新生儿黄疸诊疗进展

2009-11-27 20:21:26 来源:219.239.19.90

关爱癫痫患者，让爱零距离

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吴明昌：我们今天讨论两个病例，第一个病例是早期新生儿的黄疸，第二个病例是晚期新生儿的黄疸。现在我们先说第一个病例。这是第一胎的足月儿，顺产没有窒息，出生体重3200克，生后母乳喂养，第二天出现黄疸，第三天加重，测皮肤胆红素14mg/dl，患儿精神好，吸吮有力，大便黄，尿不黄。查体：除了黄疸之外并无其他阳性体征。

我们首先讨论的是第一个生理性黄疸不算病。生理性黄疸它的定义是什么呢？生后两三天出现黄疸，四五天黄疸最重。从胆红素的峰值也就是最高就到12.9mg/dl，现在都是用微末来测定，但是我们用的仪器还都是毫克每分升，所以我们还是用毫克每分升，我们这样表达比较简单一点。用毫克每分升换成微末每立升，他是要把微末的测出来的仪器，血清测出来的数除上17.1，就等于他的胆红素的每分升。我们这一例，我们首先知道他测的皮肤胆红素是14毫克每分升，这14毫克每分升我们来看这个胆红素的峰值，正常生理黄疸胆红素峰值是12.9，这个孩子测出来是14，这个14显然比12.9就高了，这个已经超过峰值这个数，那么这个孩子还是算生理性黄疸？还是有病啊？我们再往下分析。我们先看排出生理性黄疸的标准，出生24小时之内出现了黄疸，因为我们知道生理性黄疸是第二天第三天出来如果出生的这个孩子第一天就发黄了，这个不是正常现象，第一天发黄的不是正常现象。根据我们肉眼能够看到黄疸，我们经过皮肤胆红素或者血清胆红素来证实都是在50mg/dl，只要你第一天肉眼看到黄疸了，就是这个数，那么第二个我们要看第一天发黄第二天还要加重，加重什么程度不属于生理的呢？我们就说每一天如果超过5毫克以上，这就不算生理的了，超过5毫克以上我们拿经验来判断，第一天看见了是5个毫克，如果第二天还很重的话，那你要警惕了，赶紧拿皮胆这么一测，是不是超过10了，因为每天不能超过5个毫克，5毫克再加5毫克不就10了吗，所以这个时候你就要拿出皮胆一测，是不是超过10了，如果超过10的话这也是不太好的。底下我们再看，最高能够高到多少，足月儿定在12.9mg/dl，12点过去我们定的是在12mg/dl，为什么现在就加重，加到12.9mg/dl呢？因为大家对黄疸进行更深入的研究，看到它的统计调查这个样本量多大，他峰值到多少，这是根据国外的材料制定的，那么都是上千例的病人总结的，12.9mg/dl为什么还小数点0.9，不直接给他写成13毫克呢？那是因为有科学统计学得出来的结论，我们临床大夫要注意，如果超过13毫克每分升高，这个已经超过峰值了。那么还要再看黄疸什么时候退，就是黄疸持续多久。如果足月儿黄疸持续在一个星期以上还不退，那你就要警惕了，这个黄疸没准它就是也不正常，早产儿更长一点。我们这个标准从80年代一直到90年代，用了十几年了，这个标准是不是到现在还可以用？我们就说对这个标准我们在进行进一步的探讨，因为看我们的病例，总胆是14毫克不已经超过它了吗？我们这个孩子生下以后很快总胆就两天出现黄疸，三天加重已经到14了，这已经是不正常了，我们再看看这个标准合适不合适。

好，我们先看影响生理性黄疸峰值的因素，第一个我们先看种族，什么叫做种族呢？亚洲人、印第安人、非洲人、墨西哥人这些人等等就叫有色民族，我们是黄种人，还有黑种人，凡是这种有色民族都是比欧美白种人是高的。我们还要注意他的地区，高原地带肯定比平原地带黄疸较重，为什么高原缺氧血红蛋白就高。血红蛋白高意思就是红细胞将来破坏的就要多，红细胞一破坏就产生胆红素，所以高原地带的人更黄一点。遗传的因素是什么呢？意大利来研究这种黄疸跟遗传也有关，这个遗传跟什么东西有关呢？跟红细胞膜的稳定性有关。如果它的红细胞膜不一定破坏的多自然黄疸就高。这是国外已经做出来了，遗传的因素是红细胞的膜。

