长征的背景与经过:新生儿黄疸的诊治进展

发表时间：2009-7-6 9:54:57 来源：中国创新医学网推荐

作者：朱丽娥 张路    作者单位：650000云南省安宁市人民医院儿科1 650000云南昆明市儿童医院新生儿科2

【关键词】  新生儿 诊治

　　病理性黄疸的诊断步骤
         
　　对于病理性黄疸的检查方法是取周围静脉血测定血清总胆红素及结合胆红素(直接胆红素)的量，然后根据间接、直接胆红素两种值的高低，上升速度及相关检查来确定黄疸的性质，将病理性黄疸分为：高间接胆红素血症和高直接胆红素血症，根据二者同时升高这种表现，然后结合其他临床特点来逐一区分属于哪一种类型。

　　（1）高间接胆红素血症：多见于新生儿溶血病：一般常见于同族免疫性溶血(AOB溶血、RH溶血)，其中不包括G-6-PD酶缺陷(蚕豆病)、血红蛋白病。其临床表现为：生后24小时出现黄疸，48小时内加重，面色苍白，水肿或肝脾肿大。实验室检查：首先确定是否有溶血，红细胞和血红蛋白是否为进行性下降，轻者Hb<140g／L，重者<80g／L，再低者可达30～40g／L。网织红细胞升高：正常新生儿2％～5％，儿童0.2％～2％，成人0.5％～2.5％。超过正常值为升高，血清间接胆红素升高(超过生理性黄疸的数值)，其数值高低与溶血有关。
       
　　定血型，确定母子血型不配。我国民族大多数为RH(+)，占99.6％，故RH溶血病发病率低，作血清三项实验检测：①抗人球蛋白实验；②稀释试验；⑧游离抗体试验。综合以上几项检查及临床表现才能诊断为新生儿溶血病。

　　（2）母乳性黄疸：母乳引起黄疸的高胆红素血症称为母乳性黄疸。据报道发病率为0.5%～2％。

　　近年来文献报道的发病率呈上升趋势(据有的专家报道可达25％～30％)。诊断母乳性黄疸有以下几点：①纯母乳喂养，除外引起黄疸的其他病因，患儿一般情况好、吃奶好，肝功能正常。②停喂母乳24～72小时后，胆红素降至原来水平的50％。③黄疸一般在出生后4～7天后出现，2～3周达高峰，可持续6～12周。④血清胆红素>342μmol/L，以间胆升高为主，临床上未发生核黄疸。母乳性黄疸的发病机理：目前不太明确，现在认为母乳中的孕二醇或不饱和脂肪酸抑制了胆红素与葡萄糖醛酸转移酶结合，从而使血清胆红素升高而出现黄疸。

　　（3）高直接胆红素血症：多见于新生儿肝炎综合征。原来的观点，新生儿或婴儿凡出现黄疸、肝脾肿大、肝功能损害的症状者均称为肝炎综合征，它包括3类疾病：a.肝炎；b.胆道闭锁；c.代谢缺陷病。目前的观点又将肝炎和胆道闭锁并述，新生儿肝炎也包括婴儿肝炎，病因较多，可以是宫内分娩时或生后感染等所致，宫内TCOR感染，其中主要是以CMV(巨细胞病毒)多见，还有其他如乙肝、丙肝所引起。胆道闭锁：可以是先天发育畸形，也可以是炎症引起胆管的肿胀、狭窄导致闭锁，临床上主要表现为阻塞性黄疸，其临床表现为面色阴黄，大便灰白，尿色深黄，肝脾肿大明显。新生儿肝炎(也包括婴儿肝炎)和胆道闭锁二者鉴别非常困难，过去多种检查方法都不具有特异性。目前开展的SPECT(放射性电子扫描)可以区别是胆道闭锁还是阻塞性黄疸，它是根据放射性物质是否进入肠道来确定是否为胆道不通畅。

　　（4）直胆、间胆两者升高：多见于新生儿感染(如败血感染，尿路感染)。引起的原因：①感染因素使红细胞破坏增加，致使胆红素增高。②感染因素抑制葡萄糖醛酸转移酶的活性。
       
　　新生儿早期的轻型感染：可表现为间胆升高，直胆正常；重型感染：直胆、间胆两者升高。考虑新生儿感染时，可以看看外耳道分泌物是否增多，脐部是否有分泌物(血性还是脓性的)，作尿培养、血培养，找病原菌，如找不到病原菌，但有新生儿败血感染的一系列临床表现，可诊断为临床败血症。

　　新生儿黄疸的治疗

　　新生儿生理性黄疸：以前认为不必治疗，针对目前提倡优生优育，提高人口质量，特别要注意以下几点：①提前早开奶，加速胎便的排出。②饥饿、缺氧、便秘、脱水、酸中毒、头颅血肿等可加重生理性黄疸，应给予治疗。
       
　　高间胆血症：危害性主要是产生核黄疸，对核黄疸的研究，以往认为间接胆红素是脂溶性和亲脂性的，其为游离状态，与富含有脑磷脂的脑细胞有亲和力，易透过血脑屏障损害神经核而引起核黄疸。
       
　　治疗措施：传统方法有：①光疗：适用于任何间接胆红素血症，胆红素>205μmol/L，使用波长420～460mm的蓝光(冷光源)，可持续或间接照射24～48小时。光照疗法治疗新生儿黄疸已有40余年历史，它能有效降低血清胆红素水平，使用方便，不良反应小，在临床中得到广泛应用，至今仍为新生儿黄疸治疗的“标准”疗法。为使光疗发挥最大的疗效，临床使用中比较了不同光源的作用，目前新的光疗提议采用氮化镓发光二极管，它是一钟高能耐用的光源，可发出高强度窄光谱的蓝绿光，而蓝绿光的光谱范围与胆红素的吸收光谱范围交迭。此光源降解胆红素的作用比传统的蓝光冷光源效果好，光疗后胆红素反弹幅度很小。②药物治疗黄疸的新观点：应用锡中卟啉治疗，其代号为(SnMP)。它是目前美国食品和药物管理局(FDA)认可用于临床惟一的血红素类似物。血红素加氧酶(HO)是血红素代谢产生胆红素的限速酶，抑制血红素加氧酶(H0)活性可减少胆红素的生成，因此在新生儿肝脏对胆红素处理功能尚未成熟时，使用该药更具有合理性，锡中卟啉不进入脑组织，安全剂量范围很宽，在体内不被降解，也不影响肝脏中未结合胆红素与葡萄糖醛酸的结合及排泄，被SnMP阻断未能降解的血红素不会在组织内蓄积，而是被肝脏以原形排入胆道系统经肠道排泄。
       
　　用法：一次小剂量注射SnMP 3～5 μmol／kg可维持7～10天左右，而该段时间恰是新生儿高胆红素血症发生率最高峰期，所以可在该时期应用注射SnMP以预防新生儿高胆红素血症的发生，对应用SnMP治疗后达5年的新生儿，随防未发现严重的早期或晚期不良反应。

【参考文献】
  　1 丁国芳,张苏平,姚丹,等.我国部分地区新生儿黄疸流行病学调查. 中华儿科杂志,2000,10.

　　2 李云珠.新生儿胆红素脑病发病机制与防治研究进展.新生儿科杂志，2000,10(38)：10.

　　3 全国新生儿黄疸感染与感染学学术会议论汇编.2000,9：8～11.

　　4 陈自励,等.新生儿临床用药.北京：人民卫生出版社,2002.