九乡新闻网英语自学网免费:行者老师讲座录音整理文稿：2008噎膈根源
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行者老师讲座录音整理文稿：20080917噎膈根源
今天我们继续讲《四圣心源·杂病解》部分。上节课我们讲了一些关于臌胀的发病机理，临床按照黄元御的思路，理了一下臌胀发病的内机理。这节课我们来讲另外一个大证，噎膈。
＊噎膈的发病机理
噎膈之病在临床上遇见还是稍微少一些。因为像这种食道癌，早期食道癌一般一发现就进行手术，现在治疗都是手术治疗，所以说呢，胃口、食道留给中医治疗的机会不是太多，往往是手术术后后遗症，在这方面我们接触的病例稍微多一些。
关于噎膈这个病，就是大家最先接触到的就是说《内经》和《伤寒论》中提出来关于噎膈这个名词，像我们常用的小青龙汤，小青龙汤治什么？“若微利，去麻黄加芫花……；若噎者，去麻黄加附子一枚。”有这么一条。这里面说的什么？小青龙汤内在水饮不化，浊阴饮邪上犯，产生咳嗽，然后产生饮邪下犯导致下利，这时候导致噎证。这个噎证是阳虚的噎证，是浊阴上犯，阳气不得下潜，而导致的这种噎证。这里面用的是加附子。从这一个小青龙汤，就是《伤寒论》中所用的加减法，我们可以看出，小青龙汤加减法中出现的这种噎证，是一种脾肾的阳气都不足以温固了以后，浊阴上犯，导致这种噎膈的现象。
黄元御先生在噎膈后面，紧接着就讲反胃，在噎膈与反胃之间，他们两个发病的这种机理是非常类似的。在我们临床上，就是说我们古人讲的这个噎膈，它是就是说最普通的，最普遍的发生机理，用四象的观点来解释，就是秋季，秋季燥气在上，而不得下行，产生了咽喉和贲门部干燥不得濡润，这个时候食物难以下咽，这种上燥，中下其实是寒湿的这一组变证。
这时候呢，上焦虽然是燥热，中下却是一片寒湿的。中下寒湿不行的话，就会导致腹胀，便秘，上焦燥热，上窍不开的话就会导致噎膈。在这个时候呢，你看黄元御先生主要把握住中焦枢机不转的这个前提来调整的，他用的是苓桂半夏汤。
＊苓桂半夏汤方解及临床加减
至于原文我就不给大家念了，因为，因为就是说，这种疾病一出来吧，黄元御先生的辩证就是通过整个肝脾升降的角度来理解他的。其实是辨起来是非常简单的。主要是观察在用药上有什么差距。
大家看，最近入秋了以后，就是说我们经常可以观察到很多病人出现口干，鼻干，咽喉干燥，口渴欲饮这种种现象，进一步产生咳嗽的诸多这种现象，这显示了什么？显示了秋季金气旺，金气旺则收敛肃降，这个时候呢，如果脾胃有寒湿的话，肺气欲降不得降，上焦就产生燥热的郁结，这时候上焦燥气自盛，而上焦燥气盛呢，全因为是中下寒湿的郁阻。
而秋季本来就是属阴，阳气欲降，阳气慢慢收敛了，这个时候呢，燥热不能潜降，不能够，一律想怎么清肺，怎么降肺。看现在临床上很多用药治疗咳嗽的，一律是清肺，润肺，降逆止咳的，光这样考虑是非常片面的。
大家看，苓桂半夏汤，这个方子展现出来黄元御先生对秋季的燥金之气不得敛，一定要治病必求其本，先去调整。第一点，金气欲敛不敛会导致什么？金气欲敛不得敛，金气还是要敛，这时候敛降之令大行，导致木气不得升，所以呢，木气欲升不得升，肝木，乙木不得升的时候，导致甲木上逆，所以说这个时候，要降肺卫的时候，首先还要降少阳相火，这都是一对的。为什么很多病人一到了秋季，一到了夏秋交季，过敏，容易发病，这就是少阳相火之气上逆上来了。过敏还是属于一种火性勃发的，一下子全身都起来了，如果没有火的话，是不会发这种病的。火性迅发，纯阴证他不会出现这种状况。这个方子加了白芍三钱，这白芍三钱是降少阳火的，敛少阳的，但是如果我们在临证中发现寸脉确实大，有上郁之象，光这两个不行，适当看看是柴芩，或者适当加大白芍的用量。这就是根据每个人临床的这种经验进行化裁吧。
黄元御这个方子我认为，在于这个垂法的方子，就是基本方子里边，一个就是要加入人参，人参在有些情况下可以去，但作为表述这个方法的时候，它可以加上。
你看，这下面都是权法了。如果加以痰涎胶黏，食阻不下，法宜重用半夏，以降胃气。痰盛者，加茯苓，橘皮，行其瘀浊，生姜取之，多用益善。如果痰饮极盛，先以瓜蒂散。吐其宿痰，下其停饮。就是说，如果痰饮极盛的话，你不要润木，也不要扶土，也不要干什么，先把那个什么，先把阳明一路的痰涎瘀浊先下开了，你若不下开了，其他药都是无用功了。政令不行，是不是啊，你首先要找个好的传令兵，你不找个好的传令兵，你的再好的政策建议传达不下去。所以《内经》里讲的就是说：“治病必求其本，其本本于阴阳。”然后呢，三种病，小大不利治其标，腹满者治其标。就是你要看什么治其标呢？就是说，在于这个生化之机、腹气凝滞阻塞的时候，这个时候先要治其标。你要不治这个标的话，你要从本来的气机逆乱打不开的话，药进去了以后，反增药气反增其害。
有木燥当然得润木，有风燥之象，所以说我认为这个方子的基础上，他要加人参，因为以我的理解，就是说他这个病发作，首先他不是年轻人，不是小孩，他是到了那个什么，到了秋金之际的时候，就是对我们人来说，到了50了，到了60了，阳气衰于上了，小时候生长，到了那个季该收收不下来了，上焦出现了郁滞，首先是中气不足了，阳明气欲敛不敛，没这个力量敛了。这时候阳明燥金之气怎么敛呢？培土所以生金，所以，斡旋中土的时候，补土的力量一定要给够。
＊课堂问答
关于噎膈这个病，我就跟大家简单点一下，因为临床上这个病见得比较少，大家可以提一些问题，然后我关于这些问题再结合噎膈给大家讲一下我在临床遇见的相关的食道癌的病例，大家可以相互探讨一下。大家现在可以把问题写出来。
☆木气郁遏必生风燥
大家就是说，我看大家问的这些问题，一个就是附中讲的关于风木枯燥，所导致的一系列，由于风木枯燥所导致的郁，滞涩，糊涂讲的关于噎膈的问题，同时伴大便干燥，小便梗塞。其实这个全是一组症状。温气郁遏，乃生风燥，所谓的温气郁遏，温是什么，寒热温凉，温就是讲的木气，温气郁遏，乃生风燥，木气只要一郁遏住就生风燥，这是必然的。
