黔南 杨焕成:肾血管性高血压的手术治疗概论

肾血管性高血压的手术治疗概论

    【名称】

肾血管性高血压的手术治疗（Operative Treatment of Renovascular Hypertension）

    【概述】

早在19世纪末，就已提出了肾脏所分泌的肾素（renin）是产生肾性高血压的活性物质。1934年Goldblatt著名的钳夹肾动脉引起高血压的实验动物模型的建立，为肾血管性高血压这一特殊疾病奠定了基础。在以后的半个多世纪中，从对肾脏近球体的超微结构的观察、肾素分泌机制的研究，到对肾素生化结构的分析鉴定、临床检测等都作出了科学性结论，完成了这一疾病研究的完整理论。即肾动脉狭窄缺血后，肾小球入球动脉壁的内皮细胞即对腔内膨胀压的降低发生反应、肥大、增殖，胞浆内的内分泌颗粒增加，产生了大量的肾素。肾素系一种蛋白分解酶，能由肝脏合成的血管紧张素基质脱去羧基而成为10肽的血管紧张素Ⅰ（angiotensin Ⅰ）。血管紧张素Ⅰ虽无升压作用，但这是发生肾性高血压最为重要的第一步，因它经以肺部为主及其他血管床所存在的转化酶作用，再脱去第9位组氨酸及第10位亮氨酸，即成为最强有力的血管收缩加压物质——血管紧张素Ⅱ。
    随着对肾素血管紧张素研究的日趋深入，进一步探索出它对人体病理生理改变的影响，已证实血管紧张素Ⅱ的动脉升压作用相当于肾上腺素的50倍。但只有肾素血管紧张素的增加，并不一定都能产生高血压，其中机制虽未能透彻了解，但它影响体内钾、钠等电解质代谢及肾上腺皮质醛固酮分泌则是紧密联系在一起的。凡是肾素血管紧张素Ⅱ增高的高血压，绝大部分病人的醛固酮分泌增加。但是原发性醛固酮增多症则抑制肾素分泌，因而认为肾素血管紧张素是醛固酮的刺激剂。这一系列的研究成果都是采用现代化的检测技术经反复验证而确立的。因此，肾血管性高血压的发病机制是建立在肾素血管紧张素醛固酮这一轴心体系中的。已遭受破坏的上述生理性体系，对循环系统，尤其是对肾实质加重损害，肾缺血改变呈进行性演进，成为恶性高血压的又一因素。这种恶性循环不断演进，使病变恶化而不得治愈。为打断这一恶性循环链，自20世纪60年代中期即开始研制转化酶抑制剂，开始从蛇毒中提取了这种抑制剂，并迅速化学合成了几种口服的转化酶抑制剂，在临床应用中有较好的降压作用。但是它不能解除恶性循环链中的根源——肾缺血，而且长期服用，尚有加重肾动脉梗阻甚至完全闭塞，引致肾功能衰竭的不良后果。血管紧张素Ⅱ拮抗剂的研制，虽也获得成功，但对它的疗效评价也与转化酶抑制剂相似，不能根治肾血管性高血压。
    解除肾动脉梗阻，消除肾素产生是长期以来外科手术治疗的主要手段。当Goldblatt肾血管性高血压模型建成后的第3年，临床上第一次施行肾切除术治愈了高血压。但后来的经验证明，大部分病人于肾切除术后血压并未降低，或一度降低后又复发升高，治愈率仅为20%~60%。这种盲目的肾切除是基于当时条件下诊断不确切、病因病理不清楚的结果。那时对肾动脉梗阻性病变多在尸检或少数手术标本中确诊，术前尚不能做出病因诊断。自20世纪50年代以后，肾动脉造影应用于临床，才有可能做出肾动脉狭窄的病因、病理诊断。清晰的肾动脉造影像是设计各种肾动脉成形术的惟一依据，选择不同的手术方式，恢复正常的肾动脉灌流，既保留了肾脏，又治愈了高血压，从而对这一疾病的治疗发展到了新的历史阶段。与此同时，也采用核素肾图从大量的高血压人群中筛选出肾血管性高血压病人，手术病人数急剧增加，临床经验也日益丰富。自1967年开始施行离体肾手术技术后，一些在原位难以完成肾动脉重建循环手术的复杂病变，可在体外完成精细的肾动脉成形术后，再行肾自体移植，取得良好效果。手术技术的精益求精，使很多在以往不可能保留的缺血肾被挽救而治愈。1971年起，将气囊导管经动脉腔放至肾动脉狭窄部后，在一定压力下用气囊扩张动脉狭窄部，也收到良好效果。这种非开放性手术技术被广泛应用后，使手术操作复杂的肾动脉成形术，在一部分病人中为安全易行的PTA技术所代替，使病情垂危、年老及不能施行开放性手术治疗的肾血管性高血压病人获得治愈机会，这是近20年来的又一重大进展。

