首播影院网站:餐饮服务食品安全监管执法文书规范

国家食品药品监督管理局关于印发餐饮服务食品安全监管执法文书规范的通知
（国食药监食[2010]187号）
各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局，北京市、福建省卫生厅（局）：
为落实《餐饮服务许可管理办法》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》，规范餐饮服务许可、餐饮服务食品安全监督执法行为，国家食品药品监督管理局制定了《餐饮服务食品安全监管执法文书规范》，现予印发，请遵照执行。
国家食品药品监督管理局
二○一○年五月六日
餐饮服务食品安全监管执法文书规范
第一章  总 则
第一条  为规范餐饮服务食品安全许可与监管行为，保障公民、法人和其他组织的合法权益，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》和《餐饮服务许可管理办法》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律法规规章，制定本规范。
第二条  本规范规定的文书适用于餐饮服务许可、餐饮服务食品安全监督检查、抽检、行政处罚等行政执法活动。
第三条  本规范确定的各类文书格式由国家食品药品监督管理局统一制定。除本规范规定的文书格式外，省级食品药品监督管理部门可以根据工作需要增加相应文书，并报国家食品药品监督管理局备案。
第二章  文书类型
第四条  餐饮服务许可申请书，是申请人向食品药品监督管理部门提出餐饮服务许可申请需要填写的文书。
第五条  餐饮服务许可申请材料接收单，是用于登记申请人向行政机关递交行政许可申请的凭据和载明申请人身份事项、申请内容及提供的资料的文书。
第六条  餐饮服务许可申请补正材料通知书，是用于要求申请人补正不齐全或不符合法定形式的申请材料的文书。
第七条  餐饮服务许可申请受理决定书，是用于做出受理餐饮服务许可申请决定的文书。
第八条  餐饮服务许可申请不予受理决定书，是用于做出不予受理餐饮服务许可申请决定的文书。
第九条  餐饮服务许可现场核查笔录，是用于对申请人申请的餐饮服务许可事项进行现场核查时，记录现场核查经过及《餐饮服务许可审查规范》、《餐饮服务许可现场核查表》中不符合项具体情况的文书。
第十条  餐饮服务许可延期通知书，是用于延期做出餐饮服务许可决定的文书。
第十一条  不予餐饮服务许可决定书，是用于做出不予行政许可决定的文书。
第十二条  不予变更餐饮服务许可决定书，是用于做出不予变更餐饮服务许可决定的文书。
第十三条  不予延续餐饮服务许可决定书，是用于做出不予延续餐饮服务许可决定的文书。
第十四条  撤销《餐饮服务许可证》决定书，是用于依据《行政许可法》第六十九条规定做出撤销餐饮服务许可决定的文书。
第十五条  注销《餐饮服务许可证》决定书，是用于做出注销行政许可证件决定的文书。
第十六条  注销《餐饮服务许可证》申请书，是用于根据《餐饮服务许可管理办法》第二十五条第（四）项规定申请人主动申请注销所获得的行政许可的文书。
第十七条  餐饮服务许可审批表，是用于签署对《餐饮服务许可证》、《餐饮服务许可延期通知书》、《不予餐饮服务许可决定书》、《不予变更餐饮服务许可决定书》、《不予延续餐饮服务许可决定书》、《撤销<餐饮服务许可证>决定书》、《注销<餐饮服务许可证>决定书》审查意见的文书。
第十八条  案件受理记录，是食品药品监督管理部门对检查发现、消费者投诉举报、上级食品药品监督管理部门交办、下级食品药品监督管理部门报请、有关部门移送来的案件，按照规定的权限和程序办理受理手续的文书。
处理意见，应当写明经办人提出的具体办案建议，如案件是否需要进一步核实、承办具体部门、承办负责人等。
负责人意见，是有关领导对处理意见的批示。
第十九条  立案报告，是食品药品监管部门对受理的案件进行初步核实后，确认有违法事实，属于本部门管辖，需要予以立案调查，向有关领导提出的书面报告。
立案报告中案情摘要，应当按性质和程度，由大到小、从重到轻加以排列，逐个提出问题并加以简要说明。同时要指明当事人违反的具体法规条款。
负责人审批意见，是负责人对查处案件的批示。如批准立案，应当确定承办人员。
第二十条  现场检查笔录，是食品药品监督管理部门在日常食品安全监督检查或者案件调查过程中，对现场进行实地检查、勘验时记录的文书。
检查时间，应当写明实施现场检查的起止时间。
检查地点，应当写清勘验、检查地点的具体方位和具体地点。
检查记录，应当准确、客观地记录现场勘验、检查或者涉及案件事实的有关情况。
第二十一条  监督意见书，是食品药品监督管理部门对被检查的餐饮服务提供者出具的指导性或者指令性文书。
监督意见栏应当针对发现的问题提出改进意见，使餐饮服务提供者的经营符合食品安全标准或者有关要求。
第二十二条  责令改正通知书，是对有违法事实，但案情轻微，不需给予行政处罚的当事人，提出限期改正的文书。责令改正通知书应当写明当事人的违法事实、具体的责令改正意见、改正期限和法律依据。
责令改正通知书存根由执法人员填写。责令改正通知书文号与责令改正通知书存根文号应当一致。
第二十三条  询问笔录，是食品药品监督管理部门为查明案件事实，收集证据向案件当事人、证人或者其他被询问人的询问记录文书。
基本情况，应当记录被询问人的姓名、性别、年龄、民族、工作单位、职务、身份证号、住址（联系地址）以及与被调查对象的关系等。
询问时间，应当写明询问的起止时间。
询问地点，应当写明询问的具体地点。
询问内容，应当记录被询问人提供的与案件有关的全部情况，包括案件发生的时间、地点、事实经过、因果关系、后果等。
第二十四条  当场行政处罚决定书，是食品药品监督管理部门对案情简单、违法事实清楚、证据确凿的违法案件依法当场做出行政处罚决定的文书。
被处罚人是单位的，应当填写单位全称，是个人的填写姓名。同时，还应写明被处罚人的地址。
行政处罚决定书应当写明查实的违法事实、相关证据、违反的法律条款、行政处罚依据、行政处罚决定的内容，还应当将复议和诉讼的途径、方法和期限等事项进行告知。
第二十五条  非产品样品采样记录，是从有关场所采集鉴定检验用非产品样品的书面记录。
非产品样品采样记录应当写明被采样餐饮服务提供者名称或姓名、采样地点、采样方法、采样时间、采样目的、使用的设备或者仪器名称、采集样品名称及份数。
应当对相应的被采样物品或者场所的状况进行客观的描述。
第二十六条  产品样品采样记录，是采集鉴定检验用的食品、食品添加剂和食品相关产品等样品的书面记录。
采样记录应当写明被采样餐饮服务提供者名称或姓名、采样地址、采样方法、采样时间、采样目的和同批次产品数量等内容。
样品基本情况应当写明样品名称、规格、数量、包装状况或者储存条件、生产日期或者批号、标注的生产或者进口代理单位、采集样品的具体地点。
第二十七条  产品样品确认通知书，是食品药品监督管理部门在餐饮服务提供者处采集样品后，为确认样品的真实生产或者进口代理单位，向标签标示的生产或者进口代理单位发出的书面通知。在上述单位难以确认或者难以联系的情况下，可要求餐饮服务提供者送达本通知书。
产品样品确认通知书应当依次写明样品的基本情况：采样日期、被采样餐饮服务提供者名称或姓名、地址、样品名称、样品标注的生产或者进口代理单位、生产日期或者批号、商标、规格以及包装状况或者储存条件、有关依据等内容。还应当告知当事人进行确认的时间、地点，进行确认后与食品药品监管部门联系的方式和联系人等内容。
第二十八条  证据先行登记保存决定书，是食品药品监督管理部门要求当事人对需要保全的证据在登记造册后进行保管的文书。
证据先行登记保存决定书应当写明保存方式、保存期限、保存地点以及保存证据的有关内容。
第二十九条  证据先行登记保存处理决定书，是食品药品监督管理部门在规定的期限内对被保存的证据做出处理决定的文书。
证据先行登记保存处理决定书应当写明当事人全称，保存决定书做出的时间、文号及具体处理决定。
