阴阳师三尾狐觉醒:宜宾市城镇居民基本医疗保险暂行办法2009.5.22

宜宾市城镇居民基本医疗保险暂行办法

（摘要）

第一章  总  则

第一条　为建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，实现基本建立覆盖城乡居民的医疗保障体系的目标，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和四川省人民政府《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（川府函〔2007〕187号）精神，结合宜宾市实际，制定本办法。

第二条  城镇居民基本医疗保险遵循以下原则：

（一）坚持低水平起步，筹资水平、保障标准与我市的经济发展水平相适应，重点保障大病医疗需求；

（二）以居民家庭缴费为主，政府给予适当补助；

（三）坚持权利与义务相对应，群众自愿，属地管理；

（四）坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”；

（五）坚持统筹协调，与我市已经建立的其他各类医疗保障制度相协调、相衔接。

第三条  城镇居民基本医疗保险全市实行统一政策，市级统筹，在制度建立初期暂实行风险金调剂管理办法，尽快向市级统筹过渡。具体办法由市劳动保障、财政部门另行制定。

第二章  参保范围

第四条　我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民，可参加城镇居民医疗保险。具体包括：

（一）学生儿童，包括中小学、职业高中、中专、技术学校在校学生（以下简称在校学生）及未满18周岁的非在校少年儿童。

（二）年满18周岁以上非从业的城镇居民。

第三章  基金筹集

第五条  城镇居民基本医疗保险基金的构成：

（一）参保城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级政府补助资金；

（三）基金利息收入。

第六条  城镇居民基本医疗保险的筹资标准：

（一）在校学生和未年满18周岁的非在校少年儿童每人每年筹资标准为100元。

（二）年满18周岁以上的非从业城镇居民每人每年筹资标准为我市上年度城镇居民可支配收入的2.5%左右（2009年执行260元）。

城镇居民基本医疗保险每年筹资标准的具体数额由市劳动和社会保障局根据市统计局公布的数据及上年基金运行情况确定并公布。

第七条  政府对参加城镇居民基本医疗保险的人员给予参保补助，补助资金由中央、省、地方（市、区县）财政性补助构成，分为针对每个参保人员的补助（普补）和针对参保人员中特殊对象的再补助（特补）两类。中央、省级的补助和再补助，按中央和省确定的政策和标准执行；地方政府的补助，普补资金由市及区县政府各承担50%；针对辖区内特殊对象的特补资金由区县政府承担。

第四章  参保缴费

第十条  城镇居民基本医疗保险实行按年度一次性缴费，在校学生按学年缴纳基本医疗保险费，所缴医疗保险费不予退还。

第十一条  学生由所在学校组织参保缴费，托幼机构的幼儿由托幼机构组织参保缴费；其他城镇居民和非在校（托幼机构）少年儿童以家庭为单位，持户口簿等相关资料到户口所在地乡（镇）、街道劳动保障所或社区劳动保障工作站参保缴费。

缴费方式由区县医疗保险经办机构委托银行托收。

第五章　医疗待遇

第十二条  城镇居民基本医疗保险基金用于城镇居民住院医疗费用和门诊特殊病种费用的支付，支付范围参照国家和省、市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。今后国家和省、市有新规定的，按新规定执行。

第十三条  参保居民发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费实行单次住院结算，确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费按比例支付。

（一）起付标准：三级医院为600元；二级医院为400元；一级和未定级医院为250元；社区卫生服务中心(站)为150元。经批准外转就医的为600元。

（二）最高支付限额（封顶线）：一个参保缴费年度内每人最高支付限额为25000元。

（三） 报销比例：起付标准以上、最高支付限额以下的报销比例为：三级医院为55％；二级医院为60%；一级和未定级医院为65%；社区卫生服务中心(站)为70%（18周岁以下的学生和非在校的少年儿童的报销比例在此基础上提高5%）。经批准外转就医的按以上报销比例执行。慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后病人医疗费按60%报销。

第十四条  参保人员因患恶性肿瘤放疗、化疗、慢性白血病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗免疫排斥药物治疗、精神病等六种特殊疾病，在定点医疗机构发生的用于治疗上述疾病的门诊医疗费用视同住院治疗，按第十三条规定和经市劳动保障局制定的专门管理办法执行。

根据我市经济发展水平和财政及参保城镇居民的承受能力，适时建立城镇居民高额补充医疗保险制度，具体办法由市劳动和社会保障局按有关程序制定。

第十五条  城镇居民医疗保险不实行累计缴费年限制度，在连续参保缴费的前提下，连续享受医疗保险待遇；停止缴费即停止享受待遇。

第十七条  建立城镇居民医疗保险连续缴费激励机制。对18周岁以上参加城镇居民基本医疗保险的人员在连续缴费期间，其连续缴费每增加一年，住院医疗费报销比例增加1个百分点，最高不超过10个百分点。

