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吉林市城镇职工基本医疗保险实施细则
填报单位： 吉林市人力资源和社会保障局
索取代码： 22020002140202120080007
信息标题： 吉林市城镇职工基本医疗保险实施细则
生成时间： 2008
信息内容： 吉林市城镇职工基本医疗保险实施细则
(试 行)
第一章 总 则
第一条按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《吉林省人民政府关于印发吉林省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》(吉政发[2000]27号)要求，根据《吉林市人民政府办公厅关于印发吉林市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案的通知》(吉市政办发[2000]31号)精神，制定本细则。
第二条医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度。
第三条建立我市城镇职工基本医疗保险制度的原则是：职工基本医疗保险水平与我市经济发展水平、地方财政、企业和职工的实际承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社统筹和个账户相结合；坚持用人单位缴费与职工享受基本医疗保险待遇相统一。
第二章 实施范围
第四条吉林市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业(中、省、市、区属国有及国有腔股企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其在职职工(不含外方职工)和退休人员都
要参加基本医疗保险。
第五条 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不参加基本医疗保险。
第六条跨地区、生产流动性大的企业及其职工，可以采取相对集中的方式参加企业注册所在地统筹地区的基本医疗保险。
第七条吉林市为市级统筹单位(包括船营区、昌邑区、龙潭区、丰满区和吉林市高新技术开发区、吉林经济技术开发区)，在其范围内的机关、企事业单位和社会团体统一到吉林市医疗保险经办中心办理基本医疗保险。
第三章 管理机构与职责
第八条市劳动行政部门是政府实施城镇职工基本医疗保险管理与监督检查的主管部门。其主要职责是：
(一)贯彻落实国家、省、市有关基本医疗保险的政策，制定基本医疗保险工作的总体规划和具体操作办法；
(二)负责定点医疗机构和定点零售药店的资格认定工作，监督、检查定点医疗机构、定点零售药店服务情况；
(三)负责审核医疗保险经办机构编报的基本医疗保险基金预算、决算草案，并对医疗保险基金收缴、支付及运营情况进行监督检查；
(四)负责对从事医疗保险管理工作人员的政策、业务培训；
(五)负责县(市)基本医疗保险工作的指导和监督、检查；
(六)协调医疗保险工作中各有关部门关系，调解处理医疗保险事务中有关纠纷。
第九条市医疗保险经办中心负责办理基本医疗具体业务。其主要职责是：
(一)负责基本医疗保险基金的管理，做好基金筹集、支付和运营工作；
(二)编制职工基本医疗保险预算、决算，按时上报医疗保险各类财务、统计报表；
(三)负责辖区内所有用人单位参加基本医疗保险缴费能力的审核；
(四)负责确定定点医疗机构、定点零售药店，并与其签订有关责任、权利、义务的服务协议，对其有关业务工作给予指导和监督管理；
(五)负责对离休人员(含企业参加大病统筹离休人员)、老红军和二等乙级以上革命伤残军人医疗经费管理；
(六)负责政府授权的其他人员(武警战士、大学生等不参保人员)的医疗经费管理。
(七)负责县(市)医疗保险经办中心业务工作的指导；
(八)代办补充医疗保险投保业务；
(九)受理参保单位、职工有关医疗保险查询。
第十条财政、卫生、药品监督管理等部门，要按各自职责范围配合劳动行政部门共同做好城镇职工基本医疗保险工作。
第四章 基本医疗保险基金的筹集
第十一条凡经审核具有缴费能力的单位，必须到市医疗保险经办中心办理登记手续；新成立的单位，应在成立之日起30日内办理登记手续。
参保单位办理登记手续时，均应填写“单位医疗保险登记表”和“职工医疗保险登记表”，并申报上年度单位工资总额、职工工资收入明细和退休人员退休费发放明细，并由市医疗保险经办中心核定参保单位年度缴费基数。
第十二条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按上年度职工工资总额的6％缴纳基本医疗保险费(以下简称单位缴费)，职工个人按本人上年度工资收入的2％缴纳基本医疗保险费(以下简称个人缴费)。
