降压携手调脂防心病

　　心血管疾病是危害人类健康和导致死亡的首要原因。脂质代谢紊乱、高血压、糖尿病和吸烟是导致心血管疾病的主要独立危险因素,其中多种危险因素并存者具有更高的危险性。2002年,由卫生部组织的中国居民27万人营养与健康状况调查表明,我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%,全国患病人数多达1.6亿,截至目前已经接近2亿。当前血脂异常者也已达到1.6亿。虽然高血压治疗已受到广泛的关注,但对于血脂异常的防治却未给予足够的重视。

　　血压与胆固醇水平正相关

　　流行病学资料显示,美国高血压患者约有5000万例,其中56%合并血脂异常。在我国的高血压患者中有3700万合并血脂异常。中国队列研究显示,高血压患者总胆固醇(TC)水平不同,预后也不同。对于1例60岁不吸烟的Ⅲ级高血压患者,如果TC<160 mg/dl,则10年内心血管事件发生危险<20%;如果TC>200 mg /dl,则10年内心血管事件发生危险则增高到20%~40%。大量的流行病学研究证实,TC水平与血压呈正相关。高血压人群较血压正常者的TC水平高。

　　Framingham研究表明,血压与胆固醇水平具有相关性(γ=0.12),血压较高者趋向有更高的TC水平。Oslo研究对16525名健康男性进行调查,结果发现,40岁以后舒张压(DBP)>110 mmHg者与DBP<70 mmHg者相比,胆固醇水平平均升高了0.71 mmol/L。多因素分析显示,血压与胆固醇之间的相关性受TC水平的影响。Tromso研究对16000名中青年进行分析的结果表明,TC水平均随收缩压(SBP)和DBP的增高而显著增加。TC与DBP、SBP呈独立正相关。胆固醇水平的差异将使该研究人群8年罹患心肌梗死(MI)的危险增加30%,提示血压水平越高,高胆固醇血症导致动脉粥样硬化的可能性更大。

　　2003年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会 (ESH/ESC)高血压指南及2005年《中国高血压防治指南》都明确指出,有冠心病、外周动脉硬化疾病、脑卒中及长期患2型糖尿病的患者,当TC>135 mg/dl时即应接受降脂治疗。无心血管病史或有短期糖尿病的患者,预计10年的心血管疾病发生危险≥20%,因此当TC>135 mg/dl时也应接受降脂治疗。

　　降压联合调脂,患者获益更大

　　ASCOT(盎格鲁—斯堪地那维亚心脏终点)研究降脂部分纳入10305例患者,对其进行降压联合或不联合降脂治疗,降脂药物为阿托伐他汀10 mg/d。预计随访5年,中期数据表明,他汀类药物可显著降低高血压患者冠心病和脑卒中发生率,因而提前结束了降脂部分的研究。研究结果显示,血脂无显著升高的高血压患者在降压治疗的同时,服用常规剂量阿托伐他汀可降低致死性冠心病和非致死性MI发生率36%,降低致死和非致死性脑卒中发生率27%,降低心血管事件和血管重建术发生率21%,降低所有冠心病事件发生率29%。主要研究者指出,如果患者有高血压并至少存在其他3种危险因素,则即使血脂正常或轻度升高,他汀类药物调脂治疗仍是必要且有益的。ASCOT研究证明,高血压患者在积极控制血压的基础上加用调脂药物可进一步显著降低MI和脑卒中发生率。高血压合并高血脂的患者是高危人群,因此,应提倡在高血压患者中积极筛查血脂,一旦发现血脂升高,则应在给予降压治疗的同时配合积极的调脂治疗。对于合并多种危险因素的高血压患者,即使血脂增高不明显,给予调脂治疗也可获益。

　　大量流行病学资料显示,高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其他危险因素。高血压是我国人群发生心血管事件的重要危险因素,其独立致病的相对危险为3.4,人群归因危险百分比为35%。我国2项心血管病流行病学长期随访队列研究结果显示,在任一TC水平,合并高血压时的冠心病绝对危险相当于合并3种其他危险因素时的绝对危险。为了提高对我国人群心血管病综合危险评估的准确性,2007年公布的《中国成人血脂异常防治指南》将高血压单列出来,其等同于任何其他3种危险因素的集合,成为血脂异常以外最主要的心血管疾病独立危险因素。