随着影像诊断技术的不断发展，包括选择性肾动脉造影、数字减影血管造影、磁共振成像诊断技术等，配合以肾素活性测定及药物试验等新技术，对手术的选择及术前降压效果的预判提供了极为有价值的依据，使目前的手术治愈率达到了80%以上。
    在建国早期，曾在国内文献中散在报道了一些“肾性高血压”经单侧肾切除治愈的病例。自1957年以后开始较多地施行肾动脉造影检查，1962年第一次报道以腹主动脉肾动脉旁路手术治疗肾动脉狭窄。1964年在兰州召开的全国高血压心血管会议中，有关肾血管性高血压的论文12篇，累计112例，曾施行了各类不同的肾动脉成形术，此时本症已在国内引起重视。并在以后不断采用新手术、新技术治疗此症，如自体肾移植、气囊导管经动脉腔内扩张术等，均取得较好成绩。在学术研究方面，对我国发病率颇高的大动脉炎做了较深入的临床研究，对肾素活性检测在诊断及判定手术疗效方面都拥有了自己的学术资料，在临床诊治技术上已达到国际先进水平。
    

肾动脉狭窄可由腔内梗阻及血管外压迫所造成，最常见者有下列数种：
    （1）动脉粥样硬化斑块：是国外文献报道中最多见的一种，常发生于肾动脉的开口部，可由腹主动脉硬化伸延所致。此种斑块长短不一，突入管腔，常伴有血栓形成。多见于40岁以后的男病人，常有其他动脉硬化征象。
    （2）动脉瘤：肾动脉瘤在以往认为系少见疾病，自1951年Abeshouse收集以往文献中所报道的115例资料，并普遍开展肾动脉造影以后，病例数急剧增加。1970年以后的文献中，每组积累的病例均有增加。肾动脉瘤约占全部动脉瘤的1%。在一组无选择性的尸检中，肾动脉瘤的发病率竟高达94%。在112例肾血管性高血压中有1例肾动脉瘤。肾动脉瘤患者中约有1/4并发高血压。根据肾动脉瘤发生的病因，可分为病理性及创伤性两类；根据其形态，可分为囊状、梭形、假性及动静脉瘘4种。各种腹主动脉瘤，也能累及单侧或双侧的肾动脉供血不足，成为高血压的病因。
    （3）肾动脉肌纤维增殖：也是一种形成肾动脉狭窄最常见的病因。1972年Bookstein所收集的884例肾血管性高血压患者中，属于此种病变者282例，仅次于动脉粥样硬化斑块。多见于青年人。右侧易受累，双侧亦多见。病变有时呈节段型局灶性改变。远段的分支常被病变所浸润。病变发生的原因可能与下垂的肾脏长期使肾动脉慢性牵拉性创伤有关，但也有为慢性炎症者。有人曾分析过97例动脉造影像的特征及病理变化，根据其病理特点及动脉壁受累的范围和部位，又分为以下几种类型：①内膜硬化：重者类脂质沉集钙化，形成瘤状物，可使动脉腔完全闭锁。病变皆发生于动脉主干的近段。②内膜纤维增殖：病变局限于内膜及内弹力层。以胶原纤维为主，在病变的近端可形成动脉壁的剥脱型血肿，而在其远端，由于弹力纤维层断裂，可形成动脉瘤。③中层纤维增殖并动脉瘤形成：动脉呈不规则扩张，造影像呈绳结状。中层平滑肌消失而代以胶原纤维。主干的近端可完好，远段及第一级分支全部受累。依动脉造影的特征即可确诊。④肌纤维增殖：未机化的平滑肌及结缔组织的混合物造成管腔狭窄，其远端可形成动脉瘤。⑤外膜下纤维组织增殖：肾动脉为胶原纤维所包绕，内膜及弹力层完整。动脉像呈一致性严重长段狭窄。上述的病理分类虽无病原学意义，但对选择手术方法有重要价值。
    （4）肾动脉栓塞：肾动脉内的血栓形成常有心血管系统的原发病变，或发生于心脏手术及主动脉手术后。肾动脉或肾蒂部挫伤后的肾动脉栓塞，近年来所报道的病例亦逐渐增多。动脉内自行形成的栓塞，多发生在动脉粥样硬化的病理基础上。由于在临床上早期诊断的可能性增加，及时手术处理后，肾功可能完全恢复。
    （5）大动脉炎：本症系病因不明的非特异性炎症，主动脉及其分支常有炎症而引起管腔狭窄。肾动脉极易受累而引起肾血管性高血压。根据北京92例动脉造影的分析：在70次腹主动脉造影中，右肾动脉狭窄者31例，左肾动脉狭窄者24例，1例为动脉瘤形成。此种病症的炎性改变累及动脉全层，中层的病变最重。动脉壁呈弥漫性不规则的增厚及纤维性改变。有的大动脉周围亦受炎症浸润。在动脉造影像中显示多发性狭窄为主。少数可呈动脉扩张及动脉瘤形成，并有次发性血栓形成者。肾动脉开口部受累者需与动脉粥样硬化斑块相鉴别。肾动脉主干及其分支皆受累者，动脉造影像可呈串珠状改变，需与肾动脉纤维增殖症相鉴别。本症多发于30岁前后的青壮年人。临床症状以高血压及无脉征为主，在我国发病地区广，发病率高，东南亚地区常见，欧美亦有报道。
    （6）肾动脉周围病变的压迫：如转移癌、嗜铬细胞瘤、腹膜后特异性纤维硬化症等，均可引起动脉管腔的狭窄。
    （7）肾动脉的先天性异常：如先天性动脉闭锁、蔓状血管瘤等，虽属少见，也屡见文献报道。
    肾动脉疾患的病理分类、病变范围是决定手术方法的依据，并可为判定手术疗效及预后提供重要的资料。
    