职工上年度平均工资低于本市上年度社会平均工资的，暂不参加基本医疗保险；高于本市上年度平均工资300％的，按300％为基数缴纳；无法认定上年度工资总额的，以上年度本市社会平均工资为基数缴纳。经劳动、人事行政部门批准达到法定退休年龄的退休人员不缴纳基本医疗保险费；未达到法定退休年龄的退休人员视同在职人员缴纳基本医疗保险费，享受在职人员基
本医疗保险待遇。
第十三条基本医疗保险费由参保单位按月向市医疗保险经办中心缴纳。实行预缴方式，即每月25日前预缴下月基本医疗保险费，个人缴费部分由单位代115c代缴。
第十四条参保单位于每月5日前向市医疗保险经办中心报送“职工基本医疗保险月报表”和“职工人员变动情况表”。职工人数增减时，在当月25日前办理有关手续。新参保职工以单位核定工资收入为基数缴纳基本医疗保险费。由于没有及时办理
参保手续而发生一切后果，由参保单位负责。
第十五条参加基本医疗保险时，用人单位必须一次性预缴一个月以上的基本医疗保险费。
第十六条参保单位的开户银行和账号发生变化，应及时通知市医疗保险经办中心。
第十七条市医疗保险经办中心在收到参保单位缴纳的基本医疗保险费后，应向参保单位开具“社会保险费收款收据”。
第十八条基本医疗保险费单位缴费部分列支渠道：行政机关列“经常性支出”的“社会保险费”支出；事业单位列“事业支出”的“社会保险费”(专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”)；企业在职职工列支“应付福利费”；企业退休人员列支“劳动保险费”。
第十九条由财政负担基本医疗保险费参加基本医疗保险的机关、事业单位，单位缴费部分由财政部门每月按计划拨付到各参保单位。在基本医疗保险建立初期由财政部门直接拨付到市医疗保险经办中心。
第二十条基本医疗保险费不得减免。个人缴纳的基本医疗保险费不记入所得税计算基数。
第二十一条用人单位和参保职工拒缴、拖欠或者少缴基本医疗保险费的，由市医疗保险经办中心依法责令限期缴纳；逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入统筹基金。
第二十二条参保单位逾期不缴纳基本医疗保险费和滞纳金的，由劳动行政部门申请人民法院依法强制征缴。
第二十三条提倡和鼓励社会各界捐助职工基本医疗保险基金，支持发展医疗保险事业。
第二十四条缴费率将随着经济发展和基本医疗保险基金运作状况适当调整。
第二十五条基本医疗保险费纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得平衡财政预算。
第二十六条成立吉林市医疗保险基金监督委员会，由劳动、财政、审计、卫生、药品监督管理等部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成。实行例会制度，定期通报基本医疗保险基金的筹集、使用情况，听取各方面意见。监督市医疗保险经办中心的基金使用。
第五章 统筹基金和个人账户的建立
第二十七条基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金由用人单位缴费的70％及利息构成；个人账户资金主要由个人缴费部分、单位缴费按比例计入账户部分和个人账户利息收入构成。
第二十八条个人账户计息按当年银行活期存款利率计息。个人账户本金和利息为职工个人所有，可以结转和继承，除特殊情况外不得提取现金。
第二十九条个人账户资金以本人上年度工资收入和退休费为基数，按以下三个年龄段规定的不同比例划入：45周岁(含45周岁)以下，按2．3％划人(含个人缴费)；46周岁(含46周岁)以上，按2．5％划人(含个缴费)；达到法定退休年龄的退
休人员，按3．4％划人。
第三十条在职职工年龄的确定以上年度12月31日的年龄值为准(上年度减去出生年)，年初一次性确定。当年内与职工年龄相关的基本医疗保险待遇不做变动，在下年度核定时统一调整。
第三十一条统筹基金和个人账户分别核算，分开管理，不得互相挤占、挪用。统筹基金支付住院医疗费用和符合规定的慢性疾病、重大疾病门诊医疗费用中按比例负担部分；个人账户支付门诊医疗费用和按基本医疗保险规定个人负担部分。
第三十二条市医疗保险经办中心统一为参加保险人员建立个人账户，并制发医疗保险证、医疗保险门诊病历处方本和个人账户资金结算卡。
第三十三条个人账户资金由市医疗保险经办中心按月计入。
第三十四条在职人员转为法定退休人员，从在市医疗保险经办中心办理人员身份变更手续次月起，享受退休人员规定的基本医疗保险待遇，同时换发医疗保险证和个人医疗资金结算卡，结转个人账户资金。
第三十五条参保职工在参保单位之间调转，于当月25日前，由接收单位到市医疗保险经办中心办理个人账户转移手续，同时换发医疗保险证，个人医疗保险号码不变；由参保单位调转到非参保单位或与参保单位解除劳动关系，于当月25日前，由调