另外喂养的方式也跟胆红素的高低有关系，比如说过去以12mg/dl来算，这要是算不正常的话，母乳喂养的占13%，人工喂养的才占4%。这个说明什么问题呢？母乳喂养儿胆红素就要高，人工喂养的胆红素较底。我们再拿15毫克来算，为什么要拿15毫克来算呢？因为这个比12毫克更高比17、18毫克还要底，尤其15毫克我们叫做中度的黄疸，这样的病人母乳喂养占2%，占人工喂养才占0.3%，可见母乳喂养的孩子黄疸是要高一点。那么我们就管母乳喂养的孩子发生的黄疸分作两大类，第一类叫母乳喂养性的黄疸，这叫早发性的黄疸。

什么叫早发性的黄疸呢？因为它跟喂养有关。还有一种是晚发性的黄疸，我们在后面还要讲到，我们先讲因为这个孩子是生后两三天的孩子，我们先讲这个母乳喂养性的黄疸，前三天的孩子因为他的母乳很少，加上他喂养次数也很少，没多少奶你还让他吃，他吃的少，所以入量少、热卡也少，新生儿是处在饥饿的阶段。在这种饥饿的时候，特别是在前三天他怎么就会发生黄疸了呢？最早开始有人研究你吃的少，入量少孩子不就脱水了吗，这是脱水造成的黄疸，后来又人就来做研究，凡是脱水的话，你要有一个客观的根据，这个根就是什么呢？血清渗透压，如果要是脱水这个渗透压一定是增高的，但是人家做出来渗透压是正常的，还有一个有人要注意红细胞的压记，如果要是正常的话是0.3、0.4左右，如果要是脱水的话就要增高，红细胞就增高了，但是我们做出来这个压记还是一个正常的，还有人说你脱水了，你就喂水不就得了吗，喂水后是不是黄疸也会退了，你越喂水黄疸越高，所以不能拿脱水来解释。这是又是我们一个更新观念。第二个元素就叫肠肝循环的增加，意思就是说，你吃的少，大便排出就少，胆红素的排泄是要跟在肠内随着大便排出来的，所以这样的话，胆红素就停留在肠道，停留的时间一长，胆红素再一次被吸收，再吸收就叫做肠肝循环，就是从肠道再回吸收到血循环，又回收到肝脏去了，这叫肠肝循环的增加，现在一般有人就做这个研究，这种孩子可能还是肠肝循环增加引起来的。

还有人观察饥饿，饥饿会不会造成黄疸呢？因为成人你叫他禁食几天，或者你叫动物给它饥饿，饥饿30天、4、5天它也出现黄疸。它为什么出现黄疸呢？因为它不吃不喝热量很少，他的肝功能就不好，它的肝功能不好排泄胆红素的能力就差，所以管这种叫饥饿性的黄疸。现在我们就用更准确的方法来测炭氧血红蛋白，炭氧血红蛋白表示的是什么呢？如果炭氧血红蛋白它的增高就表示胆红素的产量就增加，我们再分析，母乳喂养儿和人工喂养儿他们有黄疸的病人，这两个炭氧血红蛋白，是不是在母乳喂养的就高，在人工喂养就底呢？没有。完全一样。意思就是说，母乳喂养和人工喂养造成的黄疸并不是产生胆红素产量增加。那么这是什么原因呢？我们再看，现在先改进喂养方式，现在提倡是什么呢？出生以后勤喂，2小时一喂，每天至少喂在9次以上，中间休息6小时，你勤喂一哭就喂，也不要喂水，也不要喝糖水，你越给他喝糖水，喂水他就饱了不吃奶了，就让他饿着。越饿他越急，越吃，越吃越吸收，这个奶就下来了。所以他就要不喂水，不喂糖水。这样黄疸反而减轻了，那么这到底有什么作用呢？主要就是说因为他勤喂，多少你肠道里头有点乳汁他就能刺激肠蠕动，一刺激肠蠕动，肠道就排空了，另外肠道一排空，肠肝循环自然就减少了。所以你要勤喂他，反而黄疸就减轻。那么我们这个病例是不是算胜利性黄疸？总胆红素是增高的，14毫克。这个孩子是母乳喂养的，是不是也有母乳喂养的因素在里头呢？我们现在两个答复，第一个答复也可能是生理性黄疸，也可能不是。也可能是一个母乳性黄疸，早期黄疸，也可能不是，因为还要看有没有其他的原因。那么我们再找其他的原因。

