莆田市政府的一号车牌:关于印发苏州市相城区城镇居民医疗保险暂行办法的通知

苏州市相城区城镇居民医疗保险暂行办法

      第一条  根据苏州市人民政府《关于印发苏州市市区居民医疗保险试行办法的通知》（苏府[2005]135号）精神，为建立健全多层次的社会医疗保障体系，保障全区城镇居民的基本医疗，现结合我区实际，特制定本暂行办法。
      第二条  本办法所称城镇居民是指具有本区城镇户籍但无用人单位，尚未享受城镇职工基本医疗保险待遇，年龄为男60周岁、女50周岁以上的居民，以及持有《中华人民共和国残疾人证》已完全丧失或大部分丧失劳动能力的重症残疾人员（以下简称“居民”）。
      列入前款范围的人员都应当按照本办法参加居民医疗保险。
      已享受异地退休金或养老保险金待遇，退休后户籍迁入本区的人员，不属于本区居民医疗保险的参保范围。
      第三条  按照政府财政补助为主、个人缴费为辅的原则，建立居民医疗保险基金。基金来源为：
    （一）区级财政按参保居民每人每年250元予以补助；
    （二）居民个人每人每年缴纳100元。
      持有《苏州市城市（镇）居民最低生活保障救济（补助）金领取证》、《苏州市区低保边缘困难人群生活救助领取证》、《苏州市特困职工救助证》的居民以及持有《中华人民共和国残疾人证》已完全丧失或大部丧失劳动能力的重症残疾人员，免缴居民医疗保险费，其免缴的费用由区级财政全额补助，直接划拨到居民医疗保险财政专户。
      第四条  区劳动和社会保障局负责居民医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理。区社会保险基金管理中心（以下简称“区社保中心”）为本区居民医疗保险的经办机构，负责本区居民医疗保险基金的使用管理和居民医疗保险费的征收管理工作；各镇（街道、开发区）劳动保障事务所负责具体办理辖区内居民享受医疗保险待遇资格认证工作、参保登记及医疗保险费的收缴工作。
      第五条  居民医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用。当年基金不足支付时由区级财政负责解决。
      第六条  居民医疗保险费按年收缴，每年1月10日至3月20日为居民医疗保险缴费期，居民可持本人身份证、户口簿，在缴费期内到户籍所在镇（街道、开发区）劳动保障事务所办理居民医疗保险参保登记和缴费手续。
      持有《苏州市城市（镇）居民最低生活保障救济（补助）金领取证》、《苏州市区低保边缘困难人群生活救助领取证》、《苏州市特困职工救助证》的居民，可持以上证件和本人身份证到劳动保障事务所办理居民医疗保险费免缴登记手续。劳动保障事务所审核确认后，将符合免缴医疗保险费的居民花名册，在每年办理申报缴费手续时报送区社保经办机构。
      居民医疗保险费用的结算年度为每年4月1日至次年3月31日。城镇居民在规定缴费期内办妥参保、缴费手续的，可从当年4月起享受居民医疗保险的有关待遇；本办法实施后，符合居民医疗保险参保条件但未及时参加的，或参加后又中断缴费的，在办理新参加或续接居民医疗保险手续时，应补缴本办法实施之日起的医疗保险费或中断缴费期间的医疗保险费后，才可享受居民医疗保险待遇。
      第七条  持有《中华人民共和国残疾人证》的本区残疾人员，经本人申请，由区残联统一组织，通过区劳动保障局申报劳动能力鉴定。经苏州市劳动鉴定委员会鉴定，伤残等级达到1-4级完全丧失劳动能力或伤残等级达到5-6级的重症残疾人员，凭《苏州市劳动鉴定结论通知书》、本人身份证、户口簿，到户籍所在镇（街道、开发区）劳动保障事务所办理居民医疗保险费免缴登记手续。
     第八条  区社保中心通过各镇（街道、开发区）劳动保障事务所为已办理参保手续的城镇居民（以下简称“参保居民”）发放《苏州市相城区社会医疗保险病历》、《苏州市相城区社会医疗保险证》和《社会保险（IC）卡》（以下统称“就医证卡”）。
      第九条  参保居民患病时，应持本人就医证卡到医疗保险定点医疗机构就诊，享受规定的居民医疗保险待遇。居民医疗保险的用药目录、诊疗及服务项目目录等，按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
      第十条  居民医疗保险待遇包括住院和门诊大病两部分。居民在一个医保结算年度内累计住院和门诊大病医疗费用以10万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，居民医疗保险基金不再支付。
      第十一条  参保居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按比例支付以及住院医疗费用封顶办法。
    （一）居民在一个医保结算年度内首次住院的起付标准为：市级及市级以上医院1000元、区级医院800元、乡镇卫生院600元。当年第二次住院起付标准为首次起付标准的50%；当年第三次及其以上住院起付标准均为200元。每次住院起付标准以内的医疗费用由居民个人负担。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。