★问：风木枯燥临床表现又是什么呢？
▲答：问出这个问题，证明你对黄元御先生这个书看的还是少。风木枯燥的变化是千变万化的，风行变动，全身是，四处是，是表现最多的一组证，一个现象。
☆噎膈的关键问题在于阳明气衰
我们呢，关于这两个问题我们再来看看黄元御先生原文写的是怎么样一个情况。他简单的用中气的回环讲了一下，胃主受纳，是受纳腐熟水谷的一个场所，胃能受纳则上焦开，然后脾呢，脾主升清，清阳从上而升了以后，浊阴由下而降，所以他讲脾阳升清了以后，下窍才能开。这里面讲的是不直接的，他没有直接讲，直接讲的是肝木的疏泄，向上向外的疏泄导致的二便的通行，导致的脾阳的升动。左边是脾，其实是肝脾，右边是胃的受纳，其实是肺胃的敛降。由于中气虚败，中焦之气不足了以后导致什么，就像，说个例子，女子五七，阳明脉衰于上，面始焦，发始堕。这时候呢，女子到了35岁以后，阳气衰了，阳明脉衰了。大家都知道阳明脉，阳明是胃么。阳明脉衰了以后，面始焦，为什么阳明脉衰了以后脸色焦黄呢？因为阳气欲降不得降，没有力量降下来了，所以都停在上面，这个时候，脸色开始黄，牙齿开始松动。所以说呢，噎膈的关键问题在于中间阳明气衰，中阳不足，而且在我们古人来说，食道癌发生的年龄一般是在四五十岁，有的是更晚一点。由于现在人的生活都比较，生活规律就是说不能按照养生的要求，社会压力比较大，不断的提前。但我们古人来说一般是五六十岁，到了老年，到了整个阳气衰弱，上焦积气不得降的话，产生了燥证。但是为什么到了那个年龄大家都是中气不足，大家都是水寒土湿，为什么有人就得臌胀，有人就得噎膈，有人就得关格，虚劳，大家不同的体现，根据每个人先天的禀赋不一样。过去所谓的阴阳二十五人，阴阳二十五人讲的就是每个人的禀赋有偏盛，有不足，所以在他虚损的时候，就容易出现某方面，不足的地方就是容易受邪之地。
☆噎膈如何产生风木枯燥
在这里呢，风木枯燥，噎膈是怎么产生风木枯燥的？上焦肺津不得降，肺津不得降了以后，导致的阳明，就是说，由于肺津不得降，阳明燥气降了以后，导致少阳之气不降，因为少阳之脉循胃口，所以两经经脉，由于胃府不通，可以马上导致少阳气脉的上逆，又由于少阳气脉的上逆，马上可以导致胃气的上逆，这两个是互相影响。
☆切莫一瘤障目
黄元御先生就是从纯理的角度上讲，现在我们临床上很多医生呢治疗食道癌，一看是个瘤子，千方百计就想了一大堆抗癌药，我说如果下这一大堆抗癌药，直接来点化疗药不就得了么，还用的着这么多中药抗癌。一瘤障目，不见全体了。被一个瘤子把自己整个心思，整个身心全都给遮盖住了。不要看他这个瘤子，要看他这个瘤子是怎么产生的，他为什么会上面郁结到食道这个地方，其次观察症状。
☆重症噎膈急救之方
当然了，有个别病人，由于食道癌长得比较厉害，暂时水药难以下咽，连药都难以下咽，这时候可以用一些经验急救之方。先启膈，这个时候呢，古人就有很多方子了，比如阳春砂用上一两，或者用半两，光用这一味药，然后是可以送上生姜汁，然后送服，送服完了以后马上膈就开了，就可以吃东西了，就是说马上就要下去。如果这个时候药跟着下去，这些辛散的东西到了胃，虽然暂时把浊阴之气给破开了，辛散太过，中气更虚。我们大家喝酒一样，喝完酒以后，酒的燥热一去，湿热存中，湿气留下来了，虽然喝完酒了以后，当时虽然燥热，但脾胃里留得全是阴浊湿气。
☆风木枯燥的表现
我们看，在右上部肺胃不降，而在左下部却是肝脾不升，由于这边的肺胃不降，肺是跟什么联系的？肺为大肠，阳明燥金一路主魄门，这个时候由于上焦肺燥，下面必然肠道也干涸，所以导致便秘这种情况。这种便秘情况直接原因是什么，直接原因是左路肝气不能升达就是了，为什么左路肝气不能升达？燥令大行，燥令大行自然就是说荣养能力差，肝血的温气主荣养，精血才能沐浴全身，这时候呢，肝气一郁遏了以后，必然导致血结，然后就会出现两种问题，一个是大便便秘，另外一个是小便淋漓。当然了，作为一个食道癌病人，不可能这些症状都出现，他必然有偏重，偏重于上，偏重于下，上下同时出现的，这病啊都是重症，到最后整个逆乱了。像刚才有人问的风木枯燥表现什么？风木枯燥表现的就是小便的淋漓不尽，烁而刺痛，大便的干涩，大便的干结不行，然后呢，贲门口啊就导致的老感觉嗓子干，吃东西要喝点水才能送下去，这在临床之中就是说像这种吃东西必须用喝水才能送下去，这种症状比较多其实。
☆历代临床医家的偏颇
而对初起的这类症状呢我们历代临床医家呢，在治疗的过程中，用法都有些偏颇，因为什么，都是滋阴养阴的，沙参麦冬之类的，所谓的什么启膈饮啊乱七八糟的。他对于中焦的这种温化寒湿的关注点都不够，所以即使暂时治愈，其后也还会慢慢再复发，必须把认识的高度提高到黄元御这个水平，然后再去用他们的方子，这样才会管用。黄元御整个的都是体，必须把这个时时刻刻保持这个，然后各家各派所有方所有法都去用，你只有这样的话，你才能有经有权，在临证上才能有很好的效果。如果光学黄元御先生这一套的话，因为黄元御先生自己学的比较通透，他有变化，我们学他这个方子比较呆滞，该用滋阴的不敢用，该清热的不敢清热，该温阳的时候就是说又不敢放手去温，所以只有佐以各家学说，只要通透了以后，然后这时候再理解了以后才行。
★问：同时伴有大便干燥不通，小便短涩。
▲答：小便短涩就是肝木之气不得升达，肝木郁迫于下了以后，有些呢，他在上焦，肺热移于大肠，因为这个大小肠还不一样，大肠主津，它主要传津，小肠主液，导致下焦燥热。在我们利用黄元御学说辨证这个病的基础上，小便短涩，为什么会短涩呢？就是肝木欲疏不得疏，然后向下疏泄，向下疏泄了以后，上节课我们讲过，这时候会导致相火不秘，相火不秘了就会导致这种下利，相火不能入膀胱，得以收敛的话，散于外的话只会导致下焦湿热。而这个时候呢，为什么三焦之气不得敛？跟肺气不得敛降有极大的关系。而肺气不得敛降关系又在哪？而肺气不得敛降关系就在于中土之虚，所以你看黄元御这个方子，苓桂半夏汤，在这里方子需要怎么加减，还需要有什么加减变化的，大家看一看。
