由于外阴部清洁度较其他部位为差，术后仍需应用抗菌药物。
    （3）阴茎的绝大部分为悬垂体，易与周围摩擦，尤其是活动时。因此，术后应卧床休息，以防止术后出血感染。
    （4）安置导尿管或耻骨上膀胱造口管者，应妥善固定并保持尿液引流通畅，定时冲洗。对未留置导尿管引流者，应注意排尿时避免浸湿敷料。若敷料已被尿液浸湿，应及时更换。
    （5）切口引流物可视情况于术后24~48h拔除。
    （6）术后应观察排尿情况，若有排尿困难或尿道外口狭窄，应予相应处理。
    

    【主要并发症】

（1）出血：包皮及阴茎手术术后出血的原因，主要由于术中止血不彻底、结扎血管线结滑脱和海绵体出血未予处理等。出血之血管退缩在松弛的阴茎皮下组织内未予结扎，常于术后造成阴茎出血，甚至形成较大血肿。术后剧烈活动及阴茎勃起，也是造成术后出血的重要原因。仅有切口出血，可予加压包扎切口。有明显出血点者，应结扎止血。若有较大血肿，应拆开伤口清除血肿，寻找出血点给予结扎。术中彻底止血，血管结扎牢靠，海绵体出血缝合白膜，术后卧床休息，应用女性激素和镇静剂等措施，即可以预防此并发症。
    （2）感染：包皮及阴茎手术后感染，主要由于术前感染未能控制、术后出血坏死及尿液污染伤口等原因引起。若已发生，除应用抗菌药物外，局部可部分拆除缝线，通畅引流，还可行热敷及理疗。术前控制感染、术中彻底止血及术后防止尿液浸湿敷料，则可预防感染。
    （3）尿道狭窄：包皮及阴茎手术若不慎伤及尿道，本身有尿道手术操作和尿道残端处理不当均可造成术后尿道狭窄或尿道口狭窄。若已发生可先行尿道扩张治疗，必要时行尿道外口切开或重新整形手术。