咱们应该做哪些实验室的检查？凡是见黄疸的孩子第一你先做血常规，血常规表示什么意思呢？一个是看他有没有过多的红细胞，红细胞一多不就容易黄疸了吗。另外看他有没有贫血，贫血发生黄疸肯定是一个病。但是测血常规的时候，我们要注意新生儿的特点，新生儿一天三天正常值都在变，你们看，生下第一天的正常值血红蛋白是在184克每升，就是我们平常所用的18.4mg/dl，18.4mg/dl。第一天这样，到第三天慢慢往下降，到17.8mg/dl，红细胞的压记也是又多慢慢变少。它是多的话红细胞高就是说，红细胞的血红蛋白高，红细胞的压记高，那你可要注意，胆红素自然就是他破坏产生的。要是贫血也不是我们一般所用的贫血，我们平常所学的贫血指标11、小于11、小于10这些。平常的指标是14.5。所以我们要用14.5mg/dl，所以你要发现这孩子发黄，还有点贫血，你首先要考虑这是一个浓缩病，这是提示你。如果你发现红细胞是增高，那你就是说你是红细胞增多症，这个要从普通血常规上马上做诊断。

好了现在我们这个病人血红蛋白也正常170g/l，血红细胞的压记也正常0.54，所以不存在这种多血和贫血这个问题。底下我们还应该查什么呢？查血型，他妈妈的血型是O型，孩子的血型是B型。那么如果妈妈是O型，孩子是B型，肯定这两个血型是不合的。如果这两个血型不合的话就可以造成母子血型不合的溶血病。一般单位在基层场面都有很丰富的经验，一碰到这个病人赶紧抽母亲的血孩子的血送到北京市血站，血站当天就给你回报，做什么呢？做抗人球蛋白实验，我们简单一点就叫做“coombs实验”。我们这个孩子母亲是O型，孩子是B型，我们就应该排除新生儿溶血病。所以我们接着就要往下做检查，把血直接送到血站去，底下我们再看，直接看coombs实验的诊断意义。我们关键就是说，溶血病你要检查这个孩子是不是一个致命红细胞，那么我们就叫做直接coombs实验，孩子的红细胞加上一个万全抗体，就是抗人球蛋白血清完全抗体凝结了不就阳性了吗，那你这个孩子就是一个溶血病人，你有致命红细胞，表示红细胞早就带了好多免疫抗体了。那个叫直接coombs实验。

