血腥虐杀女人电影:返朴归真研经方——李可学术思想探讨之一 ___十三

热病急症汗清下——李可学术思想探讨之九

简介：针对热病治疗规律，进一步探讨了李可学术思想。李可治热病经方：麻杏石甘汤，白虎汤承气汤，大黄牡丹汤，小柴胡汤，大柴胡汤，猪苓汤；治热病自制方：犀四味，贯众石膏汤，羚麝止痉散，癃闭散，辟秽解毒汤，攻毒承气汤，攻承大柴胡汤；治热病特色：巧施汗清下，经方联合用，煎法别一格，霹雳手段攻；治热病思路：师仲景，遵六经，汗清下，统温病；承气汤，融解毒，创7方，探新径。

关键字：热病 汗清下 羚麝止痉散 辟秽解毒汤 贯众石膏汤 攻毒承气汤 李可 医案

早在《内经》中，对热性病的治疗原则即有阐述。而汉代张仲景，对热病不仅用六经来归纳分析证候，辨别其性质与转归，而且具体提出汗、清、吐、下4种排泄毒素的方法，从理论和实践上发展了热病治则。李可治热病不用后世温病方，走“古中医”自身发展的道路，取得了令人瞩目的疗效。现根据其医案，整理出以下内容：

1   热病验案

李可之热病理论很少，仅散见于医案。必须先看其医案，然后再进行理论探讨。

1.1   急性肺炎合并急惊风  

王某，男，4个月。因急性肺炎高热抽风入院，历一昼夜不能控制。患儿高热昏迷，体温39.70C，牙关紧闭，角弓反张，两目上翻，痰壅鼻扇，频频抽搐，约5~6分钟一次。唇指青紫，四肢厥冷，体若燔炭，紫纹直透命关。证属风热犯肺，痰热内结，热极动风，邪陷心包。急以三棱针点刺十宣、双耳尖、百会、大椎出血。患儿大哭出声，全身汗出，四肢回温。以毫针飞针点刺涌泉、合谷、人中，雀啄术刺素寥约1分钟，患儿苏醒，抽搐亦止。令先服羚麝止痉散1克，加麝香0.3克。为疏清热熄风，宣肺涤痰，开窍止痉之剂：石膏30g，麻黄、杏仁、甘草、丹皮、紫草、天竺黄各10g，芦根30g，蚤休15g，竹沥20毫升，葶苈子10g，大枣10枚。煎汁60毫升，服至35毫升、散剂3次而愈。所剩药汁弃之不用，给散剂2次量，以防余热复炽（72页）。

李按  本案因急性肺炎，故以麻杏石甘汤为主。其中石膏、丹皮、紫草，三药合用可代犀角，退高热奇效。蚤休为清热解毒，熄风定惊要药，可治一切毒蛇、毒虫咬伤，解毒力最强，可清除入血之病毒而护心醒脑，又独有止痉功效，故为方中主药。羚麝止痉散（羚羊角3g，麝香1克，蝎尾12只，蜈蚣2条为末，分3次服），为余急救小儿高热惊风开窍醒脑常备药。轻症单服立效，不必配服汤剂。此患儿有窒息之险，故另加麝香0.3克立解其危。

1.2  小儿流脑  

温某，男，13岁。上学途中突然高热寒战，头痛呕吐昏厥，被校长抱回家中。经注射青霉素、安乃近不能控制，邀余诊治。体温39.70C，颈项强直，频频抽搐，角弓反张，喷射状呕吐，体若燔炭，四肢厥冷，胸背部瘀点、瘀斑，神昏谵语，溲赤便结，大渴饮冷，脉滑数，牙关紧闭，不能察舌。已查血，白细胞2万、中性90，建议查脑脊液，家长拒绝。脑膜刺激征阳性。同学已有人患病住院及死亡，见症符合暴发型脑炎特征。逐急以三棱针重刺十宣、十二井、百会、大椎出血，双手中缝穴刺泄粘液、黑血。毫针雀啄术泻涌泉，点刺素寥、人中、合谷。针后病孩全身透汗，呕止苏醒。再查体温已降1度。辨证属瘟毒炽盛，气血两燔，热深厥深，入营动血，热结阳明，引动肝风，邪闭心包重症。予清瘟解毒，清气凉血，荡涤邪热，开窍熄风为治：①羚麝止痉散15克，玉枢丹2瓶，匀作5份，2小时1次。②石膏200g，丹皮、紫草、蚤休各15g，双花60g，连翘、生地、大青叶、芦根各30g，大黄、甘草各15g，青黛10g（包煎），芒硝15g（冲化），加冷水1500毫升，浸泡1小时，急火煮沸10分钟，取汁1000毫升，3小时服1次，每次200毫升，昼夜连服。二诊：于24小时内服完1剂，服至第3次后，泻下恶臭便2次，热退，抽搐止，头痛、呕吐亦止，脱险。今日体温380C，气短有汗，呼吸弱，语音低，舌红脉数。气津耗伤，正气欲脱。原方石膏减半，去玉枢丹、硝黄、羚麝止痉，加西洋参15g，麦冬20g，五味子10g，2剂。每剂分6次服，3小时1次，昼夜连服。服1剂，热退净，知饥索食，2剂服完康复，10日后复学（78页）。

李按  流脑发病急，病势凶险，余所经病例，很少有按卫气营血演变者，起病即见气血两燔，热结阳明，动风惊厥，邪陷心包，故下不厌早。大黄荡涤热毒，釜底抽薪，对毒血症、脑病变，有迅速降低脑压，减轻脑部瘀血水肿之效。

1.3  疹毒内陷   

康某，女，3岁。春患麻疹，体质健壮，至第4日疹已大部透发，不料其母又抱孩子外出，触冒风寒及秽浊之气，致麻疹突然回没，热毒内攻，高热400C，剧烈咳嗽，喘急鼻扇，唇指青紫。经用青霉素2日无效，高热不退，反增神昏惊厥，角弓反张。医生认为病程超过7天，血液中毒，呼吸循环衰竭，已无能为力。邀余诊治，诊见病孩昏迷抽搐，胸高喘急，胸腹灼热烫手，膝以下冰冷，口唇干裂，舌绛起刺，已3日不能吮乳，大小便俱闭。证属疹毒内攻之后，熏灼脏腑，不仅热毒闭肺，且已内陷心肝，引动肝风，蔽阻神明。先重刺十宣、二井出血，泻天井以透疹，重刺人中以醒神开窍，病孩啼哭出声。遂疏大剂人参白虎承气合麻杏石甘汤，通腑泻热，急下存阴，宣肺开闭：①石膏200g，西洋参20g（另炖），麻黄、杏仁、炙草、葶苈子、大黄、芒硝、皂刺、桃仁、红花、丹皮、紫草、赤芍各10g，蚤休15g，元参、芦根各30g，大枣10枚。②羚麝止痉散5g，牛黄、麝香、熊胆各1g，匀作8份，辟秽开窍，透疹熄风。③鸡冠血10毫升，入血透发疹毒。④外搓法：荞麦面2两，蛋清和匀，滴入香油数滴，搓成面团，反复搓擦背胸，拔毒透疹。上药，急火煎汤400毫升，对化芒硝，频频灌之，每次对入散剂1份，鸡冠血3毫升，半小时1次。服药4次，搓擦2次，泻恶臭便1次，小便亦通，高热退至38.70C，下肢已暖，疹毒外透，全身麻疹复出，喘定咳减。全剂服完，又泻下2次，开始吮乳，脱险（81页）。

按    针对“疹性喜透，非透不解”，李氏先以针刺十宣、十二井出血，泻天井以透疹，羚麝止痉散开窍透邪，汤剂之皂刺透血分伏毒，鸡血入血透发疹毒，其外搓法，使皮肤毛细血管充血，促使疹毒外透，将“透”贯彻始终。

1.4  中毒型菌痢   

赵某，女，30岁。患者高热410C，昏迷呕吐腹痛。白血球19500、中性90，面赤如醉，谵语躁动，口气秽臭，脉滑实，舌苔黄燥起芒刺。诊为中毒性菌痢，邀余会诊。急以三棱针刺十宣出血，毫针重刺素寥穴，患者大汗苏醒，询之，腹痛后重，欲便不能。再以消毒针管从尺泽穴抽黑血4毫升，腹痛呕吐亦止。乃疏大剂辟秽解毒汤：双花90g，白头翁30g，香薷、藿香、佩兰、川连、肉桂、牛子（炒捣）、甘草各10g，白芍30g，炒扁豆12g，菖蒲12g，酒大黄30g，2剂。日夜连服，2小时1次。服1剂半，得畅泻，病愈出院（144页）。

李按  本方重用大队芳香化湿辟秽之品，透邪于外；重用双花、大黄、白头翁、黄连扫荡于内。且运用大剂频投、一鼓作气、日夜连服之法，使盘踞三焦之病毒，荡涤尽净，多数可救人于顷刻。此后多年，凡遇疫毒痢，即投此方，疗效可靠。轻症1剂可愈，重症2剂必愈，极少有用3剂者。其中针刺放血疗法，其解毒退热醒神之效，不可轻视。

1.5  慢性肾盂肾炎急性感染   

亚某，女，40岁。因连续熬夜排练、演出，于黎明时突然少腹绞痛，小便滴沥难通，每隔1~2分钟，即要小便1次，灼痛如刀割。发热烦渴，里急欲便不能，辗转颠倒，痛苦莫可名状。脉沉数实，舌红苔黄而干。诉三四年来，每逢过劳即发，一发则十天半月不愈。当日化验：白细胞1900，蛋白++++。内科诊为慢性肾盂肾炎合并急性感染，已服呋喃坦啶、注射青霉素无效。证虽久延，但见前后不通，仍属湿热蕴蓄下焦之实证。而劳伤之体，例同无粮之师，利在速战，邪去则正安：大黄15g，海金沙、泽泻、血琥珀各9g，蜈蚣6条，全蝎12只，共研细粉，分作3包，每包以蛋清2枚调糊，热黄酒1两冲服，3小时1次。服散剂1包，1刻钟后尿出带有血条之小便约200毫升；服第二包，泻下恶臭便半痰盂，热退痛止，嘱剩余药弃之不用。次日觉尿道仍感灼热，气短不思饮食，四肢乏力，烦渴喜饮，脉沉数，舌红少苔。气阴已伤，拟猪苓汤滋阴通淋，加白参益气，沙参、乌梅酸甘化阴：阿胶20g（化入），茯苓30g，猪苓、泽泻12g，滑石30g，白人参20g（另炖），沙参、乌梅各30g，甘草6g。3剂后其病遂愈，追访7年未发（160页）。

按  本案属湿热蕴蓄下焦，三焦气化不行。劳伤之体，利在速战速决，急以大黄通下泻热，海金沙、泽泻、琥珀利湿通淋，虫类药善通膀胱窍道，1剂而安。此散 为李氏治泌尿系感染致癃闭症急救常备药，故笔者称之为“癃闭散”，详见急性前列腺炎之癃闭案（156页）。

1.6  阑尾脓肿合并肠梗阻　

任某，女，48岁。患者取右侧位卧于炕上，痛苦呻吟，频频呕吐秽臭粘涎并夹有黑便，豆粒大之汗珠从头部淋漓滴下。右腿弯曲不敢稍伸，阑尾部有包块，隆起馒头大，外观红肿，痛不可近。扪之灼热，有波动感。腹胀如瓮，阵阵绞痛，已三日不便，亦不能矢气，小便赤热刺痛。高热寒战，叩齿咯咯有声。腋下体温39.5℃，口气秽臭，舌黑起刺、干涩。可断为肠痈脓成，热毒壅闭三焦、阳明腑实之关格大证，建议手术治疗，但患者畏惧开刀，宁死不去。李氏拟攻毒承气汤加味：①生白萝卜2.5公斤，芒硝120克，加水5000毫升同煎，分3次入萝卜，待熟煮一批，捞出再换一批，得浓汁缩至500毫升，备用。②双花240g，连翘、苡仁、赤芍、桃仁、厚朴、槟榔、芙蓉叶、芦根各30g，冬瓜仁60g，生大黄45g，丹皮、枳实各15g，皂刺、炮甲、白芷、甘草各10g，木香、沉香各3g（磨汁对入）。加水过药二寸，加白酒100毫升，浸泡40分钟，然后武火急煎10分钟，取汁1000毫升，与方一混合，每隔2小时服300毫升，连续服用，以通为度。第一次服药后两小时，腹中绞痛，上下翻滚，腹中阵阵雷鸣，频频打嗝矢气。幸得三焦气机升降已复，乃一鼓作气，再进300毫升，患者欲便仍未便下，但胀痛已大为松缓。3小时后又进300毫升，药后3小时便下黑如污泥，极臭，夹有硬结成条、块状粪便及脓血状物一大便盆。随即索食面条1碗，安然入睡。次日清晨，阑尾部之包块已消，仍有压痛，体温37℃，舌上黑苔退净，六脉和缓从容。予清肠饮倍苡仁，加芙蓉叶、甲珠、皂刺以清余邪，3剂而愈（128页）。

李按  本案所用方剂：硝菔通结汤，其软坚润下通便之功甚为卓著，且无伤正之弊，虚人、老人之肠梗阻用之最宜；大黄牡丹汤加味而成之攻毒承气汤，方中破格重用疮毒圣药金银花，善治一切大小痈疽、肿毒恶疮，消肿排脓止痛之芙蓉叶，更加苡仁、冬瓜仁、透脓散，清热解毒排脓。并以木香、沉香磨汁对入，行气消胀、利水消肿之槟榔，配硝菔汤以破滞气，腑实一解，毒随便泄，沉疴立愈。

1.7  急性胆道蛔虫症并发急性胰腺炎   

刘某，女，46岁。患者于昨日早饭后上腹绞痛，频频呕吐，下午4时，吐出蛔虫1条，剧痛部位扩展至右上腹，疼痛剧烈，一度休克，注射杜冷丁1支未效。今日持续性、阵发性绞痛加剧，满腹拒按，手不可近，反跳痛，寒热如疟，体温390C，血象白细胞18500毫升、中性90，初步诊断：急性胆道蛔虫症合并急性胰腺炎。询知患食肥甘酒酪，内蕴湿热，脉沉弦数实，苔黄厚燥，口苦、口臭。近日食滞，7日不便，复加蛔虫内扰，窜入胆道、胰腺发炎。邪热壅阻脾胃肝胆，已成热实结胸、阳阴腑实重症，拟方如下：①舌下金津，玉液穴刺泻黑血，双尺泽穴抽取黑血2毫升，左足三里，右阳陵泉透阴陵泉，提插捻转泻法，留针半小时，针后呕吐止，剧痛缓解。②拟攻毒承气汤合大柴胡汤、乌梅丸化裁：柴胡125g，黄芩45g，生半夏60g，白芍45g，枳实、丹皮、大黄（酒浸后下）、槟榔、甘草各30g，桃仁15g，冬瓜仁60g，乌梅30g，川椒、黄连各10g，细辛15g，双花90g，连翘45g，芙蓉叶30g，芒硝40g（分冲），生姜75g，大枣12枚。加水2000毫升，浸泡1小时，武火急煎10分钟，取汁600毫升，3次分服，3小时1次，日夜连服2剂，以阻断病势。二诊：服第1次药，2小时后腹中雷鸣，频转矢气，呕止，痛去十之七八，仍无便意。令将2次药汁一并服下，2小时后畅泻黑如污泥，极臭、极热，夹有如羊粪大便1大盆及蛔虫3条，痛全止，热退净。嘱其第2剂药去芒硝。服完又畅泻2次，泻下蛔虫1团，安睡一夜。次日化验血象已无异常，热退痛止，患者要求出院（140页）。

李按  现代医学所称胆道系统疾病及胰腺急性炎变，与大陷胸汤证、大柴胡汤证之论述，基本合拍。故以大柴胡汤为核心组方，正是最佳方案。经治急性胰腺炎6例，急性胆囊炎、胆石症、胆绞痛70余例均愈。针刺与放血，在止痛、止呕、退高热方面起到了顿杀病势的效果，为辨证用药扫清了障碍。

2  攻毒承气汤

2.1  攻毒承气汤组成  

笔者根据攻毒承气汤之医案6则，从反复出现的药物中筛选出以下13味药：

组  成  双花90~240g，连翘30g，芙蓉叶30g，大黄10~45g，芒硝15~40g，丹皮15g，冬瓜仁60g，桃仁15g，皂刺、炮甲各10g，槟榔30g，苡仁30~45g，甘草10g。

功  能  清热解毒，通腑泻热，扫荡血毒。

主  治  急性阑尾炎，急性胰腺炎，重症肺痈、肝痈，外科创伤血症（130、135页）。

加减法  合并肠梗阻，加硝菔通结汤：合并脓毒血症，或神昏谵语者，加犀四味（石膏、丹皮、紫草、蚤休）；急性胰腺炎，加大柴胡汤、金铃子散，重用柴胡125g；未化脓者，减透脓散。