第三十条  查封（扣押）物品审批表，是食品药品监督管理部门做出查封（扣押）物品决定的内部审查文书。
查封（扣押）物品审批表要明确查封还是扣押，由承办人提出主要案情、查封或者扣押的理由，由部门负责人和单位负责人提出审核意见。
第三十一条  查封（扣押）物品决定书，是食品药品监督管理部门对当事人经营的不符合食品安全标准的食品，违法使用的食品原料、食品添加剂、食品相关产品，以及用于违法经营或者被污染的工具、设备采取强制性查封或者扣押的文书。
查封（扣押）物品决定书，应当写明当事人全称、法定代表人（负责人）、地址、联系电话以及违法的行为、涉嫌违反的有关规定等，对查封或者扣押的物品应当写明物品名称、规格、数量、包装状况或储存条件等。
第三十二条  查封（扣押）物品处理决定书，是食品药品监督管理部门对被查封（扣押）的物品做出处理的决定文书。
查封（扣押）物品处理决定书应当写明当事人全称以及查封（扣押）决定书的文号、做出决定的日期。
第三十三条  封条，是食品药品监督管理部门为调查取证、保存证据，或者防止危害进一步扩大等，对餐饮服务经营场所、物品等采取临时停止使用、禁止销售、转移、损毁、隐匿等措施时使用的文书。
封条上应当注明查封日期和期限，并加盖公章。
第三十四条  技术鉴定委托书，是食品药品监督管理部门依法委托技术机构对有关问题进行专门鉴定检验时使用的文书。
技术鉴定委托书相当于委托合同，委托事项是指需要鉴定检验的项目。
第三十五条  检验结果告知书，是根据有关规定将检验结果告知相应当事人的文书。
检验结果告知书要写明被检验的产品或者其他物质的名称、法律依据及提出复核申请的期限等内容。
第三十六条  案件合议记录，是食品药品监督管理部门对需要进行行政处罚的案件在调查终结后，组织有关人员对案件进行综合分析的文书。
案件合议记录应当写明案由、合议主持人、参加合议人员、合议时间、合议地点等内容。
案件合议记录应当包括：违法事实、相关证据、处罚依据、合议建议。应当如实记录合议中的不同意见。
合议结束后，所有参加合议人员都应在每页合议记录上签名并注明日期。
第三十七条  行政处罚事先告知书，是食品药品监督管理部门在做出行政处罚决定前，告知当事人将要做出的行政处罚决定的事实、理由及依据，以及当事人依法应当享有的权利的文书。行政处罚事先告知书应当告知当事人的违法事实、处罚理由和依据及当事人享有陈述申辩的权利，并设有当事人对其陈述申辩权的处置意见栏。
第三十八条  陈述和申辩笔录，是食品药品监督管理部门记录当事人及陈述申辩人所做出的陈述和申辩事实、要求、理由的文书。
当事人委托代理人的，应当写明受委托代理人的姓名、性别、职务、身份证号、工作单位等。受委托的代理人应当出具当事人的委托书。
陈述和申辩笔录，应当写明陈述和申辩的地点和时间。尽可能记录陈述申辩人原话。不能记清原话的，应当真实表达陈述申辩人原意。
第三十九条  听证告知书，是食品药品监督管理部门对适用听证程序的重大行政处罚案件做出行政处罚决定前，向当事人告知有要求听证权利的文书。
听证告知书应当写明当事人违法行为、违反的法律条款、将要出的行政处罚决定的法律依据、行政处罚的种类和幅度，听证机关的地址、邮政编码、联系电话、联系人等。
在当事人表明放弃听证权时，应当请当事人在“当事人签收”处写明“放弃听证权”等内容。
第四十条  听证通知书，是根据有权要求举行听证的当事人要求，食品药品监督管理部门决定举行听证时向当事人发出书面通知的文书。
听证通知书应当写明举行听证的时间、地点、听证方式、听证组成人员、申请回避的权利、听证机关的联系方式等。
第四十一条  听证笔录，是食品药品监督管理部门记录听证过程和内容的文书。
当事人委托代理人的，应当写明代理人的姓名、性别、职务、身份证号、工作单位等。委托代理人应当出具当事人的委托书。
听证笔录应当写明案件承办人、听证员、听证主持人、书记员、听证方式、听证地点、听证时间、案由以及案件承办人提出的事实、证据和行政处罚建议，当事人陈述、申辩等内容。
所有参加听证的人员都应当在每页笔录上签名并注明日期。
第四十二条  听证意见书，是听证结束后，食品药品监督管理部门就听证情况及听证人员对该案件的意见，以书面形式向本部门负责人或者有关部门所做的正式报告的文书。
对当事人和案件承办人的陈述，应当抓住要点，归纳概括。听证人员意见是评议后对案件承办人认定的违法事实是否清楚、证据是否确凿和适用法律是否正确提出的意见。
负责人意见是食品药品监督管理部门的负责人对听证人员意见的具体批示，但也可以是经授权的有关主管处（科、室）负责人的意见。
第四十三条  案件调查终结报告，是承办人在案件调查终结后，就案情事实、对所调查问题性质的认识、对当事人责任的分析、对当事人的处理意见等，以书面形式向领导或者有关部门所做的正式报告的文书。
承办机构，指主要办理该案件的部门。
承办人，指负责办理该案件的执法人员。
案情及违法事实，应当简明扼要，写清案件的经过和结果，违反的法律条款等。
相关证据，应当列明已经查证属实的，与案件有关的所有证据。
争议要点，应当写明当事人与承办人之间对案情事实的不同观点，以及承办人之间对案件的不同意见。如无争议则写“无”。
处理建议，经过调查，立案时的违法事实不存在的案件，或者情节轻微可以免于行政处罚的案件，应当写明建议终结调查并结案等内容。需要给予行政处罚的案件，应当写明拟定行政处罚的种类、幅度及法律依据等。
负责人意见，应当写明承办部门负责人是否同意承办人的意见，对需要合议的案件应当提出进行合议的具体意见。
第四十四条  重大案件集体讨论记录，是对情节复杂或者重大违法行为拟给予较重行政处罚时，记录食品药品监督管理部门负责人进行集体讨论时有关内容所填写的文书。该文书要求载明参加人及列席人员的姓名、职务，讨论过程中的重要意见及决定意见，并有主持人和参加人签名。
第四十五条  行政处罚审批表，是对依法适用行政处罚的案件，在进行行政处罚之前，由食品药品监督管理部门负责人对案件的调查结果及拟作出的行政处罚意见进行审查，并签署审批意见的文书，是做出行政处罚决定的必经程序。其内容包括：由案件承办人填写的案由、当事人的一般情况、主要违法事实、证据、处罚依据和建议，所属处（科、室）负责人复核意见，食品药品监督管理部门负责人审批意见。
食品药品监督管理部门负责人审批日期，即为食品药品监督管理部门做出行政处罚决定的日期。
第四十六条  行政处罚决定书，是食品药品监督管理部门对事实清楚、证据确凿的餐饮服务食品安全违法案件，依法做出行政处罚决定的文书。
被处罚人是单位的填写单位全称，是个人的填写姓名。同时，还应写明被处罚人的地址。
行政处罚决定书应当写明查实的违法事实、相关证据、违反的法律条款、行政处罚依据、行政处罚决定的内容，还应当将罚款缴往单位、地址和缴纳期限，复议和诉讼的途径、方法和期限等事项进行告知。
第四十七条  送达回执，是确认食品药品监督管理部门将餐饮服务食品安全行政执法文书送交有关当事人时签收的文书。
送达回执可采取直接送达、邮寄送达、留置送达等方式。
送达回执应当写明送达人、送达方式、送达机关、送达文件名称及文号、送达地点、签收人等内容。
在当事人拒绝签收而采用留置送达方式时，应当在备注栏说明有关情况，并邀请见证人签字并注明日期。
第四十八条  没收物品处理审批表，是对没收的物品进行处理前由承办人报请处（科、室）负责人审核，并经主管领导审批的文书。主要内容应当包括当事人名称、没收物品名称、没收时间、没收数量、规格、折合金额、没收物品处理的法律依据、没收物品所依据的《行政处罚决定书》的文号、对没收物品的处理建议、负责人签名及主管领导审批意见。各项内容应当在相应的横线或空白处填写。
第四十九条  物品清单，是在行政处罚中，用于证据先行登记保存、查封（扣押）物品、没收物品时使用的物品登记清单，此文书应附在主文书的后面，注明主页文书的文号，并由当事人、案件承办人签名。
第五十条  行政处罚强制执行申请书，是在当事人逾期不履行行政处罚决定书做出的处罚决定时，食品药品监督管理部门申请人民法院强制执行的文书。