第二个叫间接coombs实验。什么叫做间接coombs实验，这个看血清里头有没有免疫抗体。怎么做法呢？就是把母亲的血清或者孩子的血清加上一个O型细胞，O型细胞不含抗原，这个叫RHD就是RH血型是D抗原素阳性的，这种低抗原是我们最常见的汉族95%的病人就是低抗原是阳性的，就取一个正常的人的血型血球但是不含抗原的是O型的，是RH的阳性的这样的血球，跟母亲的和孩子的血清，让他中和一下，放的是完全抗体，就是抗人球蛋白血清，看它凝不凝，如果一凝就证明你这个血清里面有免疫抗体。我们还要分析，到底直接coombs实验有什么东西影响它，就好象我们定的，胆红素就定到12.9，那么还有很多因素影响呢，你这个直接coombs实验是阳性，你到底还要做什么东西影响呢？这个首先就要看红细胞带抗体的致命红细胞，红细胞外面有很多抗体，致命红细胞究竟他占的比例是不是高，如果占的比例高，它才能够起作用，还有每个红细胞上头的免疫IgG，免疫抗体一个红细胞上面所带的IgG分子量够不够，你分子量一定要达到80和120分子他才能够呈阳性反应。你分子量小也出不来。红细胞带的抗体也少，你也做不出来。那么现在更近一步的就做的IgG的亚类，IgG他分1、2、3、4，4个亚类，这个亚类就是说如果你测出来的，现在都能测，一般在血液研究所，或者是血站他们设备比较好的地方都能够测出这个IgG的1、2、3、4，都能测出来，这个时候我们就要分析了，如果你测出来是IgG3，测出来是IgG1，这个平常说起来这两个是很少的。它浓度也很底，Fc受体就是说跟免疫球蛋白里面的Fc片断它可以跟它结合，就是这个IgG3和IgG1，虽然量很少，但是只要跟它一结合他就可以产生溶血反应。它有临床的溶血，但是coombs实验做出来是阴性，他不够数，相反的呢，IgG2这个含量是很大的，它不会产生溶血，因为它不跟免疫球蛋白的Fc去结合，不会发生溶血，但是它的量太大，它可以使直接coombs实验和间接coombs实验都变成阳性，所以你要分析这个阳性、阴性是不是这个致病的因素还是要结合临床来分析，IgG4根本就不用管它，因为它不会发生溶血。

那么再深入一点，我们要看红细胞的表面抗体IgG到底是多是少啊，刚才已经说过了，如果它含有的IgG量少它就测不出来，如果含的IgG的种类跟它的种类IgG的亚类有很大的关系，那么我们先看这个。如果直接coombs实验是阳性的有38例，阴性的有12例，剩下是没有黄疸的病人，那么IgG所占的百分数阳性病人肯定就高啊，百分数高。阴性病人部分他所占的百分数就底，占的IgG量就少，正常就没有。现在我们看对照组，什么叫做对照组的正常值？我们先看正常值是1.59，这是标准差，标准差是0.79，如果这个数加上来个标准差也就是1.59+2×0.79这个数的最高限是多少呢？就是3.17。那么就是说在直接coombs实验这里头它的高限值达到3.17的占82%。阴性这组里头占到也大于3.17是92%，ABO溶血病里头直接coombs实验是阴性你能诊断他是还是不是呢，我们觉得可以诊断，因为我这几个标准，我们拿IgG的亚类我也可以证实了，我拿炭氧血红蛋白也都可以证实了，所以我们这些除了过去延用的方法之外，我们加上现在更先进的方法我们来证明，你不要光靠直接共性阳性，还有其他诊断方法呢。但是这些诊断方法必定你要有设备，你要有一定的条件，你要有一定的仪器，不是基层医院所能够知道的，只是给我们基层医院有一个感性认识。送血站绝对可以送，出来的报告马上就可以由，你是不是需要去再拿到儿童医院再去做做？不必要了。你要结合临床你再来考虑这个病人黄疸究竟有什么意义。

那么我们再看下一个，我们结合这个病人来看，妈妈是O型，孩子是B型，总胆红素才14毫克，为什么轻度增高呢？既没有贫血也没有溶血，虽然他直孔是阳性，间孔是阳性，母亲免疫抗体低频度又很边缘，只有1：16。你们能诊断ABO吗？要我来看，我不敢诊断。这太普遍了，在医院碰到这样的病人多的了。不要去害怕，你也不要吓唬家长说，哎，有溶血病。不是，最多是可疑，就是有的话也是轻的症状。好，底下我们就要说了，这样的黄疸怎么治啊？我们现在第一步就是光疗，现在基层单位都有光疗最开始的时候我们都叫持续光疗，你把这个孩子暴露在蓝光箱底下，遮住了眼睛，尿布兜好了保护了生殖系统，这样你一呆呆半天到一天。这个意思就是说你经过12小时到24小时以后，遮住这个地方你可以看见还是黄的，尿布兜的地方还是黄的，其他黄疸退的都很厉害。有人在香港他们就有人说，妈妈喂奶啊，你照的时候你还得喂奶，每次喂奶你得抛掉半小时，那就等于说你是一个间歇光疗，不是持续的。如果你间歇光疗他们就研究了你照半天歇半天，或者你照个八小时，你照个12小时，这一个箱子就可以很多人公用，要么你一个箱子就一个人用到底，别人的黄疸急得不得了，没箱子给他烤了。那你就说你这个照4小时，那个说照他4小时，我们交替这么用不就行了吗。那么现在还有人除了光疗之外，光疗箱之外还有人光疗灯，小孩就搁在小床里头光疗灯，就是这样紫外线的灯，佩蓝光光管，他就拿光管照在孩子身上，这也可以用光疗箱。另外国外还有人用蓝光毯，就是你兜着孩子，他老接触这个蓝光，等于你包着孩子他老接触，但东西都是很贵的，那么更简单一点的话，他们国外搞一些小屋子，这个上头都是蓝光，你把这一溜孩子都摆在底下，灯和光和身体要有一定的距离，你在一桌上摆个四五个，那么效率更高了。