第十八条  参加城镇居民基本医疗保险人员从业后，应转入城镇职工基本医疗保险，按城镇职工基本医疗保险政策规定缴费和享受医疗保险待遇。

第六章 费用结算

第十九条  住院医疗费结算：参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，属于个人承担的部分，由定点医疗机构与个人结算；属于城镇居民基本医疗保险基金支付的部分，定点机构持有关资料与相关的区县医疗保险经办机构结算。

第二十条  异地住院医疗费结算：参保人员发生的住院医疗费用，全额由本人垫付，出院后持发票、明细费用清单、病历复印件、出院证等相关资料到所在的区县医疗保险经办机构结算。 

第二十一条  患恶性肿瘤放疗、化疗、慢性白血病、系统性红班狼疮、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗免疫排斥药物治疗、慢性精神病等六种特殊疾病发生的门诊医疗费用，由本人持相关资料到所在的区县医疗保险经办机构结算。 

第七章 医疗服务管理

第二十二条　城镇居民基本医疗保险医疗管理服务参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

定点医疗机构应当认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格履行医疗保险服务协议。

第二十三条  参保人员因病情需要，需转往外地医院治疗的，或参保人员外出期间在异地患急性病急救住院的，参照城镇职工基本医疗保险有关管理规定执行。

第二十四条　城镇居民基本医疗保险基金支付范围参照城镇职工基本医疗保险规定的《诊疗项目目录》、《医疗服务设施目录》、《药品目录》执行。儿科用药按《四川省劳动和社会保障厅关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（川劳社发〔2007〕31号）的规定执行。

第八章  监督管理和法律责任

第二十五条  城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，单独核算，不得挤占挪用。

第二十六条  建立健全城镇居民基本医疗保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金的安全。

    第二十八条　定点医疗机构及其工作人员违反医疗保险政策规定，弄虚作假、乱用药、违规收费等，医疗保险经办机构有权追回违规金额并按协议进行处理；劳动保障行政部门可视情形给予限期整改、暂停基本医疗保险业务、取消定点医疗机构资格等处理，情节严重涉嫌犯罪的移交司法机关处理。

第二十九条　参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，医疗保险经办机构拒绝支付。已经给付的，应依法责令退还；拒不退还的，劳动保障行政部门可依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定进行处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第三十条　劳动保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使城镇居民基本医疗保险基金流失的，须追回流失的医疗保险基金，给予行政处分；情节严重涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

第九章    组织实施

第三十一条  市劳动和社会保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险的实施、管理和监督，市级医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险经办工作的业务指导和具体管理。区县劳动保障行政部门为同级城镇居民基本医疗保险的主管部门，所属医疗保险经办机构负责辖区内城镇居民基本医疗保险的业务经办工作。

  　财政部门负责政府补助资金的筹集、拨付和监督管理工作；审计部门负责基金收支的审计监督工作；公安部门负责参保人员户籍认定工作；民政部门负责城镇低保、低收入家庭60岁以上老年人、“三无人员”参保的资格认定工作，协助做好社区居民参保的组织工作和社区劳动保障平台建设工作，保证补助资金及时足额到位；卫生部门负责制定并落实城镇居民就医优惠政策；教育部门负责督促学校托幼机构组织学生、幼儿的参保缴费工作；残联部门负责重症残疾人员资格的确认工作；发改、监察、地税、物价、食品药品监督管理等部门按照各自的工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作；各街道办事处、乡镇政府负责本辖区居民参加基本医疗保险的宣传和组织工作。

第三十二条  各级政府要加强医疗保险经办机构服务能力建设和社区服务平台建设。要按照国家和省的有关规定，并根据医疗保险事业的发展需要，组建医疗保险经办机构，解决必需的人员和经费；各乡镇、街道和社区应按照省上的建设规范，抓紧建立和完善劳动保障公共服务基层平台，建设可靠、便捷的医疗保险信息系统，切实解决经办人员、工作启动资金和工作运行经费，构建合理的运行保障和促进机制，确保城镇居民基本医疗保险工作有效、可持续运转。市政府将建立目标任务考核办法和相应的奖补机制，确保此项工作顺利推进和实施。

第十章　附   则

第三十三条　本办法由市劳动和社会保障局负责解释，并根据本办法制定实施细则。

第三十四条　本办法从发文之日起施行。