申请理由要简述被处罚当事人的违法事实以及行政处罚的种类和幅度，可依据行政处罚决定书中记载的违法事实和处罚决定填写，证实被处罚当事人在处罚当时确有违法行为，并依据违法事实给予了行政处罚。申请理由栏要填写行政处罚决定书的文号或者当场行政处罚决定书的编号。
第五十一条  结案报告，是食品药品监督管理部门对立案调查的案件在行政处罚决定履行或执行后，或者对不作行政处罚的案件，报请负责人批准结案的文书。
结案报告应当填写当事人、案件来源、立案日期、案由等，给予行政处罚的应写明行政处罚决定书文号、执行方式、执行日期、执行结果等内容。不作行政处罚的，应当写明理由。
第五十二条  案件移送审批表，是食品药品监督管理部门准备将案件移送给有权处理的其他行政机关或司法机关，报请行政机关负责人批准时制作的内部文书。
案件移送审批表应写明案由、案件来源、当事人姓名或名称、当事人联系地址、接受单位、案情简介及移送理由、部门负责人、行政机关负责人意见等。
第五十三条  案件移送书，是将不属于本部门管辖的案件，移送有关单位或部门处理的文书。
案件移送书应当写明移送案件的受理时间、案由、移送原因、移送的法律依据。移送时应当将案件材料一并移送。
第五十四条  撤案决定书，是行政处罚案件立案后，对经调查确认不存在违法事实或者属于不予行政处罚的情形，报请食品药品监管部门负责人批准撤销案件所制作的文书。
撤案决定书应写明案由、当事人、法定代表人（负责人）、地址、联系方式、案件来源、立案时间、案情调查摘要、撤案理由、承办人签字、部门负责人和行政机关负责人意见等。
第三章  制作要求
第五十五条  文书制作应当完整、准确、规范，符合相关要求。文书中食品药品监督管理部门的名称应当为机关全称。文书编号形式为（年份）+顺序号，如（2010）第0001号。
第五十六条  文书应当按照规定的格式，用蓝色或者黑色的墨水笔或者签字笔填写，保证字迹清楚、文字规范、页面清洁。文书栏目应当逐项填写。摘要填写，应当简明、完整、准确。签名和标注日期，必须清楚无误。有条件的食品药品监督管理部门可以按照规定的格式打印。
第五十七条  各类文书中有关共性栏目的填写方法：
文书本身设有“当事人”项目的，按以下要求填写：是法人或其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是自然人的，应当填写姓名、性别、年龄、民族、住址、身份证号码、联系电话等内容。
文书首页不够记录时，可以续页记录，但首页及续页均应当由当事人签名并注明日期。
案由写法为当事人名称（姓名）+具体违法行为+案，例如XX酒楼销售超过保质期食品案。文书本身设有“当事人”项目的，可在书写案由时省略有关当事人的内容。
第五十八条  对外使用的文书本身设定签收栏的，在直接送达的情况下，应当由当事人直接签收。没有设定或不能直接送达当事人的，一般应当另行制作使用送达回执，送达回执应当由被送达人签收。
第五十九条  询问笔录应当具体详细，涉及案件关键事实和重要线索的，应当记录原始状况。不得使用推测性词句，避免发生词句歧义。对方位、状态及程度的描述记录，应当依次有序、准确清楚。
第六十条  当场制作的采样记录、现场检查笔录、询问笔录、陈述和申辩笔录、听证笔录等文书，应当当场交由有关当事人审阅或者向当事人宣读，并由当事人签字确认。
第六十一条  当事人认为记录有遗漏或者有差错的，应当当场提出补充和修改，并在改动处按捺指印或签字确认。对外使用的文书需作出修改的，应当在改动处加盖校对章，或者由对方当事人签名或盖章。
当事人认为现场检查笔录、询问笔录所记录的内容真实无误的，应当在笔录上注明“以上笔录属实”并签名。
第四章  附 则
第六十二条  各级食品药品监督管理部门应当加强对餐饮服务食品安全行政执法文书的管理，制定相应的管理制度，落实专人负责管理。
设有存根的文书，存根应当妥善保存、便于查询。
第六十三条  查处餐饮服务食品安全违法案件所形成的案卷材料应当按照“一案一卷”形式进行装订、归档。装订按照有关规定顺序排列，保存期限和方式应当符合档案管理的有关规定。
第六十四条  本规范自发布之日起施行。
餐饮服务食品安全监管执法文书
目 录
1．餐饮服务许可申请书
2．餐饮服务许可申请材料接收单
3．餐饮服务许可申请补正材料通知书
4．餐饮服务许可申请受理决定书
5．餐饮服务许可申请不予受理决定书
6．餐饮服务许可现场核查笔录
7．餐饮服务许可延期通知书
8．不予餐饮服务许可决定书
9．不予变更餐饮服务许可决定书
10．不予延续餐饮服务许可决定书
11．撤销《餐饮服务许可证》决定书
12．注销《餐饮服务许可证》决定书
13．注销《餐饮服务许可证》申请书
14．餐饮服务许可审批表
15．案件受理记录
16．立案报告
17．现场检查笔录
18．监督意见书
19．责令改正通知书
20．询问笔录
21．当场行政处罚决定书
22．非产品样品采样记录
23．产品样品采样记录
24．产品样品确认通知书
25．证据先行登记保存决定书
26．证据先行登记保存处理决定书
27．查封（扣押）物品审批表
28．查封（扣押）物品决定书
29．查封（扣押）物品处理决定书
30．封条
31．技术鉴定委托书
32．检验结果告知书
33．案件合议记录
34．行政处罚事先告知书
35．陈述和申辩笔录
36．听证告知书
37．听证通知书
38．听证笔录
39．听证意见书
40．案件调查终结报告
41．重大案件集体讨论记录
42．行政处罚审批表
43．行政处罚决定书
44．送达回执
45．没收物品处理审批表
46．物品清单
47．行政处罚强制执行申请书
48．结案报告
49．案件移送审批表
50．案件移送书
51．撤案决定书
餐饮服务许可申请书
申 请 人：
申请日期：
国家食品药品监督管理局制
填 写 说 明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
七、本申请书一式两份。
申请人
地址
经济性质
固定资产(万元)
电话
传真
邮箱
其他联系方式
法定代表人
法定代表人手机
负责人
负责人手机
业主
业主手机
委托代理人
委托代理人手机
职工人数
应体检人数
就餐座位数
加工经营场所面积
申请许可项目：
类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：
备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；
□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；
□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；
□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；
□其他：
附申报资料
页数   编号                           资料名称
□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；
□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；
□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；
□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；
□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；
□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；
□7.保证食品安全的规章制度；
□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；
□9.生活饮用水安全检测报告；