我们照了黄疸，照了光疗以后胆红素是不是马上就会下降呢？不会的。你一天能够退上2个毫克足以。之后你就保持在原状不再上升。不再上升那也可以，就说你上升了，我们有一个指标，每天不要超过5个毫克，如果你上升的1、2个，或者你下降了当然放心，上升也就1、2个，还在安全范围不要紧，你要注意孩子是在第几天，如果这个孩子你照在一般在第五天的时候，肝功能就成熟了，那个时候效果特别好。你要两三天你就照，别着急，再等着照，三天、四天还在等着照，你就保持他原封不动，上升也不太厉害，你还可以放心，第五天你再动明显就下降了，那是他自己肝功能好了。那么现在我们观念是说你要是诊断了ABO溶血病，那你有特效治疗的方法，什么叫做特效治疗的方法呢？就是IVIG，什么叫IVIG呢？免疫球蛋白的静脉注射，IG就是免疫球蛋白，IV就是颈脉注射，我用免疫球蛋白来阻断它的免疫反应，他不是一个抗原抗体的反映吗，我现在就用这个东西来阻断他的免疫反应，不让他再发生溶血。那么过去我们用的方法就是400mg/kg一天用一次连用三天，三天下来一天200克。一天200毫克。我说的是三公斤的孩子。现在又有人改进治疗，我们既然总量到了1克，我不如1克给他一个冲击一次下来不久行了吗，这个叫做大剂量，那个叫做小剂量。免疫球蛋白每公斤1克，就是一次。结果这个疗效反而比那个好。那个呢，三天足量才下降，这个一次上来很快就下降，我们可以看这个临床的效果。我们就是看这个免疫球蛋白治疗ABO溶血病。我们常规的治疗是光疗再加上白蛋白，现在我们就是说这个治疗不便，我们继续用一个免疫球蛋白，然后分成三个组，一个组红线这个组就代表一克一次冲剂，绿的代表一天400毫克分三次，三天做完。黑的组根本不用。都是ABO溶血病，我们看看他的效果怎么样。我们先看这一组病人，生后一天来住院的，他胆红素高达多少呢？第一天胆红素就已经20以上了，多高啊。这已经快到20了。这种胆红素要到这么高的时候临床大夫特别的顾虑，再高一点我们就要换血了。所以到这个时候你看三种治疗的方法，第一种是红的大剂量，一天两天他就下降，这个绿的是小剂量三天才做完，还没他下降的那么快。这个为什么不再往下做了，已经没有必要了，很底了。这个对照组就是不用免疫球蛋白还继续上升，三天以后还在18、19。所以可见这种病人大剂量的是有效。当这个孩子是第二天来住院，你看总胆汁就在25左右了，20以上了。20以上都是危险指标。就是说你再厉害点就变成黄疸了，赶紧治，你看这个红线下的多快啊。一天两天三天，第一天用药接着往下下降，降到第三天都已经到10左右，没有危险了。绿的下降到第三天还没他那么好呢，不用光疗更不行，但是它为什么不换血呢，因为他也开始下降了。那么我们再看第三天，第三天住院的孩子只要你再用两天他不就五天了吗，五天以后肝功能好黄疸就退的比较快了。那么这样的话，用大剂量的话他也退的快月绿的小剂量一天两天三天这么下来，慢吗，那个根本就下降，这个几乎还在比入院时候还高呢。所以只要你诊断ABO溶血病，而且你觉得这个病情是比较重的，胆红素这么高，你赶快用冲剂疗法。每个人体中一克你一次把它用完。我们经过很多的对照，那么我们刚才讲了治疗了，治疗说的比较简单，怎么简单呢？光疗，这个简单，黄疸一高先照光。然后呢，你要看太高的时候，只要诊断是ABO溶血病，大剂量比丘一下子把它压下来，治疗很简单。

