日本西日铁福知山线铁路事故调查全过程

　　文/华琪，曲炜 编辑 / 洪立

　　发生在 2005 年 4 月25日的日本“西日铁福知山线事故”，共造成107人死亡。这起导致107人丧生的当代日本铁路最惨烈灾难过后 55天才恢复通车，极其详尽严谨的调查历时两年多才完成，而责任追究和受害者赔偿至今仍未结束。

　　23岁的高见隆太郎，是西日本铁道公司的列车司机。2005年4月25日早晨，他像往常一样，6时08分就抵达公司；6时20分，他驾驶的福知山线M5418列车驶出始发站。

　　高见从小的梦想是当新干线驾驶员，此时他操控的虽然是城际列车，但距离梦想已经不远了。

　　高见是个很自律的人：按时睡觉、起床，偶尔喝酒但有节制。在朋友眼里，他很乐观也很敬业，上班时绝对不回短消息。

　　据朋友回忆，高见情绪最低落的一次是2004年6月——因为停车过线，被扣了奖金很心痛。他为此接受脱产的“日勤教育”：整天写报告，连厕所都不许上。但最终他还是被允许重新上岗，这也许是一个错误决定。

　　因弥补过失，司机闯下大祸

　　9时03分，列车从位于大阪以西的兵库县宝冢站开出，车尾的第七节车厢还有一位押车员松下正俊(在日本，这种列车由两个人负责，开车的叫运转手，押车的叫车掌)。

　　车子到达伊丹站时，松下发现车速过快。他按下紧急减速按钮，但没有摁到底，车子超线了两列车厢的长度，不得不花了1分30秒倒回来。

　　高见在无线电对讲系统里和他商量：帮帮忙吧，过站太多了，让总站乘务员少记录一些。这对松下来说，有点为难，这时刚好一位男性乘客来敲门，他忙过去开门，同时把听筒挂了。

　　“我猜想他可能有点生气。”松下正俊说。

　　9时17分，列车驶向下一站尼崎市。车掌和综合指挥所例行通话，报告了刚才的延迟，说大概越线了8米。他还是说了谎，因为越线5米左右问题不很大。报告完1分钟出头，列车又出事了，而且是任何人都无法掩饰的惨烈车祸。

　　M5418列车在过一个右转大弯角时，因速度过快，前5节车厢冲出线路，撞入铁轨外一幢新建公寓楼，其中第一节整个冲入公寓一层与地下一层之间，瞬间尸横遍地。这便是著名的“西日铁福知山线事故”，共造成107人死亡，562人受伤，成为日铁国营改民营后死亡人数最高的事故。

　　福知山线是接连东京、大阪和神户等大都市与山阴地区的重要干线，日营业额约3000万日元(约合人民币250万元)。从施救到6月20日恢复通车，一共花费了55天时间，仅铁轨检查就用了22天。调查2年后才完成，但2007年6月底公布的300多页调查报告书极其详尽客观，体现了日本的严谨精神。

　　事故的直接原因很简单：超速。出事弯道的时速限制是70公里。而据事后测算，事故列车以116公里的时速进入弯道，因为来不及减速，被离心力甩出轨道。

　　1980年代后期，日本国铁经历了拆分和私有化重组，最终被分成JR东日本、JR东海、JR西日本和JR九州四家公司。福知山惨剧后，日本媒体发起了对JR西日本的问责，事故余波直到今天仍未完全散去。

　　55天的善后及调查经过

　　4月25日上午9点18分列车出轨后，在救援工作展开的同时，日本航空、铁道事故调查委员会当即成立特别调查小组，由兵库县警方和参与救援的尼崎、神户和大阪消防局等负责提供情报。小组对列车残骸进行了保护和检查，希望能恢复车上记录行车数据的“黑匣子”。

　　事故当晚，搜救连夜进行。JR西日本总裁垣内刚在记者会上道歉。在另一场新闻发布会上，该公司声称怀疑列车在道口与汽车相撞；另在铁轨上发现磨痕，也可能轨道内有落石，造成列车失去平衡。

　　4月26日早晨，救出4名幸存者。兵库县警方在尼崎市设立搜查办公室，到JR西日本位于大阪的总部搜查行车安全相关资料。

　　当晚，速度记录仪在废墟中找到，经分析确认，列车过弯时速超过100公里。调查组怀疑事故原因是超速。JR西日本表示，该弯道的安全时速为70公里/时，而列车最高设计时速为120公里/时。

　　4月27日，搜救继续进行，但电磁波心跳探测设备显示，废墟下已没有生命迹象，尤其是受损最严重的1号车厢。不过根据亲友列出的名单，仍有42人失踪。搜救并未停止，废墟被一块块移走。

　　4月28日下午，搜救人员在列车最前端发现一具穿制服的尸体，被证实为司机高见隆太郎。至此搜救全部结束，确认共有107人丧生，562人受伤。

　　4月29日，垣内刚承认，司机害怕迟到的精神压力，可能是导致事故的原因之一。调查人员通过对车掌松下正俊的询问得知，司机在前一站停车过线，为退回位置导致误点1分30秒。他为了追回误点的时间开快车，在弯道来不及减速导致出轨。碎石落轨、撞车说均被排除。

　　4月30日，JR西日本宣布司机在前一站超过停车线40米，导致运行落后时间表1分30秒。调查组对司机的经验也表示怀疑：2004年5月他才拿到执照，一个月前他也曾过线停车，受警告处分。