□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；
□11.关键环节食品加工规程；
□12.食品安全突发事件应急处置预案；
□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；
□14.与规模相适应的配送设备设施；
□15.不属于被限定人员的说明资料；
□16.委托代理人的身份证复印件及委托书；
□17.其他资料：
序号
名称
数量
位置
备注
食品安全设施：
保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：               法定代表人（负责人或业主）（签字）：
年       月      日
（     ）第      号
申请人（单位）:
地         址：
法定代表人（负责人）     　　　　　　　　　        职务：
邮政编码：                   联系方式：
申请人（非单位）
姓名：        　　　　　　    性别：    身份证号：
地址：          　　　　　　　　　                         邮政编码：
委托代理人：                                  联系方式：
接受方式：□ 来人    □ 来函    □ 网络    □ 其他：
申请项目：
所附资料：
申请人签名:                               经办人签名：
年    月    日                            年    月    日
注：以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日内告知需要补正的全部
内容。逾期不告知,自收到申请材料之日起即受理。
备注：本接收单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联
国家食品药品监督管理局制
餐饮服务许可申请补正材料通知书
（     ）第      号
：
你单位有关餐饮服务许可的申请，本机关已收悉。经审查，下列申请材料：
不齐全或不符合
法定形式，请于      年     月     日前予以补正，逾期不补正，视作放弃申请。
签收:                           　　　　　　　　　  （公章）
年    月    日                　　    　　　 年    月    日
备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
餐饮服务许可申请受理决定书
（     ）第      号
：
你单位关于                                的申请，本机关已收悉。根据《行政
许可法》第三十二条第一款第（五）项及有关法律、法规规定，决定予以受理。
本机关将于   　  年     月     日前做出是否准予行政许可的决定。
签收:                               　　         　　　（公章）
年    月    日                　　    　　　 年    月    日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
餐饮服务许可申请不予受理决定书
（     ）第      号
：
你单位提出的餐饮服务许可申请，本机关已收悉。经审查，认为
，根据《行政许可法》第三十二条第一款第　  　项规定，决定不予受理。
如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向    　 　　　　 或　　　　　　　　申请行政复议,或三个月内向                   人民法院起诉。
签收:                              　　　          （公章）
年    月    日                             年    月    日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
餐饮服务许可现场核查笔录
（     ）第      号
申 请 人:
申请项目:
核查地点:
核查时间:
核查记录：
核查结论：□ 符合规定  　 □ 限期整改    □ 不符合规定
□ 整改后符合规定    □ 整改后不符合规定
当事人签名：          　　　　　             核查人签名：
年   月   日　                              年　　月　　日
备注: 本笔录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
餐饮服务许可延期通知书
（     ）第      号
：
由于               　           　　　                  ，根据《行政许可法》第四十二条第  　　  款规定，本机关将延长      日审批期限，于   　    年      月
日前对你（单位）提出的餐饮服务许可申请做出是否准予行政许可决定。
特此通知。
签收:                                         　    （公章）
年    月    日                           　  年    月    日
备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
（     ）第      号
：
本机关对你单位提出的餐饮服务许可申请进行了审查，认为
，不符合　　　　      　　　　　　　　　　　　　　　　规定。根据
规定，本机关决定不予行政许可。
如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向   　   　　 或      　　　 申请行政复议，或三个月内向    　　          人民法院起诉。
签收：                           　　　　　　　　　　（公章）
年    月    日              　　　　　　　　 年    月    日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
（     ）第      号
：
本机关对你单位提出的变更《餐饮服务许可证》的申请进行了审查,认为
，根据      　　                                                            规定，
决定
不予变更。
如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向            或                 申请行政复议,或三个月内向                  人民法院起诉。
签收：                           　　　　　　　　　　　　（公章）
年    月    日               　　　　　　　　年    月    日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
（     ）第      号
：
本机关对你单位提出的延续《餐饮服务许可证》的申请，进行了审查，认为
，
根据                                                      规定，决定不予延续。
如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向      　　　   或
