长发女展示乌黑长发:中医文献轻药重投与重药轻投

轻药重投与重药轻投
作者：招萼华
关键词：轻药重投 重药轻投 剂量
中医不传之秘在于剂量。桂枝汤与小建中汤，由于方中白芍剂量的不同，而成为功用主治不同的二方。所以在临床上，除了考虑药物外，还必须重视剂量。火神派医家，以常用温热药物，且附子剂量特别大，为其特色。孟河派医家遵崇古代医家医和、医缓，主张为医和缓。但在该派内部，如何做到为医和缓，居然还有针锋相对的观点。例如，费伯雄主张轻药重投，反对重药轻投，而丁甘仁则主张重药轻投。
费伯雄轻药重投
晚清孟河四家之一费伯雄在《医醇■义•重药轻投辨》中讲到，咸丰年间，无锡有一顾姓男子，患中脘不舒，饮食减少。其脉，左关甚弦，右部略沉细。费氏认为不过是肝气太强，脾胃受制而已。拿出以前医生开的处方，居然是承气汤，芒硝大黄各七八分，厚朴枳实各五六分，还说是宗仲景法，重药轻投，但病并没有治好。费氏觉得这个医生太古怪了。他另开处了他自制的抑木和中汤：蒺藜四钱，郁金二钱，青皮一钱，广皮一钱，茅术一钱炒，厚朴一钱，当归二钱，茯苓二钱，白术一钱，木香五分，砂仁一钱，佛手五分，白檀香五分。三剂而愈。
费氏感叹地说：承气汤，是治疗危重大病的，这种脾胃不和之小恙，而用此重药，反而会出问题。揣测前医之意，不过因为身负重名，若用寻常方法，不见出色，故小题大做，以自眩其奇，又怕药力太猛，故将重药减轻，用如不用，免得立见败坏，以巧为藏身耳。 “殊不知，重药既可轻投，何不轻药重投，岂不更为妥当乎？”
其实，此医案虽用轻药，剂量并不重，且能取效。在《医醇■义》全书中，也并无用药过重之处，只是费氏的论述，为后学临证用药指出了一条思路。
费氏主张“轻药重投”与他主张“用药和缓”有关。具体而言，“不足者补之，以复其正，有余者去之，以归于平，是即和法也，缓治也。毒药治病去其五，良药治病去其七，亦即和法也，缓治也。”费氏断定，“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇。否则眩异标新，用违其度，欲求近效，反速危亡，不和不缓故也。”
丁甘仁重药轻投
一般为书作序，免不了说些好话，《丁甘仁医案》一书写成，其孙丁济万请曹颖甫写序，曹竟然批评了丁甘仁，而丁济万居然原文照登，当时学术气氛之正，可见一斑。序中说，曹氏自己历来不同意丁氏所说的“道无术不行”，医生不是江湖术士。但丁氏则举卞和献璞、雍门子献琴的典故，说明宝物也要先让人相信，然后才会被接受。“况在死生存亡之顷，欲求速效，授以猛剂，则病家畏；素不相习，漫推心腹，则病家疑；疑与畏交相阻，虽有上工良剂，终以弃置不用。”对此，丁氏的办法是以用药和缓为“术”。
序中说，其实丁氏主张用重药，为了和缓，则将剂量减轻。“自金元四家而后，各执仲景一偏，以相抵牾，异说蜂起，统系亡失，叶薛以来，几于奄忽不振。先生愀然忧之，每当诊治，规定六经纲要，辄思求合于古。故其医案，胸痹用瓜蒌薤白，水气用麻黄附子甘草；血证见黑色，则用附子理中；寒湿下利，则用桃花汤，湿热则用白头翁汤；阳明腑气不实，则用白虎汤；胃家实，则用调胃承气；于黄瘅则用栀子柏皮，阴黄则用附子”。但为了消除患者疑畏，丁氏就采取重药轻投的办法，“虽剂量过轻，于重症间有不应，甚或连进五六剂，才得小效，此即先生之道与术”。可见，曹颖甫对此是不以为然的。
举丁甘仁医案一例。姚左，伤寒两感，太阳少阴为病。太阳为寒水之经，本阴标阳，标阳郁遏，阳不通行，故发热恶寒而无汗；少阴为水火之脏，本热标寒，寒入少阴，阴盛阳衰，完谷不化，故腹痛而洞泄。胸闷呕吐，舌苔白腻，食滞中宫，浊气上逆。脉象沉迟而细。仲圣云：脉沉细，反发热，为少阴病。与此吻合，挟阴挟食，显然无疑，症势非轻。故宜温经达邪，和中消滞。药用：净麻黄四分，熟附子一钱，藿苏梗钱半，制川朴一钱，枳实炭一钱，仙半夏二钱，赤苓三钱，白蔻仁八分，研，六神曲三钱，生姜一片，干荷叶一角。