　　CCSPS研究显示,血脂康胶囊可有效调脂并具心血管益处

　　中国冠心病二级预防研究(CCSPS)是首次针对中国冠心病患者进行的多中心、随机、双盲、安慰剂对照大规模临床研究,共观察了4870例冠心病MI后患者,其中合并高血压者2704例(高血压亚组),这也从一个侧面反映出我国冠心病患者合并高血压十分常见。将合并高血压的患者随机分入血脂康组(n=1363,0.6 g,bid)或安慰剂组(n=1341)。患者的血清TC水平为4.40~6.47 mmol/L,甘油三酯(TG)水平不超过4.52 mmol/L,入选年龄18~75岁。观察期间患者接受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙通道阻滞剂(CCB)和β受体阻滞剂治疗。SBP和DBP分别控制在(137.7±16.6 )mmHg和(84.5±10.2)mmHg。患者平均接受4年随访,最长达7年。

　　结果显示,与未合并高血压的患者比较,高血压患者冠心病事件发生率增加41.5%(P=0.0005),全因死亡率增加49.2%(P=0.0004)。脑卒中、肿瘤以及对经皮冠脉介入(PCI)和(或)冠脉搭桥术(CABG)的需求累计增加40.4%(P=0.0012),其中脑卒中增加179.6%(P<0.0001)。 因此,冠心病合并高血压患者更容易发生心脑血管事件。血脂康胶囊治疗后,合并高血压患者的血脂异常明显改善:在基础血脂水平较低的情况下,TC、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和TG水平分别下降10.8%、21.8%和11.2%,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)升高4.5%,与用血脂康胶囊前比较均有显著差异。

　　研究期间,高血压亚组共发生冠心病事件251例(9.3%),治疗组[91例(6.68%)]较安慰剂组[160例(11.93%)]的冠心病事件发生率降低44.0%(P<0.0001),其中非致死性MI发生率降低59.6%(P<0.0001),冠心病死亡率降低31.0%(P=0.0059)。全因死亡率降低35.8%(P=0.0012),其中因肿瘤导致的死亡减少67.5%(P=0.0071)。脑卒中也显示出下降趋势(图1)。

　　对于合并高血压的冠心病患者,血脂康显示出显著的疗效和心血管益处。合并高血压的患者服用血脂康后未出现明显不良反应,丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酸激酶(CK)及尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)异常情况与安慰组比较无显著差异。血脂康长期使用安全性好,可与多种降压药安全联用。

　　小 结

　　早期高血压药物干预研究表明,与安慰剂或不治疗相比,降压药物仅使SBP、DBP分别下降10~12 mmHg和5~6 mmHg,脑卒中减少40%,与预期结果相符;而MI发生率下降16%,仅为预期值的一半。多年来,人们寄希望于没有不良代谢副作用的新型降压药物,尤其是可以阻断肾素—血管紧张素系统(RAS)的药物能比传统降压药物(噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂)更大幅度地减少冠心病事件,从而找回“一半”的缺失。但在花费了巨大的精力和经费后,多项研究结果一致显示,新降压药物难以突破降压获益的平台。因此,减少冠心病MI的“另一半成效”在于多重危险因素的综合控制。他汀类药物调脂是关键的环节之一。ASCOT及CCSPS研究中高血压亚组结果明确支持这一观点。他汀类药物不但可显著减少MI,还可进一步减少脑卒中。

　　Emberson等认为,高危高血压患者血压降低10%的同时,TC降低10%可给患者带来主要心血管事件发生危险降低45%的益处。对于高血压患者,无论是降压,还是调脂,都只是治疗手段,治疗的最终目的是降低心血管危险,减少靶器官损害和最大程度地改善患者预后。高血压伴其他危险因素,如血脂异常、吸烟、糖代谢异常、超重等,都将加速心血管疾病的发生发展。对于高血压患者,我们不能仅限于控制血压,还应在临床工作中重视对高血压患者心血管整体危险水平的综合评估,同时结合患者并存的靶器官损害(含亚临床靶器官损害)与并存疾病,来确定个体化治疗方案。高血压的综合防治及心血管多重危险因素的联合干预是现代高血压治疗的新思路,应成为临床医师的共识,并贯彻于临床实践中。