★问：热深厥亦深，这个里面怎么解？
▲答：就是说本来这个“热深厥亦深”这个病，这个词是来源于《伤寒论》的。《伤寒论》讲究就是说在治疗伤寒病的，这种六经外感传邪致病的时候，他立了一系列大法，他那种很多方子很多大法，我们临床上治病的时候，需要有很大的变化，为什么？时病，时疫之邪，就是时病，而我们平常的一般的杂病，邪气还不是太盛，所以导致呢，时疫致病，往往这类人呢，正气虚衰不甚，就是正气相对足，这时候呢，邪气郁阻比较明显，所以化热化火的特别多，这个时候呢，我们需要，临床上需要大力清热，芩连啊，石膏，这些种种都必须用到。
☆四肢厥逆与柴胡桂枝干姜汤
而热深厥亦深它是讲的这个疾病，肝木不得升达了以后，郁滞在内，而郁结不开，导致的这个正常的气脉不能疏达，肝木之气不能疏达，四肢厥逆，这在一般的情况下，这种情况比较少。一般情况就是说他一郁住了以后，出现四肢不温的话，但是里面，究其里面还是个寒湿，这时我们不能用四逆散了，相反我们要用柴胡桂枝干姜汤，是不是啊。大家可能没注意到，临床上柴胡桂枝干姜汤治疗的一个是什么，就是四肢不温，老感觉哎呦，四肢一到秋冬特别怕凉，这种病人，往往服柴胡桂枝干姜汤效果非常好。原因也在于此。厥阴之气不开啊，是不是。他这个营血不达四肢的话，虽然四肢不温，这个时候呢，些许天花粉、黄芩就够了。还有柴胡，用柴胡做引导，就能够推陈致新，除中焦之郁气，除内在之郁气了。而不用像过去需要大量的柴胡、枳实、黄芩、白芍专对性很强的，如果吃四逆散的话，这种病人可能会拉肚子。而且就是说，四肢不温的状况会有好转，但是好转不明显。
☆李东垣的通幽汤
在这个就是说，在关于噎膈大便秘结不通的症状上，尤其给大家讲了一点就是东垣有个方子叫通幽汤，通幽汤呢，在治疗这个疾病上是有着很好的疗效，通幽汤原方的成分我忘了（生熟地、当归、桃仁、红花、升麻、甘草），但是呢，他用的也是活血润下的，是走营血之分，而这个你想想，本来就是，肝主营，肝藏血，藏血之地，肝气一旦郁遏了时候，营血之分，他必然也瘀滞，这个时候导致的大便的，便秘、秘结，大家时时刻刻不要忘了，还有血瘀，血气的郁结，所以临床上有很多我们遇见的长期顽固性便秘，大家就是说，要想到用当归，用桃仁等等活血、破血药，你如果不用这个的话，你肝的郁结难以打开，因为他郁结在营血的话，不用相对应的药，难以起效。你这边就是说，这边柴胡、桂枝再怎么用，不管怎么用，始终打不开这个郁结。这里面，黄元御先生也讲了，干涩难下者，重用肉苁蓉。然后是若木枯血燥，木枯血燥，什么血燥？血怎么燥了？血黏稠了，动不了了，木枯血燥，加阿胶、当归。这阿胶、当归的力量，光这两味，力量还差点。总之呢，就是，每遇到什么病了以后，严格按照黄元御先生这个思路，仔细揣摩，揣摩到一定时候呢，然后再对每个药进行斟酌，再对应具体的病。
★问：有人问大肠庚金需要升提吗？
▲答：这个问得好。
☆庚金不能升提的症状及治法
就是说本来是中阳不足，大肠庚金如果不能升提的话，这个病人会有相应的症状的。比如说，有乏力，气虚，然后脱肛之类的症状。然后你因症再去升提他，不要上来一看是中虚，就开始黄芪、人参，那个什么，一下全上，有时候会导致，本来这个病，噎膈这个病，内在就是有这个痰湿的郁阻，郁滞在里面，这个时候你再用补药去补的话，他会产生更大的阻滞。在这里面，你看，黄元御先生用的什么，用桂、芍，这个就是一升一敛，厥阴肝气就因之而能升达了。当然还配合一大堆，是不是，燥土利湿的药。大肠之气是怎么升达的，大肠之气是靠着脾阳而升达的，是靠着肝木而升达的，肝脾阳气上升，大肠小肠才能降浊以升清，膀胱经也一样，所以呢，肝气一郁遏，这种种的就是下面，大小肠、膀胱，浊气不能排，清气不能升，清气一郁阻了以后，这个相火不收，相火之气不得回纳，不得收，导致了这种下焦种种湿热现象。把这个理论搞通了以后，脑子始终是明白的，不要问，不要想下焦又寒，又热，又有湿，是不是，盘结在一块，脑子就搞乱了。以至于到最后见症治症，见了湿热，用些，一大堆清利湿热的药，见下焦有种种阴虚火燥的表现，又用滋阴药，还有阳虚的症状，这样子用出来的方子肯定不会有效果。
☆六脉之气，本就是一气盈缩
大肠燥，胃逆，这种情况下，中湿的表现应该是最明显的。病人呢，困倦乏力，神情呆滞，行动迟缓，反映不敏捷，而且舌苔会显示出来中土有湿聚的现象。舌质不会燥，肯定是润，舌苔很可能会腻，脉象呢？这种病人的脉象，一般就是说长期来说会有郁滞的脉象。郁滞的脉象，初按可能会有力、弦，久按必然无力。判断一个疾病正气虚实的时候，你久按了以后，他就自然能显示出来了。邪实正虚的情况下，脉象久按必然无力。这不论哪一脉都能显示出来，不管是左脉还是右脉。左脉右脉是相对的部位，但是任何一部脉，你从他的跳动都能体会出来全局的现象。如果单纯把左寸什么分开看的话，这也是不合理的。六脉之气，本来就是一气盈缩的，你要站在这个角度来看他，哎呦，这是右寸脉就是肺气，肺气怎么怎么，你们不能这样想。只能说右寸脉是一气在上的时候，这一气盈缩的表现是什么，他还表现全体的现象。至于说具体的左右还是尺寸的变化呢，这个是根据临床症状，他是相扣的。比如他是一个上焦燥啊什么的，这个时候，在右寸关就会有表现，他要是郁滞在下焦，下焦二便郁塞的，这个时候左关尺尤其是两尺，就会有相应的变化。左右者，阴阳之道路也，这句话要，就是说在临床上慢慢印证。
☆名医医案并非皆真
