达美航空中文官方网站:祝杰诉中国人民财产保险股份有限公司宜州支公司 保险合同案 - 宜州市法院网

（一）首部 

    1、判决书字号：广西壮族自治区宜州市人民法院（2009）宜民初字第563号民事判决书 

    2、案由：保险合同纠纷 

3、诉讼双方 

原告：祝杰，男，1967年2月12日生，汉族，宜州市职业中专教师，住宜州市职业中专学校。身份证号码：452702196702121573.

特别授权委托代理人蒋明，昭义律师事务所律师。

被告：中国人民财产保险股份有限公司宜州支公司。住所地：宜州市金宜大道23号。机构代码：90092875-2.

负责人：黄正贤，副经理。

    4、审级：一审

    5、审判机关和审判组织

审判机关：宜州市人民法院

审判人员：代理审判员韦宜萍

6、审结时间：2009年7月23日

（二）诉辩主张

1、原告祝杰诉称，2007年7月18日，案外人黄宏清驾驶无车牌号轻型摩托车由宜州市石别镇往庆远镇方向行驶，18时50分当其行驶至临近宜州市红宜线144KM+400M路段时，遇相向由原告驾驶的桂M07692号轿车左转弯，黄宏清驾车制动不及撞上原告轿车，造成两车损坏、黄宏清受伤住院的道路交通事故。黄宏清伤残程度经河池市一品司法鉴定所鉴定为：十级 十级（多等级伤残）。本次事故，经宜州市交通警察大队作出事故责任认定，认定原告应承担此次事故的主要责任，黄宏清负次要责任。黄宏清治疗终结后，原告与黄宏清经宜州市交通警察大队调解，由原告承担全部损失的80%，黄宏清承担20%。原告已按交警大队调解书金额向黄宏清赔付完毕。原告驾驶的桂M07692号轿车在被告处投保有机动车第三者责任强制保险及商业保险。原告持保险事故相关材料向被告申请保险赔偿，被告于2008年7月9日向原告赔付时，无法定和正当理由少赔付了原告以下费用：1、医疗费395.84元；黄宏清医疗费发票金额为12 089.4元，交强险赔付8 000元，余下4 089.40元由原告承担80%，但被告只计算3594.60元，少计算494.80元，被告实际少赔付给原告494.80×80%=395.84元。2、误工费1 148.16元；黄宏清受伤住院107天，被告只赔付107天的误工费无依据，应赔付至定残日前一天即2007年12月25日，被告少赔原告金额52天×27.26元/天×80%=1 148.16元。3、黄宏清伤残鉴定费550元。故原告诉至法院，请求判令被告赔付给原告以上三项费用共计2 094元及承担本案诉讼费用。

2、被告中国人民财产保险股份有限公司宜州支公司辨称：1、桂M07692号小车确实在答辩人处投保了交强险和商业三者责任保险，但本案答辩人已赔付结案，按照《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十八条规定：“保险人支付赔款后，对被保险人追加的索赔请求，保险人不承担赔偿责任”。因此，对被答辩人追加的索赔请求，答辩人不承担赔偿责任。 2、关于医疗费，根据保险条款的约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，医疗费核减有依据；3、关于误工费，从医院出具的疾病证明书看，黄宏清是轻微受伤，医院并未给其全休天数，答辩人只能核赔至出院之日。再从调解书看，146天-107天=39天，非原告请求的52天；4、关于伤残鉴定费，无论是交强险或商业三者险都没有要求答辩人赔偿的规定，答辩人不能核赔。综上，被答辩人的诉讼请求无事实和法律依据，请求依法驳回。