    【局部解剖】

肾外段肾动脉解剖的了解是肾血管性高血压诊断和手术治疗的基础。据研究，肾动脉一般在数目上变异不多。根据格氏解剖学记载：左右单支肾动脉主干者为70%，皆起源于肠系膜上动脉下方之腹主动脉两侧。右侧者较长，横过下腔静脉、右肾静脉、胰头及十二指肠之后面进入肾门。左侧肾动脉稍高于右侧，且短，居于左肾静脉、胰体及脾静脉之后面。多支肾动脉主干者为30%。肾副动脉也多发自腹主动脉，与肾动脉主干平行进入肾门，供给肾上极或肾下极。根据国内解剖统计：以具有单支肾动脉者最多，占86.04%，2支者占12.50%，3支者仅占1.4%，4支者0.07%。
    肾动脉起始部的管径，成人的平均值为0.77cm，左右的管径可有程度不同的差别。自起点到它发出第1级分支的长度，左侧平均为2.62±1.19cm，右侧平均为3.49±1.43cm。肾动脉主干在肾门处多分为前后2支，占87.33±1.95%，约有3/4~4/5的标本是在入肾门前就发出第1级分支者。对少数入肾后分第1级分支者，如将肾窦加以剥离，也多能暴露出来。这对肾动脉疾患施行各种动脉修复性手术提供了更多的可能性。
    单支肾动脉主干的第1级分支一般分为前后2支，也有分为3支者，沿上、中、下3大盏区域供应肾组织的血液。
    肾动脉的第2级分支皆成肾内血管。第1级的前支多分为3支，称为上、中、下支，主要供给肾前面，主支可分1顶支，供应肾上极背面的肾组织，后支可分为2支或不分支，主要供应肾背面的肾组织。故肾实质可根据肾动脉的分支供应范围划分为上、中、下、顶、后5区（或段）。可作为肾部分切除的解剖依据。
    肾动脉各分支间无交通支吻合。
    

    【手术径路】

各型肾动脉成形手术，需将自肾动脉平面至肠系膜下动脉之间的腹主动脉暴露出来。病人取平卧位，由剑突下至耻骨联合上方做一腹中线切口，足以显露腹主动脉及两侧肾动脉主干。这是用于腹主动脉肾动脉粥样硬化斑块切除术或两动脉间架桥手术的标准切口及径路（图1）。如病人较肥胖或需暴露单侧肾动脉的远段，则可采用腹部肋缘下横切口，自第11肋尖端至对侧腹直肌外侧缘。多用于肾动脉肌纤维增殖症的各式手术（图2）。