总之，大家就是说，先把这几篇熟读以后，然后再临证。临证的时候如果找不到病例的话，可以在历代名医医案中找相应的病例，进行去对证去看。那就会发现一些问题，要记住，古今很多名医的验案，有的并不一定是真的，不是真的不是说他故意捏造，而是片面的把自己临床上有效的那一部分裁截下来，而有时候延续出现的变证，他可能会删，忽略，或者是不写。所以就是说我们在看临床上很多医案的时候别具慧眼，要有一个清醒头脑。用什么？用黄元御的大法去断定，去分析它。
☆反胃跟噎膈之不同
下面你看这个“反胃根源”这一章。“反胃根源”其实这章完全可以并在噎膈这里面。反胃跟噎膈之所以不同的一点呢，是什么，噎膈有时候关于风木的燥结比较明显，而反胃呢，纯由于脾，命门火衰，所以说这两者的方子，由于反胃的更明显。
☆反胃的三种情况及治法
反胃有几种，第一种，就是说食已而吐，吃下去马上就吐，食则呕吐，第一种。第二种，须臾而吐，吃了饭，过一会，过10分钟，一刻钟，就吐。还有一种就是说朝食暮吐，暮食朝吐。就是说根据他吃下去饭，不同的时间吐出来，来断定他的病位的深浅。第一种呢，食已而吐的话，在临床上就是说他的胃中，膈肚之气有邪热之气，胃比较高，这时候，《金匮》说大黄甘草汤，这是一个非常常用的方子，大家就是把这个要记住。第二个方子是什么，第二个方子是芩连干姜人参汤。这个病位就是在中焦脾胃了，这里面呢，由于中气不足，然后是隔热于上，然后中焦其实是虚寒的，他用的是芩连干姜人参汤。下面一个就是朝食暮吐，暮食朝吐。这就是四逆理中辈应用范围。而这阳明整个胃肠一道呢，都是以通降为顺，所以半夏在里面是味君药，都是可以相机调整的。你像用甘草汤，如果光是肌热，光是无形之热的话好办，如果牵扯到有点痰涎结郁的话，这时候你就加点干姜，如果是中气不足的话，中焦有点寒湿的话，就是芩连干姜人参汤，就往下，然后一层一层的。这个我只是跟大家讲几个方，讲几个方以后，大家临床上就会有一些手段，然后再结合黄元御这个文章，你不能回归到这个文章里头，光回归到几个方里头，临床就越用越窄，以至于最后害人害己，搞不清楚来龙去脉了。这里面就是黄元御先生，姜苓半夏汤，大家看这个方子。其实仲景传下来的大半夏汤这个方子也比较好，前面介绍，而与茯苓四逆汤结合，茯苓四逆汤是个什么方子呢？茯苓四逆汤这个方子也就是黄芽汤的变法，黄芽汤去上党参就是茯苓四逆。
现在大家有什么问题可以谈一谈。关于这两章，噎膈和反胃的。
★问：半夏、旱半夏，有何异同？
▲答：旱半夏质量比较好一些，我们临床上很多药铺用的都是水半夏，旱半夏毒性也比较大一些，临床上有好多制法。在仲景的很多方子里面，其实他用的应该都是旱半夏。
★问：手术过以后的梗阻呕吐都可以化裁应用吗？
▲答：手术后的梗阻呕吐也可以化裁应用，这是毫无疑问的。因为很多手术过后为什么会出现梗阻，就是因为中阳虚衰，土湿，土气郁滞在那就导致手术过后呕吐，但是手术过后已经出现梗阻呕吐了，这个时候呢，在补益中气的同时，你要加入活血药行气药，因为手术到底是个创伤，是不是，他因为这个创伤，导致营血有瘀滞，你就要去活血，就要去行血中之气，动这气，去行腹气。如果手术之前你把这个化裁应用一下，手术之后出现梗阻呕吐的几率就会很小。目前我们中医在临床上，就是为西医做好多后续工作，他们做过手术后，只能问病人放屁了没有，问病人怎么着了没有。他们只能等，如果再梗了只能再开开。这时候如果针灸科的上去，如果配针得当的话，病人的症状马上就消失了，如果再配合上汤药的话，效果更好。西医，尤其是外科医生，根本不懂人体气机的变化，看人体就是一些机械零件。
★问：富阳脉右盛于左，怎么理解。
▲答：富阳脉首先是富阳胃脉。左升右降，右盛于左的话，是阳明胃气通降不利。说来说去就是，左路需要温升，右路需要潜降。左路需要温升的话，肝肾之气宜温；右路需要潜降的话，心肺之气宜清。在上者宜清宜敛，在下者宜温宜升。这个是大象。所以在给病人搭脉的时候，有尺部脉有余的，有寸部脉有余的。一脉调和，六脉贯通，必有盛衰，是为常象。如果出现的是淤阻隔拒的话，哪一部脉出现问题的话，病的部位即在何处。在临床上，能合色脉，是病人气色的变化，合于病人脉相的变化，来推断出脏腑的寒热虚实，然后再去问病人的主症。然后就能够由脉相，推出病人可能有什么症状。我们现在人的生活规律，也要考虑到。因为我们现代人生活比较逆乱，很多地方和古人、和平人有非常大的差距。你看，每天都在进食有各种肥甘厚味、有毒无毒、生冷油腻的东西；五炽相火每天又都在漂浮，感觉漂浮的不够还要吃点药激发激发；感觉相火多了的话，睡不着觉，感觉不舒服，又吃点泻火药往下泻一泻，所以说，种种之下，中国这一代人必然是早衰，身体到了老年必然是不行。老一辈呢，毛主席那一代过来，还是有很大的优势。由于西医为主的医学，建立起来的整个一套制度，必须有所改变。因为什么呢？这么多衰老不堪的病人，每天老靠住院、每天老靠这么昂贵的医疗费维持着，国家受不了，国家逼得没办法，必然要找出路。到时候简便有效、切入疾病根本的经典中医学，必然会被当政者物色到，这也是一个必然的趋势。所以我劝大家学医的话，还是要老老实实从根本上学起。如果现在还学一个小方、小法，追求临床上的偏方，取得捷效，这在以后的时代变动中，必然是没有立足之地。
★问：左脉沉细是什么？
▲答：脉是什么？脉是壅遏营气，令无所避，这个脉气是把营血给收束起来。这个脉这么细，肯定是营血不充了。这时候肝血自然就不足了，肝也就能濡弱了。这就显示出一副在下焦肝肾不足的现象。右脉浮软，右脉气机要敛降，浮软呢，按照四季脉法来说吧，这个浮恰恰是秋毛。右脉的浮毛恰恰符合秋季这个脉相。这时候你看他这个浮软有没有胃气，有没有和缓柔和之象，有没有根，有没有神，这时候判断他是常象还是病象。但是左脉肯定是有问题的。这种脉，要先从左路荣润肝木，右路要加敛降肺经的药。如果这时候正好是秋季，不敛降也不行。从左路不升、右路不降，可以看出中土之虚。
★问：水半夏能不能用？