（三）事实和证据

宜州市人民法院经公开审理查明：2006年12月16日，原告祝杰在被告中国人民财产保险股份有限公司宜州支公司处为其桂M07692号轿车（发动机号：SQR475EEF6L05185）投保了机动车交通事故责任强制保险(以下简称交强险）及商业险，保单号：PDAA200645270200004280。交强险责任限额6万元，其中死亡伤残赔偿限额50 000元、医疗费用赔偿限额8 000元、财产损失赔偿限额2 000元。保险期间自2006年12月17日零时起至2007年12月16日二十四时止。商业险投保的险种有：第三者责任保险、机动车损失保险、车上人员责任险、玻璃单独破碎险、不计算免赔率特约条款。第三者责任险责任限额为50 000元。保险期间与交强险一致。2007年7月18日，案外人黄宏清无机动车驾驶证驾驶无车牌号轻型摩托车由宜州市石别镇往庆远镇方向行驶，18时50分行驶至临近宜州市红宜线144KM+400M路段时，遇相向由原告祝杰驾驶的桂M07692号轿车左转弯，黄宏清驾车制动不及撞上原告轿车，造成两车损坏、黄宏清受伤住院的道路交通事故。本次事故，经宜州市交通警察大队作出事故责任认定，认定原告应承担此次事故的主要责任，黄宏清负次要责任。经宜州市中医院诊断，黄宏清左髋胫束断撕断伤、全身多处软组织损伤、左股外侧肌离断伤，住院治疗107天（2007年7月18日-2007年11月2日），医疗费共计12 089.40元。2007年12月11日，黄宏清委托河池市一品司法鉴定所对其交通事故伤残程度进行评定，2007年12月26日河池市一品司法鉴定所作出桂一品司鉴字（2007）0298号伤残程度评定书，评定黄宏清交通事故伤残程度为：X（十)级,X(十)级（多等级伤残）。黄宏清治疗终结后，原告祝杰与黄宏清经宜州市交通警察大队调解，对损害赔偿事项达成调解协议，由原告祝杰承担全部损失的80%，黄宏清承担20%。2008年6月，原告祝杰持保险单、交通事故认定书、疾病证明书、住院收费数据、调解书、伤残评定书等材料到被告处申请理赔，被告经审核，在交强险责任限额内赔付给原告祝杰医药费8 000元，护理费27.60元/天×107天×80%=2 362.56元，误工费27.60元/天×107天×80%=2 362.56元、交通费25.60元 、残补费7 980.48元、财产损失1470元，以上共计22 201.20元，最终核赔2 2175.60元。在第三者责任险赔付范围内赔付医药费3 594.60元、伙食补助费15元/天×107天=1 605元，两项合计×80%=3535.73元。加上车辆不计免赔率特约保险623.95元 ，合计4 159.68元，最终核赔3 237.26元。2008年7月9日，被告中国人民财产保险股份有限公司宜州支公司向原告祝杰支付了赔款 22 175.60元+3 237.26元，共计25 412.86元。原告认为被告无法定和正当理由少赔付原告医疗费395.84元、误工费1 148.16元、伤残鉴定费550元，遂向本院起诉。     

上述事实有下列证据证明：

（原告提交）

1、宜州市公安局交警大队交通事故认定书（第2007091号），证明交通事故的情况及当事人责任；

2、住院收费收据及疾病证明书，证明伤者黄宏清受伤情况及住院医药费；

3、交通事故损害赔偿调解书，证明原告与伤者达成损害赔偿调解协议，原告已按协议将款项支付给黄宏清；

4、赔案呈报表及赔款计算书，证明被告核赔的数额及计算方式。其中医疗费少计算494.80×80%=395.84元；误工费只计算住院期间，未计算至定残日前一天，故少计算52天×27.26×80%=1 148.16元；未赔偿伤残鉴定费550元；

5、河池一品司法鉴定所证明，证明黄宏清交鉴定费及照相费550元属实。

6、机动车交通事故责任强制保险单（正本）、中国人民财产保险股份有限公司机动车保险单（正本）各一份，证明原告车辆在被告处投了交强险及商业险；

7、赔款收据原件两张，证明被保险人祝杰在保险人处领到赔款共计25 412.86元；

8、河池市一品司法鉴定所鉴定书，证明定残日为2007年12月26日，伤残等级为十级 十级（多等级伤残）。

（被告提交）

1、《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》，证明对被保险人追加的索赔请求，保险人不承担赔偿责任；还证明保险条款第二十五条明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。

2、医疗费用审核表，证明保险人根据保险条款按国家医疗保险的标准核定医疗费。

 （四）判案理由                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

 宜州市人民法院经审理认为，原告与被告签订的保险合同，未违反国家法律法规的强制性规定，属有效合同。有效成立的合同对缔约双方均具有法律约束力，双方应当按照保险合同约定履行合同义务。在保险合同的有效期内，投保车辆发生了交通事故，属于本案两份财产保险合同约定的保险责任范围，被告应向原告承担赔付保险金的责任。因原告为桂M07692车投保了机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任险，所以该车在此次事故对第三者所负的赔偿责任，应先由被告在强制保险责任限额内予以赔偿，超出部分再由被告在商业第三者责任险责任限额范围内给予赔偿。