煎服法  加水过药2寸，加白酒100毫升，浸泡40分钟；若嗜酒致病者，则不加白酒，浸泡1小时，武火急煎10分钟，煎取600~1000~3000毫升，2~3小时1次，每次200~300毫升，日夜连服，以阻断病势。

按  攻毒承气汤之“攻毒”是指什么，而“承气”又指什么？这得从其最大方和最小方来分析。最大方者，含有攻毒承气汤之13味药，如阑尾脓肿合并肠梗阻案（129页）；最小方者仅含攻毒承气汤之3味药（双花、连翘、大黄），如臁疮内攻案（332页）。其“攻毒”当指银翘、芙蓉叶，“承气”是指大黄牡丹汤。但李氏又指出，本方重用疮毒圣药金银花，善治一切大小痈疽、肿毒恶疮；大黄一味，号称将军，扫荡毒邪，拨乱反正（130、333页）。简而言之，“攻毒”即指双花，承气又指大黄。

2.2  攻毒承气汤类案的启示   

李氏在书中提到“攻毒承气汤”仅6例，如阑尾脓肿合并肠梗阻、化脓性阑尾炎合并重症腹膜炎、急性胆道蛔虫症并发急性胰腺炎、急性子宫内膜炎、耳源性脑炎、臁疮内攻诸案。还有许多虽是攻毒承气汤类案，如小儿流脑案之银翘、硝黄、丹皮、紫草、蚤休等，是典型之攻毒承气汤，他却不称其为“攻毒承气汤化裁”，这是为什么？笔者分析，这是因为小儿急症案是在外科急腹症之前，不能先提及，诸如小儿急性肺炎合并急惊风、疹毒内陷案均属此类。还有，如中毒性菌痢、急黄肝昏迷（177页）、慢性肾盂肾炎急性感染（160页）、脚气攻心（214页）、秋季结膜炎重症（267页）、恶性淋巴瘤（336页）、宫颈癌诸案（360页），均有攻毒承气汤之意，亦没提及之。这是因为他已列举了6例，此类案例没有必要再重复，读者可举一反三、融会贯通。我们从上面这16则攻毒承气汤案例中，应得到哪些启示？攻毒承气汤类案提示我们：

①攻毒承气汤用于临床各科：攻毒承气汤不单为外科立法，还广泛用于内外妇儿、五官、皮肤、肿瘤各科，如急黄肝昏迷、急性子宫内膜炎、小儿疹毒内攻、耳源性脑炎、臁疮内攻、恶性淋巴瘤诸案。总之，“攻毒”并不限于双花，“承气”亦不限于大黄；只要符合“攻毒法”与“承气法”的药物，均可推而广之。

②攻毒承气汤用于热病：攻毒承气汤不仅治急腹症，还广泛用于热病，如急性肺炎、小儿流脑、中毒性菌痢、急性肾盂肾炎诸案，这也是笔者为什么要在热病中大谈攻毒承气汤的道理。

③攻毒承气汤与破格救心汤：李氏不但善用附子、四逆；亦善用硝黄、承气，这都是经方的特色。笔者注意到：李氏在序言之自创方中只列举了破格救心汤与攻毒承气汤，说明能与破格救心汤并驾齐驱的，非它莫属。他把万病归为寒热2型，而破格救心汤和攻毒承气汤就是治之的两大法宝。

3  李可治热病特色

3.1  李可治热病经方  

李氏治热病常用经方：①麻杏石甘汤：如小儿急性肺炎合并急惊风案、疹毒内攻案（71、81页）；②白虎汤：如小儿流脑案、小儿急性肺炎案（71、77页）；③承气汤：如急黄昏迷案、小儿流脑案（77、177页）；④大黄牡丹汤：如疹毒内攻案（80页）；⑤小柴胡汤：如瘟毒发斑之红斑狼疮案（203案）；⑥大柴胡汤：如耳源性脑炎案（276页）；⑦猪苓汤：泌尿系感染，恒用猪苓汤，如急性尿路感染、急性肾盂肾炎案（158、161页）。

3.2  李可治热病自制方  

李氏治热病自制方7首，其中4首已命名。为了便于记忆与推广，笔者将其它3方冠以名称，现归纳如下：

①犀四味：肾四味可代价昂之鹿茸，为李氏之创见。这四味药，类似于四君、四物汤之名方，所以笔者把它看作是补肾之成方。而犀角为热病急症之必用药，无奈已经禁用。经李氏多年临床实践发现，石膏、丹皮、紫草、蚤休可代犀角（72、396页）。仿李氏肾四味之意，称其为“犀四味”，是治热病的凉血解毒方，退高热有奇效。其用量为石膏30~250~500g，丹皮、紫草10~15g，蚤休15~30g。如小儿流脑案（77页）。

②贯众石膏汤：用于瘟毒发斑，其组成为石膏250g，贯众、黑小豆各30g，西洋参、苍术各15g，雄黄0.3g（研末吞服），丹皮、紫草各15g，青黛（包煎）、甘草各10g。详见红斑狼疮案（203页）；

③羚麝止痉散：用于高热惊风，为小儿开窍醒脑常用药，羚羊角3g，麝香1g，蝎尾12只，蜈蚣2条为末，分3次服。详见小儿急性肺炎案（72页）；

④癃闭散：癃闭散用于湿热蕴蓄下焦之二便闭结，其组成为大黄15g，海金沙、泽泻、血琥珀各10g，蜈蚣6条，全蝎12只为末，分3次服。详见慢性肾盂肾炎急性感染案（160页）；

⑤辟秽解毒汤：用于中毒性痢疾，其组成为双花90g，白头翁30g，香薷、藿香、佩兰、川连、肉桂、牛子、甘草各10g，白芍30g，炒扁豆、菖蒲各12g，酒大黄15~30g。详见中毒型菌痢案（144页）；

⑥攻毒承气汤：用于急性阑尾炎、肺痈、肝痈、外科创伤血症，其组成为双花90~240g，连翘30g，芙蓉叶30g，大黄10~45g，芒硝15~40g，丹皮15g，冬瓜仁60g，桃仁15g，皂刺、炮甲各10g，槟榔30g，苡仁30~45g，甘草10g。详见阑尾脓肿合并肠梗阻案（129页）；

⑦攻承大柴胡汤：即攻毒承气汤加大柴胡汤，用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胆绞痛、急性子宫内膜炎、耳源性脑炎、臁疮内攻等多种疾病。鉴于此方使用的机会比较多，应当起个简明而又顺口的名称加以推广，暂定为“攻毒大柴胡汤”，组成为柴胡125g，黄芩45g，生半夏60g，白芍45g，枳实、丹皮、大黄（酒浸后下）、槟榔、甘草各30g，桃仁15g，冬瓜仁60g，双花90g，连翘45g，芙蓉叶30g，芒硝40g（分冲），生姜75g，大枣12枚。详见急性胰腺炎案（141页）。

3.3  李可治热病特色

3.3.1  巧施汗清下

3.3.1.1  汗  法  

伤寒用汗法，无可非议；而热病用汗法，就有争议了。李氏治热病之汗法，恒用麻杏石甘汤，宣开肺气，得汗而解。如小儿急性肺炎、疹毒内陷案（77、80页）。他更善用针刺与放血，巧施汗法。如中毒型菌痢高热410C，昏迷呕吐腹痛。白血球19500、中性90，面赤如醉，谵语躁动，急以三棱针重刺十宣、双耳尖、大椎出血，随即全身汗出热减（71页）；又如小儿流脑案亦然（76页）。

3.3.1.2   清  法  

李氏之清法，喜用白虎汤，因知母苦寒滑肠，以芦根30g代之，详见疹毒内陷案（80页）；凉血解毒，恒用犀四味，如小儿流脑案（26页）；清热解毒，重用银翘，如急性子宫内膜炎案（134页）。

3.3.1.3   下  法   

李氏之下法，常用调胃承气汤，如小儿流脑案（77页）；或大黄牡丹汤，如阑尾脓肿合并腹膜炎案（132页）；或大柴胡汤，如耳源性脑炎案（276页）。

3.3.2   经方联合用   

由于经方，药不过三五味，多用于一两个主证。而李氏用于热病重症，因变证丛生，常把数个经方连在一起，如小儿流脑案，即由人参白虎、调胃承气合麻杏石甘汤组成（77页）；急性胰腺炎，以大柴胡、大黄牡丹合乌梅丸化裁（140页）。

3.3.3   煎法别一格   

小儿热病急症，加冷水浸泡1小时，武火急煎10分钟，取汁200~600毫升，3岁以下，少量频服；5岁以上，2~3小时1次，日夜连服，保持血药浓度，中病弃之。急腹症，加水过药2寸，加白酒100毫升，以加速药物分解，浸泡40分钟，然后武火急煎10分钟，2~3小时1次，每次200~300毫升，日夜连服，以通为度。

3.3.4  霹雳手段攻  

李可认为，对于腑实、痈毒之患，可用霹雳手段，直捣病巢（27页）。他对热病急症，亦常用霹雳手段攻邪：

①针刺放血：急性子宫内膜炎，高热昏迷，喷射状呕吐，急以三棱针重刺十宣出血，双尺泽抽取黑血10毫升，全身透汗、苏醒，呕吐亦止（134页）。小儿流脑，高热呕吐昏厥，经三棱针重刺十宣、十二井、百会、大椎出血，双手中缝穴刺泄粘液、黑血，随即汗出、呕止、苏醒，再查体温已降1度。可见针刺放血疗法，在止痛、止呕、退热方面起到了顿杀病势的效果，不可轻视（141页）。

②散剂救急：羚麝止痉散，是小儿高热惊风常备药，用于急性肺炎惊风、小儿流脑、小儿大脑发育不全、疹毒内陷、中风闭症等诸案。轻症单服立效。癃闭散亦然，详见急性前列腺炎、慢性肾盂肾炎急性感染案（156、160页）。

③大剂频投：李可认为，用经方治大症，要大剂频投，日夜连服，方能阻断病势，立挽危亡（141页）。如急性胰腺炎，予大剂大柴胡汤合并大黄牡丹汤、乌梅丸化裁，重用柴胡125克，生半夏60克等（140页）。故有一剂知，二剂已之功效，如1剂病已者：详见阑尾脓肿合并肠梗阻（129页）、急性子宫内膜炎（134页）、小儿急性肺炎惊风（71页）、疹毒内陷诸案（79页）。

3.4  李可治热病思路  

李氏治热病不用后世温病方，常用经方如麻杏石甘汤、白虎汤、承气汤、大黄牡丹汤、小柴胡汤、大柴胡汤、猪苓汤等，自制方如犀四味、贯众石膏汤、羚麝止痉散、癃闭散、辟秽解毒汤、攻毒承气汤、攻承大柴胡汤等。从这一系列自制方中不难发现，清热解毒贯穿于诸方始终，特别是把解毒法与承气法结合在一起，重用双花240克（关键在于其味甘、性微寒，而非苦寒、不伤胃），使承气汤、大黄牡丹汤发生质变，用于救治热病、急腹症，确有起死回生的神奇功效。李氏不但善用附子、四逆；亦善用硝黄、承气。他把万病归为寒热2型，而破格救心汤、攻毒承气汤就是治之的两大法宝。

从中可进一步感悟出李可治热病思路：师仲景，遵六经，汗清下，统温病；承气汤，融解毒，创7方，探新径。李氏在临床实践中，解决了长期以来用六经来统一温病之悬而未决的大问题，走出一条“古中医”自身发展的道路，应当引起中医界的观注。

阴阳盛衰发有时——李可学术思想探讨之十

摘要：针对中医时间医学正处在整理研究阶段，进一步探讨了李可学术思想。李可关于时间辨证的方法：交节辨证、六经辨证、经络辨证、伏邪辨证；时间辨证的要领：阴阳盛衰、邪正交争、真假标本；时间辨证的特色：交节辨证规范、伏邪辨证新论、肺痨潮热新解。　　

关键词：中医时间医学　时间辨证　方法　要领　特色　李可　医案　　

自1979年美国人皮尔兹撰写《生物钟》一书翻译出版后，引起了我国中医界的极大兴趣，兴起了中医时间医学的整理研究热潮。事实上关于人体生命时间节律的发现，早在二千多年前的秦汉时期就有记载，如《内经》中的“四时五脏阴阳”理论，就是根据“天人相应”的观点，归纳出以人体五脏为主体，内系五官、五体、五神、五华等，对应自然环境的五方、五时、五气、五色、五味等所形成的五个功能系统，体现出中医学的人体内外环境的统一整体观。这种“四时五脏阴阳”的理论实质，反映出人体生命活动与自然界四时（春、夏、秋、冬）变化是同步的时间节律。认真整理我国历代医家有关时间证治的临床经验，就成为当前中医工作者的关注课题。李可在前人的基础上，对时间辨证的方法、要领、特色进行系统的整理和发挥。现根据其医案60余则，归纳出以下内容：

1　李可关于时间辨证的方法　　

李可关于时间辨证，主要有以下几种方法：

1.1　交节辨证　

 所谓“交节”，是指一年之二十四节气的更叠，或一日之四时的交替，即夜半相当于冬至，日中相当于夏至，晨旦相当于春分，日落相当于秋分。李可在论火不归原时指出，火不归原随阴阳盛衰之年节律、日节律演变，其天人相应现象最著，如冬至阳生则病，春令阳升转重，夏至阴胜渐缓，日出病作，日中病甚，日落病缓，入夜自愈（241页）。简而言之，交节辨证是根据年节律、日节律而判断人体阴阳盛衰的治病方法。它多用于以下证候：

1.1.1　火不归原证　李可之火不归原案17则，其中按年节律辨证者7例，日节律辨证者4例。下面举例证之：

白塞氏综合症　　包某，女 ， 40岁。冬至当日初诊，患口腔溃疡、外阴溃疡6年。发作多在每年冬季，尤以冬至，交节之时一到，立刻发病。经治多年无效。诊视，见舌红如柿，无苔，口干极而不欲饮。口角内侧，舌边尖部，白色溃疡成片。外阴每发病，先觉外阴辣痛，旋即口舌生疮。头晕如腾云驾雾，面部轰热如潮。按脉沉细，双膝独冷。其症发病甚急，说来就来，一二分钟即令人不能忍耐。此症，《金匮》谓之“狐惑 ”，由湿热生虫，蚀于喉为“惑 ”，蚀于阴为“狐 ”，治以清湿热而杀虫。此例病经多年，反复发作，未见湿热积毒征象。从脉证推断，恐系肾阴久亏，阴不敛阳。适逢冬至节令，一阳来复，龙雷之火不仅上燔，且肾与前阴相关，又且下焚，姑予引火汤3剂：熟地 90g、巴戟天、天麦冬各30g、茯苓15g、五味子6g。药后诸症皆愈。此法并治45岁以上之男人多人，服药1剂，口舌疮即退，服3剂下阴部之溃疡亦了无痕迹 （291页）。

按　本案发作在每年冬季，尤以冬至当日，交节之时一到，立即发病，一二分钟都不能忍耐，真是描写如绘，令人叫绝。

1.1.2　格阳、戴阳证　　李氏之格阳、戴阳案，按交节辨证者5例，如足心发热案，为日轻夜重 （236页）。

1.1.3　奇经八脉证　李氏之奇经八脉案，按交节辨证者3例，如奇经八脉频发案，每晚8时准时发病（386页）。

1.1.4　阳虚证　　李氏之阳虚案，按交节辨证者14例，如经水不止心悸案，因心悸不敢夜卧、卧则心动震衣、手抖不停（229页）。

1.1.5　伏邪　伏邪有交节发病的特点，如肺间质纤维化案，在子时、寅卯之交暴咳。缘于子时阴气大盛，阳不胜阴则咳久而难出；寅卯之交，日将出，阳气渐旺则咳时短而痰出较多（31页）。

1.2　六经辨证　　

由于六经各有“欲解时”，根据各经在其所主的时辰内，功能相对旺盛的道理来判断疾病。刘力红在《思考中医》中指出，病人更关心的恐怕不是这个“欲解时”，而是疾病在什么时候发生或加剧。为此 ,他提出了“欲作时”概念，它（欲作时）必定就在与欲解时相反的位置上，即阴阳变化相反的位置上。如一咳嗽患者，若在半夜发作或加剧，那应该首先考虑太阳病，因为亥子丑与太阳的欲解时巳午未正相反。所以，“欲作时”对于疾病的诊断，具有更重要意义（22 页）。李可常用六经之“欲作时”来诊断疾病，如无热惊风成痿案中，幼儿夜半2时突然手足抽搐，角弓反张，牙关紧闭，两腿不能站立。由于营卫不固，子夜暴感寒邪，寒主收引，故频频抽搐（73页）。又小儿暴喘案，下午喂肥肉两块，夜半突然暴喘痰壅，无汗、唇青、四肢欠温，证属寒喘夹食，以小青龙汤加莱菔子治之（83页）。二者均为太阳“欲作时”之明证。