出单位到市医疗保险经办中心办理个人账户结算手续，其个人账户结余资金一次性发给本人。
第三十六条职工调离本市时，在当月25日前，由调出单位凭有关调动证明到市医疗保险经办中心办理个人账户结算手续，其个人账户结余资金发给本人。
第三十七条职工死亡后，参保单位在当月25目前，到市医疗保险经办中心办理医疗保险注销手续。其个人账户结余资金已缴费部分，按法定继承顺序发给继承人，并办理注销手续；无法毒续承人的，其个人账户结余资金收回，转做统筹基金。
第三十八条个人账户资金因地域等特殊原因不能集中管理的，可由市医疗保险经办中心委托用人单位代管。
第六章 基本医疗保险基金的支付
第三十九条职工在定点医疗机构门诊、住院治疗或在定点零售药店购药，应出示医疗保险证、医疗保险门诊病历处方本和个人帐户资金结算卡。
医疗保险证是职工享受基本医疗保险的身份证明；医疗保险门诊病历处方本用于记载诊断、用药及检查治疗项目明细；个人帐户资金结算卡用于记录符合基本医疗保险支付范围的支出，包括个人账户支出，起付线以下部分支出，统筹基金支出，个人
负担的符合基本医疗支付范围的医疗支出。
第四十条职工在定点医疗机构、定点零售药店的门诊医疗费和购药费，由个人帐户支付；个人帐户资金用完后，由职工自负。
第四十一条职工门诊治疗规定的慢性疾病，在个人帐户资金用完后，自负的门诊医疗费超过上年度全市社会平均工资10％以上部分，由统筹基金和个人分担，其中：个人负担20％，统筹基金负担80％，年度内统筹基金支付门诊医疗费最高限额为上年度全市社会平均工资额。
第四十二条重大疾病(尿毒症、肾移植、白血病、肿瘤门诊放疗)患者经定点医疗机构申请，市医疗保险经办中心批准，可放宽门诊统筹基金支付最高封顶线至上年度全市社会平均工资的4倍(包括当年住院统筹基金支付部分)。个人帐户资金用完
后，个人负担比例、起付线标准与规定慢性病患者负担相同。
第四十三条职工在定点医疗机构住院，先自付住院起付线费用，起付线标准为上年全市社会平均工资10％。同时还要根据病情预交300元一500元的住院押金，用于支付个人负担的医疗费用，多退少补。
第四十四条年度内住院两次以上职工、个人自负的起付线依次降低20％。
第四十五条统筹基金年度内支付最高限额，累计为上年度全市社会平均工资的4倍。
第四十六条在起付线以上，最高支付线以下的住院医疗费用，个人也要负担一定比例。具体标准按3级、2级、1级医院分别确定，在职职工个人负担比例分别为15％、12％、8％，退休人员个人负担比例分别为13％、10％、6％。
第四十七条在起付线以上、最高支付限额以下支出的“高、精、尖，，检查治疗费、基本医疗保险药品目录中乙类药品费，个人负担30％(含外地转诊患者)；住院普通床位费个人负担50％，超过普通床位的费用由个人负担，不分医院级别和人员类别
(外地转诊床位费按吉林省收费标准执行)。
第四十八条因急诊到非定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，在急诊发生一个月内，持职工医疗保险证、资金结算卡、医疗费用有效收据、病历、复写处方，到市医疗保险经办中心结算急诊当日的医疗费用。急诊患者个人账户有结金资金的，由
个人账户支付；个人帐户不足支付部分由个人自负。
第四十九条 因急诊到非定点医疗机构住院发生的医疗费用，在住院2日内，持职工医疗保险证到市医疗保险经办中心登记备案。经市医疗保险经办中心审核同意，可继续在非定点医疗机构治疗或转入定点医疗机构治疗。 在非定点医疗机构出院一个月内，持医疗保险证、资金结算卡、医疗费用有效收据、复写处方(住院结算清单)和出院诊断，到市医疗保险经办中心结算，结算办法与定点医疗机构的住院患者相同。
第五十条丢失医疗保险证和资金结算卡，3日内到市医疗保险经办中心挂失，挂失之日起15天后补办。在挂失期间发生的医疗费用自理，补办手续费自理；挂失前被人冒名发生医疗费由本人负责。因资金结算卡损坏不能记帐医疗而发生的现金医疗费
用，到市医疗保险经办中心结算，补办新卡费用自理。
第五十一条需转诊去外地诊断、治疗的职工，必须Eh--级甲等定点医院(专科)主任医师提出转诊意见，经定点医院医疗保险科审核，并报市医疗保险经办中心批准后方可转诊。医疗费由个人垫付，医疗终结后一个月内凭转诊单、医疗费有效收据、病志本、出院诊断、复写处方(住院结算单)、个人医疗保险证、资金结算卡等到市医疗保险经办中心结算。
第五十二条 经批准转外地住院医药费用，在进入统筹基金支付后，个人负担20％，统筹基金支付80％，年度内统筹基金支付最高限额(含门诊、住院、转诊转院统筹支出部分)为上年度全市社会平均工资的4倍，起付线标准不分住院次数一律为
700元；转外地门诊医药费用，由个人帐户支付，超出部分自理。
