人民财评：动车事故凸显质量问题"归零"之必要

人民网记者 马丽

2011年08月11日09:03    来源：人民网-科技频道     手机看新闻

　　铁道部:甬温线信号设备缺陷已纠正 全国该产品都已整改

　　京沪高铁一车型因故障暂缓出厂 内查质量问题

　　调整充实“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组和专家组

　　铁道部长盛光祖：全国高铁降速运行 并将降价

　　7·23动车追尾事故发生后，对于原因的分析不断。昨天，国务院调整充实了甬温线事故调查组和专家组，铁道部官员不再出现在名单中。而关于事故前的预言也渐渐浮出了水面：一篇在网络流传甚广的帖子在5月即放言，“担心今年4月份售后服务合同到期后，动车会没完没了出问题”。而笔者在接触一位航天界高管时也得到了类似的评论，“我早在7·23事故发生前一个月多就说过，动车一定会出大问题。”

　　问其原因何在？这位多年从事工程管理的高管这样回答：在7·23事故之前的数月内，高铁和动车连续多次发生小事故，比如因空调故障而甩车，又比如供电故障造成晚点，多为“低级错误”，而观之主管部门和相关专家的回应，全然辩解，毫无改进，“按工程项目管理的规律，不出大事才怪！”

　　事实果真是这样么？如果在航天工程发生事故，又会有怎样的处理方式呢？这位高管的回答很简单——“归零”！

　　对于熟悉航天的人，或者在神七、探月发射时看过专家采访的观众和网友来说，这两个字可能有些耳熟。所谓“归零”，就是说只要发现一点儿故障，不管大小，一切必须推倒从零重新开始，这也意味着航天发射前要排除所有故障可能，否则不能发射。故障归零制度已经成为航天系统多年的惯例，“谁也不能违背”。

　　因为归零，他们对发射印度尼西亚帕拉帕－D通信卫星过程中出现推力异常故障的长征三号乙运载火箭三级发动机先后进行了10次组合件验证试验，修改“归零”报告20多个版本，完成配套支撑报告21份，才为后来“嫦娥二号”完美奔月提供了坚实的技术支撑。因为归零，他们对神舟七号项目中53个关键项目复核复算复查，制定了267种飞船应急救生、应急返回和航天员出舱活动的故障模式与对策预案，才赢得神舟七号任务的圆满成功。

　　然而，与它带来的夺目成果相比，这简简单单两个字的由来却异常沉重。

　　1974年11月5日，我国发射第一颗返回式遥感卫星，不料火箭同卫星一起爆炸，冰天冻地的西北戈壁滩变成一片火海，“幸亏还仗着火箭飞了21秒,否则整个发射场都没了”，所有人的数年心血随之化为灰烬。

　　三九寒天里，两百多人含着眼泪捡了三天，在沙地里一块块捡残骸，小螺丝，小线头，都不放过，捡回来要把问题找出来。有的人心细，还拿筛子把混在沙子里的东西都筛出来。最后实验证明，确实是一截外表完好、内部断开的小小导线酿成了这场大爆炸。

　　这件事影响中国航天几十年，也促成了航天质量体系和制度的建立。如今航天界有一个5句话组成的故障归零标准，“定位准确，机理清楚，问题复现，措施有效，举一反三”。

　　“最厉害的是举一反三”，中国“两弹一星”功勋科学家、中国“嫦娥工程”高级顾问、原总设计师、2009年度国家最高科技奖获得者孙家栋院士曾这样评价，一个电子管零件坏了，火箭或者卫星上的所有仪器，都不能再出现这一批次的零件，不论好坏都不能用。“这是几十年血的教训积累。”

　　事实上，中国铁道并非没有血的教训，近的即有三年前死亡72人、伤者416人的428胶济铁路撞车事故；也并非没有安全保障系统——中国高速铁路总设计师何华武曾介绍，从宏观上讲，高铁安全保障分为六个方面，包括技术标准保障、工程质量安全保障、高铁运营安全保障等，“每一环节都有严格的监督检测程序”。

　　然而，就像那篇满含悲愤的《浅谈动车所存在的问题及解决对策》网帖中所说的，“三年时间过去了，这些问题不但没能解决，反而却越来越严重”。

　　相比而言，航天的“故障归零制度”，后来则很快被升级为“质量问题归零标准”，并分为“技术归零”和“管理归零”两类，分别对应工程“总设计师”和“总指挥”分管的两个系统。2002年10月8日中国航天科技集团公司还发布了《航天产品质量问题归零实施要求》，为其质量问题归零上制定统一和规范化的标准。

　　中国航天科技集团公司副总经理袁洁此前接受媒体采访时称，对于质量问题本身而言，“归零”工作要刨根问底，求水落石出，它是有效的救火措施。对于其它型号产品而言，归零工作可以杜绝类似质量问题的重复发生，起到“防火”的作用。对于单位的质量管理体系而言，质量问题归零是弥补质量管理体系缺省链的重要方式，通过将归零措施纳入相关管理文件或技术标准，落实预防为主的方针，正所谓“吃一堑，长一智”。质量问题的归零过程，是实现质量管理从事后的问题管理转化为事前的预防管理的过程。他认为，这是“确保航天产品质量的法宝”。

　　此外，航天系统还有对安全可靠性发的量化指标。火箭发射要求非常严苛，神七的火箭总设计师荆木春曾介绍，载人航天工程在立项研制时，要求安全性指标要达到0.997。即火箭出现1000次问题里，可能有3次会危及航天员的生命安全。而动车虽然同样面临恶劣天气、复杂系统监控等安全影响因素，但并未见到安全保障系统六个方面中对风险的量级评估。

　　每次火箭发射前，卫星需求单位还会购买巨额保险，国际上相关的保险公司则会根据火箭发射以往的成绩综合评定保险金额。而对于动车和高铁，公众同样未曾见过这样的第三方评估预案。

　　科学来不得半点虚假，技术来不得半点糊弄。中国航天事业取得的成绩并非偶然，而对比看来，高铁和动车的事故频出，却似乎确是偶然中的必然。

　　航天科研人员的鲜血和汗水，换来了中国的火箭和卫星翱翔太空。衷心希望这一次7·23事故中老百姓的生命和鲜血，也能换来高铁和动车技术与管理的提升，换来平稳的高速和社会的进步。

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