钜记手信:坐骨神经痛的诊治

【概述】

坐骨神经痛在体内各种神经痛中居于首位，是常见病。但坐骨神经痛只是疾病的一个症状，它本身不是一个独立的疾病。发病年龄常在20～60岁，其中40岁左右最多见。20岁以前和60岁以后少见。据1982年全国六城市调查，本症患病率为121.8/10万。
  
  坐骨神经痛是指坐骨神经通路及其分布区的疼痛。也就是说任何原因引起的臀部、大腿后侧、小腿后外侧和足外侧缘的疼痛均称之为坐骨神经痛。

  坐骨神经痛分两大类，即原发性坐骨神经痛和继发性坐骨神经痛，两者病因不同。

1. 原发性坐骨神经痛：

原发性坐骨神经痛主要是由于感染或中毒直接损害坐骨神经引起，也叫坐骨神经炎，临床上少见。多和肌炎、肌纤维组织炎同时发生。受寒、受潮可为其诱发因素。

2. 继发性坐骨神经痛：

继发性坐骨神经痛是坐骨神经通路受邻近组织病变的刺激、压迫或破坏引起的疼痛。临床上所见的坐骨神经痛大多数为继发性坐骨神经痛。常见的原因有以下几个方面。
（1）椎管内病变压迫腰骶神经根：

如脊髓肿瘤、炎症、血管畸形、外伤、脊蛛网膜炎等。
（2）脊柱病变侵及腰骶神经根：

腰椎间盘突出、脊椎骨关节病，脊柱炎症、结核、肿瘤、脱位，椎管狭窄，脊柱裂等。
（3）骨盆和盆腔疾患侵及坐骨神经干：

骶骼关节病、炎症、结核、脱位，骨盆炎及肿瘤，盆腔内子宫附件炎症及肿瘤，妊娠子宫压迫等。

  椎管内病变和脊柱病变引起的是根性坐骨神经痛，骨盆和盆腔疾患引起的是干性坐骨神经痛。在所有这些病因中，腰椎间盘突出最为常见。

【症状表现】

坐骨神经痛常常在外伤、体力劳动或受凉后起病，或由于以上原因而复发。多数表现为一侧疼痛，个别为双侧。典型的坐骨神经痛表现为一侧腰部、臀部疼痛，并向大腿后侧、小腿后外侧、足外侧放射。走路和改变体位可使疼痛加剧，平卧时病腿抬高受限。

  1.根性坐骨神经痛：

在得病初期，其表现不典型，多为一侧腰痛，腰部酸胀、怕冷，部位较深。这种腰痛多在活动后出现，休息后消失。以后腰痛逐渐加重，转化为持续性疼痛，活动后加剧。疼痛向患侧臀部、大腿后侧、小腿后外侧、足外侧放射，伴有麻木或感觉异常。咳嗽、打喷嚏、大便可使疼痛加剧，多数病人描述这种疼痛为电流样的，由腰沿坐骨神经走行向远端放射。患者走路时身体向前向健侧倾斜，卧位时患腿屈膝屈髋，因为这样可以减轻疼痛。

  大多数患者在下腰部患侧棘突旁有明显压痛点，当压迫此点时，疼痛常由局部向该侧下肢放射。有时在患侧臀中部有压痛，而臀以下的坐骨神经压痛不明显。这种患者颏胸试验阳性 （即患者仰卧，将其头被动前屈使下颏触及胸壁时，出现下肢疼痛或疼痛加剧），直腿抬高试验阳性。

  2. 干性坐骨神经痛 ：

疼痛部位多位于臀部、大腿后侧、小腿后外侧以及足部。疼痛呈持续性，阵发性加剧，有时为烧灼样或刀割样，夜间和活动后加重，咳嗽、喷嚏等动作时疼痛无加重。坐骨神经走行区压痛明显，而腰椎部位无压痛。这种病人直腿抬高试验阳性，即患者仰卧，两下肢伸直，将其患侧肢体保持膝关节伸直位抬起，在70度以内时即出现疼痛（正常人屈髋关节角度为90度）。

  无论哪种类型的坐骨神经痛都可出现臀部和小腿肌肉松弛。病程较长者可出现这些部位的肌萎缩，即患侧臀变小、小腿变细。可出现疼痛区的感觉异常，跟腱反射减弱或消失。个别病人还可出现患侧下肢皮肤发凉、干燥少汗或多汗。