1.3　经络辨证　　

所谓“经络辨证”，是指十二经脉的时辰辨证。由于手太阴肺为十二经之首，而《内经》又有“寅”为一天之中阳气初生之时，于是根据“寅”时与手太阴肺相应而依次推论的，这说明每值某经的相应时辰其气血亦会相对旺盛的道理。李可亦用此法来判断疾病，如肺心病奇病案，每至寅时先觉脐下筑筑跃动，随即有冷气上攻至剑突，暴喘、自汗、心悸等。寅时发病者，属于手太阴肺，为十二经循行之始，说明经气起步难（375页）。

1.4　伏邪辨证　

伏邪不仅交节病作，还有其它时间特点：①经前必犯：如风心病合并冠心病案，每逢经期，诸证加剧（21页）； ②周期性发作：如重症痢疾疑癌变案，每隔月余即暴痢1次（152页）；③久治不愈，反复发作：如休息痢案，患病16年，每年夏秋必发，服中药百剂不效（148页）。

2　李可关于时间辨证的要领　　

李可在“溶骨肉瘤案”中指出，患者腰痛不能转侧，上午轻，下午重，入夜剧痛呻呤不能入睡。缘于久病阴损日甚，阳失依附而阳亦衰，乃症情“旦慧、昼安、夕加、夜甚”之所由来。而食后之寒热交作，亦非外感邪正交争，乃自身阴阳盛衰之变（351页）。笔者根据此段话，悟出时间辨证的要领。

2.1　阴阳盛衰　　

阴阳盛衰，主要用于内伤之时辰辨证。所谓“自身阴阳盛衰之变”，是指内伤杂证之人体阴虚、阳虚、阴盛、阳盛，随着阴阳盛衰之年节律、日节律而发作或加剧的时辰疾病。如病以上午（或后半夜）出现或加重者，多属阴虚（或阳盛）病人。因为本身阴虚者（或阳盛者），又逢阳升（或阳生）之助，故病势更甚。同样的道理，证以下午（或前半夜）出现或加重者，大多属于阳虚（或阴盛）患者。现附验案，以为佐证：

咽痛寒证兼齿衄　　牛某，男，50岁。因齿衄年余不愈求治，近1月更增咽部干痛，痰多味咸，口干而不欲饮。食纳如常，偶见嘈杂泛酸。近2年异常发胖，体重增加10公斤，反不如过去精力旺盛。动则气喘，夜多小便，膝冷，脉沉细弱，舌淡胖有齿痕。牙龈色暗，血污满齿，日轻夜重，一觉醒来，满口黑紫血团。咽喉干痛，舌不能转动。曾用大剂量维C，连服六神丸22瓶，出血、咽痛有增无减。脉证合参，确为命门火衰，少阴真寒证无疑。因胖为湿盛阳微，痰为阴邪，味咸为肾虚水泛；日轻夜重，为阳不胜阴；喘为肾不纳气；咽干痛不肿不渴，乃因肾脉循喉咙，系舌本，阴寒过重，逼下焦真火浮于咽喉要道；其齿衄从发胖后始见，齿为骨之余，骨乃肾所属；血属阴，必得阳旺始能统摄血循常道，阳衰失于统摄，故溢于外。乃迳投四逆汤：炙草60g、附子、干姜各30g，水煎冷服3剂。药后两证皆愈，唯觉腰困气短，加肾四味120g，红参10g，又服3 剂，已康复如初，再无反复（289页）。

按　此案既有阳虚的一面，如夜间尿频、膝冷、脉沉细弱；又有阴盛的一面，如体胖、痰多而咸、舌淡胖等。由于阳衰失于统摄，血溢于外，满口黑紫血团，日轻夜重。关键就在“阴阳盛衰”，而“盛衰”即“虚实”二字而已。如只论阴阳，而不分虚实，则往往误事。正所谓“知其要者，一言而终”是也。

 2.2　邪正交争　

邪正交争，主要用于外感或伏邪之时辰辨证。邪正交争之“邪”，当指外感或伏邪；而“正”是指正气，可引伸为自身之阴阳盛衰。所以，邪正交争既要分析邪气的表里、轻重等，又要判断正气的阴阳盛衰，然后把两方面的分析结合起来，作出全面的诊断。邪正交争的应用，大致分为两种情况：

 ①单纯外感辨证：如果是典型的六经病证，只要根据六经辨证就可得出结论，如发热待查案，每日下午 3 ～8 时高热，即可诊为阳明腑实证（183页）；

 ②外感兼内伤：如肺间质纤维化案，既要分析外感伏邪，又要判断自身阴阳盛衰，最后综合判断：子时阴气大盛，阳不胜阴，故咳时久而痰难出；寅卯之时，日将出而阳气渐旺，故咳时短而痰出较多。由此得出，正气尚堪与邪交战，可挽之处，全在“发作有时”一节（31页）。下面举例证之：

真热假寒　　名医某，男 ， 60岁。冬至节后2日，忽患奇疾。如病似外感小恙，3日后忽然昏迷。气息微弱，面色灰滞，手冷过肘，足冷过膝，头汗淋漓，神识似清似蒙，六脉似有似无。某医断为“伤寒，少阴亡阳，已属弥留，姑拟参附汤，聊尽人事”，邀余会诊，以定取舍。见证果如所云，然则室内秽气扑鼻，颇觉蹊跷。且证情突变，寸口脉乱难凭，摸其下三部之跌阳、太溪、太冲，则沉实有力，一息六至有余。欲观其舌，则病者昏昧，牙关牵紧，乃强刺颊车穴，以匙把撬开口，口中臭气熏人欲呕，舌面满布黄厚燥苔，中根已黑。询其小便，则如浓茶，亦有臊臭，大便5日未解。推按小腹板硬，至此，真相毕露。素知患者解放前吸食鸦片20余年，至今仍以樟脑酊维持精力，其脏腑积毒可知。且病在冬至之后，阴虚液亏之体，适值一阳来复，邪从热化、燥化，已由太阳转属阳明腑实，其肢厥乃热深厥深之变；神识昏蒙乃浊气上干神明；头汗粘手，亦属腑实熏蒸。种种见证悉为热闭阳明之腑，而非亡阳厥脱，且真寒证绝无口臭熏人之象。遂疏大承气合增液汤急下存阴，腑实一通，上闭即开：大黄30g、芒硝（分冲）20g、枳实15g、厚朴、生地、玄参、麦冬各30g，煎分2次服，约2小时许，泻下恶臭便1次，被褥狼藉，移时神清而愈（52页）。

按　此案病因病机盘根错节，既有吸鸦片病史、脏腑积毒在先，又逢冬至时节外感，老年阴亏之体而一阳来复，邪从热化、燥化，病由太阳转属阳明腑实，而肢厥乃热深厥深之变，为真热假寒。其脏腑辨证（指脏腑积毒）、交节之变和六经辨证纵横交错，堪称“邪正交争”之成功范例。

从中可以看出，外感邪正交争比自身阴阳之变更为复杂，是多种辨证方法的结合。因此在运用时，首先要抓住病因病机，侧重六经的，就用六经辨证；涉及交节的，就用交节辨证；若六经、交节还确定不了的，就用脏腑辨证等。

2.3　真假标本　

李可在“奔豚兼脑鸣案”中指出，奔豚证分寒热二型，寒为本，热为标，寒证积聚日久，变生热证。患者在30岁时，即发现脐周绞痛，攻冲奔突达50年。老年之后，五液亏损，阴虚于下，故呈化热之势。每日病作，在凌晨4时前后，日重夜轻，寒热错杂（193页）。笔者在上述“寒热标本”基础上，进一步感悟出“真假标本”之要领。

真假标本，主要用于真寒假热、真热假寒的时辰辨证。由于真寒假热、真热假寒都存在着标本问题，即真寒、真热是本，假热、假寒为标，其时辰辨证就有两种情况：

①时辰从本论：如“足心发热案”，自觉涌泉穴处呼呼往外冒火，日轻夜重，为下焦阳虚，阳不统阴，致阴火沸腾，其交节之变（日轻夜重）便是从本（从寒）而论（236页）；“咽痛寒证案”，其假热如咽干痛、口舌生疮，日轻夜重，亦是从本而论（298页 ）；

 ②时辰从标论 :如“奔豚兼脑鸣案”，冲脉上攻应以寒为本，但患者高龄之后，阴虚于下，而呈脐周烧灼、尿赤便燥等化热之势，每日病作在凌晨4时之左右，日重夜轻，其交节之变（日重夜轻）便是从标（从热）而论（193页）；“阳虚型红斑狼疮案”，每日午前一阵面赤如醉，过午渐消，真阳有外越之险，其交节之变亦是从标而论（202页）；“阳虚型高血压案”，中午面赤如醉亦然（383页）。

真寒假热、真热假寒证，是中医辨证的难点，而其时辰辨证又是难中之难。关键是要把握好“真假标本”。如真寒假热证，其“真寒”，是整体，而“假热”为局部。局部的“假热”，可以从标 （从热），也可以从本（从寒），当依具体情况而定。如果“假热”表现为日重夜轻，就从标而论；若表现为日轻夜重，当从本立论。至于真热假寒证，也是同样的道理。总之，一切都要以人为本，谨守病机，不可拘执。

3　李可关于时间辨证的特色　　

李可关于时间辨证，主要有以下特色：

3.1　交节辨证规范　　

交节辨证，是李氏最常用的时辰辨证，用于火不归原者11 例，格阳、戴阳者5例，奇经八脉者3 例，阳虚者14例，伏邪者7例。从这40例医案中，可以看出交节辨证的成熟规范：

3.1.1　内容详实　　

下面看一则“内容详实”医案：

血管神经性头痛　　李某，女，38岁。患者因剧烈右偏头痛7日入院，诊为血管神经性头痛，经用安络痛、当归注射液穴位封闭不能控制，邀李氏会诊。自冬至近1个月以来，每到太阳出山便觉有热流上攻头面，面赤如醉，轰热难忍。一周前拂晓，突觉热流攻冲不止，右下颌角突然如电击、火灼，阵阵剧痛窜至右太阳，约3～5分钟发作1次。每日如此反复发作10余次， 5时痛起，日中痛剧，下午5时渐松，太阳落山痛止，入夜则如常人。便燥口干，双膝独冷，夜难成寐。脉洪大而虚，舌光红无苔。脉证合参，当属肾阴亏损，阴不抱阳，水浅不养龙，故龙雷之火上奔无制。阴虚之患，寅末日将出而病，日中阳气大盛，故病重。日落阳气衰，得天时之助而暂愈。入夜阴气渐充，故如常人。法宜大剂滋水，导龙归海，引火归原，佐入酸甘柔肝缓急：熟地90g、巴戟、天麦冬各30g、茯苓 15g、五味子6g、白芍100g、炙草30g、葛根60g。二诊：药进3 剂，当天热流攻冲之势大缓，次日轰热止而痛亦止。偶于下午2～3时有短暂发作，脉敛，面色转淡，舌上生出薄白苔，带原方3剂出院。追访3 年未复发（239页）。

按　本案自冬至近一个月以来，每到太阳出山便觉热流上攻，面赤如醉，轰热难忍。一周前拂晓，突觉热流攻冲不止，右下颌角突然如电击、火灼，阵阵剧痛窜至右太阳，约3 ～5 分钟发作1 次。每日如此反复发作10余次，5时痛起，日中痛剧，下午5时渐松，太阳落山痛止，入夜如常人。从中可见“内容详实”之一斑。

3.1.2　情节生动　　

所谓“情节生动”，主要表现为“来势暴多急突变”。下面举例证之：

真寒假热　　武某，男，57 岁。冬至当日，忽患口、舌、唇部生疮，其症颇急、颇奇。10时发病，11时即满口满舌如火灼。仓促之间，服用导赤散合凉膈散，其方甚轻，生地、连翘10g，其余皆3～5g。11点半进头煎，药毕覆杯，立觉火从脐下直冲头面，双唇肿大如桃，舌亦肿痛更甚，且心烦懊恼，莫可名状。约12时半，其子邀诊。见患者面赤如醉，舌肿塞口，诉证不清。按脉洪大无论，重按则反如游丝，120次 /分，视其舌则边缘齿痕累累，有白色溃疡布满边尖。唇肿外翻，迸裂出血。问其二便，则大便干，小便未注意。口中亦无臭味。询其致病之由，其妻云：“年终总结，连续熬夜三晚后病”。问其渴否，患者摇头。此症颇费踌躇，望闻问切皆不得要领。犹疑之间，忽见患者扬手掷足，烦躁不可名状。进门时，仓促之间见其面赤如醉，细视之，则鲜艳光亮，如演员之涂油彩状。恍然悟及此与戴阳证之面赤如“妆”同义，唯戴阳证多见于外感临危之际，此则由内伤而来。摸其下肢，则果见足膝冰冷。此必下元久虚，恰值当日冬至阳生，阴不抱阳，龙火上奔无制。前医误作实火，妄用苦寒直折，致水焰烛天，不可收拾。急以大剂附桂八味冲服油桂，以救药误而和阴阳：附子、熟地、山药各30g，茯苓、泽泻各12g，五味子10g，油桂115g （冲），水煎冷服。患者服药1次，1刻钟后安然入睡。2 小时许醒来，肿痛皆消，已无丝毫痕迹。次日复诊，口中仍觉麻辣，舌光红无苔，乃阴分受损见证。险证虽退，阴损未复，乃予大剂引火汤，两服痊愈（287页）。

按　此案冬至当日10 时发病，11 时即满口舌痛如火灼。11点半误服小剂导赤散合凉膈散头煎，立觉火从脐下直冲头面，双唇肿大如桃，舌亦肿痛甚。12 点半李氏出诊，见患者面赤如醉，舌肿塞口，诉证不清。视其舌则边缘齿痕累累，有白色溃疡满布，唇肿外翻，迸裂出血，扬手掷足，烦躁不安。发病前后仅两个半小时，戴阳之危症已显现，可谓“颇急、颇奇”是也。

3.1.3　逻辑严谨　　

所谓“逻辑严谨”，主要表现在类证鉴别。下面看一则类证鉴别案：

咽痛寒症　　王某，男， 50 岁。患咽干痛、口舌生疮，用清心火、滋肾阴正治诸法，服药60余剂，六神丸、梅花点舌丹各1瓶，皆无效，渐渐食少、便稀、神倦，缠绵3 月不愈。邀李可诊治，询知其症日轻夜重，不渴尿多，双膝冷痛，脉沉细，舌淡润。来势缓，虽屡屡误治，却无急变。知非火不归原证型。四末不温，非极烫之水不喝，直断为少阴真寒证。缘由少阴之脉循喉咙，挟舌本。若肾宫寒极，逼其火浮游于上，则成上假热、下真寒格局。宜与温少阴、逐里寒：炙草60g，干姜30g，附子30g，桔梗、益智仁各10g，水煎冷服2剂。二诊：药后诸证已减七八，原方续进2剂，痊愈（298页）。

按　本案近于戴阳证。为了进一步求证，必须从戴阳与火不归原的鉴别入手 ： ①寒热真假：火不归原之上热下寒俱真，而本案是上假热，如咽干痛不肿不渴；②交节病作：火不归原遇阳则动、遇阴则静，而本案咽痛日轻夜重 ； ③暴急突变：火不归原来势暴急、项刻突变，而本案屡屡误治，却无急变；④附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂，而本案之附子为大剂。可谓细致入微，层次井然，不能不令人折服。

 3.2　伏邪辨证新论　

李可在仲景之“伏饮”观点基础上，对伏邪的概念、病因病机、治疗规律，进行系统整理和发挥，并归纳出伏邪发病的时间特点，是中医时间医学的新理论。例如：①交节病作：如伏寒奇证案，半夜子时必有冷气上攻胸际，气喘不能接续（380页）； ②经前必犯：如阳虚型红斑狼疮案，经行寒战高热如疟（203页）； ③周期性发作：如重症痢疾疑癌变案，每隔月余即暴痢1次（152页）； ④久治不愈、反复发作：如过敏性鼻炎案，每年夏初必犯，缠绵32年不愈（262页）。

