茵陈中医世家:[转帖] 论补肾不如补脾与补脾不如补肾2

来源：辽宁中医杂志（2003.6）     作者：夏永良 易杰 指导：李德新     在中医脏腑理论中,肾作为脏腑之本,十二经之根,肾藏精,精者身之本也,而人资之以为始者,而被称为“先天之本”;脾为中宫之土,万物之母,人有此身,必资谷气,谷入于胃,洒陈六腑而气至,和调五脏而血生,而人资之以为生者,而被称为“后天之本”。在治疗中是以补脾为主,还是以补肾为主,历代医家各有所据,由此产生了“补肾不如补脾”与“补脾不如补肾”两个不同的治则,使后学者常感到扑朔迷离,难得要旨。
       1、补肾不如补脾说
       最早提出此说者,是宋•孙兆[1],原著可能已失,仅载于张锐《鸡鸣普济方》大效厚煎条下,其曰:“治脾胃虚弱,不入饮食,孙兆云:补肾不如补脾。脾胃既壮,则能饮食既入,能旺荣卫,荣卫既旺,滋养骨骸,保养精血,是以《素问》云:精不足者补之以味,形不足者补之以气。宜服此药,大补脾肾虚损,温中降气化痰进食。”其基本观点是脾为后天之本,津血精液生化之源,肾须脾的供养,才能冲盛,故肾虚应补脾。肾藏精,是指肾有储藏先天与后天之精的作用,后天之精主要
       来源于脾胃运化水谷精微,而非精生于肾,正如《内经》言:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”又说“精不足者补之以味”其义即以厚味补其脾胃,脾胃里健自然生精,而肾有所藏。因此,脾胃运化功能正常,则气血津液生化有源,脏腑组织器官得以濡养功能正常。又脾胃居于中焦,为全气机升降之枢纽。脾气升则肝肾之气随之而上升,胃气降则心肺之气随之而下降,故脾升胃降功能协调,则全身之气机调畅,脏腑功能才能正常。故历代医家在临证中都很重视脾胃的作用,如东汉末年张仲景的《伤寒杂病论》,在六经辨证中,始终把脾胃元气的强弱作为辨病机、定治则、决预后、推死生的重要依据,明确提出,“四季脾旺不受邪”的观点。金元四大家之一的李东垣更是“补肾不若补脾”学说的倡导者,他认为,元气是健康之本,脾胃是元气之本,脾胃虚弱是产生疾病的重要原因。其所著《脾胃论》制方用药也是以补益脾胃元气、升降和调脾胃气机为主。朱丹溪亦云:“补肾不若补脾,脾得温则化而食味进,下虽暂虚,亦可少回。”(《格致余论》)清•沈金鳌在代表作《杂病源流犀烛》中更是提出了“脾统四脏“的论点。
       因此,“补肾不如补脾”说的实质是善于补肾者,往往能够追究脾肾之间的内在联系,从补益脾胃入手,加强疗效,此即“善补肾者,当于脾胃求之”之旨,而并不是一切疾病只要补脾不要补肾。如临床见肾虚水肿,常用培土制水法,但就因此认为“补肾不如补脾”,凡肾虚患者只要补脾不必补肾,那就错了。临床许多肾虚、脾肾虚的病症不是单纯补脾所能取效的,而补肾或脾肾双补,却可获效。
       2、补脾不如补肾说