第五十三条因公出差、法定假日和探亲期间在异地急诊发生的住院医疗费用，凭乡镇以上公办医疗机构的医疗费用有效收据、复写处方、出院小结及单位证明，按基本医疗保险有关规定报销，其住院医疗费用个人负担比例同转外地诊治人员相同。
第五十四条单位整建制外设办事机构人员，在异地门诊、住院发生的医疗费用，凭乡镇以上公办医疗机构的医疗费用有效收据、复写处方、出院小结及单位证明，按基本医疗保险有关规定报销，其医疗费用个人负担比例同转外地诊治人员相同。
第五十五条 因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工(不含整建制外设办事机构)和异地安置的退休人员，门诊、住院医疗费用先由个人垫付，年度内由单位到市医疗保险经办中心一次性结算，其医疗费个人负担比例与转外地诊治人员时间。
第五十六条个人账户和统筹基金支付部分，由定点医疗机构、定点零售药店依照《吉林市城镇职工基本医疗保险基金结算暂行规定》同市医疗保险经办中心结算。实行记帐结算方式；职工个人现金支付部分直接同定点医疗机构、定点零售药店。
第五十七条因工负伤人员(含职业病)和三等甲级以下革命伤残军人(含三等级)治疗工伤(伤残)部位发生的医疗费由单位垫付。实行工伤医疗保险前，机关事业单位工伤人员和三等甲级以下革命伤残军人医疗费由公务员医疗补助解决，企业三伤人员和三等甲级以下革命伤列军人医疗费由原资金渠道解决；实行工伤医疗保险费，统一由工伤医疗保险费解决。三等甲级以下革命伤残军人治疗伤残部位的医疗费，仍由原资金渠道解决。
第五十八条符合基本医疗保险规定的参保职工的计划生育手术费(放置取出富内节育器、流产术、引产术、绝育术及复通手术)由统筹基金全额支付。
第七章基本医疗服务管理
第五十九条基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店制度。市劳动行政部门会同相关部门对定点医疗机构和定点零售药店进行资格认定，市医疗保险经办中心负责确定定点医疗机构和定点零售药店，并与签订服务协议。
第六十条定点医疗机构要成立医疗保险科或设专职管理人员，医疗保险科及专业管理人员的数量应满足工作需要。医疗保险科统一管理参保职工门诊和住院医疗：定点医疗机构内部必须建立一套行之有效的管理办法，提供优质服务，方便参保职工
就医。
第六十一条定点医疗机构、定点零售药店在医疗服务和药品零售中，必须严格执行基本医疗保险药品目录、基本医疗保险服务设施范围和支付标准、基本医疗保险诊疗项目范围，超目录、标准、范围不予结算。
第六十二条参保职工需要做“高、精、尖”检查及治疗，必须由定点医院医疗保险科审批，否则费用全部自理。
第六十三条定点医疗机构、定点零售药店对个人帐户支出和统筹基金支出必须按照市医疗保险经办中心要求，在每月2日之前将上月支出及时、准确、真实、完整地上报市医疗保险经办中心。
第八章 医疗保险金不予支付范围
第六十四条各种不属于基本医疗保险基金支付的自费药品、异型包装药品、未经批准的外购药品。
第六十五条挂号费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、伙食费、特别营养费、会诊费、陪护费、婴儿费、保温箱费、卫生费、押瓶费、煎药费(包括药引子费)、冬季取暖费、空调费、电话费、电炉费、病房内的
电视费、电冰箱费、住院期间超标准床位费等。
第六十六条 各种医疗咨询费、医疗鉴定费、保险费(指医疗期间加收的保险费)、优质优价费(指医院开设的特诊)、自请特别护士等特需医疗服务。
第六十七条各种健康体检费，各种预防保健性诊疗项目，各种预防服药、接种费用，戒烟治疗、戒毒治疗的费用。
第六十八条各种非功能性整容、美容、健美项目和矫形手术、治疗处置、药品等费用，以及使用矫形、健美器具的一切费用。
第六十九条各类器官(含人工器官)或组织移植的器官源或组织源费用。
第七十条近视跟矫形术、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
第七十一条各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
第七十二条应用立体定向放射装置(7一刀、X一刀)、正电子发射断层扫描装置(P)、电子束CI．(超高速CI')、眼科准分子激光治疗仪、白内障超声乳化治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
第七十三条眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
第七十四条由于打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残和行为不良发生的一切费用。
第七十五条就医路费、急救车费、院外会诊费及会诊交通费，各类会议的医药费，在国外以及到港、澳、台期间所发生的医药费用。