 3.3　肺痨潮热新解　

历来中医治肺痨午后潮热，皆从阴虚火旺立论，滋阴降火定法。李可从“肺结核戴阳危症案”误治中顿悟，对肺痨潮热有了新的解读：

①重新认识肺痨病因病机：肺痨虽病灶在肺，但波及四脏，甘寒养阴伤脾阳，苦寒泻火致戴阳；久病气血大虚，脾肾元气动摇；肺痨潮热，乃肝脾肾虚极之假热。

②重新探索肺痨治疗规律：治痨有四本，肺肝脾肾；劳者温之佐化瘀；以补中益气汤甘温除大热，以来复汤合参附龙牡救逆汤救阳固脱等（300页）。笔者以方测证，解析肺痨之病机，如李氏用补中益气汤加萸、梅、龙牡，为阴虚渐及气虚、气虚欲脱，即阴损及气；而用来复汤合参附龙牡救逆汤，为气虚已脱、浮阳外越，即气虚渐及阳虚。前者气阴两虚，偏重在气；而后者气阳两虚，偏重在阳。从气虚、阳虚的角度，再来看肺痨的午后发热，就与交节辨证（即气虚、阳虚多午后病作）基本吻合了。如肺痨“盗汗5个月”，便可诊为“阴损及阳”（308页）；其潮热，少则几个月，多则数年，导致阴阳气血诸虚，其时辰辨证关键就在“诸虚”二字，不能单从阴虚解读，望初学者留意。

3.4　从肺痨潮热引发的思考　

笔者在李可之肺痨潮热新解的启示下，对阴虚潮热与气虚潮热进行一番深入思考。

3.4.1　阴虚潮热与气虚潮热的泛化　

阴虚潮热，约起源于《内经》之“阴虚生内热”；气虚潮热，则起于东垣《脾胃论》之甘温除大热。千百年来，中医一直把阴虚潮热与气虚潮热加以演化。由于阴虚为午后发热，于是就把午后发作类病证如出汗、出血等，归于阴虚；气虚为午前发热，亦把午前发作类病证纳入气虚。临床常用黄芪治自汗，地黄治盗汗，便是这个道理，既使是名家医案亦屡见不鲜，这几乎成为中医临床的思维定式。

3.4.2　阴虚潮热与气虚潮热的反思　

交节之变，是内伤时间辨证的普遍规律。根据这个规律，午前发热者，多为阴虚、阳盛；午后发热者，多为阳虚、阴盛。这与阴虚潮热和气虚潮热所阐明的道理，正好相反，那问题是出在哪里？李可对肺痨潮热已经有了新的解读，并对阴虚潮热亦有一系列提示。如李氏在论述肿瘤时指出，凡肿瘤化疗、放疗损伤气阴，而见下午潮热、烦渴、舌红无苔等症，用补中益气汤加山萸肉、乌梅、龙牡，取效甚速（ 363 页）；他在论“阴虚舌”时又说，肺痨、骨蒸潮热而见阴虚舌，用甘温除大热，一周而潮热退（61页）。其“骨蒸潮热”就是指传统的阴虚潮热，并点明病机为“气阴两虚”。这样看来，传统的阴虚潮热应正名为“气阴两虚”之潮热。

至于气虚潮热，刘力红在论述阳明“欲作时”指出，这个问题有两个方面：一方面是一般欲作时相，而阳明欲解时为申至戌，那么欲作时当然就是寅至辰；另一方面是特殊的欲作时相，那就是日晡所发潮热（272页）。笔者从阳明潮热的特殊时相，联想到气虚潮热。因为按交节之变，阳明潮热（阳盛）本该在上午（寅至辰）病作，可实际上是在下午的日晡病作；气虚潮热本该在下午病作，可实际上却在上午。这样看来，脾与胃一虚一实，相互对应，既然阳明潮热为特殊时相，那么气虚潮热亦应该是特殊的时相。

总之，传统的阴虚潮热，应正名为“气阴两虚”潮热，不能以“阴虚”的名义加以演绎；而东垣之气虚潮热是特殊的欲作时相，不能作为一般规律加以泛化。我们应当对由于二者的泛化而形成的中医临床思维（即午后发作类病证为阴虚、午前发作类病证为气虚）与交节辨证（旦慧、昼安、夕加、夜甚）相抵触，进行深刻的反思。

李可关于时间辨证的方法：交节辨证，六经辨证，经络辨证，伏邪辨证；时间辨证的要领：阴阳盛衰，邪正交争，真假标本；时间辨证的特色：交节辨证规范，伏邪辨证新论，肺劳潮热新解。

见皮治皮永无期——李可学术思想探讨之十一

摘要：针对皮科见皮治皮的问题，进一步探讨了李可学术思想。李可治皮肤病思路：诸病当先解表；毒伏血分，当引邪外透；以阴阳为纲，寒热、虚实、燥湿分型；创制乌蛇荣皮汤，通治皮肤顽症。

关键词：皮肤病 解表透邪 寒热虚实 燥湿分型 乌蛇荣皮汤 李可 医案

皮肤病很少危及生命，但顽固难愈。患者痛苦缠绵，医生焦头烂额，确是医学一大难题。故有“医生不治癣，治癣丢了脸”之谚。李可作为县中医院的基层中医，求治者五花八门，为了解除病人的痛苦，于是被逼上皮科难症攻关之路。他对皮肤小科病的剖析，可谓如狮搏兔，亦用全力之大手笔，体现了中医整体治疗的优势。现根据１８种皮肤病２８则医案，整理出以下内容：

１ 风为百病之长

《内经》云“风者，天地之使也”。所谓“使”，其实就是说风是天地的一个代表，天气要发生变化，都可以从风上反映出来。比如天气要转寒了，它会首先出现北风；而天气要转热了，又会出现南风。风为六淫之首，寒、暑、燥、湿、热诸邪气多依附于风而侵犯人体，故中医又有“风为百病之长”之说，特别是与皮肤病关系甚密。李可说，中医之“风”字，包罗万象，善行而数变，可统括一切痒痛难忍、顽麻不仁、风瘙隐疹、白癜风、顽癣湿疹、皮肤角化等皮肤病（４１、３３２页）。下面举例证之：

 神经性皮炎张某，女，４１岁。全身瘙痒１８个月。其面颊部、耳垂部、手腕外侧呈对称性皮肤干燥脱屑。病起产后自汗，汗出当风，则患部肿起脱皮，痒痛如锥刺。便燥，３日一行。唇色紫绛，舌色紫暗，边尖有瘀斑，脉沉涩。症属肺卫失固，血虚内燥夹瘀，复感风毒。拟乌蛇荣皮汤（生地、当归各３０９，桂枝ｌＯｇ，赤芍１５９，川Ｉ芎、桃仁、红花各ｌＯｇ，丹皮、紫草各１５９，定风丹６０９，白鲜皮、乌蛇各３０９，炙草ｌＯｇ，生姜１０片，大枣１０枚），重用当归９０克，加玉屏风固卫（生芪３０９，白术２０９，防风ｌＯｇ）。上药连服７剂，服４—５剂时，正值经行，下紫黑甚多，诸症皆愈（３２０页）。

按本案起于产后自汗，外因汗出当风，则面颊、耳垂、手腕外侧肿起痒痛；内因产后血虚内燥化风，则患部干燥脱屑，治以乌蛇荣皮汤重用当归养血祛风，加玉屏风散固卫。其病因、辨证及治疗，均离不开“风”字。

从李氏治皮科诸案中，可以看出“风”的涵义：①病因病机：见于外风，如产后风寒人络，面部见风则肿，详见皮肤划痕症案（３２６页）；见于内风，因血虚内燥化风，面颊斑驳如花脸，详见白癜风案（３２２页）；或血燥化风，如产前过食辛辣发物，产后过食鸡鱼，致血热生燥化风，详见银屑病案（３１８页）；②证状特点：多见风团，如面部见风则肿，肌肤麻木不仁，详见皮肤划痕症案（３２６页）；或红色丘疹，如全身起红色小丘疹，瘙痒无度，搔破流水，属于内蕴湿热，复感风毒，详见花斑癣案（３２１页）；或瘙痒顽症，如老年瘙痒症，因高年气血虚衰，内燥化风，不荣四末（３１８页）；或鳞屑，如银屑病，皮损如老树皮，燥裂出血（３１８页）；或善行数变，如白塞氏综合症，冬至交节一到立即发病，先觉外阴辣痛，旋即口舌生疮（２９１页）。

２ 毒为皮科之最

李可之皮肤病医案２８则，其关系到风者１３例，而涉及到毒者竞达２０例，这引起了笔者的关注。李氏认为，一切皮肤病的根本原因，首先是整体气血失调，“邪之所凑，其气必虚”，然后风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，或长期接触有害物质，诸多外因趁虚袭人而致病（３１５页）。所谓“长期接触有害物质”，即包括药物、食物、家庭及室外环境等有害物质，这可能与“毒”有关。兹举其案例如下：

鹅掌风段某，男，５７岁。老牧羊人，两手掌龟裂出血，痒痛难忍７年，掌部粗糙如树皮。县医院外科诊为手癣、掌角化症。患者牧羊４１年，外受风霜雨露之侵，双手日日接触畜粪，致风毒凝结肌肤，日久深伏血络，营卫阻塞，肌肤失养，血虚不荣四末。服乌蛇荣皮汤７剂痊愈（３１６页）。

按患者牧羊４１年，外受风霜雨露之侵，双手日日接触畜粪，致风毒凝结肌肤，便是“长期接触有害物质”之明征，也是对“毒”的一种通俗解读。

从李氏治皮肤病诸案中，可以看出毒邪多与其它病因结合，或为它邪所化：①风毒：见于风毒者５例，如鹅掌风案（３１６页）、神经性皮炎案（３２０页）、白癜风案（３２２页）；②湿毒：见于湿毒者１例，如臁疮案（３２７页）；③湿热化毒：见于湿热化毒者４例，如小儿湿疹案（８８页）、白塞氏综合症案（２９２页）；④血分伏毒：见于血分伏毒者１１例，如花斑癣案（３２１页）、黄水疮案（３２５页）、青霉素过敏性皮炎案（３２４页）；⑤疮毒内攻：皮科用散剂外用药，若内毒未消，单用敛疮涂剂，则易使疮毒内攻，如臁疮内攻案（３３２页）。

３ 乌蛇荣皮汤通治皮肤病

李可治皮肤病初期，亦见皮治皮，搜集了大量外用方，以涂抹擦敷、止痒消炎解除燃眉之急，也有小效。但大多暂愈后发，此伏彼起，穷于应付。此路不通，日久才渐有所悟，终于研制出乌蛇荣皮汤，执简驭繁，用治多种皮肤顽症，竟获奇效。

组成：生地（酒浸）、当归各３０９，桂枝ｌＯｇ，赤芍１５９，川芎、桃仁、红花各ｌＯｇ，丹皮、紫草各１５９，定风丹（制首乌、白蒺藜）６０９，白鲜皮、乌蛇（蜜丸先吞）各３０９，炙草ｌＯｇ，生姜１０片，大枣１０枚。

功能：养血润燥，活血祛瘀，通调营卫。

方解：本方于桃红四物汤合桂枝汤，养血润燥，活血祛瘀，通调营卫，实是治皮科的基本大法。定风丹为首乌、蒺藜对药，滋养肝肾，乌须发，定眩晕，养血驱风止痒；丹皮、紫草凉血解毒；白鲜皮苦咸寒，人肺大肠脾胃四经，功能清湿热而疗死肌，为风热疮毒、皮肤痒疹特效药。服之，可使溃烂、坏死、角化之皮肤，迅速层层脱落而愈。乌蛇味甘咸，人肺脾二经，功能祛风、通络止痉。治皮肤肌肉诸疾，主诸风顽癣、皮肤不仁、风瘙隐疹、疥癣麻风、白癜风、瘰疬恶疮、风湿顽痹，实是一切皮肤顽症特效药。诸药相合，可增强体质，旺盛血行，使病变局部气血充盈，肌肤四末得养，则病愈（３１５页）。

４ 诸病当先解表

李可认为，皮病治肺，肺主皮毛而卫外，实则以麻黄、桔梗、白芷辈宣肺气，开表闭，以通毛窍之气，开门逐盗，阻断病邪深入（３３３页）。现附验案，以为佐证：

青霉素过敏性皮炎朱某，男，３０岁。因腿部感染注射青霉素２日后，忽然气喘痰呜，寒战嘎齿有声，全身瘙痒无度，口渴脉浮紧。予小青龙加石膏蝉衣：桂枝、赤芍各ｌＯｇ，炙草６９，麻黄、细辛、五味子各ｌＯｇ，生半夏、石膏、蝉衣各３０９，生姜１０片，大枣１０枚，２剂。二诊：喘定，痒甚，全身片状风团满布，愈搔愈多，致血痂满身，无片刻宁静，脉转浮数。拟清透血分伏毒，兼和营卫，乌蛇荣皮汤加蝉衣、浮萍各ｌＯｇ，黑芥穗５９，２剂后痊愈（３２４页）。

按本案因腿部感染注射青霉素过敏，忽然寒战嘎齿，气喘痰呜，脉浮紧，属营卫闭塞，寒饮内停，为小青龙汤证，因过敏加蝉衣，兼口渴为热化，加石膏３０克。药后表闭开，喘定、寒战止。二诊则以乌蛇荣皮汤收功。

５ 伏邪入里，当引邪外透

李可之经验，凡久治不愈，反复发作的顽症痼疾，必有六淫外邪深伏（２２页）。全书皮肤病２８则，其中毒入血分者１１例，如花斑癣案（３２１页）；邪伏肌肉者２例，如黄水疮案（３２５页）；邪伏少阴者１例，如皮肤划痕症案（３２６页）。下面看一则毒伏血分案：

银屑病韩某，男，２２岁。患银屑病２年，近因搔破感染，痒痛夜不能寐，双手背肿胀青紫，血痂累累，右腿内侧上１／３处粗糙溃烂，锨赤肿痛，腹股沟淋巴结肿硬疼痛，举步艰难。心烦口渴，舌红无苔，脉沉滑数。症由嗜酒无度，湿热深伏血分，蕴久化热化毒。拟乌蛇荣皮汤加昧：重用生地１２０克，清热凉血；加二花４５克，连翘３０克，木鳖子１５克，僵蚕１０克，解毒散结消肿；以牛子、皂刺、黑芥穗各１０克，透发血中伏毒；日久顽疾，加狼毒３克攻毒；蝉衣１０克，引诸药直达皮部。上药服５剂诸症均愈。患者不遵守禁忌，恣食鱼虾酒酪，数日又发。留有旧方，照方取药，服三五剂又愈（３１９页）。

按 西医银屑病，即中医之牛皮癣，至今原因不明，但对海鲜酒酪多表现了迟发性或蓄积性过敏，即中医所谓“嗜食无度，湿热蕴久化毒”所致。李可治银屑病，均加皂刺、牛子、黑芥穗透血分伏毒，这是为何？大概缘于银屑病的特征。银屑病初为红色小丘疹，可融合成形态不一的斑块，上面都覆盖着较厚的银白色鳞屑，刮去鳞屑，则下面露出淡红色半透明的薄膜，再刮则出现筛孔状出血，又称“血露”。所谓“血分伏毒”，即指向红疹、血露。本案患者不遵禁忌，时隔数Ｅｌ又发，便验证了李氏“皮肤病之缠绵难愈多与不遵守禁忌有关”的道理。

６ 以阴阳为纲，寒热、虚实、燥湿分型

李可根据“正旺则邪从热化、实化；正虚则邪从寒化、虚化”的原则，将皮肤病分为两个基本型。

６．１寒热分型

红斑狼疮分为阴虚血瘀与阳虚血凝型（２０２页）。过敏性紫癜分为肝热妄动与脾不统血型。肝不藏血，血热妄行，治以桃红四物汤加丹皮、紫草、大蓟、青黛、清热解毒，凉血化斑，多数在半月内痊愈；脾不统血，从阴化寒，治以补中益气汤加姜炭、三仙炭、三七，补气温脾摄血（３２９页）。但他更多的是以乌蛇荣皮汤变通为寒热两型。下面举例证之：

皮肤划痕症王某，女，３４岁。患本病７年。由产后风寒入络所致，久治不愈，今年人夏痒甚，夜不成寐。面部见风则肿，肌肤顽麻不仁。带多清稀如注。腰困如折，起立则眩晕。舌淡润，脉弱。乌蛇荣皮汤去生地、丹皮、紫草、白鲜皮，加麻黄附子细辛汤（麻黄、附子、细辛各ｌＯｇ）解久伏之风寒，玉屏风散（生芪３０９，白术２０９，防风ｌＯｇ）固表，肾四味（枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾各３０９）固护肾气，脱敏灵（苏叶、浮萍、蝉衣、地龙各ｌＯｇ）脱敏，３剂而愈（３２６页）。

按乌蛇荣皮汤本为血虚夹瘀、夹热而设，此案为血虚夹瘀、夹寒，故减去生地、丹皮、紫草、白鲜皮等寒凉，加附子、黄芪、肾四味等温热药。又如局限性皮肌炎案，亦属此类（３３０页）。