    　　　　　　　图1　腹中线切口显露肾血管

    　　　　　　　图2　肋缘下横切口显露肾血管

进入腹腔后，若只暴露右侧肾动脉，则将后腹膜沿升结肠右侧缘的系膜及后腹膜切开，将结肠推向中线，即可显露出主动脉及右肾动脉（图3）。若欲显露左肾动脉，则沿横结肠左半、结肠脾曲，向下沿降结肠左外缘切开后腹膜及脏器间的系膜连附，将胃、胰、脾向上牵引，将结肠向下内侧剥离推移，显露出左肾及左肾血管（图4）。将左肾静脉游离，后方即为左肾动脉。将左肾静脉向上牵引时，需切断生殖静脉（图5）。向下牵引时，则需切断肾上腺中央静脉（图6）。

    　　　图3　切开升结肠右侧缘系膜及后腹膜，显露主动脉及右肾动脉

    　　　　　　　　　图4　将结肠向下内侧推移，显露左肾及左肾血管
    　　1－脾脏；2－胃、结肠系膜；3－沿横结肠、脾曲外缘切口线；4－左肾动脉；5－生殖静脉；6－左肾上腺下动脉；7－肾静脉
    

    　　　　　　图5　左肾静脉向上牵引切断结扎生殖静脉
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    　　1－左肾静脉；2－左肾动脉；3－生殖静脉（已结扎）
    

    　　　　图6　左肾静脉向下牵引切断结扎肾上腺中央静脉
    
    　　1－左肾静脉；2－肾上腺中央静脉（已结扎）；3－左肾动脉
    

采用相同的方法显露右肾动脉主干及其分支，皆需切断右肾上腺静脉后始能将右肾静脉向上、下牵引开来，暴露出深面的肾动脉（图7）。注意勿伤及发自主动脉的异常肾脏副动脉。

    　　　　　　　图7　右肾静脉向下牵引显露右肾动脉
    
    　　　　　1－肾上腺下动脉；2－右肾动脉；3－右肾静脉
    

治疗肾血管性高血压的手术方法，概括起来有三类：一类是切除肾动脉病变，重建肾动脉与腹主动脉间的通路；二是在未梗阻的肾动脉段与腹主动脉之间的旁路手术（架桥术，bypass）；第三类是全肾切除或肾部分切除术。

    【术前准备】

肾动脉造影像或数字减影血管像所显示的肾动脉狭窄，是否为引起高血压的直接病因，应在手术前作出确诊，其方法除以往所惯用的Howard分侧肾功测定试验及Rapoport指数可作为依据外，如检测技术条件可能者，可行双侧肾静脉血分别肾素活性测定，根据其差值以判定肾动脉狭窄是否具有病因学意义，预测手术后血压降低的可能性。特别是对双侧性肾动脉狭窄者，何侧是高血压病因，对选择手术侧更具有极重要的参考价值。
    老年性动脉粥样硬化斑块梗阻及青壮年期的大动脉炎，全身其他脏器或肢体亦多患有同类型血管梗阻性病变，特别是一些重要脏器如心脏、脑血管等，遇有指征者于术前需行冠状血管、脑血管造影，以做出明确诊断，从而对术前适应证的选择、术前准备、术中及术后严重并发症发生的危险性作出恰当的估计，采取相应的治疗措施。
    术前2周应停给一般降压药，以免术后血压骤降后，致使生命器官的血灌注量极度减少而发生危象。如血压特别高，舒张压高达16~18.7kPa（120~140mmHg）时，短效程的降压剂如α-甲基多巴（alphamethyldopa）仍可应用，可适当延缓手术时机。心得安可持续至术前。如急需手术，高血压又不能控制时，可经静脉注射硝普钠，可达到手术所要求的条件。
    此类病人的血容量较正常减少500~1 500ml，术前应该给予补充，以免术后血压突降而致休克。因继发性醛固酮增多症及长期利尿治疗所致的低血钾症，在术前应该得到纠正，以降低麻醉及手术对心肌激惹的敏感性。
    泌尿系统的任何感染皆应于术前得到控制和清除，肾盂肾炎于术前3周即给予有效的抗感染治疗。如存在氮质血症，应加以适当地纠正。如为大动脉炎所致的狭窄，需进行综合性治疗，待度过活动期，局部病变稳定后，始可施行手术治疗。为保护已因缺血而损害的肾实质，使之处于最良好的功能状态，除忌用肾毒药物外，在术前短期内可给予甘露醇或速尿。全身的肝素治疗亦应于手术前开始，以防术后血栓形成。上述两项治疗亦需在钳夹肾动脉前重复应用，并需维持至手术结束。
    术中中心静脉压的监测应在术前置好导管及装置。术中可能要实施的经肾动脉冷灌注所需的液体及有关的器具宜做好准备。