▲答：当然能用。如果都用旱半夏、阳春砂的话，那造价太高。当然现在中药质量也是个问题。
明素晰灵整理 姜附桂分段、校对
今天我们继续讲《四圣心源·杂病解》部分。上节课我们讲了一些关于臌胀的发病机理，临床按照黄元御的思路，理了一下臌胀发病的内机理。这节课我们来讲另外一个大证，噎膈。
＊噎膈的发病机理
噎膈之病在临床上遇见还是稍微少一些。因为像这种食道癌，早期食道癌一般一发现就进行手术，现在治疗都是手术治疗，所以说呢，胃口、食道留给中医治疗的机会不是太多，往往是手术术后后遗症，在这方面我们接触的病例稍微多一些。
关于噎膈这个病，就是大家最先接触到的就是说《内经》和《伤寒论》中提出来关于噎膈这个名词，像我们常用的小青龙汤，小青龙汤治什么？“若微利，去麻黄加芫花……；若噎者，去麻黄加附子一枚。”有这么一条。这里面说的什么？小青龙汤内在水饮不化，浊阴饮邪上犯，产生咳嗽，然后产生饮邪下犯导致下利，这时候导致噎证。这个噎证是阳虚的噎证，是浊阴上犯，阳气不得下潜，而导致的这种噎证。这里面用的是加附子。从这一个小青龙汤，就是《伤寒论》中所用的加减法，我们可以看出，小青龙汤加减法中出现的这种噎证，是一种脾肾的阳气都不足以温固了以后，浊阴上犯，导致这种噎膈的现象。
黄元御先生在噎膈后面，紧接着就讲反胃，在噎膈与反胃之间，他们两个发病的这种机理是非常类似的。在我们临床上，就是说我们古人讲的这个噎膈，它是就是说最普通的，最普遍的发生机理，用四象的观点来解释，就是秋季，秋季燥气在上，而不得下行，产生了咽喉和贲门部干燥不得濡润，这个时候食物难以下咽，这种上燥，中下其实是寒湿的这一组变证。
这时候呢，上焦虽然是燥热，中下却是一片寒湿的。中下寒湿不行的话，就会导致腹胀，便秘，上焦燥热，上窍不开的话就会导致噎膈。在这个时候呢，你看黄元御先生主要把握住中焦枢机不转的这个前提来调整的，他用的是苓桂半夏汤。
＊苓桂半夏汤方解及临床加减
至于原文我就不给大家念了，因为，因为就是说，这种疾病一出来吧，黄元御先生的辩证就是通过整个肝脾升降的角度来理解他的。其实是辨起来是非常简单的。主要是观察在用药上有什么差距。
大家看，最近入秋了以后，就是说我们经常可以观察到很多病人出现口干，鼻干，咽喉干燥，口渴欲饮这种种现象，进一步产生咳嗽的诸多这种现象，这显示了什么？显示了秋季金气旺，金气旺则收敛肃降，这个时候呢，如果脾胃有寒湿的话，肺气欲降不得降，上焦就产生燥热的郁结，这时候上焦燥气自盛，而上焦燥气盛呢，全因为是中下寒湿的郁阻。
而秋季本来就是属阴，阳气欲降，阳气慢慢收敛了，这个时候呢，燥热不能潜降，不能够，一律想怎么清肺，怎么降肺。看现在临床上很多用药治疗咳嗽的，一律是清肺，润肺，降逆止咳的，光这样考虑是非常片面的。
大家看，苓桂半夏汤，这个方子展现出来黄元御先生对秋季的燥金之气不得敛，一定要治病必求其本，先去调整。第一点，金气欲敛不敛会导致什么？金气欲敛不得敛，金气还是要敛，这时候敛降之令大行，导致木气不得升，所以呢，木气欲升不得升，肝木，乙木不得升的时候，导致甲木上逆，所以说这个时候，要降肺卫的时候，首先还要降少阳相火，这都是一对的。为什么很多病人一到了秋季，一到了夏秋交季，过敏，容易发病，这就是少阳相火之气上逆上来了。过敏还是属于一种火性勃发的，一下子全身都起来了，如果没有火的话，是不会发这种病的。火性迅发，纯阴证他不会出现这种状况。这个方子加了白芍三钱，这白芍三钱是降少阳火的，敛少阳的，但是如果我们在临证中发现寸脉确实大，有上郁之象，光这两个不行，适当看看是柴芩，或者适当加大白芍的用量。这就是根据每个人临床的这种经验进行化裁吧。
黄元御这个方子我认为，在于这个垂法的方子，就是基本方子里边，一个就是要加入人参，人参在有些情况下可以去，但作为表述这个方法的时候，它可以加上。
你看，这下面都是权法了。如果加以痰涎胶黏，食阻不下，法宜重用半夏，以降胃气。痰盛者，加茯苓，橘皮，行其瘀浊，生姜取之，多用益善。如果痰饮极盛，先以瓜蒂散。吐其宿痰，下其停饮。就是说，如果痰饮极盛的话，你不要润木，也不要扶土，也不要干什么，先把那个什么，先把阳明一路的痰涎瘀浊先下开了，你若不下开了，其他药都是无用功了。政令不行，是不是啊，你首先要找个好的传令兵，你不找个好的传令兵，你的再好的政策建议传达不下去。所以《内经》里讲的就是说：“治病必求其本，其本本于阴阳。”然后呢，三种病，小大不利治其标，腹满者治其标。就是你要看什么治其标呢？就是说，在于这个生化之机、腹气凝滞阻塞的时候，这个时候先要治其标。你要不治这个标的话，你要从本来的气机逆乱打不开的话，药进去了以后，反增药气反增其害。
有木燥当然得润木，有风燥之象，所以说我认为这个方子的基础上，他要加人参，因为以我的理解，就是说他这个病发作，首先他不是年轻人，不是小孩，他是到了那个什么，到了秋金之际的时候，就是对我们人来说，到了50了，到了60了，阳气衰于上了，小时候生长，到了那个季该收收不下来了，上焦出现了郁滞，首先是中气不足了，阳明气欲敛不敛，没这个力量敛了。这时候阳明燥金之气怎么敛呢？培土所以生金，所以，斡旋中土的时候，补土的力量一定要给够。
＊课堂问答
关于噎膈这个病，我就跟大家简单点一下，因为临床上这个病见得比较少，大家可以提一些问题，然后我关于这些问题再结合噎膈给大家讲一下我在临床遇见的相关的食道癌的病例，大家可以相互探讨一下。大家现在可以把问题写出来。
☆木气郁遏必生风燥
大家就是说，我看大家问的这些问题，一个就是附中讲的关于风木枯燥，所导致的一系列，由于风木枯燥所导致的郁，滞涩，糊涂讲的关于噎膈的问题，同时伴大便干燥，小便梗塞。其实这个全是一组症状。温气郁遏，乃生风燥，所谓的温气郁遏，温是什么，寒热温凉，温就是讲的木气，温气郁遏，乃生风燥，木气只要一郁遏住就生风燥，这是必然的。
★问：风木枯燥临床表现又是什么呢？