６．２虚实分型

白塞氏综合症，虚为火不归原，实则湿热化毒。下面举例证之：

白塞氏综合症包某，女，４０岁。冬至当日初诊，患口腔溃疡、外阴溃疡６年。发作多在每年冬季，尤以冬至，交节之时一到，立刻发病。经治多年无效。诊视，见舌红如柿，无苔，口干极而不欲饮。口角内侧，舌边尖部，白色溃疡成片。外阴每发病，先觉外阴辣痛，旋即口舌生疮。头晕如腾云驾雾，面部轰热如潮。按脉沉细，双膝独冷。其症发病甚急，说来就来，一二分钟即令人不能忍耐。此症，《金匮》谓之“狐感”，由湿热生虫，蚀于喉为“惑”，蚀于阴为“狐”，治以清湿热而杀虫。此例病经多年，反复发作，未见湿热积毒征象。从脉证推断，恐系肾阴久亏，阴不敛阳。适逢冬至节令，一阳来复，龙雷之火不仅上燔，且肾与前阴相关，又且下焚，姑予引火汤３剂：熟地９０９，巴戟天、天麦冬各３０９，茯苓１５９，五味子６９。药后诸症皆愈。此法并治４５岁以上之男人多人，服药１剂，口舌疮即退，服３剂下阴部之溃疡亦了无痕迹（２９１页）。

按白塞氏综合症，李氏以年龄为辨认虚实的着眼点。即３５岁以下青壮年患者，从湿热化毒论治，方以四妙散合定风丹，加丹皮、紫草、白鲜皮、苦参等，治疗６例，皆获根治；若３５岁以上，病旷日持久者，多转为引火汤证，虽不能根治，却见效迅速，可免除一时之苦（２９３页）。

６．３燥湿分型

皮科以皮肤损害为直观特征，有着明显的干性与湿性之分，即燥湿分型。干性皮肤病，如银屑病、神经性皮炎、白癜风、老年瘙痒症，多与中医之风、燥有关，治之多用祛风、润燥法。例如银屑病重用生地１２０克（３１９页），神经性皮炎重用当归９０克（３２０页），白癜风加沙苑子、女贞子、旱莲草各３０克（３２２页），便是润燥之明征。湿性皮肤病，如过敏性湿疹、黄水疮、臁疮、白塞氏综合症，多与湿热、湿毒有关，李可垣ｍｌ用三妙散化裁，加土茯苓１２０克。下面举例证之：

过敏性湿疹白某，女，３５岁。患过敏性湿疹５２天。初病右头维穴处起红疹，瘙痒极重，搔破后流黄水，浸淫成片。继而背部及少腹起大片风团，搔破后流黄水。日轻夜重，奇痒不能人睡。近ｌ周来继发感染，泛发性脓疱疮布满少腹及背部。腹股沟及耳后淋巴结肿硬剧痛。脉细数，舌尖部有瘀点。经抗菌、抗过敏治疗２０日不能控制，湿热化毒深伏血分。拟方清透：乌蛇荣皮汤加双花９０９，连翘、木鳖子各３０９，苡仁４５９，苍术、黄柏各１５９，全蝎１２只、蜈蚣２条（研粉冲服），土茯苓１２０９，煎汤代水煎药，３剂，ＦＩ　３夜１服，因剂量大，共服５日，痊愈（３２５页）。

按 本案湿疹极重，背部及少腹起大片风团，搔破后流黄水，奇痒不能人睡，又继发感染，呈泛发性脓疱疮，腹股沟及耳后淋巴结肿硬剧痛，急以乌蛇荣皮汤加三妙清利湿热，重用双花、连翘、木鳖子解毒消肿。李氏之经验，大剂量土茯苓对重症湿疹，确有覆杯而愈之效；甚则加虫类药全蝎、蜈蚣人络搜风解毒，止痒效如桴鼓（８９、３２５页）。燥湿二型，可互为演变。如４，ＪＬ湿疹，初起湿热化毒，治以连翘败毒散合三妙散加味；若过用升散燥湿之剂，转为伤阴燥化，则用桃红四物汤合定风丹加味（８９页）。

从李可治皮肤病分型诸案中，可以看出他均以阴阳为纲，分为两个基本型，或表现为寒热，或表现为虚实，或表现为燥湿，这是由疾病本身的特点所决定的，而不要误以为是寒热、虚实、燥湿６个分型。

７ 皮科用方集锦

李可治皮科常用方近３０首，现归纳如下：

７．１皮科常用方

７．１．１解表皮肤病以桂枝汤通调营卫，详见乌蛇荣皮汤（３１６页）；／ｂＪＬ湿疹，以连翘败毒散为基础方，升散解毒（８９页）；扁平疣，以麻杏石甘汤开表清湿（８９、３２４页）；皮肤划痕症，以麻附辛汤解久伏之风寒（３２６页）；神经性皮炎，病起于产后自汗，汗出当风则肿，以玉屏风散固表（３２０、３２６、３３７页）；青霉素过敏性皮炎，外寒内饮，予小青龙汤治之（３２４页）。

７．１．２清营凉血犀角地黄汤是化斑常用方，而乌蛇荣皮汤之丹皮、紫草可代犀角（３２９页），其桃红四物汤又含生地、赤芍，这是典型的犀角地黄汤。红斑狼疮，以贯众石膏汤辟秽化斑（２０３页）。

７．１．３活血化瘀乌蛇荣皮汤之桃红四物汤活血化瘀，兼养血润燥（３１６页）。

７．１．４脱敏皮肤过敏者，以脱敏灵治之，详见皮肤划痕症案（３２６页）。

７．１．５健脾化湿鹅掌风兼见面色萎黄，经少色淡，以四君子汤健脾运中以荣四未（３１８页）；过敏性紫癜兼见食少便溏，治当补气，方以补中益气汤加味（３２９页）。

７．１．６补肾固本整体失调则补肾固本，恒加。肾四味，详见花斑癣、黄褐斑案（３１１、３３０页）；若火不归原，以引火汤治之，详见白塞氏综合症案（２９２页）；阳虚显露，以阳和汤组方，详见局限性皮炎案（３３１页）。

７．１．７攻毒疮毒内攻则危及生命，以攻毒承气汤扫荡血毒，详见臁疮内攻案（３３２页）。７．１．８扶正祛邪若皮肤病慢性感染、脓肿、溃疡，证属正虚邪恋，借重半阴半阳证十味神效汤加减进治（生芪、当归、双花、炮甲、ＪｌＩ断、香附、甘草、生姜、桂枝、牛膝），见效较速（３３４页）。

７．１．９救急若浮阳飞越或火不归原，必兼见面如红妆，自汗而喘，为虚极欲脱之危象，亟亟敛肝救。肾之来复汤、引火汤、参附龙牡救逆汤（３３４页）。

７．２皮科自制方

７．２．１鸟蛇荣皮汤李可创制乌蛇荣皮汤，执简驭繁，随证加减拟定出十余首类方，如黄芪乌蛇荣皮汤治老年瘙痒症，狼毒乌蛇荣皮汤治白癜风等，随处可见。

７．２．２贯众石膏汤用于瘟毒发斑，其组成为石膏２５０９，贯众、黑小豆各３０９，西洋参、苍术各１５９，雄黄０．３９，丹皮、紫草各１５９，青黛、甘草各ｌＯｇ，详见红斑狼疮案（２０３页）。

７．２．３定风丹用于祛风止痒，其组成为首乌、白蒺藜各３０９，详见鹅掌风案（３１７页）。

７．２．４克白散用于白癜风，其组成为沙苑子７５０９，稀莶草５００９，乌蛇２５０９，定风丹３００９，三七ｌＯＯｇ，藏红花、乌贼骨、白药子、苍术、蚤休、降香、紫草、甘草各５０９，每服５克，日３次（３２３页）。

７．２．５脱敏灵用于皮肤过敏，其组成为苏叶、浮萍、蝉衣、地龙各ｌＯｇ，详见青霉素过敏性皮炎案（３２４）。

７．２．６白塞氏实化汤用于白塞氏综合症实化证，其组成为四妙散、丹皮、紫草、白鲜皮、苦参、胡黄连、生地、定风丹；白塞氏综合症虚化证，用引火汤（２９２页）。

７．２．７胎毒湿化汤小儿湿疹亦称胎毒，胎毒湿化方，其组成为连翘败毒散、白鲜皮、苦参、三妙散、土茯苓；胎毒燥化方为桃红四物汤加丹皮、紫草、黑芝麻、定Ｊ刚ｔ］－（８９页）。

７．２．８紫癜热化汤过敏性紫癜热化方，其组成为桃红四物汤加丹皮、紫草、大蓟、青黛；过敏性紫癜寒化方，以补中益气汤加姜炭、三仙炭、三七（３２９页）。

７．３乌蛇荣皮汤临证思考

７．３．１虚多实少乌蛇汤乌蛇荣皮汤功效：①功能：养血润燥，活血化瘀，通调营卫；②适应症：血虚（四物汤）、血热（犀角地黄汤）、血瘀（桃红四物汤）、湿热（白鲜皮、紫草）、营卫失调（桂枝汤）、风燥（乌蛇、定风丹）；③虚多实少：从乌蛇荣皮汤功能主治综合分析，其方偏于血虚、内燥、血热，兼顾血瘀、湿热、营卫。若偏于实热者，可参考下列各方：

７．３．２表实热证连翘败表实热证者，如４，ＪＬ湿疹兼见高热烦渴，痒痛流滋不止，用连翘败毒散升散，加三妙散、白鲜皮、苦参、土茯苓化湿解毒（８８页）。

７．３．３血热发斑贯众石实热为血热发斑者，如红斑狼疮感受瘟毒，用贯众石膏汤辟秽化斑解毒（２０３页）。

７．３．４湿热犀角三妙苓实热为湿热者，如过敏性湿疹，用丹皮、紫草可代犀角凉血，三妙散、土茯苓化湿解毒（２０３页）。

７．３．５阳证转阴下治上皮科热毒结于局部，暂用清热解毒利湿，中病即止，勿伤中上之阳，过剂则寒化、虚化，反使水湿凝结难化。下面举例证之：

脚气兼冻疮李某，女，１６岁。患脚气３年，今冬脚冻成疮。近３日感染肿烂，脓水淋漓，红肿欣痛，不能步履。予清湿热解毒：苡仁４５９，苍术、黄柏、川牛膝各１２９，忍冬藤、芙蓉叶各３０９，公英、地丁各２０９，白蔹、车前子、甘草各１２９，生姜５片，大枣１０枚。二诊：药进３剂，肿烂减而未愈。足背青紫，膝以下冰冷，右寸沉细。予益气温络和营：生芪４５９，当归３０９，桂枝１２９，赤芍１５９，吴茱萸ｌＯｇ，炙草、桃仁、红花、通草、细辛各ｌＯｇ，苡仁４５９，白蔹１２９，生姜２０９，大枣１０枚。三诊：肿烂结痂，脚膝温，色红活，原方去白蔹再服３剂善后。

李按 “藜藿之体气血穷”，初诊未念其家境困顿，徒以清热解毒为能事，则损伤中气出现寒化、虚化。二诊下病治上，重用生芪之益气生肌化腐，又结合当归四逆加吴茱萸生姜汤温经治冻疮，在下之疮疡立愈，冻疮亦愈（２１３页）。

从本案可以看出：①过用苦寒阴化阳：皮科感染，用清热解毒利湿，要掌握分寸，不可过剂，过之则伤中上之阳，阳证转阴化寒（２５２页）；②左寸沉微重生芪：李氏经验，皮科一见左寸沉微，即投补气。生芪一味，运大气，主大风（即一切皮肤顽症的总称），化腐生肌敛疮，实是慢性疮疡之神药（２１５页）；③下病治上启后学：下病治上之法，源自灵枢，傅山将此法具体化，拟出方药，启迪后学，厥功甚伟（２１５页）。若下肢皮疹，用乌蛇荣皮汤效果欠佳时，不妨以下病治上加生芪，往往会收到意想不到的疗效。详见臁疮案（３２７页）。

８ 皮科用药汇粹

李可皮科用药，有许多独特经验，现归纳如下：

８．１白癜风必用狼毒白癜风者３例，均加狼毒２．５～３克，可视为专病用药（３２２页）。

８．２银屑病外透血毒银屑病２例，均加双花、连翘、皂剌、牛子、黑芥穗。因继发感染而用银翘，故皂刺、牛子、黑芥穗为专病用药（３１９页）。

８．３继发感染用银翘皮科继发感染，或皮疹色鲜红，恒用银花４５—１２０克，连翘３０克（３１９页）。

８．４湿疹三妙土茯苓湿疹类病，恒用三妙散（即四妙散去牛膝）化裁，土茯苓１２０９，可视为专病用药（３２５页）。

８．５神经皮炎用润燥神经性皮炎２例，二者分别重用生地１２０克、当归９０克，重用养血、滋阴为本病用药特点（３２０页）。

８．６淋巴肿大木鳖子《本草纲目》载，木鳖子，苦、微甘、有小毒。李氏用此药４０余年，未见有中毒者，通治一切痈肿、疮毒、瘰疬、痔疮；用于皮病继发感染，淋巴结肿大，煎剂极量３０克（勿须捣碎），一剂即消，中病则止（１１８、３２０页）。

８．７营卫表证３层次

李可将营卫表证的治疗分为３个层次：

８．７．１营卫不和桂枝汤轻者营卫不和，皮科多表现痒痛，用乌蛇荣皮汤内桂枝汤治疗，往往缓解，如鹅掌风案（３１６页）。

８．７．２营卫阻塞麻桔芷营卫不和之痒痛用桂枝汤不解者，说明久病营卫阻塞，则基本方加麻黄５克，或麻黄５克、桔梗１０克，如鹅掌风案（３１７页），或缘于湿热内蕴、瘀血内阻之营卫阻塞，则加白芷５～ｌＯ克，如斑秃（３２６页）、黄褐斑案（３３０页）；或麻黄、白芷各１０克，如扁平疣案（３２４页）。

８．７．３肺卫失固玉屏风若见风则肌肤肿起，或风吹则麻木发痒，均属肺卫失固，为玉屏风散证（生芪３０９，白术２０９，防风ｌＯｇ，），如神经性皮炎案（３２０页）。

８．８伏邪入里当外透皮科之伏邪，有邪伏少阴、肌肉、血分之分：

８．８．１邪伏少阴麻附辛邪人少阴，为麻黄附子细辛汤证（麻黄、附子、细辛各ｌＯｇ），以细辛透久伏之邪，如皮肤划痕症案（３２６页）。

８．８．２邪伏肌肉葛根透李可说，邪由皮毛而入肌肉，邪又深入一层，加葛根透发于外（３３３页）。如黄水疮案（３２５页）、神经性皮炎案（３２０页）。

８．８．３毒入血分皂芥牛毒入血分者１１例，这是皮肤病一大特点。李可喜用皂刺、牛子、黑芥穗透毒。其中单用黑芥穗者２例，如青霉素过敏性皮炎案（３２４页）；皂剌、黑芥穗并用者４例，如花斑癣案（３２１页）；皂刺、牛子、黑芥穗并用者２例，如银屑病案（３１８、３１９页）。李氏又指出，皮科重症则加虫类药入络，深入血分，搜剔伏匿之邪（８６、２４３页）。如小儿湿疹案之全蝎１２只、蜈蚣１条（８８页），局限性皮肌炎案之炮甲３克、麝香０．１５克（３３１页）。

李可治皮肤病思路，现简要归纳如下：诸病当先解表；毒伏血分，当引邪外透；以阴阳为纲，寒热、虚实、燥湿分型；创制乌蛇荣皮汤，通治皮肤顽症。（内文页码源于《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》一书。）

中医之秘在于量——李可学术思想探讨之十二

摘　要：针对中药之秘在于量，进一步探讨了李可用药规律。李可关于红参用量：补元用平剂，急救暴脱用大剂；红参剂型：捣末同煎，另炖，粉吞，块吞。肉桂用量：温肾阳、助气化、反佐用平剂；引火归原、降奔豚、止泄泻、护胃阳用小剂；肉桂剂型：平剂煎服，小剂粉冲、米丸吞服。山萸肉用量：小剂 10克，平剂 30克，中剂 60～90克，大剂 100～120克。吴茱萸用量：10克以下无效，15克显效，30克攻无不克，50克治大症。生半夏用量：小剂 10克，平剂 30克，中剂 45克，大剂 60克。

关键词：中药　红参　肉桂　山萸肉　吴茱萸　半夏　李可　医案　　

人参为中药四帅之一。李可创制的破格救心汤，高丽参用至30克。他在全书 246则医案中，用红参多达 121 案，创下了人参之“最 ”。现根据其医案，整理出以下内容：