按：既然“症势非轻”，虽用了麻黄附子重药，剂量却太轻。二诊时，“得汗，恶寒发热较轻，而胸闷呕吐，腹痛泄泻依然不止。”“恙势尚在重途，还虑增剧”，果如曹颖甫所言，取效缓慢。
李翰卿重药轻投医案
李翰卿为当代山西名医，非孟河派医家，为医并不崇尚和缓，但李氏有一医案，颇能说明重药轻投的意义。
患者和×，女，35岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，反复咳血20年。2 年前在某院手术后出现全心衰竭，全身浮肿，尿少，呼吸困难，心悸心烦，不得平卧。改请某医以中药治疗。医查其症见口渴身热，心悸心烦，气短而喘，不得平卧，脉数而结代，诊为心阴亏损。处方：人参10g，麦冬10g，生地10g，花粉15g，黄连10g，五味子10g，石斛10g，白芍15g，甘草10g。并继续配合服用地高辛等西药。服药后，是夜诸症更加严重，呼吸困难，神色慌张，有欲死之状。邀李老诊视，李老云：患者高度水肿，心悸气短，乃心肾阳虚、水气上逆凌犯心肺之象，危证也，急宜真武汤加减治之。处方：附子1g，白芍1.5g，白术1.5g，人参1g，茯苓1.5g，杏仁1g。次日之晨，诊其浮肿减轻，尿量增多，呼吸困难明显改善。此时因李老公务繁忙，由学生代其诊治。患者家属云：“此方量小力微，病情深重，可否改加分量？”前医亦适在其侧，云：“兵微将寡岂能制大敌，不可也。”学生听后亦感颇有道理，乃在原方上加10倍量予之。次日，家属来邀云：“诸症加剧，请速前往诊治。”李老询诸症之后，云：“此患阴阳大衰.又兼水肿实邪，正虚而邪实，补其阳则阴大伤，而烦躁倍加，补其阴则阳气难支，浮肿短气更甚。其脉一息七至。且有间歇，乃阴不恋阳，阳气欲败，非热盛之实证，亦非阴虚有热之虚证，故治之宜小剂耳。君不知《内经》有‘少火生气，壮火食气’乎！此病用药之量稍有不慎，则命在顷刻矣。”再以原方原量予之。1月之后，患者呼吸困难大见改善，浮肿消失，并能到户外活动。
按：本案本虚标实，阴阳大衰。虽有阴衰，前医用养阴清热，则病情加重。“补其阴则阳气难支也”，李氏从阳虚水泛治疗，真武汤加减，剂量极小，药后见效。后因学生心急，加倍用药，诸症又加重。“补其阳则阴大伤也”，李老再与原方，则病情逐渐改善。本案说明，症情危急，当用真武汤重药，但因阴不恋阳，阳气欲败，用药稍有不慎，则命在顷刻，只能小剂量“少火生气”，病去如抽丝，正是重药轻投取效的典型。
结  语
三家的议论和医案，就其所论之处，都有其道理。费伯雄反对重药轻投，主张轻药重投，为的是力求稳妥，避免重药的药力过度，产生副作用，其宗旨实为照顾正气，让患者愈出自然。但是若遇到急重危症，仍恐耽误病情。丁甘仁“在生死存亡之顷”，重药轻投，为的是避免患者对重药的疑畏，坚定其对医生的信心，使治疗过程得以顺利完成，其前提也须是病情允许这样做。李翰卿的医案，本身就是急重危症，阴阳大衰，邪实正虚，虽然当用重药，但不能承受重的剂量，“用药之量稍有不慎，则命在顷刻矣。”而用轻剂量的真武汤则产生了“少火生气”的佳效。在此案中，重药的剂量不得不轻，剂量轻的效果也确实比剂量大的好，所以是最佳选择，真可谓是“平淡之极，乃为神奇”。
中医的特色是辨证论治，同样在辨证论治的前提下，各派医家因其学术思想的不同，由其学术思想指导下的用药与剂量就各不相同。每个医家在自己研究的领域有其独特的深入探索及成功经验，为其他医家所不及，这是后学者要学习和继承的地方，但后学者若将某医家独特之处推而广之，则有以偏概全之嫌。轻药重投与重药轻投各有其适用的范围，医者应该根据疾病的轻重缓急，制订合理的治疗方案，选择恰当的药物和剂量。