申请行政复议,或三个月内向 　        　   人民法院起诉。
签收：                           　　　　　　　　　　（公章）
年    月    日              　　　　　　　 　年    月    日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
（     ）第      号
：
由于                                  　　　　　  ，根据《行政许可法》第六
十九条和       　　　 　　　    规定，本机关决定，撤销 　 　 　年 　　月  　 日
颁发的《餐饮服务许可证》，证件号码         　　      。
如不服本决定，可于收到本决定之日起60日内，向      　　  　或
申请行政复议,或三个月内向                                    人民法院起诉。
签收:                             　　　　　　    （公章）
年    月    日              　　　　　　  年    月    日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
（     ）第      号
：
由于                                      　  　   　   ，根据《行政许可法》第七十条的规定和    　    　　　　　　　         规定，本机关决定，注销  　　   年
月  　  日颁发的《餐饮服务许可证》，证件号码        　       。
如不服本决定，可于收到本通知之日起60日内，向             或
申请行政复议,或三个月内向                                     人民法院起诉。
签收:                                 　　　　 　（公章）
年    月    日               　　　　　 年    月    日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
（     ）第      号
：
由于                                                        ，特申请注销
《餐饮服务许可证》，许可证号码                     。
申请人签名：
年    月    日
备注:本申请书一式两联, 第一联留存卷宗备查,第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
餐饮服务许可审批表
（     ）第      号
申请人：
事  由:
申 请 时 间：          年     月     日
受 理 时 间：          年     月     日
现场核查时间:          年     月     日
审查意见：
经办人签名：
年   月   日
审核意见：
部门负责人签名：
年   月  日
审批意见：
机关负责人签名：
年   月   日
备注：
国家食品药品监督管理局制
案件受理记录
（ ２０１０ ）第      号
案件来源： □ 投诉/举报　　□ 交办   　□报请　　□移送　　□ 检查发现
投诉/举报人：　　　　　　　　　　　　　　　　 联系方式：
当 事 人:林维学：地址：张店区西十一路与张周路交叉口东２０米路北
受理时间：          年     月     日　　时　　分
案情摘要：
受理意见：
经办人签名：
年   月   日
审批意见：
负责人签名：
年   月   日
国家食品药品监督管理局制
立 案 报 告
（     ）第      号
当 事 人：
案件来源：                                 发案时间：
受理时间：                                 发案地点：
案情摘要：
经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了
的规定，建议立案调查。
经办人签名：
年   月   日
审批意见：
，本案自       年     月     日起立案，由                、                、                承办。
负责人签名：
年   月   日
国家食品药品监督管理局制
现场检查笔录
（     ）第      号
第      页共      页
被检查人：
检查机关：
检查时间：        年       月      日       时      分至      时      分
检查地点：
检查记录：
当事人签名：          　　　            　 执法人员签名：
年   月   日　　　　　　　           　　　　年　　月　　日
备注:本记录一式两联, 第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
监 督 意 见 书
（     ）第      号
被监督人：　　　            　　     法定代表人（负责人）：
地    址：　　　　　  　　　 　　　   联系电话：
监督意见：
当事人签收：           　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）
年   月   日          　　　　　　　　　　年 　　 月   　日
备注：本意见书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交被监督人。
国家食品药品监督管理局制
责令改正通知书
（     ）第      号
：
你（单位）
的行为，违反了
规定，根据《行政处罚法》第二十三条规定，责令你（单位）于 　　　   年    月    日前改正。改正内容及要求如下：
当事人签名：                　　　　　     　　　　　  　（公章）
年   月   日　　　　　　        　　　　　年  　 月 　  日
备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
询 问 笔 录
（     ）第     号
第   页共    页
被询问人基本情况：姓名       　　　      性别      年龄    　    民族
工作单位
职　　务   　　　    　      身份证号
住址（联系地址）
询问机关：
讯问人员：
询问时间：        年       月       日       时       分至       时       分
询问地点：
执法人员出示执法证件后询问，询问内容：
被询问人签名：　      　　　             执法人员签名：
年   月   日            　　            　　　 年   月   日
国家食品药品监督管理局制
当场行政处罚决定书
（     ）第      号
当事人：
地　址：
本机关依法查明                                            　                  　　，
以上事实有                                                                        为证。
你(单位)违反了       　　　　　　　　　　  　　    　    规定。现依据