1　红参

李可关于红参用量：补元用平剂 10 克，急救暴脱用大剂 30 克（372页）；红参剂型：捣末同煎，另炖，粉吞，块吞。

1.1　红参捣末同煎　

红参捣末同煎用大剂，常用于血证暴脱，可立挽危亡。如暴崩欲脱案 （123页）、暴崩脱症案（124页）、久痢成痨案（305页）。

1.2　红参另炖　

红参“另炖 ”法，即隔水炖也，缘于单煎红参易糊锅，不可不知。主要用于以下情况：①红参平剂：用于补元，红参为10克，偶见 15克。这是红参最常见的用法，如顽麻怪症案（42页）、尿毒症案（164页）。②红参救脱：救脱用大剂，如胃溃疡大出血案(15 页 )、妊娠恶阻案 (107 页 )。③破格救心 :高丽参 30克 ,如破格救心汤治肺心病心衰（7 页）。④奔豚厥脱：红参 30克，如奔豚汤治伏寒奇症案（379页）。

1.3　红参粉吞　

主要用于特定的配伍，组成散剂。 ①参蛤散：肾不纳气之喘，红参 10克（重则高丽参20克），蛤蚧尾 1对，研粉吞服，立解其危（14、29页）。②参麝散：小儿慢惊风，以高丽参粉 5克，麝香013克，以救呼吸衰竭（74页）。③参灵散：李氏治数百例胃肠溃疡，红参、灵脂各 10 克等分，为散吞服，可当日止痛，半月痊愈（178页）。

1.4　红参块吞　　

所谓红参“块吞 ”，即打小块吞服，其“小块 ”，亦称“粗末 ”，类似于粗玉米面。主要用于：①大气下陷：李可认为，用补中升陷法治大气下陷证，红参不入煎剂者，缘于汤药速效，虚馁之人下咽反觉胀闷，打小块吞服，入胃缓缓奏功，使下陷之气徐徐升达。如胃下垂案（254页）、剖腹产后二便闭结案（112页）。 ②肾不纳气：肺肾两虚之喘，红参小剂 10克打碎，细嚼慢咽，立刻生效。详见急性结核性胸膜炎案（47、393页）。1.5　关于红参“另炖 ”的思考　红参“另炖 ”法，是李可临床使用频率最多的煎法。由于隔水炖之法，有人不知，亦比较麻烦；若单煎红参，又易糊锅。为此，笔者采用红参减半粉吞，代替红参“另炖法 ”。

2　肉桂

李可关于肉桂用量：温肾阳、助气化、反佐用平剂；引火归原、降奔豚、止泄泻、护胃阳用小剂；肉桂剂型：平剂煎服，小剂粉冲、米丸吞服。

2.1　肉桂煎服　　

肉桂入煎剂，一般为平剂 10克，对于小儿、老人、羸弱之人，肉桂酌减，如小儿遗尿案之肉桂 3克入煎（86页）。主要用于以下情况：①温肾阳：如阳虚型红斑狼疮案，用附子、肉桂直温肾阳（202页）；习惯性流产案，用附子、肉桂温养命火（117页）。②助气化：李可之经验，治三焦气化乖常诸疾，必以肉桂辛热善动之品，直入命门而补其火，火旺则阴凝解而气化得以蒸腾。如一老年肥大性前列腺炎急性感染致癃闭者，虽诊为湿热充斥、三焦闭塞，仍以对症汤剂加肉桂蒸动气化，2剂而解（157页）。又如结核性腹膜炎合并胆囊炎案，以真武汤加肉桂蒸动气化（39页）。 ③反佐：李氏在论述攻癌夺命汤时指出，本方大队苦寒之品，脾胃怯弱者，以肉桂温热灵动之品反佐，以保护脾胃为第一要义（146页）。如红斑狼疮案，用肉桂 10克反佐玄参 100克，以防寒凉损伤脾胃（204页）。笔者注意到：李氏凡用肉桂反佐，均列在反佐药之后。这一特殊笔法，值得借鉴，如痢疾脱症案（146页）。

2.2　肉桂粉冲　

肉桂冲服，一般为小剂 1,5～6克。主要用于以下情况：①降奔豚：肉桂、沉香、紫石英为药对，凡奔豚证，急投肉桂粉、沉香粉 3克冲，煅紫石英 30克，直入肝肾，破沉寒痼冷，安镇冲脉，下咽立效（16页）。如伏寒奇症案之肉桂 115克（380页），肠梗阻合并疝嵌顿案之肉桂 6 克（133 页）。李可用奔豚汤，偶尔肉桂 10克入煎。因症属厥脱，救阳为急，归于“温肾阳 ”一类，如噎嗝重症案（389页）。 ②止泄泻：肉桂、赤石脂为药对，自制方三畏汤之肉桂1,5～6克粉吞，赤石脂 15～30克入煎，取肉桂补命火，赤石脂甘温酸涩收敛，对脾肾虚寒导致之五更泻、久痢、久带 ,有特效（179页）。如糖尿病案之五更泻，3 剂而愈（57页）。 ③护胃阳：李氏在肺痨兼寒饮案中指出，患者呕吐厌食，唯胃已伤，以阳和汤之肉桂粉冲，以复胃阳（308页）。看来肉桂反佐与护胃阳有些相似之处，但仔细推敲，还是有区别的。反佐的目的在于护胃，而针对的是苦寒药；护胃阳的目的在于扶胃，但针对的是胃虚证状，如胃凉、呕吐、便溏。

2.3　肉桂米丸吞服　　

李可之经验，凡火不归原证，肉桂 1,5～6克米丸吞服。米丸做法：油桂刮去粗皮研粉，小米蒸烂为丸，如赤小豆大，药前囫囵吞下。取其米丸溶解较水丸、蜜丸缓慢，不在胃里分解，而在下焦徐徐吸收，引火归肾（54、127、242页）。如鼻衄奇症案（279页）、复发性口腔溃疡案（286页）。但有时，李氏名为“引火归原 ”法，却用肉桂粉吞，如虚寒型糖尿病案，这是为什么 ? 因此案兼有胃阳虚（如胃脘冷痛、厌食呕逆），为了兼顾胃阳，以“保护脾胃为第一要义 ”，故改米丸为粉吞。从引火汤证诸案中，可以看出，凡火不归原证兼有胃阳虚、奔豚证、五更泻、反佐证，皆遵“保护脾胃为第一要义 ”，改米丸为粉吞，如肺心病奇症案兼奔豚证（374页）、齿衄案兼泄泻（292页）、鼻衄奇症案兼反佐黄连，均改米丸为粉吞（281页）。

2.4　肉桂与油桂　　

笔者注意到，李氏多数称肉桂为“油桂 ”。考肉桂分 3种：①官桂：又称筒桂、菌桂，为 5 ～6 年之幼树干皮、呈筒状；②企边桂：又称油桂、紫油桂，因其表面用指甲刻划时则现棕色油纹而得名，为 10年的树皮，呈凹凸形半卷状；③板桂：又名桂楠，是老年厚树皮，呈板状。这三种肉桂，以油桂皮细肉厚，断面紫红色，油性大，香气者为佳。所以李氏恒用越南之紫油桂，而不用普通肉桂。其用药精纯，可见一斑。

3　山萸肉

李可关于山萸肉用量：小剂10克，平剂 30克，中剂 60克，大剂90～120克。

3.1　八味丸类方，山萸肉为小剂、平剂　

李氏用八味丸类方，遵原方熟地与山萸肉之比例，故山萸肉用量偏轻，小剂者 2例，平剂者 2例，如膝关节积液案之济生肾气丸加味（251页）、夜盲案之杞菊地黄丸加味（268页）、急性肾盂肾炎案之知柏地黄汤加味（158页）、真寒假热案之八味地黄汤加味（288页）。

3.2　潮热、消渴、防脱，山萸肉为平剂　

李氏之经验，凡肺痨、小儿疳积、癌证之化疗、放疗所致潮热者，以补中益气汤加山萸肉、乌梅、龙牡各 30克，半月退净（302、363、396页）；糖尿病之消渴，癌证之化疗、放疗之烦渴，恒加山萸 30 克（55、56、363页）。治大气下陷证，下元虚者须防“提脱 ”，恒加山萸肉30克，如胃下垂案（254页）；羸弱之人，以防阴阳气血之脱散，加山萸肉敛肝，如肺痨夹寒饮案（309页）。

3.3　脱证、血证，山萸肉为中剂、大剂　

气虚欲脱者，急以升陷汤加参、萸，重用山萸肉 90克，如产后误用开破致变案（113 页）， 血脱者，见于脾不统血之崩漏便血，出血量多不止，汗出而喘，则是肝气已伤，疏泄太过，不能藏血，急加山萸肉 60克以上，敛肝救脱；气随血脱者，出血如注，自汗而喘，腰困尿多不渴，急以大剂当归补血汤加红参助元气，重用山萸肉 90克以上，敛肝固肾救脱；亡阳厥脱者，出血日夜不止，突变四肢厥冷，大汗暴喘，面白如纸，气息奄奄，阴损及阳，阳微欲绝，急投破格救心汤，重用山萸肉 120克（124、125页）。

3.4　心衰、呼吸衰竭，山萸肉为大剂　

心衰重症，如肺心病心衰案，破格救心汤之山萸肉 120 克（7页）；如呼吸衰竭，升陷汤合大剂参附龙牡救逆汤，加山萸肉 90克，麝香 012克（263页）。

4　吴茱萸

李可关于吴茱萸用量：10 克以下无效，15克显效，30克攻无不克， 50克治大症（202、377页）。

4.1　吴茱萸汤证　

李氏认为，《伤寒论》吴茱萸汤证昭示：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。止痛与止呕，正是吴茱萸的两大功效（44页）。

4.2　吴茱萸主治　

根据李氏之吴茱萸案 21则，整理其主治：肝寒之巅顶头痛、眩晕、疝痛、缩阳、痛经、冻脚（202、376页），胃寒之呕吐吞酸、噎嗝反胃、胃脘痛、绕脐痛、少腹痛 （376、382、389页）；外敷涌泉引火归原治口疮，敷脐治小儿泄泻，其功不可尽述（376页）。

4.3　中西汇录　

吴茱萸为开冰解冻之剂，其性辛热燥烈，直入阳明、厥阴血分，暖肝和胃，降逆补虚，温化寒饮，能破沉寒痼冷，解除一切痉挛（274、390 页）。由此而解决一些现代医学之难题，如西医脑出血之脑膜刺激症，与中医肝胃虚寒、痰饮上冲巅顶有些相合，详见蛛网膜下腔出血案（44页）；美尼尔氏综合症之内耳迷路积水、痉挛，与中医痰饮上犯于脑之眩晕相通，详见内耳眩晕症案（272页）；西医食道、胃肠之痉挛，与中医之“寒主收引 ”同理，详见噎嗝重症案、肠痉挛案（381、390页）。

4.4　吴茱萸用量　

李可认为，《伤寒论》吴茱萸汤之吴茱萸一升，约合今制 50克。故用量 10克以下无效，15克显效，30克攻无不克，50克治大症。唯当今各家皆用1.5～6克，药难胜病，故其效不著（202、377页）。李氏之吴茱萸案21则，其中吴茱萸小剂 10克者 5例，用于小儿、虚弱之人，如小儿过敏性紫癜案、急性肝炎误治变症案（329、170页）；吴茱萸平剂 15～20克者 11例，如痛经痼疾案、血栓闭塞性脉管炎案（114、64页）；吴茱萸中剂 30克者 4例，如美尼尔氏内耳眩晕症案、重症呃逆案（272、196页）；吴茱萸大剂 50克 1例，如红斑狼疮案（202页）。

4.5　吴茱萸冲洗法　　

李可认为，吴茱萸汤方下注一“洗 ”字，是仲景用法奥法所在，即用至 15克以上，当以开水冲洗 7次，而后入煎，可免入口辛辣及服后“瞑眩 ”之弊。凡遇小儿、老人、病弱之人，则先煎沸 2～3分钟，换水重煎，以便稳妥(376、390页 )。

4.6　吴萸姜枣　　

李可指出，伤寒方用药精纯，虽姜、枣亦寓有深意，并非点缀。吴茱萸加两倍之生姜、大枣 20～30枚，则辛烈减，可保无害（377、390 页）。详见胃溃疡大出血案（15页）。

5　生半夏

李可关于生半夏用量：小剂10克，平剂 30克，中剂 45克，大剂60克。

5.1　小半夏汤类方　

李氏喜用小半夏汤、小半夏加茯苓汤。《金匮》昭示：呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之；卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

5.2　半夏主治　

根据李氏之半夏案 52则，整理其主治：肺气上逆之咳喘、喉间痰鸣（26页），肝胃气逆之呕吐、眩晕、心下痞（45、234页），脾胃痰湿之麻木、肿瘤（41、335页）。5.3　半夏自制方　李氏治咳，喜用小青龙汤，并使之改良；治呕，喜用小半夏加茯苓汤，且进一步推陈出新。

5.3.1　改良小青龙汤　

《金匮》36条提示：青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽。简而言之，服小青龙汤易引动下焦冲气上逆之奔豚证。为了克服这一弊端，李氏对此方进行了改良（麻黄、桂枝、白芍、炙草各 10 克，生半夏 30 克，干姜、细辛、白芥子各 10克，炙紫苑、炙冬花各 12克，白果带壳 20克打，生姜 10片，大枣 10枚），即小青龙汤加紫苑、冬花、白芥子降逆下气，白果收敛，通治一切咳喘（397页）。如虚证者，由肺及肾，肾不纳气，加红参 10克，肾四味各 30克；如小儿夜半暴喘（83页）、或寒郁化热者加生石膏 30克，如肺心病急性感染案（18页）；太阳少阴同病，脉沉舌淡苔白滑，加附子 30克（397页），如急性结核性胸膜炎案（48页）；过敏性哮喘者，加石膏、蝉衣各 30克，如青霉素过敏性皮炎案（324页）。

5.3.2　止呕汤　　

李可治呕吐，得力于小半夏加茯苓汤，并进行加味：生半夏、茯苓、赭石、生姜各 30克，姜汁 10毫升，炙草 10克。他指出，其一生应用此方上万例，通治一切肝胃气逆之呕吐，如妊娠恶阻剧吐，水米不入；胃出血狂吐不止；现代医学确诊之脑膜刺激征；寒热错杂之胃肠痉挛等，皆有捷效。轻证服一两口即止，稍重则服2～3次即愈，极重症 10小时许过关。不论何种呕吐，皆由胃气上逆。胃为气机升降之中枢，胃气不降，则诸经之气皆逆。方以赭石、生半夏、生姜降胃，则气机升降复常，何呕吐之有 ? 正是执简驭繁，以不变应万变之法（44页）。该方实为小半夏加茯苓汤合旋覆赭石汤，减旋覆花、人参、大枣，加姜汁而成。为了便于记忆与推广，笔者称之为“止呕汤 ”，方歌为“止呕夏苓代汁草 ”。李氏之经验：若呕吐兼诸痛者（如头痛、胃痛、腹痛），则加吴茱萸、红参（即吴茱萸汤）。因吴茱萸汤亦有止呕作用，故笔者称止呕汤加吴、参为“双呕汤 ”，详见胃溃疡大出血案（15页）。若呕吐兼欲脱，则加山萸肉、红参（取来复汤之意），详见久痢成痨案之“五味回生汤 ”（307页）。

笔者很奇怪地发现：李氏治痰、咳，从不用二陈汤；治湿、呕，从不提平胃散。全书只字未提这两方，令人费解。笔者揣测：因为这两个方子，半夏用量偏轻或缺失，如二陈之半夏为 9克，平胃散则无半夏；燥湿、化痰用理气药（陈皮、厚朴），而不用温化药，收效甚微。而他用生半夏一出手就是 30～45克，治痰、咳则配细辛、五味子温肺化饮，治湿、呕则配吴萸、姜汁开冻解冻，常有一剂知，二剂已之功效。

5.4　生半夏用量　

《伤寒论》之半夏，均为半升，合今为 60克。半夏用量分为：①半夏小剂 10克：半夏小剂者 5案，用于小儿、羸弱之人，如婴儿幽门梗阻案、小儿白血病案、顽麻怪症案（85、368、42页）。②半夏平剂 30克：半夏平剂者 37案，如肺心病心衰案（6页）；体虚之人，半夏酌减为 15～20克，如急性结核性胸炎案、急性黄胆疸型肝炎案（47、166页）。③半夏中剂 45克：半夏中剂者 3例，均为咳、呕重症，如肺间质纤维化案、脑瘤术后复发案（29、245页）。④半夏大剂60克：半夏大剂者 3例，均为经方大症，如急性胰腺炎案之大柴胡汤证、红斑狼疮之小柴胡汤证（140、203页）。