那么现在就是说，第四个问题该不该转院，基层医院的大夫怎么样的情况该不该转院，比如说我们这个孩子的切断，总胆都到14了，你留还是不留啊，该不该转啊？那么，我们先看转院是要等你观察，因为你14号还可以搁在基层光疗再等等，如果他上升的还快，又是一个重症溶血病，光疗效果又不好，又是一个非常珍贵儿，现在珍贵儿特别多，第一胎多是珍贵儿，那么什么人更珍贵一点呢？高龄的，现在高龄的指标我们过去定在30岁以上，现在高龄指标定在35以上。好家伙35岁还生出来一个孩子多宝贵啊，这不是珍贵儿吗。另外你还看黄疸这些孩子如果他要是经常反映不好，吃奶稍微差一些，你也不要留就转院，这几个都是转院的指标。再说我们的病人，我们这个孩子给他光疗，他不是吃妈妈奶吗，平常反映也挺好，继续喂母乳，勤喂。以上说的这几条他全没有，他的总胆保持原封不动，或者是上升很慢，或者是没有再继续上升，或者是轻度上升，他都要转院。这就是基层医院就可以没关系，就可以放心。到第五天，肝功能成熟了没准就好了。这是第一个早期黄疸。

我们是不是接着往下说晚期黄疸。看这个孩子是一个新生儿是第一胎，他是一个足月顺产，没有合并症。体重还不错，体重出生的时候是3500克，生后一直是母乳喂养，第三天发黄，第五天黄的不是挺厉害，但是测了皮肤胆红素是11，还可以吧，没有高高峰，11mg/dl，第五天出院了，按说第五天出院的话黄疸应该肝功能就好一点了，回家以后他吃奶也很好，大便也是黄的，一天有个三三四次，就是说排便是正常的。生后到第二周的时候还有黄疸反而加重了，你看一个星期还可以，第二天第二个星期就加重了，第三周还没退，这些症状刚才两位大夫提问的20天、30天怎么黄疸还不退？这是常见的，这个孩子既没有发热，精神也很好，三周以后就是为这个黄疸来看病的，当时给他查体这些孩子发育营养都很好的，这种肉眼的黄疸叫轻到中度的黄疸，测的皮肤胆红素是16，你们看比刚才我们举的14更高一点，这个16是相当于我们提问的那个大夫他说他的胆红素是265个微末每升，我给他换算了一下相当于15个毫克每分升，意思就说跟我这个很接近，皮肤胆红素就在16mg/dl。其他没有什么别的病。好我们再看，现在我们说的这一例没有加周史，是个健康儿，也没有黄疸。那么这组黄疸呢，我们叫做母乳黄疸，最主要是这个往发的黄疸和早期的母乳黄疸有什么不同？我们把早期的母乳黄疸已经改成早期母乳喂养性黄疸，叫Breastmilkjaundice，我们这个是Breastmilkjaundice，就叫晚发的母乳黄疸，看这种孩子一般都是在健康的足月儿生后2到6周，那就是超过1个半月了。他这个黄疸可以持续到一个半月，母乳喂养的孩子胆红素可以到多高啊？10到30了，有人说这么高胆红素那你要变成合黄疸了，我们胆红素危险值25到30是非常警惕的，这还可以到30呢，如果这个孩子还是给他吃母乳，他还可以持续时间很长，甚至到10周，10周就3个月了，我们见过还可以到4个月才退的，这次注意这可以持续时间很长。有人就说了，别喂母乳了，就给他停了吧，喂养配方奶或者喂牛奶，那么黄疸就可以降了，但是你到后来再喂，他还可以增高，又回到原来这么高，现在我们大家认为你不要再停了，你有这么高的黄疸，你不如就白天到医院来照照，晚上回家喂奶，白天上午照4小时，下午照4小时。回家吧。甚至国外更好了。我有这个蓝光箱，你租一个吧，拿这个蓝光箱回家去照去，那蓝光是灯不是箱，你就搁在那你灯放着可以调节高度，离他多少你就照，把他眼睛盖盖，兜上尿布就可以了。光疗就可以。