    （二）起付标准以上在1万元以内的住院费用，居民医疗保险基金结付50%，居民个人自负50%。
    （三）1万元以上至2万元以内的住院费用，居民医疗保险基金结付55%，居民个人自负45%。
    （四）2万元以上至4万元以内的住院费用，居民医疗保险基金结付60%，居民个人自负40%。
    （五）4万元以上至10万元以内的住院费用，居民医疗保险基金结付70%，居民个人自负30%。
    （六）参保居民发生的以上住院医疗费用，符合医疗保险规定的在定点医院直接使用IC卡划卡结付，其中除应由个人承担的费用外，其余费用由区社保中心与定点医院结付。
      第十二条  参保居民在门诊进行重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗，可享受门诊大病医疗补助。患有以上大病的参保居民应事先到市级以上定点医院办理门诊大病申请手续，由专科主治以上医师在《苏州市相城区医疗保险门诊特定项目（大病）审批表》上填写诊断依据，经区社保中心审核确认后，在《医疗保险证》首页上加盖“门诊大病专用章”。
    已办理门诊大病诊断认定手续的参保居民在定点医院门诊发生重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗费用，符合医疗保险门诊大病结付规定的，每医保结算年度在10万元以内（含住院费用累计）可享受居民医疗保险基金90%的补助。
    参保居民在定点医院门诊发生重症尿毒症透析费用可直接使用IC卡按规定划卡结付；发生的器官移植后抗排异药物费用，由个人现金结付后，持本人就医证卡、费用明细清单、有效票据到区社保中心审核结付。
      第十三条  参保居民因病需转上海、南京市级以上医院住院治疗或长期（60天以上）居住外地的，应按《苏州市相城区城镇职工医疗保险转外居外人员医疗管理暂行办法》的规定事先办理转外居外审批手续。因病转南京、上海市级以上医院住院治疗的，起付标准为1500元；居外医疗住院起付标准参照本地同级医院标准事前确定。
      参保居民发生的转外住院和居外住院的门诊大病医疗费用，先由个人现金结付，然后凭本人就医证卡、《苏州市相城区医疗保险转外住院审批表》或《苏州市相城区医疗保险居外医疗审批表》、出院小结、费用明细清单、有效票据，到区社保中心按规定审核结付。
      第十四条  参保居民外出期间发生急症，在境内乡镇以上医院住院治疗，凭就医证卡、病历记录、出院小结、费用明细清单、有效票据到区社保中心按规定审核结付；在境外发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予结付。
      第十五条  本区城镇职工基本医疗保险定点医院为居民医疗保险定点医院。
      定点医院应当认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗，防止和制止浪费，保证居民医疗保险基金的合理使用。
      定点医院在收治参保居民时，应当认真核对居民就医证卡，准确记录门诊病历，严格掌握住院标准，杜绝挂名住院与冒名住院的现象。
      定点医院应尊重患者或其亲属的知情权。在使用自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意；应主动提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。
      第十六条 区劳动保障部门应当根据《苏州市相城区城镇职工基本医疗保险管理办法》、《苏州市相城区基本医疗保险定点医院管理暂行办法》对定点医院进行管理，并按照《苏州市相城区基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核管理办法》的有关规定，对定点医院进行检查考核。
      第十七条  区社保中心与定点医院实行按月结算。区社保中心每月应对参保居民发生的医疗费用进行抽查审核，对符合居民医疗保险基金结付范围的医疗费用，应按规定及时结付95%；其余5%待年度考核后，根据考核情况予以相应拨付；对不符合结付规定的医疗费用不予结付，已结付的予以扣回。
    区社保中心对数额较大或有疑问的医疗费用，需经调查核实后方予以结付。除急诊外，凡未办理转外和居外医疗手续，在外地发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予结付。
      第十八条  参保居民发生的自负医疗费用，符合《关于进一步完善苏州市城乡救助体系的实施意见》和《苏州市市区医疗保险参保人员医疗救助暂行办法》救助条件的，可按规定享受医疗费用减免和救助待遇。
      第十九条  区劳动和社会保障局、财政局可根据本区经济社会发展水平和居民医疗保险基金的实际运行情况，同时参照苏州市的新规定和新标准，提出本区筹资标准和结付待遇的调整意见，报区政府批准后执行。
      第二十条  本办法自2006年4月1日起施行。