5.5　半夏冲洗法　

《伤寒论》小柴胡汤方下之半夏注一“洗 ”字，即用温水淘洗 3次，可解其毒，若多次淘洗则力减（7页）。

5.6　半夏生姜　

《金匮》载：小半夏汤，半夏 1升，生姜半斤。考半夏 1升为 130克，生姜半斤合今为125克，即半夏与生姜等量。故李可指出，生半夏加等量生姜佐之，既解其毒，又加强疗效，颇有妙用（8页）。笔者对《伤寒论》半夏方进行统计，半夏均为半升，即 60克，而生姜多少不等，如厚朴生姜半夏甘草人参汤之生姜为 125克，其次为旋覆赭石汤之生姜为 75克，大柴胡汤亦为 75克，生姜泻心汤为 60克，小柴胡汤、葛根加半夏汤为 45克，黄芩汤为 215克，小青龙汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤则无生姜。从中可以看出，如经方中有干姜，或呕吐而兼热者，生姜酌减、或无。李氏之半夏案亦然。只有以小半夏汤、小半夏加茯苓汤、止呕汤为主方时，其半夏与生姜为等量，如妊娠恶阻案、婴儿梗阻案（84、107页）。

6　麝香

李可关于麝香用量：每次最小量 01075克，最大量 015克，日极量 1克分 3次服。

6.1　麝香功能　　

麝香，味芳香浓烈，性辛温入心脾经。功能辟秽化浊，开窍启闭，为急救醒神要药，开中有补，对一切脑危象（痰厥昏迷）有斩关夺门之功。其辛香走窜之力，又善开经络壅闭，具有解毒、活血、通经、消肿止痛作用，故又可用痈疽肿毒及跌扑瘀痛等症，效难尽述。现代药理证实，有兴奋中枢神经系统，增强呼吸中枢功能及强心救脱功效，对心衰、呼吸衰竭、血压下降、冠心病心绞痛发作，均有可靠疗效。又能促进各腺体的分泌，有发汗和利尿作用，故可用于血毒症的抢救。因其辛香走窜之力极强，故只可暂用，不可久服 （4、177页）。危重阶段，可连服 10 日停药，详见肺间质纤维化案（32页）。

6.2　麝香主治　

麝香配清热解毒方药，则善凉开宣窍，其作用较安宫、至宝为优；配回阳破阴方药，则善温开宣窍，其作用较苏合香丸为速（177）。分述如下：

6.2.1　昏迷　麝香为急救神识昏迷要药，如小儿高热抽搐之急惊风，单味麝香 0115克，一次灌服，立解其危（177页）。小儿慢惊风，取高丽参粉 5克，麝香 013克，服后 20 分钟，抽搐停止，神识转清（74页）。中风痰厥昏迷，麝香 013克配姜汁竹沥灌下，如脑溢血案（36、177页）。肝昏迷，属阴寒秽浊内闭外脱者，以茵陈人参白通四逆汤加菖蒲、麝香 013 克（173页）；若湿热化毒，腑实内闭之急黄症，热深厥深者，以犀角地黄汤合大承气加菖蒲、郁金、麝香 015克，4小时可醒（177页）。煤气中毒昏迷，以礞石滚痰丸加麝香 013 克（189页）。脑外伤昏迷，以补阳还五汤加麝香 0115克（192页）。

6.2.2　心衰、呼吸衰竭　　李氏创制破格救心汤中，麝香 015 克分冲，救治各种心衰。如布鲁氏杆菌病心衰案之麝香 1 克分冲（11页）。又以升陷汤合大剂参附龙牡救逆汤，加麝香 012克，山萸肉 90克，救治呼吸衰竭（263页）。

6.2.3　剧痛　　心绞痛发作，参灵散（红参、灵脂）加麝香 015克，覆杯而愈（178页）。急性心梗，先冲服麝香 015克、冰片 013克，含化速效救心丸 5粒，苏合香丸 1丸，为抢救赢得了宝贵的时间（12页）。血栓闭塞性脉管炎之剧痛，以乌头汤合当归四逆加吴茱萸汤加麝香 1 克分冲， 当夜痛止（64页）。脑瘤剧痛，以乌头汤加麝香1克分冲， 1剂痛止（247页）。

6.2.4　通窍　　眼底出血暴盲，以通窍活血汤之麝香，加水蛭数日复明；慢性鼻窦炎之嗅觉失灵，以麻黄汤合麻黄附子细辛汤加麝香0115克，3剂而愈（282页），直肠癌术后尿闭，以补中益气汤加沉香、肉桂、麝香 015克通下窍， 40分钟而解（113页）。

6.3　麝香自制方

6.3.1　麝甲无敌散　麝香与炮甲相配，古方常有之，如《仁斋直指方》载：炮甲 5分，入麝香少许，温酒服，治痘疮发黑。其麝香为“少许 ”，不易效法。李氏对此进行了规范，二者之常用比例为 1∶30，即麝香 2克、炮甲 60克为一料，研粉分成 20包，随中药早晚以热汤冲服各 1 包。因耗气伤阴，不可久服，服 10日停药，但恶性肿瘤例外（29、342页）。他认为，麝香与炮甲相配，穿透攻破，无微不至，无所不到，直捣病巢，消囊肿，破肿瘤（104、344页）。用于多种顽症痼疾，如肺间质纤维化（29、32页）、血栓闭塞性脉管炎合并心梗（65页）、卵巢囊肿（104页）、脑瘤（247页）、脊髓神经胶质瘤（342页）、局限性皮肌炎（333页）、小儿遗尿等（87页）。鉴于用途甚广，无所不能，故笔者称之为“麝甲无敌散 ”。若麝香紧缺，李氏之经验可用苏合香丸代之，即每服苏合香丸 1丸，配炮甲粉 3克（32页）。

6.3.2　羚麝止痉散　羚麝止痉散（羚羊角 3克，麝香 1克，蝎尾 12只，蜈蚣 2条为末，分 3次服），为李氏急救小儿高热惊风开窍醒神常备药。轻症单服立效，不必配服汤剂。详见小儿肺炎合并急惊风案、小儿流脑案、小儿大脑发育不全案、疹毒内陷案、中风闭症案（77、36页）。

7　全蝎与蜈蚣

李可关于蝎蜈用量：全蝎小剂3克，平剂 12只；蜈蚣小剂 2条，平剂 4条。李氏之全蝎小剂者 9例，如急性肾炎案、蛛网膜下腔出血案（162、44页）；全蝎平剂者 16例，如颈椎病案、类风湿性关节炎（217、210页）。全蝎 12 只，经笔者考“12只 ”为 8克，经水漂洗去盐后干燥为 6克，研粉分冲，可谓“重剂 ”，故取效甚捷。蜈蚣小剂者12例，如急性肾炎案、三叉神经痛案（162、240 页）；蜈蚣平剂者 11例，如颈椎病案、鸡爪风症案（217、122页）。小儿、老人、病弱之人酌减，如小儿湿疹案之蜈蚣 1条，重症结核性腹膜炎案之蜈蚣 1 条（88、103页）。

李可用药规律，现简要归纳。红参用量：补元用平剂，急救暴脱用大剂；剂型有捣末同煎，另炖，粉吞，块吞。肉桂用量：温肾阳、助气化、反佐用平剂，引火归原、降奔豚、止泄泻、护胃阳用小剂；剂型有平剂煎服，小剂粉冲、米丸吞服。山萸肉用量：小剂 10克，平剂 30克，中剂 60～90克，大剂 120克。吴茱萸用量：10克以下无效，15克显效，30 克攻无不克，50 克治大症。生半夏用量：小剂 10克，平剂30克，中剂 45克，大剂 60克。麝香用量：每次最小量 01075克，最大量 015克，日极量 1克。蝎蜈用量：全蝎小剂 3克，平剂 12只，蜈蚣小剂 2条，平剂 4条。

少腹鼓凸大气陷———李可学术思想探讨之十三

摘　要　针对大气下陷辨证的分歧，进一步探讨了李可学术思想。 李可研究大气下陷思路 :继承东垣、锡纯大气下陷理论；提出少腹鼓凸症辨治要领 ;对补中益气汤、升陷汤进行改良 ;总结出防治提脱的用药经验。　　

关键词　大气下陷　少腹鼓凸症　补中益气汤　升陷汤　李可　医案　　

大气下陷理论由张锡纯独创。他认为 ,大气是诸气之纲领 ,此气一虚 ,呼吸即觉不利 ,而且肢体痠懒 ,精神昏愦 ,恼力心思为之顿减。若其气虚而且下陷 ,或下陷过甚者 ,其人即呼吸停顿 ,昏然罔觉。这无论在内伤慢性病中 ,或外感危重症中 ,均可见到 ,实为心肺功能极度低下。如果误认为“气滞胸闷 ”而投破气之药 ,往往变生顷刻 ;或认为“气逆不纳 ”而进纳气之药 ,则危在旦夕。李可对大气下陷理论进行系统整理和发挥。现根据其医案 13则 ,整理出以下内容 :

1　重温锡纯大气下陷理论

为了探本溯源 ,我们应当首先回顾一下锡纯之大气下陷理论。《医学衷中参西录》在“医方　?治大气下陷方 ”条文中有 22则医案 ,在“医案?气陷门 ”条文中有 5则医案。笔者根据这些案例 ,归纳出以下内容 :

病因　多得之力小任重 ,或枵腹 (空腹 )力作 ,或病后气力未复而勤于动作 ,或因泄泻日久 ,或服破气药太过 ,或气分虚极致下陷 (32页 ) 。

证候　气短不足以息 ,或努力呼吸似喘 (31页 ) ,或努力呼气不能上达 (690页 ) ,或胸闷 (38页 )或觉气不上达而常作太息 ( 40页 ) ,或五七呼吸之顷必长出气一口 (43页 ) ,或夜卧 1小时 (即觉气不上达 ) ,须得披衣而坐 ,将气调匀方能再睡 (693页 ) ;或假寝片刻 ,气息将停 ,需急呼醒之 ,连喘数口(238页 ) ;或昏不知人 ,移时始苏 ,或睡时恒自惊醒 (43页 )。或下陷甚 ,至少腹下坠 ,或更作疼者 (31页 )。其兼证 ,或寒热往来 ,或咽干作泻 ,或怔忡 ,或神昏健忘 ,诚难悉数 (31页 )。脉象沉迟微弱 ,关前尤甚。其剧者 ,或六脉不全 ,或参伍不调。右寸弱者 1例 ,关前尤甚者 3例 (37、695页 )。

处方　升陷汤 :生芪 18g,知母9g,柴胡 4. 5g,桔梗 4. 5g,升麻 3g。

加减　锡纯之 27案 ,生芪最大量 30克者 3例 ;若少腹下坠 ,或更作疼者 ,升麻 4. 5～6克 ;肾气浮动轻者 ,加人参 9克者 3例 ,山萸肉 6～12克者 3例 ;重则加龙牡各15克者 2例 ,或玄参 12～18克者6例 ,或桂枝 9克者 3例。

鉴别要点 :

①大气下陷与气逆不纳 :

凡喘证 ,无论内伤外感 ,气逆作喘剧者必然肩息 (《内经》谓喘而肩上抬者为肩息 ) ;大气下陷者 ,虽至呼吸有声 ,必不肩息。盖肩息者 ,因喘者之吸气难 ;不肩息者 ,因大气下陷之呼气难也。欲辨此证 ,可作呼气难与吸气难之状 ,以默自体验 ,临证自无差谬。又喘者脉多数 ,或有浮滑之象 ,或尺弱寸强 ;大气下陷之脉 ,皆与此成反比例 (38页 )。

②真喘与似喘 :

大气下陷者 ,气短不足以息 ,努力呼吸以自救 ,有似乎喘 ,实与气逆 (不纳 )之喘有天渊之别。观此证假寐片时 ,肺脏不能努力呼吸 ,气息即无 ,其病情可想也 (31、38页 )。补中益气汤所治之喘 ,即大气下陷者努力呼吸也。若果系真喘 ,桔梗尚不宜用 ,况升麻乎 ? 设医者 ,真以为补中益气汤果能治喘 ,而于气机上逆之真喘亦用之 ,岂不足偾事乎 ? 此有关性命之外 ,临证者当审辨之 (47页 )。简而言之 ,真喘是指气逆不纳之喘 ,而似喘是指大气下陷之喘。

点评　锡纯评东垣与补中益气汤 :由于《灵枢　》、《金匮》关于“大气 ”仅有只言片语 ,后人多不解其义。是以东垣于大气下陷证 ,亦多误以为中气下陷 ,故补中益气汤用白术以健胃补脾 ,而后来之调脾胃者 ,皆以东垣为法。夫中气诚有下陷之时 ,然不若大气下陷之尤属危险也。间有因中气下陷 ,泄泻日久 ,或转致大气下陷者 ,可仿补中益气之意。若但大气下陷 ,而中气不陷者 ,白术可不用 ,恐其气分或有郁结 ,而芪术并用 ,易生胀满也。补中益气汤所治之喘证 ,即大气下陷者努力呼吸也。若果系真喘 ,桔梗尚不宜用 ,况升麻乎 ? 愚少时观东垣书 ,至此心尝疑之 ,后明大气下陷之理 ,始觉豁然 ,而究嫌其立言欠妥 (47页 )。简而言之 ,东垣误将大气下陷为中气下陷 ,补中益气汤治喘之立言欠妥。

2　李可论大气下陷

李可论大气下陷 ,其理论不多 ,多散见于医案。

2。1　脏气下垂大气陷　　

李氏认为 ,中气下陷症临床多见 ,多由内伤积久而来。此症之重者 ,即张锡纯氏论述之“大气下陷症 ”,诸如胃下垂、子宫、直肠脱垂等脏器下垂症 (254、255页 )。下面举例证之 :

胃下垂重症　　王某 , 男 , 56岁。患胃下垂 10年 ,近半月来少腹憋胀 ,不敢进食 ,食入胀急更甚。腹诊 ,少腹鼓凸 ,挺着一个大肚子 ,如怀孕 5～6月之孕妇状 ,按之空软。神色憔悴 ,动则轰热喘汗。腰困如折 ,行路弯腰如虾 ,挺腰则困不可忍。脉细弱 ,舌淡无华。患者年近六旬 ,劳倦内伤 ,损及脾胃之阳 ,中气下陷于至阴之地而不能上达 ,且肾中真气不固 ,有上越下脱之险。拟补中益气汤去陈皮 ,加山萸肉、补骨脂、沉香固护下焦元气 :生芪 30g,知母 18g,红参 (打小块吞 ) 10g,当归 15g,柴胡、升麻、炙草、沉香各 10g,山萸肉、补骨脂各30g,白术 20g,生姜 5片 ,大枣 10枚 ,胡桃 4枚 (打 ) ,上方服 1剂之头煎半小时 ,汗敛喘定 ,觉气从丹田缓缓上达 ,少腹之鼓凸、胀急 ,立时消散 , 3剂服完纳食如常。患者大喜过望 ,忘乎所以 ,食闺女送来大桃 1枚 ,喝凉茶 2杯 , 1刻钟后又复气陷坠胀如故。当晚咕咕有声。中午不敢进食。气机为病 ,瞬息万变。此由生冷寒凉 ,戕伤脾胃生阳之气 ,亟温之 :干姜 30g,红参 (打小块吞 )、炙草各 10g,木香、柴胡各 3g, 1剂后平复如初 (254页 )。

李按　胃下垂多见大气下陷症 ,上则见气短难续似喘 ,下则少腹明显鼓凸如孕归 ,按之必空软无物。脉多细弱 ,右寸尤弱。凡遇此症 ,万不可见胀消胀 ,稍涉散气消胀、寒凉败中或消导开破 ,立见危殆 ,错则难救。用补中益气汤 ,气弱之人 ,即陈皮之散 ,亦经受不起 ,宜慎。红参不入煎剂者 ,因汤剂效速 ,虚馁之人下咽反觉胀闷 ,打小块吞服 ,入胃缓缓奏功 ,使下陷之气 ,徐徐升达。古谓 :“下虚者用补中升陷 ,须防提脱。”故加山萸肉、补骨脂、胡桃者 ,有敛固下焦肾气妙用。

2。2　妇科产后多气陷　

李氏之大气下陷案 ,见于崩漏者 5例 ,如青霉素过敏后血崩案 (122页 ) ;胎前病者 2 例 ,如习惯性流产案 (111页 ) ;产后病者 4例 ,如产后尿闭案(113页 )。现附验案 ,以为佐证 :