如果胆红素真是到25以上到，可得住院了，因为可能发生合黄疸。那么发生率这种晚发的母乳黄疸的发生率在1963年就有人认识了，当时报告是占1%-2%，现在的报道占10%-30%，现在重视了，什么原因可以造成新生儿晚发的黄疸呢？有人就说影响肝酶的物质，你看有这么多影响肝酶的物质，肝酶它就不能很好地结合胆红素，可是有人做出来这些东西并没有得到再一次的认证，所以到现在没有证实。第二肠肝循环的增加，什么叫肠肝循环的增加，过去你得肠道里头胆红素再吸收，它的再吸收是要有扩张他全身肝酶，又肝酶在那起作用，他才能够吸收，那么母乳喂养是不是肝酶就可以高了呢？你说这个肝酶是从哪去测？从血里头去测不就可以测出来了吗。那么有人就是把这种血――妈妈的血测定。还有人把母乳中间也拿来测定，我看见过台湾就做这个课题，他们就把血送到美国的实验室，然后再测出来这种葡萄套醛酸肝酶是不是母乳喂养的就增高了，做出来确实是高了。国内现在药盒子也来了，但有人也开始做这个题目，这些母乳喂养的孩子是不是这些肝酶都增高啊，结果也做，比如有的课题做得宗旨也挺不错的，也不能证实，所以现在这个还是不好说，不好说。那么第三条就是家族非溶血性贫血，就是肝酶不成熟，见他黄疸持续但是不溶血，刚才我们说的遗传这些问题，这些人是在某种人群中间他的一些基因的变异所造成的。好了就为了研究晚发黄疸从1963年开始，到现在多少年了？三四十年了，现在就把这种晚发的黄疸就定下来了，叫做生理性黄疸的扩大，属于生理现象不算病。

好，我们的治疗，有的先停母乳2、3天，或者你就不要停，你就给他照光，还有你促进排便，促进排便用什么排便呢？儿童医院有青紫合剂，因为这种青紫合剂是在医院里头自制的配方，你不能拿到商场去卖，现在商场能够做成的这个叫清黛胶囊，清黛胶囊成就吃一粒，新生儿可以一次吃半粒，一天吃两三次，过去我们常用的是茵陈，茵陈这个汤习惯中药是排黄的，退黄汤，现在香港就开始做这个题了，这个茵陈到底对肝脏有没有损害他们做科研，他们的结论是新生儿不要用茵陈，肝细胞不成熟，损害肝细胞，香港医院他的教授杨执庸，杨执庸教授你看他的结论，为什么卫生条件差，经济条件差这些黄疸就重呢？第一条他已经得出来的发病率是高的，他们就注意特别注意脐带，如果你每天都拿酒精消毒脐部，过去我们脐带还盖块纱布，贴个粘膏，现在也不要盖纱布了，你直接每天消毒，倒露意思就是说减少细菌里头生长，它的意思就是说你肉眼看脐带他是脐窝里头并没有发炎，你看并不能看出来，实际上他已经有细菌的内毒素，非常小的内毒素可以联系细胞因子，刚才我说的肿瘤坏死因子，只要是非常少量的，只要在那里头呆着就能促进胆红素对细胞的破坏，这个根在什么地方？特别注意脐带，注意脐带，最好不要用茵陈他给你点出来了，他说为什么要避免呢？为什么不要用这个呢？因为他不是增加游离胆红素吗，你不用了以后游离胆红素就不会再增高了，它就不会加重细胞的损害了。所以这个意思就是说，注意新生儿的特点，他特别提高咱们习惯用的退黄汤，茵陈耗汤，三黄汤这些注意对新生儿不成熟的干细胞最好是不用。