▲答：问出这个问题，证明你对黄元御先生这个书看的还是少。风木枯燥的变化是千变万化的，风行变动，全身是，四处是，是表现最多的一组证，一个现象。
☆噎膈的关键问题在于阳明气衰
我们呢，关于这两个问题我们再来看看黄元御先生原文写的是怎么样一个情况。他简单的用中气的回环讲了一下，胃主受纳，是受纳腐熟水谷的一个场所，胃能受纳则上焦开，然后脾呢，脾主升清，清阳从上而升了以后，浊阴由下而降，所以他讲脾阳升清了以后，下窍才能开。这里面讲的是不直接的，他没有直接讲，直接讲的是肝木的疏泄，向上向外的疏泄导致的二便的通行，导致的脾阳的升动。左边是脾，其实是肝脾，右边是胃的受纳，其实是肺胃的敛降。由于中气虚败，中焦之气不足了以后导致什么，就像，说个例子，女子五七，阳明脉衰于上，面始焦，发始堕。这时候呢，女子到了35岁以后，阳气衰了，阳明脉衰了。大家都知道阳明脉，阳明是胃么。阳明脉衰了以后，面始焦，为什么阳明脉衰了以后脸色焦黄呢？因为阳气欲降不得降，没有力量降下来了，所以都停在上面，这个时候，脸色开始黄，牙齿开始松动。所以说呢，噎膈的关键问题在于中间阳明气衰，中阳不足，而且在我们古人来说，食道癌发生的年龄一般是在四五十岁，有的是更晚一点。由于现在人的生活都比较，生活规律就是说不能按照养生的要求，社会压力比较大，不断的提前。但我们古人来说一般是五六十岁，到了老年，到了整个阳气衰弱，上焦积气不得降的话，产生了燥证。但是为什么到了那个年龄大家都是中气不足，大家都是水寒土湿，为什么有人就得臌胀，有人就得噎膈，有人就得关格，虚劳，大家不同的体现，根据每个人先天的禀赋不一样。过去所谓的阴阳二十五人，阴阳二十五人讲的就是每个人的禀赋有偏盛，有不足，所以在他虚损的时候，就容易出现某方面，不足的地方就是容易受邪之地。
☆噎膈如何产生风木枯燥
在这里呢，风木枯燥，噎膈是怎么产生风木枯燥的？上焦肺津不得降，肺津不得降了以后，导致的阳明，就是说，由于肺津不得降，阳明燥气降了以后，导致少阳之气不降，因为少阳之脉循胃口，所以两经经脉，由于胃府不通，可以马上导致少阳气脉的上逆，又由于少阳气脉的上逆，马上可以导致胃气的上逆，这两个是互相影响。
☆切莫一瘤障目
黄元御先生就是从纯理的角度上讲，现在我们临床上很多医生呢治疗食道癌，一看是个瘤子，千方百计就想了一大堆抗癌药，我说如果下这一大堆抗癌药，直接来点化疗药不就得了么，还用的着这么多中药抗癌。一瘤障目，不见全体了。被一个瘤子把自己整个心思，整个身心全都给遮盖住了。不要看他这个瘤子，要看他这个瘤子是怎么产生的，他为什么会上面郁结到食道这个地方，其次观察症状。
☆重症噎膈急救之方
当然了，有个别病人，由于食道癌长得比较厉害，暂时水药难以下咽，连药都难以下咽，这时候可以用一些经验急救之方。先启膈，这个时候呢，古人就有很多方子了，比如阳春砂用上一两，或者用半两，光用这一味药，然后是可以送上生姜汁，然后送服，送服完了以后马上膈就开了，就可以吃东西了，就是说马上就要下去。如果这个时候药跟着下去，这些辛散的东西到了胃，虽然暂时把浊阴之气给破开了，辛散太过，中气更虚。我们大家喝酒一样，喝完酒以后，酒的燥热一去，湿热存中，湿气留下来了，虽然喝完酒了以后，当时虽然燥热，但脾胃里留得全是阴浊湿气。
☆风木枯燥的表现
我们看，在右上部肺胃不降，而在左下部却是肝脾不升，由于这边的肺胃不降，肺是跟什么联系的？肺为大肠，阳明燥金一路主魄门，这个时候由于上焦肺燥，下面必然肠道也干涸，所以导致便秘这种情况。这种便秘情况直接原因是什么，直接原因是左路肝气不能升达就是了，为什么左路肝气不能升达？燥令大行，燥令大行自然就是说荣养能力差，肝血的温气主荣养，精血才能沐浴全身，这时候呢，肝气一郁遏了以后，必然导致血结，然后就会出现两种问题，一个是大便便秘，另外一个是小便淋漓。当然了，作为一个食道癌病人，不可能这些症状都出现，他必然有偏重，偏重于上，偏重于下，上下同时出现的，这病啊都是重症，到最后整个逆乱了。像刚才有人问的风木枯燥表现什么？风木枯燥表现的就是小便的淋漓不尽，烁而刺痛，大便的干涩，大便的干结不行，然后呢，贲门口啊就导致的老感觉嗓子干，吃东西要喝点水才能送下去，这在临床之中就是说像这种吃东西必须用喝水才能送下去，这种症状比较多其实。
☆历代临床医家的偏颇
而对初起的这类症状呢我们历代临床医家呢，在治疗的过程中，用法都有些偏颇，因为什么，都是滋阴养阴的，沙参麦冬之类的，所谓的什么启膈饮啊乱七八糟的。他对于中焦的这种温化寒湿的关注点都不够，所以即使暂时治愈，其后也还会慢慢再复发，必须把认识的高度提高到黄元御这个水平，然后再去用他们的方子，这样才会管用。黄元御整个的都是体，必须把这个时时刻刻保持这个，然后各家各派所有方所有法都去用，你只有这样的话，你才能有经有权，在临证上才能有很好的效果。如果光学黄元御先生这一套的话，因为黄元御先生自己学的比较通透，他有变化，我们学他这个方子比较呆滞，该用滋阴的不敢用，该清热的不敢清热，该温阳的时候就是说又不敢放手去温，所以只有佐以各家学说，只要通透了以后，然后这时候再理解了以后才行。
★问：同时伴有大便干燥不通，小便短涩。
▲答：小便短涩就是肝木之气不得升达，肝木郁迫于下了以后，有些呢，他在上焦，肺热移于大肠，因为这个大小肠还不一样，大肠主津，它主要传津，小肠主液，导致下焦燥热。在我们利用黄元御学说辨证这个病的基础上，小便短涩，为什么会短涩呢？就是肝木欲疏不得疏，然后向下疏泄，向下疏泄了以后，上节课我们讲过，这时候会导致相火不秘，相火不秘了就会导致这种下利，相火不能入膀胱，得以收敛的话，散于外的话只会导致下焦湿热。而这个时候呢，为什么三焦之气不得敛？跟肺气不得敛降有极大的关系。而肺气不得敛降关系又在哪？而肺气不得敛降关系就在于中土之虚，所以你看黄元御这个方子，苓桂半夏汤，在这里方子需要怎么加减，还需要有什么加减变化的，大家看一看。