规定，决定对你(单位)予以警告。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向　　　　　　　或   　　　　　   申请行政复议，或90日内向  　　　　   　人民法院起诉。
当事人签收：　　　　　　　       　　　　　　　　　　　　　（公章）
年    月    日　　　　　　　　　　　　　　　　年    月    日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
非产品样品采样记录
（     ）第      号
被采样单位（人）：　　               采样地点：
采样方法：　　                　     采样目的：
采样时间：            年         月       日        时         分
采样设备或仪器：
采集样品名称：
采集样品份数：
被采样物品或场所状况：
当事人签名：　　　   　　　   　　　   执法人员签名：
年   月   日            　　   　　　　  　年   月   日
（公章）
年　　月　　日
备注：本记录一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人。
国家食品药品监督管理局制
产品样品采样记录
（     ）第      号
被采样单位（人）：        　               　采样地址：
采样方法：         　　　                　　 采样时间：  　    年      月     日   时    分
采样目的：
样品名称
规格
数量
包装状况或储存条件
生产日期或批号
生产或
进口代理单位
采样地点
当事人签名：           　　　　　　　　　　执法人员签名：
年   月   日   　　　　   　　　　　　　　　年   月   日
（公章）
年 　  月  　 日
备注：本记录一式三联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
国家食品药品监督管理局制
产品样品确认通知书
（     ）第      号
：
本机关依法  　　 年   　月 　  日在  　　　              　 　　采集到
样品，该样品标签标示的生产单位（进口代理单位）为     　　　  　　　     ，生产日期（批号）为              ，商标为                 ，规格为              ，包装状况（储存条件）为           　　　　　　　　　   　。
依据       　　　 　　　　　　　　　　　规定，请你单位派员携带身份证和单位授权证明，于         年   　  月 　    日前，到           　　　　     进行产品真实性确认，或写出书面确认意见，加盖公章后寄回本机关予以确认，并对确认结果承担相应的法律责任。逾期不确认的，视作你单位对上述样品的真实性无异议，本机关将依法做出处理。
联系地址：
邮政编码：
联系电话：
联 系 人：
（公章）
年    月    日
备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联送产品生产或进口代理单位。
国家食品药品监督管理局制
证据先行登记保存决定书
（     ）第      号
：
根据《行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你(单位)下列证据以           　     　   方式，从　　　　年　　　月　　日至     　年　   月　   日，在                        进行登记保存。
证据名称
数量
规格、包装状况或储存条件
生产或进口
代理单位
生产日期
或批号
以上证据在保存的期限内，未经本机关同意，不得销毁或转移。
当事人签收：                     　　　　　                    （公章）
年   月   日                                    年  　月　  日
备注：本决定书一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
证据先行登记保存处理决定书
（     ）第      号
：
根据《行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本机关　  　　　年　　　月　　　日作出的　　　　　　　　　　　号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，做出以下处理决定：
当事人签收：                        　          　     　 （公章）
年   月   日                              　年    月    日
备注：本决定书一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
查封（扣押）物品审批表
（     ）第      号
案    由：
当 事 人:                        法定代表人（负责人）:
联系方式:                                    强制措施:    □查封      □扣押
查封（扣押）理由：
查封（扣押）物品保存地点：
查封（扣押）物品保存条件：
承办人签名：
年   月   日
审核意见：
部门负责人签名：
年   月   日
审批意见：
机关负责人签名：
年   月   日
国家食品药品监督管理局制
查封（扣押）物品决定书
（     ）第      号
当事人：                                 法定代表人（负责人）：
地  址：                   　　  　  　　联系电话：
你（单位）因   　　　　                                    　　        行为，涉嫌违反了                                             规定，依据《食品安全法》第七十七条第一款第（四）项规定，本机关决定对你（单位）下列物品（见物品清单）予以查封（扣押）。
在查封（扣押）期间，任何单位或个人不得销毁或转移上述物品。对你（单位）涉嫌违法的行为，本机关将依法作进一步处理。如不服本决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本决定的执行。
当事人签收：　　　　　　　　　     　　　                  　  （公章）
年    月    日                                年     月     日
备注：本决定书一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
查封（扣押）物品处理决定书
（     ）第      号
：
本机关对于     　  年  　 月     号作出的          　　   号《查封（扣押）物品决定书》所查封（扣押）的物品，经研究，现决定做如下处理：
当事人签收：                         　　　           　   （公章）
年    月    日                               年 　 月    日
备注：本决定书一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制

技术鉴定委托书
（     ）第    号
