醒目仔蛊惑招 720p:重疾险短期出险率非正常升高的原因分析及核保对策

刘力舟（1976－），医学学士，主治医师，现供职于中国人寿天津市分公司摘要 【摘要】近年来，重疾险无论是销售情况还是保费规模，都在寿险市场占有越来越重要的地位。然而，重疾险短期出险率在各大寿险公司不同程度的升高也引起了业界的重视。究其成因，除了部分客户在投保时的不实告知所致外，还与营销策略、风险管理等多方面因素有关。对此，我们认为，只有强化核保及其相关辅助工作，才能将重疾险短期出险率控制在精算预估的范围内，进而保障重疾险业务的稳健经营，促进重疾险在我国的发展。【关键词】重疾险、重疾险短期出险率、核保真正意义上的重大疾病保险（简称重疾险）虽然于１９９５年才传入中国，但其业务规模却逐年快速增长，成为人身保险市场炙手可热的一类保险产品。据保监会统计数据显示，截止到２００５年底，我国健康险保费收入已经占整个人身险保费收入的１１％，其中重疾保费收入达到３８０亿元左右。中国人寿和平安人寿的重疾产品保费收入分别占其总保费的１７．４９％和１６．６３％。在中国保监会报备的７９６个健康险产品中，就有１９９个属于重疾产品。由此可见，重疾险已经成为各大寿险公司的主打销售险种。
然而，当重疾险在我国保险市场销售火爆的同时，对于重疾险的风险管控却一直处在一个较低的水平。目前我国的寿险生命表约每十年更新一次，而重疾险却始终没有一个符合我国国情的疾病发生表来指导重疾险费率的厘定，各家保险公司在产品设计时采用的也都是国外的疾病发生率。这种现状导致国内多数保险公司只能依靠经营过程中累积的经验进行风险管控，而很多公司由于重疾险核保和理赔经验数据缺乏、技术力量不足、条款设计缺陷等因素而导致重疾险赔付率居高不下，从而出现重疾险的出险和赔付情况与当初精算的预估发生了不同程度的偏差，稍好些的出现“死差损”而影响保险公司的利润，严重的则影响保险公司的偿付能力、危害公司的稳健经营而不得不退出重疾险市场。
我们知道，重疾险赔付率是反映公司重疾险业务质量的主要指标；而另外一个指标——重疾险短期出险率也逐渐引起了各公司的重视。试想如果一个公司的重疾险业务，特别是交费期长的期交业务，经常在生效后不久即发生重大疾病的赔付，对整体赔付率乃至公司的利润、效益产生多大的负面影响？！
一、重疾险短期出险率的定义
目前，该指标并没有明确统一的书面定义，各公司依据自身情况提出的解释也不尽相同。笔者综合多方意见并结合自身工作经验，试将该指标定义为：一定时期内，承保生效后两年内提出重大疾病赔付申请的重疾险件数与同时期承保的全部重疾险件数的千分比。比如：2005年1月某公司承保重疾险1000件，到2007年1月两年内共有10件提出了重大疾病给付申请，我们说该公司2005年1月的重疾险短期出险率为10‰。与赔付率不同，重疾险短期出险率是一个回顾性的指标，用来分析历史上契约质量及控制情况，来指导我们现在的工作。
与赔付率相同的是，该指标应该长期稳定在一定范围内，并小幅波动。笔者根据工作实际分析，如果该指标经常高于5‰，则属于非正常升高，说明我们的契约质量、风险管控以及销售政策指导出现了问题，需要调整了。
二、重疾险短期出险率非正常升高的原因分析
（一）、恶意投保与不实告知
这是导致重疾险短期出险率非正常升高的最重要也是最常见的原因。投保客户在明知自己已患某种重大疾病的情况下，抱着侥幸的心理，违反如实告知的原则投保重疾险，以期出险后得到保险金赔付。此类客户往往选择较低的保额和较长的交费期，由于核保规则的约定，可以避开体检或生存调查；或者我们现有的体检手段无法查出所患的疾病，因此得以避开核保的审核，顺利承保。在合同生效一年之后，甚至刚过多数重疾产品条款规定的180天免责期，即报案出险，申请保险金给付。此时，明知不合理，理赔部门也往往难以找到客户当初带病投保的确切证据而不得不全额赔付或通融赔付；或即使通过拉网调查发现一些“蛛丝马迹”而强行拒赔，也经常由此引起理赔纠纷，甚至诉诸于法庭。这样的例子在两核的日常工作中很常见，使得我们的核保、理赔、客户服务、法律咨询等工作很被动。
以下便是一个重疾险短期出险的典型例子：
客户xx，女，45岁，2006年1月投保重大疾病险、附加住院医疗险，累计风险保额12万，无异常告知。由于年龄及保额不够核保规定的体检和生调标准，故予以标准体承保。2006年10月客户报案，以“慢性肾功能衰竭”为由要求全额给付重大疾病保险金，同时提供全套医疗证明。理赔部门在无法查到该客户带病投保有力证据的情况下只能按条款约定全额给付。
（二）、核保技术力量薄弱和核保规则制定不合理
目前，就风险管理技术水平而言我们与欧美发达国家有着不小的差距，特别是核保工作的开展、专业核保人的培养、核保数据与经验的积累等方面仍较薄弱。重疾险的投保审核需要核保人具有丰富的临床医学和保险医学知识，如果核保人不具备或欠缺这些知识，就会在重疾险核保中出现误判、错判、遗漏有价值信息而导致错误或不适的核保结论，最终影响重疾险短期出险率。