关于医疗费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。伤者黄宏清住院期间的医疗费为12 089.4元，被告已在交强险医疗费用赔偿限额内赔付8 000元，余下4 089.40元即超过交强险医疗费赔偿限额以上的部分，应由被告依商业第三者责任保险条款在50 000元责任限额内按被保险人承担的损害赔偿责任赔付。被保险人祝杰在事故中承担主要责任，故在第三者责任险中，被告应赔付给原告医疗费4 089.4×80%，而非3 594.6×80%，被告实际少赔付给原告395.84元。被告辨称医疗费按基本医疗保险的标准核减，但未能说明核减的项目对伤者无治疗的必要性和合理性，也未能举出与赔款计算书上核减的数据相匹配的证据材料，其抗辩理由不成立。故对原告关于医疗费395.84元的诉讼请求，法院予以支持。

关于误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，务工时间可以计算至定残日前一天。本案伤者黄宏清因交通事故造成左髋胫束断撕断伤、全身多处软组织损伤、左股外侧肌离断伤，伤残等级为双十级，因伤致残持续误工，故其误工费可计算至定残日前一天即2007年12月25日，被告少赔付给原告2007年11月3日至2007年12月25日共52天的费用：52×27.26×80%=1 148.16元。被告关于黄宏清是轻微受伤，医院并未给其全休的天数的抗辩，不予采纳。故对原告关于误工费1 148.16元的诉讼请求，法院予以支持。

关于伤残鉴定费，根据保险法的相关规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。对伤者黄宏清进行伤残鉴定是为查明保险事故造成第三者损伤的程度，其花费是必要、合理的。被告辨称无论是交强险或商业三者险都没有要求保险人赔偿伤残鉴定费的规定，不能核赔，不予采信。故对原告关于伤残鉴定费550元的诉讼请求，法院予以支持。

（五）定案结论

    宜州市人民法院依照《中华人民共和国保险法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十条之规定，作出如下判决：

被告中国人民财产保险股份有限公司宜州支公司支付给原告祝杰保险赔偿金合计￥2 094元（其中医疗费￥395.84元、误工费￥1 148.16元、伤残鉴定费￥550元）。

（六）解说

    本案最主要的争议焦点是保险公司对医疗费的核减是否有依据？根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。但是在保险理赔过程中，保险公司常常以用药超出医疗保险范围而核减掉部分医疗费，且以在保险条款中有明确约定为由拒绝赔付，保险公司的该抗辩理由能否成立？

保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。本案涉及两个保险合同，一是机动车交通事故责任强制保险，另一个是商业第三者责任保险。《机动车交通事故强制责任保险条款》第十九条和商业三责险的相关条款均有约定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。所以保险人在理赔时，依据保险合同的约定，对医疗费在国家基本医疗保险范围内进行核定，对非医保范围内的药品进行扣除有合同依据。

在司法实践中也有法院不采信保险公司的该抗辩事由，主要有两种情况：一是在投保时保险公司没有给投保人保险条款，保险公司没有证据证实其已经对被保险人作出明确解释的情况下，法院认为该条款免除保险公司责任不生效。二是本案的情形，即保险公司在提出“其核减的费用系超过国家基本医疗保险部分的费用”这一主张后，根据“谁主张，谁举证”的原则，其负有进一步举证证明原告的医疗费中哪一部分属于超过国家基本医疗保险部分的费用的责任，但其却没有完成举证责任，应由保险公司承担举证不能的法律后果。 

笔者认为，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定较为合理。因为在实践中，很多对治疗有必要的检验费、材料费及药品费都不在医疗保险范围内，而保险公司对交通事故的损害赔偿却限制在医疗保险范围内，医保范围外的部分要自行承担，这与保险的基本原则----损失补偿原则相违背。交强险和商业三责险本身的目的就是最大限度的保障道路交通事故第三方受害人的损失得到及时合理有效补偿，医疗费的核算套用医疗保险的范围，这样就减少了保险公司的赔偿责任，对受害人不公。

对相关部门的提示：

1、2009年10月1日修改的〈保险法〉，对保险人的明确说明义务进行了解释和扩展，笔者认为尽管保险公司将“在国家医疗保险范围内进行核定”的条款纳入“赔偿处理”部分而非“责任免除”部分，但实质上仍是部分免除保险公司的理赔责任。保险公司应对该条款进行提示和明确告知，否则不产生效力。

2、2007年7月10日保监会转发卫生部关于印发《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的通知  保监厅发〔2007〕32号中第二篇第三条明确规定：在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择。如各医疗卫生部门都能严格按照该规定操作，就能够保障伤者的损失得到最大程度的补偿，在核赔方面，也能避免保险人与被保险人之间产生本案类似的纠纷。