：
为食品安全行政案件调查的需要，本机关特委托你单位对以下事项进行技术鉴定：
（公章）
年     月     日
（附）
：
我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。收到样品　　　件，有关资料　　　份。
（公章）
年    月    日
备注：本委托书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交受委托人。
国家食品药品监督管理局制
检验结果告知书
（     ）第      号
：
本机关依法对你单位                      进行采样并委托　　　        　　 　进行了检验，检验报告见附件。
依据　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起    日内提出书面复核申请，并申明理由。逾期视为放弃该项权利。
特此告知。
当事人签收：                    　　　          　       （公章）
年   月   日         　                   年  　 月 　  日
备注：本告知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联送当事人。
国家食品药品监督管理局制
案件合议记录
（     ）第      号
第  页共  页
当　事　人：                               案由：
合议主持人：                              参加合议人员：
合议时间：　　   　年　  　月　　  日　　  时　　  分至　  　时　  　 分
合议地点：
违法事实：
相关证据：
处罚依据：
合议意见：
合议结果：
参加人员签名：
国家食品药品监督管理局制
行政处罚事先告知书
（     ）第      号
：
你（单位）    　　                                 行为，违反了    　　                                  　　　　 规定。依据    　　                               　      规定，本机关拟对你（单位）做出                          行政处罚。
如你（单位）对此有异议，根据《行政处罚法》第三十一条和第三十二条规定，可在    　　年
月  　  日前到　　　　　　　　　　          进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。
特此告知。
（公章）
年     月     日
当事人签收：
收件日期：     年    月    日     时     分
备注：本告知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
陈述和申辩笔录
（     ）第      号
第  页共  页
当 事 人：                            陈述申辩人：
承办机关：                            承  办  人：
陈述和申辩地点：
陈述和申辩时间：　　  　年　　  月　　日　  　时　  　分至　  　时　　  分
陈述和申辩内容：
陈述申辩人签名：          　            　执法人员签名：
年    月    日                         年    月    日
国家食品药品监督管理局制
听证告知书
（     ）第      号
：
你（单位）                                                          行为，违反了                      　　　　　　　     规定，依据                 　　　        规定，本机关拟对你（单位）做出                           　　　　　行政处罚。
根据《行政处罚法》第四十二条第一款规定，你（单位）有权要求举行听证。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后三日内提出书面申请。逾期视为放弃听证。
联系地址：
邮政编码：
联系电话：
联 系 人：
当事人签收：　　　　　　　　　　　　　　           　　 （公章）
年   月   日                　 　          年    月    日
备注：本告知书一式两联，留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
听证通知书
（     ）第      号
：
你(单位)提出的听证要求收悉。本机关决定组织听证，现将有关事项通知如下：
1.听证时间:     　  　  年        月        日        时　  　　分
2.听证地点:
3.听证方式： A、公开听证  B、不公开听证（原因：                                ）
4.听证主持人:       　         听证员:                  书记员:                ，如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。委托代理听证的，通知代理人准时参加。
逾期视为放弃听证。
联 系 人：                      联系电话：
当事人签收：                     　　　　                   （公章）
年   月   日　　　　　　　                   　年  　月 　 日
备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
听 证 笔 录
（     ）第      号
第  页共  页
当事人：     　　　　        　　　　　委托代理人：
案件承办机构：
案件承办人：     　　　　　　          　　 听证员：
听证主持人：　　　　　　　　          　　　书记员：
听证方式：    □ A、公开听证           □ B、不公开听证
听证地点：
听证时间：    　  年     月     日     时     分至    时    分
案　　由：
记录：
当事人（代理人）签名：                  　听证人员签名：
年     月    日　　　　　　　  　　年     月    日
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听证意见书
（     ）第      号
本机关对                                                       案，拟做出
行政处罚，依照《行政处罚法》第四十二条规定，本机关于 　　　   年 　　  月 　 　 日进行了  　　　　　　　　　　　　　             听证，当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并进行了相互质证。
当事人陈述的内容和提供的证据主要为：
案件承办人员陈述的内容和提出的证据主要为：
听证人员在充分听取双方意见后，经过综合评议提出以下意见：
听证人员签名：
年    月    日
负责人意见：
负责人签名：
年    月    日
国家食品药品监督管理局制
案件调查终结报告
（     ）第      号
当 事 人：                             案    由：