【诊断依据】

根据疼痛部位、性质、压痛部位、直腿抬高试验、感觉和跟腱反射减弱、加剧和减轻因素等特点，诊断不难。在诊断坐骨神经痛后一定要明确其病因，详细了解病前有无腰扭伤或紧张体力劳动，有无受寒、局部或全身感染，疼痛是急起的还是慢发的。另外还可做一些必要的检查，如腰椎平片、脊髓造影、腰椎CT、MRI，腰椎穿刺术。

  需要和坐骨神经痛鉴别的腰腿痛疾病：

1．腰肌纤维织炎 可以是急发的也可以是慢发的，病情与天气变化关系密切，即受凉后加重，遇热后减轻。疼痛局限在腰臀部，压痛范围广泛。颏胸试验和直腿抬高试验阴性。无感觉、运动、反射等神经功能障碍。
2. 腰肌劳损 患者多有长期紧张体力劳动或腰部扭伤史，表现为腰酸或腰部钝痛，但不向下肢放射，清晨起床时较重，稍事活动后减轻，劳累和受凉后加重。检查时腰背部肌肉有压痛，但坐骨神经无压痛，无坐骨神经损害的体征。
3．髋关节炎 疼痛在骶骼关节处最明显，关节活动受限，无神经损害体征。

【治疗方法】

  主要对引起坐骨神经痛的各种病因进行治疗，然而坐骨神经痛的疼痛难忍，还需对症治疗。只有采取病因治疗和对症治疗相结合的方法，才能取得较好的效果。

  1.卧床休息：急性期卧硬板床休息2～4周。目的是减轻病变对神经的刺激及反应性水肿，有助于症状的好转。体位以仰卧、髋膝关节屈曲最佳，或者取不加重疼痛的侧卧位。

  2.药物治疗
（1）镇静药 安定2.5毫克1片，服2片，每日2～3次。在急性期可以服用。
（2）止痛药 非甾体类止痛药，品种很多。如凯扶兰25毫克1片，服 1～2片，每日3次；芬必得0.3g，每日2次；奥湿克1～2片，每日3次。或用卡马西平，0.l克1片，每次1片，每日3次。疼痛严重者，可以口服曲马多、舌下含服双氢埃托啡。
（3）激素 选用强的松10毫克～20毫克，即2片～4片，隔日早晨服1次，10～14天为一疗程。也可用1％普鲁卡因加氟美松各1毫升椎旁注射。目的是减轻神经水肿。
（4）神经营养药 维生素B1 10 毫克1片，维生素B2 10毫克1片，维生素B6 10毫克1片。服用时每种每次服2片，每日服3次，可作为常规用药。或用维生素B1 、维生素B12肌肉注射，每日1次。
（5）微血管扩张剂 目的是改善微循环，促进神经代谢。地巴唑10毫克1片，每次1片，每日3次；烟酸50毫克1片，每日 l～3片，每日3次；654-2片5毫克1片，每次2片，每日3次。目前有一些注射剂，效果好，但昂贵，如凯时、葛根素等。
（6）抗生素 对怀疑为感染性因素引起者加用抗菌素。
（7）脱水药 急性期可用。有甘露醇、甘油果糖。
 
  3．理疗 在排除结核性脊椎炎、肿瘤等病变后，可采用理疗。常用的方法有热疗、超短波、低中频电疗等。

  4．神经阻滞治疗 应用普鲁卡因或布比卡因加激素进行椎间孔封闭、骶管封闭、腰臀部局部痛点封闭、硬膜外留置导管连续阻滞等。也可用深部冷冻、射频热凝的方法阻滞。

  5．牵引治疗 

  6. 推拿治疗

【注意事项】

1．急性期不能睡软床，否则加重病情。
 2. 主动要求进一步检查，以明确病因。
 3. 明确病因者，应积极配合病因治疗。
 4. 避免重体力劳动或风寒刺激，尤其是搬重物或弯腰检东西的动作应避免。
 5. 随着人口的老化，骨质疏松和椎间盘变性病人逐渐增多。中老年人应注意平素合理饮食，适当进行体育活动，锻炼腰部肌肉力量。注意弯腰，抬重物时动作要轻、慢。一旦发生坐骨神经痛应积极查找病因。中老年人在治疗坐骨神经痛服用激素时，应注意血压、血糖、血钙和血钾的变化，因为激素有引起高血压、高血糖、骨质疏松和低血钾的副作用。