如以下这个案例：
客户xx，男。49岁，2005年6月申请投保重疾险风险保额50万，按核保规则体检后被确定为糖尿病患者，糖化血红蛋白10％，显示血糖控制极其不佳，而且该客户为重度吸烟者。由于核保员对糖尿病、吸烟和心血管发病的关系认识不足，不适当地予以小幅加费承保。然而，2006年9月该客户因急性大面积心肌梗塞住院，并进行冠脉搭桥术，申请理赔重疾保险金33万余元。
理论上应该拒保的申请，却因为核保业务水平不足而顺利承保，并在短期内出险，使公司遭受巨额损失，值得我们风险管理者的深思。
此外，个别公司重疾险核保规则制定不合理，体检、生调标准过于宽松，致使很多次标准体、甚至拒保体未能通过必要的医学审核而承保，为日后短期出险留下了隐患。
（三）、销售人员的误导以及重疾险市场的不当竞争
一些公司对业务员培训、讲解重疾险的工作做的不到位，或为了抢占市场份额，盲目加大销售任务压力，致使业务员在展业过程中对投保客户群的健康状况不加选择，甚至出现个别业务员在医院的就诊大厅向患者推销重疾产品的情况，一些健康状况不佳、有重大疾病潜在风险的客户由此得以承保；还有极个别业务员为了自身利益，共同与客户隐瞒健康状况、精心设计险种及保额以逃避体检，违反如实告知的义务，欺骗公司。所有这些不良的营销行为不仅可直接导致重疾险短期出险率和赔付率的升高，还违反了保险相关法规，危害公司的利益，值得引起我们警惕。
（四）、核保部门面临的压力
核保及其辅助部门理应独立开展工作而不受其他因素左右。可实际工作中，个别公司的营销部门为了保费规模以及各种销售任务的达成，经常要求核保做到“宽进”，能标准体通过的不要加费，能加费的不要延期或拒保，这也在一定程度上干扰了核保员的思维，导致核保工作质量下降，对重疾险短期出险率产生负面影响。
三、控制重疾险短期出险率的核保对策
如果说赔付率是主要考察理赔工作质量的指标，那么重疾险短期出险率控制的好坏，核保应该负起主要责任。如何有效地控制重疾险赔付率在合理范围内，使重大疾病的出险率符合大数法则，贴近自然发病率是核保人员应该认真思考的问题，也是工作中努力实现的目标。笔者根据核保工作实际，总结了以下几点对策，以供探讨。
（一）、强化核保队伍的素质建设，提高业务水平
定期组织各级核保员培训、学习健康险核保理论，定期进行疑难、典型核保案例的研讨和工作总结；及时追踪国际核保最新进展，加强临床、预防、保险医学基础知识在各级核保员中的普及教育，重视医务核保数据的积累、分析；切实提高整体核保队伍的业务水平。
（二）、加强对重疾险投保客户的体检力度
在充分权衡核保成本的基础上，根据险种、保额、年龄、性别、告知情况等因素，有针对性地对投保重疾险的客户加大体检力度，适当增加体检项目，以提高体检效率和体检阳性率。根据笔者统计，40-55岁投保重疾险、附加住院医疗险的客户体检阳性率要明显高于其他年龄段，体检中发现重度高血压、糖尿病、心肌缺血、性质不明肿物等对重疾险出险有显著影响的疾病的几率也较高，其中很大一部分投保申请有着明显的逆选择倾向，因此体检规则的制订应倾向于对中年重疾险投保客户的重点筛查。
此外，体检室的建设、体检医师的业务水平与工作责任心、体检设备的配置等对公司整体风险管控有着重要影响，应该引起各公司的重视。
（三）、积极推进生存调查工作的开展
通过调查人员对被保险人的直接面见，以及侧面调查、知情者访谈、相关医疗机构走访等措施，进一步明确投保动机、被保险人健康状况、居住环境、工作性质等风险点，往往能够获得体检等其他方式无法得到的有价值的信息，形成书面报告，做为核保工作的辅助，供核保人员参考。有效的生存调查不仅对逆选择等道德风险的防范和震慑作用明显，还可以规范业务员的展业行为。
核保员应在现有生调标准的基础上适当增加重疾险抽生调比例，重视生调案例和经验的积累，经常与调查人员沟通交流，共同把好重疾险的“入口关”。
(四)、重视业务员营销行为的规范
各基层公司的组训、讲师等产品宣导人员应向业务员讲解规范展业的重要意义，核保员应定期为业务员进行核保知识、重大疾病医学知识的培训，明确其做为“风险管理第一道关”的责任；对因不良展业行为而发生短期出险，招致公司巨额损失的情况，应视情节严重程度，给予相关业务员警告、系统内通报、经济处罚、吊销代理人资格等措施。使业务员在营销活动中树立专业、诚信、公正、负责的社会形象。
（五）、 支持核保部门的工作
公司确保核保可以独立地开展工作，而不受其他因素干扰；营销部门应尊重并支持合理的核保决定，积极配合核保、体检、生调、回访工作的开展。
此外核保应与理赔、精算、客户服务、信息技术等部门保持顺畅的沟通，及时反馈信息，解决工作中出现的问题。
相信在以核保为主，各职能部门的共同努力下，我们一定可以遏制重疾险短期出险率的非正常升高，将之长期控制在合理的范围内，为重疾险在我国保险市场规范、稳健的发展做出我们应有的贡献。