第七十六条个体医院、康复医院、联合办院等医疗机构开据的医疗收据。
第七十七条吉林省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
第七十八条国家、省规定其他不属于基本医疗保险支付范围的费用。
第九章监督和奖惩
第七十九条参保单位有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视轻重，予以通报批评。
(一)将不属于基本医疗保险人员列入医疗保险范围，冒名支取医疗保险基金。
(二)不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报职工工资的；
(三)不按期缴纳职工基本医疗保险费，造成职工基本医疗保险待遇不能落实。
(四)违反职工基本医疗保险管理规定的其他一切弄虚作假行为。
第八十条参保人员有下列行为之一者，除向直接责任人追回已发生的医疗费用，视情节轻重，予以通报批评，暂停基本医疗待遇，建议单位给予行政处分。违法交司法部门处理。
(一)将本人医疗保险证、门诊病历处方本、资金结算卡转借他人就诊的；
(二)开虚假医疗费收据、处方，冒用基本医疗保险基金的；
(三)因本人原因，不严格遵守职工基本医疗规定程序，造成医疗费不能报销理取闹的；
(四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开处方取药，违查，先诊治、后补复写处方，授意医护售药人员作假的；
(五)其他违反职工基本医疗保险管理规定行为的。
第八十一条定点医疗机构和定点零售药店工作人员有下列行为之一者，市保险经办中心要扣除不应由医疗保险基金支付的费用，并视情节轻重予以通报，还应对当事人依据协议和《医师法》解除其医疗保险处方权，并扣减定点医疗机构月结算费用。对限期整改无效的单位，可单方面解除基本医疗保险服务协议。
(一)诊治、记帐时不认真查验职工医疗保险证和资金结算卡，将非医疗保险的诊疗费用记入基本医疗保险帐内的；
(二)将由个人自付的医疗费用记入基本医疗保险统筹基金支付的；
(三)不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准的。乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差、零售价格；
(四)扩大门诊慢性病和重大疾病标准、范围，将不属于规定的慢性病或重大门诊支出记人统筹基金支出的；
(五)不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合人院标准的病人收入院或延长院人住院时间，采用病人挂名住院，做假病历，分段记帐或不按规定擅自，人收入超标准病房，让不符合出院标准的病人强行出院的；
(六)未征得患者本人或其家属同意发生不合理医疗费用的，或者将不应由统筹基金支付的费用列入统筹基金的；
(七)利用各种手段非法获得统筹基金和违反有关规定的其他情形。
第八十二条市医疗保险经办中心工作人员有下列行为之一者，由医疗保险行政主管部门责令其改正，情节严重的追究行政责任，构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任：
(一)未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户及统筹基金的；
(二)贪污挪用医疗保险基金的；
(三)擅自减、免或者增加参保单位、个人应当缴纳的基本医疗保险费的；
(四)违反基本医疗保险基金保值规定造成基金损失的；
(五)擅自更改参保人员基本医疗保险待遇的；
(六)利用职权徇私舞弊、索贿受贿的。
第八十三条为提高市医疗保险经办中心、定点医疗机构、定点零售药店的管理水平，加强服务质量，实行工作服务质量考核制度。对在职职工基本医疗保险工作中取得显著成绩的单位和有突出贡献的工作人员，由劳动、财政、卫生、药品监督管理
等行政部门按年度给予表彰奖励。
第十章附则
第八十四条大专院校在校生和企业职工供养的直系亲属医疗费，仍按原办法执行。
第八十五条武警战士和由地方安置的军队离退休干部随军家属医疗费仍按原办法执行。
第八十六条公务员医疗补助和城镇职工的补充医疗保险办法另行制定。
第八十七条因重大疫情、灾情发生的医疗费用，由同级财政解决。
第八十八条起付线、最高封顶线以上年度社会平均工资的lO％和4倍为标准一
年一定。2001年暂定为700元和28000元，以后年度由市劳动行政部门依据市统计部门
公布的年度社会平均工资确定并发布。
第八十九条实施基本医疗保险前，职工发生的医疗费仍按原办法执行，资金由原渠道解决。
第九十条本实施细则由吉林市劳动行政部门负责解释，自发布之日起实行。
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