★问：热深厥亦深，这个里面怎么解？
▲答：就是说本来这个“热深厥亦深”这个病，这个词是来源于《伤寒论》的。《伤寒论》讲究就是说在治疗伤寒病的，这种六经外感传邪致病的时候，他立了一系列大法，他那种很多方子很多大法，我们临床上治病的时候，需要有很大的变化，为什么？时病，时疫之邪，就是时病，而我们平常的一般的杂病，邪气还不是太盛，所以导致呢，时疫致病，往往这类人呢，正气虚衰不甚，就是正气相对足，这时候呢，邪气郁阻比较明显，所以化热化火的特别多，这个时候呢，我们需要，临床上需要大力清热，芩连啊，石膏，这些种种都必须用到。
☆四肢厥逆与柴胡桂枝干姜汤
而热深厥亦深它是讲的这个疾病，肝木不得升达了以后，郁滞在内，而郁结不开，导致的这个正常的气脉不能疏达，肝木之气不能疏达，四肢厥逆，这在一般的情况下，这种情况比较少。一般情况就是说他一郁住了以后，出现四肢不温的话，但是里面，究其里面还是个寒湿，这时我们不能用四逆散了，相反我们要用柴胡桂枝干姜汤，是不是啊。大家可能没注意到，临床上柴胡桂枝干姜汤治疗的一个是什么，就是四肢不温，老感觉哎呦，四肢一到秋冬特别怕凉，这种病人，往往服柴胡桂枝干姜汤效果非常好。原因也在于此。厥阴之气不开啊，是不是。他这个营血不达四肢的话，虽然四肢不温，这个时候呢，些许天花粉、黄芩就够了。还有柴胡，用柴胡做引导，就能够推陈致新，除中焦之郁气，除内在之郁气了。而不用像过去需要大量的柴胡、枳实、黄芩、白芍专对性很强的，如果吃四逆散的话，这种病人可能会拉肚子。而且就是说，四肢不温的状况会有好转，但是好转不明显。
☆李东垣的通幽汤
在这个就是说，在关于噎膈大便秘结不通的症状上，尤其给大家讲了一点就是东垣有个方子叫通幽汤，通幽汤呢，在治疗这个疾病上是有着很好的疗效，通幽汤原方的成分我忘了（生熟地、当归、桃仁、红花、升麻、甘草），但是呢，他用的也是活血润下的，是走营血之分，而这个你想想，本来就是，肝主营，肝藏血，藏血之地，肝气一旦郁遏了时候，营血之分，他必然也瘀滞，这个时候导致的大便的，便秘、秘结，大家时时刻刻不要忘了，还有血瘀，血气的郁结，所以临床上有很多我们遇见的长期顽固性便秘，大家就是说，要想到用当归，用桃仁等等活血、破血药，你如果不用这个的话，你肝的郁结难以打开，因为他郁结在营血的话，不用相对应的药，难以起效。你这边就是说，这边柴胡、桂枝再怎么用，不管怎么用，始终打不开这个郁结。这里面，黄元御先生也讲了，干涩难下者，重用肉苁蓉。然后是若木枯血燥，木枯血燥，什么血燥？血怎么燥了？血黏稠了，动不了了，木枯血燥，加阿胶、当归。这阿胶、当归的力量，光这两味，力量还差点。总之呢，就是，每遇到什么病了以后，严格按照黄元御先生这个思路，仔细揣摩，揣摩到一定时候呢，然后再对每个药进行斟酌，再对应具体的病。
★问：有人问大肠庚金需要升提吗？
▲答：这个问得好。
☆庚金不能升提的症状及治法
就是说本来是中阳不足，大肠庚金如果不能升提的话，这个病人会有相应的症状的。比如说，有乏力，气虚，然后脱肛之类的症状。然后你因症再去升提他，不要上来一看是中虚，就开始黄芪、人参，那个什么，一下全上，有时候会导致，本来这个病，噎膈这个病，内在就是有这个痰湿的郁阻，郁滞在里面，这个时候你再用补药去补的话，他会产生更大的阻滞。在这里面，你看，黄元御先生用的什么，用桂、芍，这个就是一升一敛，厥阴肝气就因之而能升达了。当然还配合一大堆，是不是，燥土利湿的药。大肠之气是怎么升达的，大肠之气是靠着脾阳而升达的，是靠着肝木而升达的，肝脾阳气上升，大肠小肠才能降浊以升清，膀胱经也一样，所以呢，肝气一郁遏，这种种的就是下面，大小肠、膀胱，浊气不能排，清气不能升，清气一郁阻了以后，这个相火不收，相火之气不得回纳，不得收，导致了这种下焦种种湿热现象。把这个理论搞通了以后，脑子始终是明白的，不要问，不要想下焦又寒，又热，又有湿，是不是，盘结在一块，脑子就搞乱了。以至于到最后见症治症，见了湿热，用些，一大堆清利湿热的药，见下焦有种种阴虚火燥的表现，又用滋阴药，还有阳虚的症状，这样子用出来的方子肯定不会有效果。
☆六脉之气，本就是一气盈缩
大肠燥，胃逆，这种情况下，中湿的表现应该是最明显的。病人呢，困倦乏力，神情呆滞，行动迟缓，反映不敏捷，而且舌苔会显示出来中土有湿聚的现象。舌质不会燥，肯定是润，舌苔很可能会腻，脉象呢？这种病人的脉象，一般就是说长期来说会有郁滞的脉象。郁滞的脉象，初按可能会有力、弦，久按必然无力。判断一个疾病正气虚实的时候，你久按了以后，他就自然能显示出来了。邪实正虚的情况下，脉象久按必然无力。这不论哪一脉都能显示出来，不管是左脉还是右脉。左脉右脉是相对的部位，但是任何一部脉，你从他的跳动都能体会出来全局的现象。如果单纯把左寸什么分开看的话，这也是不合理的。六脉之气，本来就是一气盈缩的，你要站在这个角度来看他，哎呦，这是右寸脉就是肺气，肺气怎么怎么，你们不能这样想。只能说右寸脉是一气在上的时候，这一气盈缩的表现是什么，他还表现全体的现象。至于说具体的左右还是尺寸的变化呢，这个是根据临床症状，他是相扣的。比如他是一个上焦燥啊什么的，这个时候，在右寸关就会有表现，他要是郁滞在下焦，下焦二便郁塞的，这个时候左关尺尤其是两尺，就会有相应的变化。左右者，阴阳之道路也，这句话要，就是说在临床上慢慢印证。
☆名医医案并非皆真
总之，大家就是说，先把这几篇熟读以后，然后再临证。临证的时候如果找不到病例的话，可以在历代名医医案中找相应的病例，进行去对证去看。那就会发现一些问题，要记住，古今很多名医的验案，有的并不一定是真的，不是真的不是说他故意捏造，而是片面的把自己临床上有效的那一部分裁截下来，而有时候延续出现的变证，他可能会删，忽略，或者是不写。所以就是说我们在看临床上很多医案的时候别具慧眼，要有一个清醒头脑。用什么？用黄元御的大法去断定，去分析它。
