激素治风湿不当引发骨质疏松

　　什么是糖皮质激素?

　　糖皮质激素(Glucocorticoids, GCs)是临床上广泛使用的药物之一， GCs 治疗可以引起多种不良反应，其中糖皮质激素诱导的骨质疏松症(Glucocorticoid-induced osteoporosis, GIOP)可以导致椎体、肋骨、髋部等多个部位的骨折，严重影响了患者的生活质量，并增加了社会负担，是 GCs 治疗的严重并发症之一。

　　1932 年，德国医生 Harvey 和 Cushing 首先报导“库兴综合征”时，认为内源性糖皮质激素增多和骨质疏松症具有关联性; 1948 年，首次报道了糖皮质激素具有抗感染的作用，可以用于治疗类风湿性关节炎;今天，糖皮质激素的应用成为继发性骨质疏松症的主要原因。

　　激素为什么会引起骨质疏松?

　　2000 年 Mckenzie 等进行的安慰剂对照研究证实应用小剂量糖皮质激素(相当于泼尼松 7.5mg/d )可导致骨密度(BMD)降低。目前多数学者认为即使应用生理剂量的糖皮质激素也可引起骨量减少，不存在所谓的糖皮质激素安全剂量，剂量越大，骨量丢失越多。部分风湿病患者由于自身免疫功能异常，机体产生多种炎性因子，导致在发病初期或未用糖皮质激素前即出现 BMD 减低或骨质疏松。因此，在疾病治疗初期即应防治骨质疏松。对于已经存在骨质疏松的患者，在应用糖皮质激素时更应该加强防治措施，并密切关注患者骨量的变化。

　　糖皮质激素可凝滞小肠对钙、磷的吸收，增加尿钙排泄，同时还可以直接拟制成骨细胞，增加骨吸收，从而容易造成骨质疏松的发生。这种由于长期服用激素而引起的骨质疏松成为激素性骨质疏松。

　　激素性骨质疏松和其他骨质疏松的区别

　　激素性骨质疏松具有发病早、程度重、易骨折、可逆性等特点。专家指出，激素性骨质疏松的骨量丢失大多发生在用药的6---12个月中，以代谢活跃的小梁骨疏松为主。其骨量丢失的速度与及使用量成正比，即：随着激素用量的增大，骨质疏松程度越重，骨折的风险也呈现增加趋势。研究表明当每日服用泼尼松大于5mg时，椎体骨和髋骨的骨折危险性则高达20%，与老年骨质疏松的最大区别在于，激素性骨质疏松具有可逆性，一般可在停药6个月后骨量明显恢复。

　　使用激素如何预防骨质疏松?

　　众所周知，糖皮质类固醇治疗(尤其是长期治疗)可增加骨质疏松症及骨质疏松性骨折危险。现有指南也都强调应给予糖皮质激素治疗者相应的骨质疏松预防措施。但是，实际情况又究竟如何呢?

　　结果显示，绝经后妇女的骨密度筛检率最高，且呈逐年增长趋势，从10%(1996-1997年)增至19%(2000-2001年)，但男性和50岁以下妇女却一直维持于6%以下;绝经后妇女的抗骨质疏松药物使用率也最高，达50%，其中以≥65岁妇女的抗骨质疏松药物使用率的增长幅度最高，从24%(1996-1997年)增至44%(2000-2001年)。

　　由此可见，如果是短期使用激素，无需担心骨质疏松;但如果是长期食用糖皮质激素，则要警惕诱发骨质疏松。长期用药患者应从激素治疗早期就开始进行干预，干预措施主要有：

　　1 尽量使用小剂量，一旦病情得到控制就应递减至维持量;

　　2 合理选择给药途径，如果能够局部用药则避免全身用药，如果能够雾化吸收时绝不口服给药;

　　3 服用 糖皮质激素期间要注意补充维生素D和钙(含食物来源)，专家建议长期服用糖皮质激素患者的每日补充维生素D总量为800IU,每日补充钙剂总量为1000mg以上，

　　4 改善生活方式，戒烟戒酒，进行适当运动，但是，防止任何剧烈运动，防止过度劳累和跌倒;

　　5 在治疗初始的一年中要注意进行危险因素筛查，并定期检测用药的骨量改变，必要时对具有高危险因素的患者，如：肥胖、老年、绝经后的女性患者等，可以考虑使用骨吸收拟制剂或骨形成促进剂进行预防治疗，以降低激素性骨质疏松的发生率，避免骨折的发生。

　　雌激素用于骨质疏松的治疗 有利有弊

　　雌激素(常用药为乙烯雌酚)治疗有利于预防和阻止骨吸收，对停止或减轻症状，特别对止痛有良好作用，并能增强肠管对钙的吸收能力，促进钙、磷的贮存，增加蛋白质的合成，使骨形成旺盛。雄激素比雌激素效果更为可靠，能使骨质疏松病人在短期内腰背痛发疲劳感消失，食欲增加，体重增加。也可用合成激素苯丙酸诺龙。但任何性激素都有副作用。雌激素可能有恶心、食欲减退、头昏等反应，对乳房和子宫有刺激作用，有肝脏病、子宫肌瘤及乳房肿瘤患者忌用。雄激素可有男性化等副作用。苯丙酸诺龙也可有轻微男性化等。有人经研究后指出，使用性激素后，1周可出现疗效，1个月后疗效最明显，停药1个月后仍可保持疗效。因此，应用性激素治疗时可用1个月，停用1个月，再用1个月，然后停药，以减少副作用。