承办机构：                             承 办 人：
案情及违法事实：
相关证据：
争议要点：
处理建议：
承办人签名：
年    月    日
负责人意见：
负责人签名：
年    月    日
国家食品药品监督管理局制
重大案件集体讨论记录
（     ）第      号
第  页共  页
当事人：                      案  由：
讨论主持人：            　　　记录人：                    参加人员：
讨论时间：                    讨论地点：
主要违法事实（证据、法律法规依据、办案程序及处罚意见）：
讨论记录：
讨论决定：
主持人签名：
参加人签名：                       　　　　　 记录人签名：
年   月   日
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行政处罚审批表
（     ）第      号
案  由：
当事人：
主要违法事实：
该单位（人）上述行为违反了                                                                            规定，依据                                                            规定，经合议，建议给予以下行政处罚：
案件经办人签名：                   　　　　部门负责人签名：
年   月   日                   　　　　　　年   月   日
审核意见
负责人签名：
年   月   日
审批意见
机关负责人签名：
年   月   日
国家食品药品监督管理局制
行政处罚决定书
（     ）第      号
：
本机关于  　　　  年 　　  月  　　 日查明你（单位）              　　　　　　　　行为已违反了                 　　  　　         规定，现依据
规定 ，决定予以你（单位）  　　　　　　                的行政处罚。
罚款于收到本决定书之日起十五日内缴至 　　　　　　　　　　　　　　，地址
。逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向　　　　　　　或　　 　　　   人民政府申请行政复议，或三个月内向           　  人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
当事人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(公章)
年　　月　　日　         　　　　　　　　　　　年　　月　　日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
送达回执
（     ）第      号
受送达人：　　　　　　　              　　　　送达方式：
送达机关：
送达文书名称及文号：
送达地点：
收件人签名：　　　　　   　　　　　　　　　　送达人签名：
年   月   日              　　　　　　　　　  　年   月　 日
备  注：
备注：本回执一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
没收物品处理审批表
（     ）第      号
根据《行政处罚法》第五十三条规定，建议对                    　　　　　　　　　　      　　 单位（或个人）依据《行政处罚决定书》（　　　）第 　　 号没收的物品（见物品清单）做销毁 □  移交□  上交□  拍卖□等处理。
承办人签名：    　　　　　　　  　　　  部门负责人签名：
年    月    日　　　　　　　　    　　　　　   　年    月    日
审批意见：
机关负责人签名：
年    月    日
国家食品药品监督管理局制
物品清单
（     ）第      号
编号
名 称
规格
生产日期或批号
数量
包装状况或
储存条件
生产或
进口单位
备注：本清单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
行政处罚强制执行申请书
（     ）第      号
被申请执行人：
地　　　　址：
法定代表人（负责人）：　　　　　　            　　　电话：
申请内容：
申请理由：
被申请执行人因          　　　　　，违反了                             规定，本机关已依法给予行政处罚，行政处罚决定书（　　　）第　　　号已于　　　　年　　　月
日送达被申请执行人。该行政处罚决定业已生效，被申请执行人仍未履行。
根据        　　　  　　　　　　　　　规定，特申请人民法院强制执行。
联系人：　　　　　 　　　　　　联系电话：
附件： 1．《行政处罚决定书》1份
2．送达回执或其他证明文书送达的材料
3．其他有关材料
(公章)
年   月   日
备注：本申请书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联送交人民法院。
国家食品药品监督管理局制
结 案 报 告
（     ）第      号
当 事 人：        　　         　　　案件来源：
立案日期：            年         月           日
案    由：
一、行政处罚决定书文号：
1、执行方式：
2、执行日期：
3、执行结果：
二、结案的理由：
建议本案结案。
经办人签名：
年    月    日
审批意见：
负责人签名：
年  　月  　 日
备注：本报告一式两联，第一联留存卷宗，第二联备查。
国家食品药品监督管理局制
案件移送审批表
（     ）第      号
案  由：
当事人：                   　　法定代表人（负责人）：
地    址：
联系方式：
受移送机关：
主要案情及移送理由：
经办人签名：       　　　　　   　　　　　　部门负责人签名：
年   月   日　　　　　　　　       　　　　　　 年   月   日
审核意见：
负责人签名：
年   月   日
审批意见：
机关负责人签名：
年   月   日
国家食品药品监督管理局制
案 件 移 送 书
（     ）第      号
：
本机关于        年    月    日受理的         　　　　                案件，根据
规定，依法应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。
移送的材料：
（公章）
年   　月   　日
备注：本移送书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交受移送单位。
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撤案决定书
（     ）第      号
案  由：
当事人：                       　法定代表人（负责人）：
地  址：
联系方式：
立案时间：                           承办机构：
案情调查摘要：
撤案理由：
经办人签名：
年   月   日
审核意见：
负责人签名：
年   月   日
审批意见：
机关负责人签名：
年   月   日
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