☆反胃跟噎膈之不同
下面你看这个“反胃根源”这一章。“反胃根源”其实这章完全可以并在噎膈这里面。反胃跟噎膈之所以不同的一点呢，是什么，噎膈有时候关于风木的燥结比较明显，而反胃呢，纯由于脾，命门火衰，所以说这两者的方子，由于反胃的更明显。
☆反胃的三种情况及治法
反胃有几种，第一种，就是说食已而吐，吃下去马上就吐，食则呕吐，第一种。第二种，须臾而吐，吃了饭，过一会，过10分钟，一刻钟，就吐。还有一种就是说朝食暮吐，暮食朝吐。就是说根据他吃下去饭，不同的时间吐出来，来断定他的病位的深浅。第一种呢，食已而吐的话，在临床上就是说他的胃中，膈肚之气有邪热之气，胃比较高，这时候，《金匮》说大黄甘草汤，这是一个非常常用的方子，大家就是把这个要记住。第二个方子是什么，第二个方子是芩连干姜人参汤。这个病位就是在中焦脾胃了，这里面呢，由于中气不足，然后是隔热于上，然后中焦其实是虚寒的，他用的是芩连干姜人参汤。下面一个就是朝食暮吐，暮食朝吐。这就是四逆理中辈应用范围。而这阳明整个胃肠一道呢，都是以通降为顺，所以半夏在里面是味君药，都是可以相机调整的。你像用甘草汤，如果光是肌热，光是无形之热的话好办，如果牵扯到有点痰涎结郁的话，这时候你就加点干姜，如果是中气不足的话，中焦有点寒湿的话，就是芩连干姜人参汤，就往下，然后一层一层的。这个我只是跟大家讲几个方，讲几个方以后，大家临床上就会有一些手段，然后再结合黄元御这个文章，你不能回归到这个文章里头，光回归到几个方里头，临床就越用越窄，以至于最后害人害己，搞不清楚来龙去脉了。这里面就是黄元御先生，姜苓半夏汤，大家看这个方子。其实仲景传下来的大半夏汤这个方子也比较好，前面介绍，而与茯苓四逆汤结合，茯苓四逆汤是个什么方子呢？茯苓四逆汤这个方子也就是黄芽汤的变法，黄芽汤去上党参就是茯苓四逆。
现在大家有什么问题可以谈一谈。关于这两章，噎膈和反胃的。
★问：半夏、旱半夏，有何异同？
▲答：旱半夏质量比较好一些，我们临床上很多药铺用的都是水半夏，旱半夏毒性也比较大一些，临床上有好多制法。在仲景的很多方子里面，其实他用的应该都是旱半夏。
★问：手术过以后的梗阻呕吐都可以化裁应用吗？
▲答：手术后的梗阻呕吐也可以化裁应用，这是毫无疑问的。因为很多手术过后为什么会出现梗阻，就是因为中阳虚衰，土湿，土气郁滞在那就导致手术过后呕吐，但是手术过后已经出现梗阻呕吐了，这个时候呢，在补益中气的同时，你要加入活血药行气药，因为手术到底是个创伤，是不是，他因为这个创伤，导致营血有瘀滞，你就要去活血，就要去行血中之气，动这气，去行腹气。如果手术之前你把这个化裁应用一下，手术之后出现梗阻呕吐的几率就会很小。目前我们中医在临床上，就是为西医做好多后续工作，他们做过手术后，只能问病人放屁了没有，问病人怎么着了没有。他们只能等，如果再梗了只能再开开。这时候如果针灸科的上去，如果配针得当的话，病人的症状马上就消失了，如果再配合上汤药的话，效果更好。西医，尤其是外科医生，根本不懂人体气机的变化，看人体就是一些机械零件。
★问：富阳脉右盛于左，怎么理解。
▲答：富阳脉首先是富阳胃脉。左升右降，右盛于左的话，是阳明胃气通降不利。说来说去就是，左路需要温升，右路需要潜降。左路需要温升的话，肝肾之气宜温；右路需要潜降的话，心肺之气宜清。在上者宜清宜敛，在下者宜温宜升。这个是大象。所以在给病人搭脉的时候，有尺部脉有余的，有寸部脉有余的。一脉调和，六脉贯通，必有盛衰，是为常象。如果出现的是淤阻隔拒的话，哪一部脉出现问题的话，病的部位即在何处。在临床上，能合色脉，是病人气色的变化，合于病人脉相的变化，来推断出脏腑的寒热虚实，然后再去问病人的主症。然后就能够由脉相，推出病人可能有什么症状。我们现在人的生活规律，也要考虑到。因为我们现代人生活比较逆乱，很多地方和古人、和平人有非常大的差距。你看，每天都在进食有各种肥甘厚味、有毒无毒、生冷油腻的东西；五炽相火每天又都在漂浮，感觉漂浮的不够还要吃点药激发激发；感觉相火多了的话，睡不着觉，感觉不舒服，又吃点泻火药往下泻一泻，所以说，种种之下，中国这一代人必然是早衰，身体到了老年必然是不行。老一辈呢，毛主席那一代过来，还是有很大的优势。由于西医为主的医学，建立起来的整个一套制度，必须有所改变。因为什么呢？这么多衰老不堪的病人，每天老靠住院、每天老靠这么昂贵的医疗费维持着，国家受不了，国家逼得没办法，必然要找出路。到时候简便有效、切入疾病根本的经典中医学，必然会被当政者物色到，这也是一个必然的趋势。所以我劝大家学医的话，还是要老老实实从根本上学起。如果现在还学一个小方、小法，追求临床上的偏方，取得捷效，这在以后的时代变动中，必然是没有立足之地。
★问：左脉沉细是什么？
▲答：脉是什么？脉是壅遏营气，令无所避，这个脉气是把营血给收束起来。这个脉这么细，肯定是营血不充了。这时候肝血自然就不足了，肝也就能濡弱了。这就显示出一副在下焦肝肾不足的现象。右脉浮软，右脉气机要敛降，浮软呢，按照四季脉法来说吧，这个浮恰恰是秋毛。右脉的浮毛恰恰符合秋季这个脉相。这时候你看他这个浮软有没有胃气，有没有和缓柔和之象，有没有根，有没有神，这时候判断他是常象还是病象。但是左脉肯定是有问题的。这种脉，要先从左路荣润肝木，右路要加敛降肺经的药。如果这时候正好是秋季，不敛降也不行。从左路不升、右路不降，可以看出中土之虚。
★问：水半夏能不能用？
▲答：当然能用。如果都用旱半夏、阳春砂的话，那造价太高。当然现在中药质量也是个问题。
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