　　5月2日，媒体爆出另一个事故原因：JR西日本未在出事弯道(曲线半径304米)设置预防脱轨的内护轨。这条线路繁忙，却只用了最陈旧的自动停车系统。垣内刚对公众表示他将不会辞职，彻底检查公司列车运营中的安全问题。

　　5月3日，兵库县警察署确认，司机在事故弯道启动紧急刹车时，车速已达108公里/时。

　　5月4日，JR西日本声称，将开始为旗下线路安装更先进的自动停车系统。这项工作其实开始于2004年12月，但事发时还未安装到事故地段。

　　5月7日，媒体继续揭露：车祸当天，JR西日本的43名员工还参加了一场保龄球比赛，另有118名人参加其他娱乐活动。该公司遭各界炮轰。

　　5月18日，JR西日本总裁垣内刚引咎辞职。

　　5月26日，媒体开始反思：是日本国民对时间的苛刻要求，迫使各铁路公司订立的时间表十分严格。而JR西日本对误点的司机实行“日勤教育”，对他们形成了很大心理压力。

　　5月28日，福知山事故引发全日本铁路排查，约有2400段铁轨需要安装最新的自动列车制动系统。

　　5月31日，JR西日本为事故路段铺设260米新铁轨，更换400根枕木，并安装了最新的自动停车系统。

　　6月1日，垣内刚向日本交通省提交安全报告书，承认由于与其他铁路公司的竞争，JR西日本设定的时间表太紧，承诺修改，并在未来三年内增加26%的安全设施投资，如安装更先进的列车自动停车系统。

　　6月8日，JR西日本在事故路段举行通车试验。

　　6月19日，JR西日本分别和死者家属、事故受伤者及被撞大楼的住户会面，告知赔偿事宜，具体细则还未确定。与106名死者亲属关于死亡赔偿金的谈判正式开始。

　　6月20日，事故路段恢复通车。

　　耗时两年完成的调查报告

　　2005年4月25日事发当天，日本航空、铁道事故调查委员会指定了4名事故调查官，随后又陆续增派现场调查人员，并委任东京大学专家等展开分领域调查。大阪的近畿运输局也提供支援，参与施救的消防局、乘客和目击者也配合提供情报。

　　现场调查的项目包括：实车运行实验、实车刹车实验、铁道设施附着物分析、车辆调查、口述和问卷调查、列车倾斜时刮蹭碎石飞散实验、脱轨电脑模拟实验等。最后一次实车试验于2006年11月19日方告结束，总共实施了15次调查实验。

　　2007年6月发布的报告书分七大部分：调查经过、事实认定、事实认定依据、原因、建议、判断和见解及参考事项。主调查报告书长达255页，另附有77张各种图表，列出乘客、车辆损坏、事故现场、司机体检报告等各种细节。

　　附件详细统计了事发时每节车厢的伤亡状况、每位乘客的死伤状况、每位死者的死因、所有伤者的受伤部位和原因，所有伤亡旅客的年龄和性别分布。

　　其中7张图标示了撞击时，每一节车厢每位乘客的具体位置，并用箭头标示撞击后他们如何发生移动。16位提供口述实录的乘客涵盖不同性别、年龄段，所处车厢，受伤程度。

　　对司机的调查包括尸检结果、死因、司机在事发前一周的行动状况，事故前一天从早晨9点到晚上24点的具体行动，事故当天从6时08分到事发时每一站的状态，事故当天所有的通话记录、定期体检的体检报告、专业技能培训的各科成绩等等。

　　在其亲友口述中，记载了司机平时的工作和生活习惯：很少饮酒，认真工作，从不抱怨，唯一的吐嘈便是参加“日勤教育”：被迫写像中学作文一样的东西

　　调查委员会保存了现场所有的列车残骸，并对所有碎片的散落地点进行标注，妥善陈列。同时拍摄大量照片，制作了车辆的正面、剖面图和实际损坏部位示意图。

　　脱轨列车刮蹭到的电线杆、路轨、每个路边桩柱和102块铁道砧石被逐一拍照，列车后部和轨道侧面附着的白色粉末经过成分分析。调查人员做的每一个撞击和行车试验，在报告中都有严谨报告。比如在脱轨试验报告中，列出每一种速度和位置条件下，车辆在铁轨上的示意图。

　　报告书的结论是，事故直接原因是刹车减速操作时间过迟，造成列车以116公里的时速进入弯道，第一节车厢外倾颠覆，引发后继车厢也脱轨颠覆；间接原因是事发路段未安装自动减速控制器。

　　而最根本的原因，是JR西日本的经营形态——国铁因巨额赤字进行了民营化，分割出来的JR西日本肩负旧国铁遗留的巨大债务，把主要精力放在盈利上，相对忽视运输安全，对自动停车设备等保障行车安全设备的投资不够。

　　由于事发路段是重要干线，竞争激烈，JR西日本规定对误点超过1分钟的司机实施为期一个月的“日勤教育”，包括侮辱人格的处罚，如不得与其他职员谈话(除非业务所需的对话)、不得饮水、不得未经批准上洗手间等。

　　报告书记载了受到“日勤教育”处分的司机的口述实录。司机高见正是在如此巨大的压力下，超速而酿成惨剧的。