剖腹产后二便闭结　　王某 ,女 , 30 岁。剖腹产后 ,腹胀气急 ,不能躺卧 ,二便闭结已 3日。血色素 6克 ,面色苍白近灰 ,声低息微 ,目不欲睁 ,脉芤大无伦 ,满腹鼓胀如小瓮 ,高出胸际寸余。导尿、灌肠皆无效。无矢气 ,按之中空。追询病史 ,已生 3胎 ,均因子宫不收缩而剖腹 ,此系第 3次。患者胀急欲死 ,频频要求通通大便。然腹大中空 ,纯属气虚不运 ,妄用通利是速其死也。迳投大剂补中益气汤 ,塞因塞用 :生芪 60g,红参 (另炖 )15g,白术 30g,当归 30g,柴胡、升麻、陈皮、炙草各 10g,木香、沉香、油桂、砂仁各 115g(研粉冲服 ) ,葱白 3寸 ,生姜 5片 ,枣 10枚 , 2剂。二诊 :药进 1 剂 ,即频转矢气 ,胀消、二便皆通 ,食纳增 ,乳汁下 , 2剂后已如常人 ,血色素上升至 7克。嘱原方陈皮减为 5克 ,去后四味 ,加元肉 10克 , 3剂后血色素上升至 10克 ,出院 (112页 )。

按　本案剖腹产后气血大虚 ,损伤冲任 ,大气既经下陷 ,复因下焦虚寒 ,二便不通。故以大剂补中益气汤升举 ,加油桂、沉香温下元 ,木香流气 ,葱白通阳 ,大气一转 ,病即霍然而愈。

2。3　呼吸衰竭大气陷　　

李可认为 ,大气下陷之呼吸困难 ,自觉气陷于脐下 ,病人有努力吸气状 ,面色苍白 ,神情恐惧。类似现代医学之呼吸衰竭 ,多见于肺心病心衰合并脑危象之前 ,属危急重症范围(262页 ) ,兹举其案例如下 :

呼吸衰竭　　封某 ,女 , 28 岁。因急诊入院 ,主证为呼吸极度困难 ,似乎气息将停 ,危在顷刻 ,恐惧殊甚。气不能上达 ,动则喘、汗、心悸。胸透见右肺陈旧性胸膜炎。经内科给氧、抗炎治疗不能控制 ,邀中医会诊。见患者呼吸迫促 ,讲述病情需多次换气才能勉强讲下去 ,并辅以手势。胸际有重压感 ,且阵阵刺痛 ,四末不温 ,少腹鼓凸如临产状。脉细滑无力 ,右不上寸 ,左寸极弱 ,苔白腻 ,质绛而干。追询病史 ,由 10多天前因胸闷痛服中药 4剂 ,因其中有瓜蒌枳实后引起 ,患者病久 ,胸际本有停痰积瘀 ,阻塞大气升降道路 ,又服开破之品 ,致胸中大气下陷。乃疏升陷汤合丹参饮 ,升举大气兼通经络瘀阻 ,药用 : 生芪、山萸肉、丹参各30g,柴胡、升麻各 6g,桔梗 9g,红参 10g(打小块吞 ) ,檀香、降香、炙草各 10g,砂仁 5g,知母 18g。药进一煎后 1 小时 ,呼吸衰蝎之象解除 ,说话不喘 ,走路已如常人 ,嘱原方连服 3剂。三诊 :患者步行来门诊 ,面有喜色 ,气短基本痊愈 ,如孕大肚也消失了。唯觉脐下筑筑跃动 ,时时有气上冲心下 ,则一阵心悸。古人告诫 ,下虚者用补中升陷 ,须防“提脱 ”。此例患者因升陷过剂 ,竟出现肾气浮动 ,冲脉不安于位的奔豚证。改投小剂奔豚汤(附子、肉桂、砂仁、沉香、山药、茯苓、泽泻、怀牛膝、人参、炙草 ) ,因舌绛加熟地 30克 ,又加紫石英、龙牡各 30克镇冲豚 , 2剂。药后痊愈出院 (257页 )。

李按　古人告诫 ,下元虚者须防“提脱 ”。初涉临床时以为古人臆想 ,不料患者因升陷过剂竟出现肾气浮动 ,始知中医学理 ,深奥玄妙 ,绝非臆说。可见辨证投剂 ,不但要恰合病机 ,还要见微知著 ,预见发展 ,掌握分寸。

2.4　癔病怪症多气陷　　

李可认为 ,大气者聚于胸中 ,斡旋运动不息 ,五脏六腑出入升降各循常道 ,是为健康无病。此气一陷 ,肺失包养 ,肺气虚则燥 ,故悲伤欲哭而似甘麦大枣汤证 ;心失所养 ,神明无主 ,意志失常而见酸枣仁汤证 ;心气虚则恐 ,故时觉有人跟踪 ;肝失大气之斡旋而见喜怒无常 ,震颤抽搐。其精神神经之异常 ,正是五脏五志之变。一切病象皆由气陷下焦 ,不能升举所致 (258、259页 )。下面看一则癔病案 :

癔病性截瘫　　赵某 , 女 , 26岁。因过服调经药 30剂 ,突然大崩 ,致 7日休克 5次 ,后经中医治愈。之后体质一落千丈 ,经常头晕气短 ,站立不稳。去年冬天 ,流产后 ,将息失宜 ,感冒后致下肢痿软 ,不能下床 ,双足内翻 ,不能站立 ,上半身功能正常 ,经县医院诊为癔病性截瘫。气短甚著 ,叙述病史 ,多次间断换气。虽已流产 ,少腹仍鼓凸如孕状。自觉气憋在肚脐之下 ,不能上达于胸 ,频频太息、提气。且尿频 ,脱肛 ,腰困如折 ,夜不成寐 ,食少不饥 ,时时悲伤欲哭。每至太阳落山 ,心中无端恐怖。此证由血脱而致气陷 ,中宫虚馁 ,五脏失养 ,日久损及先天肾气。其精神神经之异常 ,正是五脏五志之变 ,此痿症之成 ,与湿热、痰浊、阴虚皆无涉。从脾主四肢 ,肝主血 ,肺主气 ,肾为先天之本论治。升补大气 ,补肾益精 ,药用 :生芪 30g,知母18g,当归 20g, 山萸肉 30g, 红参(打小块吞 ) 10g,柴胡、升麻、桔梗各 6g,小麦、百合、肾四味、龙牡各30g,大枣 10枚。上方连服 30剂后 ,康复如初 ,上班工作 (259页 )。

按　此证由血脱而致气陷 ,故以升陷汤合当归补血汤、甘麦大枣汤、肾四味加味。大气之斡旋复常 ,则五脏六腑出入升降循常道 ,五脏五志之病变亦霍然而愈。

2.5　少腹鼓凸大气陷　　

李可认为 ,少腹鼓凸是一个特殊的症状与体征 ,按之必空软无物。其特点是吸气难 ,气升不上来 ;重者觉气陷于脐下 ,病人有努力吸气状 ,面色苍白 ,神情恐惧。类似现代医学之呼吸衰竭 ,属急危重症范围 (262页 )。现根据其医案 ,归纳出辨治要领 :

病因　由内伤积久而来 ,多见于脏器下垂、呼吸衰竭、妇科产后病、癔病怪症等。

证候　　①呼吸困难 : 自觉气短 ,气短难续似喘 (254页 ) ;动则喘 ,甚则喘、汗 ;气怯难继 ,移时即经长吸一口气 (257页 ) ;或觉气憋在肚脐之下 ,不能上达于胸 ,频频太息、提气 (259页 )。其特点是吸气难 ,气升不上来 ;重者自觉气陷于脐下 ,病人有努力吸气状 ,面色苍白 ,神情恐惧 (262页 ) ;呼吸息促 ,讲话需要多次换气 ,并辅以手势 ,甚则似乎气息将停 ,危在顷刻(256页 )。②少腹鼓凸 :按之必空软无物 ,轻者少腹鼓凸如尿潴留状(349页 ) ,加重依次为少腹鼓凸如4月胎孕状 (259页 )、5月孕妇状(262 页 )、5 ～6 月胎孕状 ( 253页 )、六月孕妇状 (255页 )、临产状(256页 )。 ③脉象 :多细弱 ,右寸尤弱 ( 254 页 )。少腹鼓凸者 13案 ,而右寸尤弱者 5例 (257页 )。

处方　　①补中益气汤 : 生芪30～60g,红参 (打小块吞 ) 10 ～15g,白术 20～30g,当归 20～30g,升麻 10g,柴胡 10g,陈皮 3～10g,炙草 10g。②参萸升陷汤 :生芪 30～45g,红参 (打小块吞 ) 10～15g,山萸肉 30～90g,知母 9～18g,柴胡 415 ～6g,桔梗 415 ～6g,升麻6g。③升陷汤合参附龙牡救逆汤 :生芪 30g,柴胡 10g,桔梗 10g,升麻10g,红参 (打小块吞 ) 10g,山萸肉90g,附子 30 ～100g,龙牡各 30g,麝香 012g。 (263页 )

加减　①补中益气汤 :气弱之人 ,陈皮多去之 ,如胃下垂案 (253页 )、阴痒顽症案 (262页 ) ; ②升陷汤 :治少腹鼓凸症 ,恒加红参、山萸肉 ;因知母苦寒滑肠 ,便溏或阳虚者多去之 ,如胃下垂案 (255页 )、气陷癔病案 (258页 ) ;舌绛者可用之 ,如呼吸衰竭案 (256页 )。③升陷汤合参附龙牡救逆汤 :用于呼吸衰竭之危证 ,去知母之苦寒 ,加山萸肉 90克 ,麝香 012克 ,取破格救心汤之意。

鉴别　中气下陷与大气下陷 :中气下陷证 ,多有胃肠病史 ,如胃下垂、子宫脱垂、脱肛 ,常见食入胀甚 ,久泻 ,小腹坠胀 ,动则喘促等 ,详见胃下垂、子宫脱垂案 (254、257页 ) ;大气下陷证 ,多有肺病史 ,常见呼吸短促或微弱 ,胸闷 ,言语音低 ,讲话得多次换气 ,喘汗 ,少腹鼓凸等 ,详见呼吸衰竭案 (256页 )。中气下陷之重者 ,可变为大气下陷证 ,上则见气短难续似喘 ,下则少腹鼓凸如孕 ,按之必空软无物 (254页 )。

3　李可对大气下陷理论的继承与发挥

3.1　继承东垣、锡纯大气下陷理论　

东垣倡导了中气下陷理论 ,锡纯创立了大气下陷学说。李氏认为 ,中气下陷与大气下陷 ,既有区别 ,又有联系 ,并将二者融为一体(详见上面“鉴别 ”论述 )。补中益气汤与升陷汤各有适应证 ,由于补中益气汤之组成兼顾方面比较多 ,如脾虚、血虚 ,故李氏常用于内脏下垂、妇科产后病 , 如胃下垂案(253 页 )、剖腹产后二便闭结案(112页 )。而升陷汤力量比较专一 ,故多用于大气下陷兼脱症、呼吸衰竭 , 如食道癌血脱案 ( 349页 )、呼吸衰竭案 (256页 )。

3.2　创建少腹鼓凸症辨治要领　

李可认为 ,少腹鼓凸是一个特殊的症状与体征 ,多从病人主诉得知 ,一般不易引起注意。中医少用腹诊 ,一些青年妇女又羞于启齿 ,故更易忽略。但临床出现频率很高 ,又关乎病人生死 ,不可轻视。凡见此症状 , 先从“虚 ”处寻根问底(262页 )。李氏处在“穷乡僻壤 ”的县中院 ,而就诊的妇女又比较羞怯 ,其困难是可想而知的。但这病关系到生死 ,他也就顾不上这些了 ,被逼上了少腹鼓凸症攻关之路。笔者从病因、证侯、处方、加减、鉴别等方面进行归纳 ,为急危重症的治疗又添了一笔。

3.3　对补中益气汤、升陷汤进行改良　

东垣之补中益气汤 ,原方以3钱细末 ,水煎服。《方剂学》之补中益气汤 ,黄芪 15g,白术、当归各10g,以这样的轻量 ,治疗大气下陷之急危重症 ,诚然难矣。李氏则重用生芪 60g,白术、当归 30g,红参15g,如剖腹产后二便闭结案 (112页 ) ;气弱之人 ,陈皮多去之 ,或以木香 3克代陈皮 (因气陷多生寒 ,故以辛温之木香流气 ) ,如子宫脱垂案 (258页 )。锡纯之升陷汤 ,原方生芪 18克 ,而李氏则重用生芪 45克 ,恒加红参 10 ～15 克 ,山萸肉 30 ～90克 ,可立解其危 ,如产后误用开破致变案 (113 页 ) ; 因知母苦寒滑肠 ,便溏或阳虚者应去之 ,如胃下垂案 (255页 )。

3.4　总结出防治提脱的用药经验　

古人告诫 ,下虚者用补中升陷 ,须防“提脱 ”。为此 ,锡纯在升陷汤用法中指出 ,肾气浮动轻者加人参9克 ,山萸肉 6～12克 ,重则加龙牡各 15克 ,或玄参 12～18克 ,或桂枝 9克。李氏防治“提脱 ”分为 3个层次 : ①预防提脱 ,以参萸为药对 :为了防止“提脱 ”,恒用红参 10克补元 ,山萸肉 30克敛肝 ,如大气下陷夹痰瘀案 (257页 )。 ②救脱固肾 ,以补骨脂、沉香、肾四味、龙牡为药对 :见于肾不纳气之喘者 ,在参萸基础上 ,加补骨脂 30克 ,沉香粉 3克 ,鼓舞肾气 ,如子宫脱垂案 (258页 )、胃下垂案 (253 页 ) ;腰困如折者 ,加肾四味各 30克 ,心动神摇欲脱者 ,加龙牡固摄 ,如气陷癔病案 (259页 )。③降冲奔豚 ,以紫石英、肉桂、沉香为药对 :见于奔豚者 ,加煅紫石英 30克 ,肉桂、沉香粉各 3克 ,直入肝肾 ,安镇冲脉 ,如呼吸衰竭案 (257页 )。

4　大气下陷的再思考

4.1　笔者对大气下陷的困惑　

为了说理方便 ,笔者将肾不纳气之喘 ,称为“不纳之喘 ”,而把大气下陷之喘 ,称为“下陷之喘 ”。锡纯认为 ,不纳之喘 ,其剧者必然肩息 ,为吸气难 ;下陷之喘 ,虽然呼吸有声 ,必不肩息 ,为呼气难 (38页 )。李可则认为 ,下陷之喘为吸气难 (262页 )。关于下陷之喘 ,二者之观点则截然相反 ,这可把学验不精的笔者难住了。

4.2　锡纯大气下陷呼气难与气不能上达自相矛盾　

锡纯认为 ,大气下陷为呼气难 (38页 )。初学中医的人都知道 ,肾不纳气是吸气难。有了这样一个先入为主的前提 ,进而去接受大气下陷是呼气难 ,也是顺理成章的事 ,再加上《医学衷中参西录》是中医史上的名著 ,笔者最初就很自然地站到了这一边。但锡纯一方面指出大气下陷是呼气难 (即气不能下降 ) ;另一方面又反复强调大气下陷是气不能上达(690、692页 )。这一“上 ”一“下 ”是自相矛盾 ,让人无所适从。

4.3　李可为什么反复提示大气下陷是吸气难　

李氏在大气下陷诸案中 ,呼吸困难的通常提法为气短难续似喘 (254页 ) ,移时须长吸一口气 (257 页 ) ,或觉气憋在脐之下 ,不能上达于胸 ,频频太息、提气等 (259页 )。只在最后一案之按语中 ,即一个不显眼的位置 ,提出“大气下陷是吸气难 ”的问题。由于《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》一书 ,有些校对上的错误 ,故笔者怀疑李可与锡纯这一字之差 (即“吸 ”与“呼 ”) ,很可能是校对上的问题。但后来发现在“大气下陷是吸气难 ”的后面还有一句 :其重者 ,自觉气陷于脐下 ,病人有努力“吸 ”气状 (262页 )。如果是校对上的错误 ,那不可能在前后两句话中 ,再重复一次。笔者按照这个逻辑 ,排除了校对问题的可能性 ,而反思自己是不是站“错队 ”了 ,就进一步揣摩大气下陷究竟是“呼气难 ”还是“吸气难 ”的问题。锡纯一再告诫我们 ,欲辨此证 ,可作呼气难与吸气难状 ,以默自体验 ,临证自无差谬 (38页 )。笔者通过“默自体验 ”终于悟出 :古人以形象的比喻 ,称肺为华盖而比作“伞 ”,即肺有升降功能 ,伞有开合作用。肺主气 ,偏于胸式呼吸 ;肾主纳气 ,偏于腹式呼吸。大气下陷则横膈不能上升 ,即伞打不开或开不到位 ,表现为胸式吸气难 ;肾不纳气则横膈不能下降 ,即伞合不上或合不到位 ,表现为腹式吸气难。这样看来 ,大气下陷“呼气难 ”应正名为大气下陷“吸气难 ”。

李可研究大气下陷思路 ,现简要归纳如下 :继承东垣、锡纯大气下陷理论 ,提出少腹鼓凸症辨治要领 ,对补中益气汤、升陷汤进行改良 ,总结出防治提脱的用药经验。