       最早提出此说者,当是宋•严用和[1],他在《济生方》补真丸条下说:“大抵不进食,以脾胃之药治之多不效者,亦所谓焉。人之所生,不善调养,房劳过度,真阳衰虚,坎火不温,不能上蒸脾土,冲和失布,中州不运,是致饮食不进,胸膈痞塞,或不食而胀满,或已食而不消,大腑溏泄,此皆真火衰虚,不能蒸蕴脾土而然。古人云,补肾不如补脾,余谓补脾不如补肾,肾气若壮,丹田火经蒸脾土,脾土温和,中焦自治,膈能开矣。”此说的实质,是通过温补肾阳以达到温运脾阳而治疗脾阳虚的病证。祖国医学认为,肾之阴阳是一身阴阳之根本,“肾在诸脏为最下,属水藏精。盖天一生水,乃人生之本,立命之根。”(《图书编•养肾法言》)脾之运化,化生气血,有赖于肾阳的温煦,故有“脾阳根于肾阳”之说。此外,肾为先天之本,肾中精气是人体生命活动的原动力,肾中精气充沛,脾的功能才能正常。宋•许叔微也认为,先天精气藏于肾,肾乃一身之根蒂,肾阳又是脾阳之根本,脾阳需要肾阳的温养才能运化。其在《普济本事方》中说:“有人全不进食,服补脾药不验,予受此方(即二神圆方———作者注),服之欣然能食。此病不可全作脾虚,盖因肾气怯弱,真元衰劣,自是不能消化饮食。譬如鼎釜之中,置诸米谷,下无火力,维终日米不熟,其何能化。”清•唐容川亦说:“脾..不得命门之火以生土,则土寒而不化,食少虚羸,土虚而不运,不能升达津液,以奉心化血,渗灌诸经。”从命火生脾土的观点来看,说明克中有生, 本是“土克水”而其中却包含了“命火生脾土”之意在内[2]。不但如此,还有人认为,肾水还有强土的作用,如《冯氏锦囊》中言:“水不得土借,何处以发生,土不得水,燥结何能生物,故土以承水柔润之法,木以承土化育之成,补火者,生土也, 滋水者,滋土也。”
       因此,“补脾不如补肾”说是针对肾阳虚不能温煦脾阳而致脾阳虚者。根据“治病求本”原则,应以温补肾阳为主,以达到温运脾阳的作用,如五更泄,单纯补脾,难以取效,故应以补肾为主,而不能认为对疾病治疗补肾效果一定好于补脾。一般地说,只要不是肾阳亏虚到不足翰旋脾运的程度时,补脾总是不可忽视的一环[3]。补肾的同时也多加健脾之品,如滋补肝肾的六味地黄丸中配伍山药、茯苓健脾,固肾涩精的金锁固精丸中也配伍了健脾的芡实。
       3、两说的联系区别及运用
      脾为后天之本,精气血津液生化之源;肾为先天之本,主藏精,为阴阳之根本。脾主运化,有赖于肾阳的温煦;肾所藏精气,亦有赖后天脾胃运化所化生水谷精微的充养。后天赖先天为之主,先天赖后天为之资。因此,在生理上脾与肾是后天与先天相互资助、相互资生的依赖关系,也反映了它们在本质上的一致性。只是由于两派医家临床经验不同,对脾肾关系的理解各有偏重而已。由于疾病的发生发展变化是复杂的,因此,两学说在临床上的运用也不能固守拘泥,而应是具体灵活的,脾虚者,以补脾为主;肾虚者,以补肾为重;脾肾两虚者,脾肾并补。正如清•程钟龄在《医学心悟》中说:“脾肾两脏,皆为根本不可偏废,古人或谓补脾不如补肾者,以命门之火,可生脾土也:或谓补肾不如补脾,以饮食之精自能下注于肾也。”此言颇为中肯,是对两学说的重要补充。由于脾肾两病的情况比较复杂,故王旭高认为,“久病虚羸,胸无痞满者宜补肾,胸有痞满者宜补脾。”使两学说在理论上更加完善,而且具体实用。李中梓在补脾或补肾时则主张补脾与补肾兼行,他说如欲以甘寒补肾,恐减食不利于脾,故在滋肾之中,佐以砂仁、沉香;欲用辛温快脾,须防愈耗肾水,扶脾之中,参以五味。
      总之,两学说各有道理,也各有其适用范围。“补肾不若补脾”是指由于脾胃虚弱生化乏源而致肾虚失藏而言;“补脾不若补肾”是指由于肾阳亏虚不能温煦脾阳而致的病证而设。因此,不论脾虚、肾虚还是脾肾两虚,不宜离开具体病情而谈论补肾与补脾的主次,而应根据病人的体质盛衰、年龄差异和实际病情而加以分析,辨证施治,不应偏执一见,否则投药罔效,延误病情。