苏妍沈乐乐20恩爱缠绵:【食道静脉曲张出血病人的护理查房 】

今天 护理查房 的内容是讨论食管静脉曲张破裂出血整体护理，以提高大家对本病的认识和护理，提高护理质量，下面请责任护士介绍病情。 1责任护士 1.1病史患者 今天护理查房的内容是讨论食管静脉曲张破裂出血及行食管静脉曲张套扎术后怎样进行整体护理，以提高大家对本病的认识和护理，提高护理质量，下面请责任护士介绍病情。
　　1责任护士
　　1.1病史患者，女，53岁，家庭妇女。患者于7 h前无明显诱因出现剑突下阵发性胀痛，继之呕吐暗红色血液4次，内有暗红色血块，量约3000 ml，解柏油样大便2次，量约500 g，伴头晕乏力，视物模糊，于2006年7月24日1∶15门诊以“上消化道大出血”收入院，既往有血吸虫肝病20余年。
　　1.2体格检查入院查体：T 36.8 ℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 0/0 mmHg，神志清楚，急性危重病容，重度贫血貌，颜面口唇苍白，心肺（-），腹平软，剑突下压之不适，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征（-），肠鸣活跃，双下肢轻度水肿。
　　1.3实验室检查Hb 85 g/L，WBC 1.8×109/L，Pt 30×109/L，OB（-），总蛋白34.9 g/L，白蛋白21.6 g/L，球蛋白13.3 g/L，肾功能正常，X线胸片（-）。胃镜示：胃体胃底黏膜充血水肿，胃底见一条曲张静脉，直径6 mm，未见出血，食管距门齿20 cm以下，见4条蓝色静脉曲张直径约6~8 mm，迂曲状，表现有红色征。
　　1.4诊断（1）食管静脉曲张破裂出血；（2）失血性贫血；（3）失血性休克；（4）血吸虫肝纤维化。
　　1.5治疗措施立即给予吸氧、心电监护、林格氏液、5%苏打、低分子右旋糖酐扩容、输同型代浆血补充血容量，止血敏止血，韦迪抑制胃酸分泌，先凯预防感染，用垂体后叶素缓慢静脉滴注降门脉压食管静脉曲张套扎术，自齿状线向上34、33、32、31、29 cm结扎4条曲张静脉共5点。术后继续予以抗感染、止血、护肝、输同型代浆血、降门脉压等处理，经以上治疗3天后出血停止生命体征稳定。
　　2护士长食管静脉曲张破裂出血是指各种肝脏内外病变导致门脉高压患者侧支循环建立，引起食管胃底静脉曲张，曲张静脉在胃酸侵蚀，硬食物摩擦或门脉高压超过一定限度后出现破裂，引起大出血。可出现呕血，大量黑便，甚至迅速出现休克等临床表现。
　　临床上常见的为肝硬化门脉高压而导致的食管静脉曲张破裂出血，食管静脉曲张破裂出血来势凶猛，出血量大，若延误治疗往往导致休克、肝性脑病、顽固性腹水、肝功能衰竭等并发症，严重危及患者的生命，因此迅速而有效的止血是改善患者预后的关键，食管静脉曲张套扎术是近年来新起的一种治疗食管静脉曲张出血安全有效的新技术，它是内镜介入下将橡皮圈直接结扎食管曲张静脉，使其绞窄坏死，静脉闭塞，局部形成纤维瘢痕，从而根除静脉曲张，达到止血和预防食管静脉曲张破裂出血的目的，具有创伤小，对机体干扰少的特点，不减少门脉向肝血流，不加重肝功能损害，几乎所有患者都能安全接受本法治疗，且术后恢复快。现在，请大家提出护理问题和护理措施。
　　3主管护师（甲）通过与患者交谈、观察、结合护理查体和一些实验室检查等资料的收集，患者存在的主要护理问题有：
　　（1）组织灌注量不足；（2）恐惧；（3）有感染的危险；（4）有皮肤完整性受损的危险；（5）活动无耐力；（6）相关知识缺乏。
　　4主管护师（乙）根据患者存在的护理问题制定了相应的目标和护理措施。
　　4.1组织灌注量不足与食管静脉曲张破裂大出血有关。护理目标：保持患者良好的组织灌注，表现为血压正常，脉搏有力，尿量正常。护理措施：（1）嘱患者绝对卧床休息，取平卧位，并将下肢略抬高，以保证脑部供血，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅，给予氧气吸气，氧流量2 L/min。（2）输血立即配血，用静脉留置针迅速建立四路静脉通道，以利快速输液、输血，补充血容量，纠正酸碱平衡失调。（3）严密观察病情变化：每30 min监测生命体征1次，并行心电监护，随时观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，准确记录出入量。效果评价：7月25日患者BP 110/60 mmHg，P 96次/min，神志正常、皮肤颜色、温度、尿量正常。
　　4.2恐惧与疾病的威胁有关护理目标：消除患者对陌生环境、对疾病和离开家人时带来的恐惧和紧张心理，使患者恐惧感消失，保持心情愉快，增加战胜疾病的信心。护理措施：（1）安慰患者，嘱患者卧床休息，保持安静，说明休息和安静有利于止血，保持心情愉快，减轻恐惧感。（2）陪护患者，与患者交谈，了解患者的恐惧原因，向患者说明现今药物全面，治疗技术先进，效果良好，使患者放心接受治疗，定期与患者谈心，相互交换意见，使患者有回家之感，同时分散患者的注意力。（3）食管静脉曲张套扎术时做好术前术中的护理及解释工作。消除患者对套扎术的恐惧和陌生感，使其术中积极配合医生。（4）注意观察病情变化，有无恶心、呕血、黑便等症状，随时通知医生，尽早处理，如有呕血、黑便时及时清理血迹和倾倒排泄物，避免恶性刺激，安抚患者，减轻患者产生焦虑及恐惧感。（5）在给患者进行治疗、抢救时医护人员要沉着、冷静，有条不紊，避免紧张情绪，因为护士的一举一动患者及家属极为注意，因此护理人员应学会控制自己的情绪，以积极的情绪去感染患者，为患者提供一个舒适、安全、愉快的修养环境。（6）入院时多介绍，进门时多问候，操作时多解释，定期与患者谈心，相互交换意见，随时了解患者痛苦，做到有情况随时解决，使患者对医护人员产生亲切感、信任感。效果评价：2天后，患者恐惧感消失，主动与医护人员交谈。
　　4.3有感染的危险与疾病导致机体抵抗力下降，以及各种侵入性操作有关。护理目标：患者未发生感染，表现为无畏寒发热、腹痛、腹泻、腹胀等相关系统感染症状，表现为体温正常，静脉留置针穿刺部位无红、肿、热、痛。护理措施：（1）遵医嘱预防性应用抗生素，注意观察体温变化及药物副作用。（2）严格检查留置针的包装及有效期。（3）穿刺前应详细询问四肢外伤史，避免选择患肢置静脉留置针，尽量避免选择下肢静脉留置针，如特殊情况或病情需要，在下肢静脉穿置输液时可抬高下肢20°~30°加快血液回流，缩短药物和液体在下肢静脉的滞留时间，减轻对下肢静脉的刺激。（4）严格执行无菌操作技术，静脉留置针穿刺部位用络合碘棉签消毒2遍，75%酒精棉签消毒一遍，直径不少于10 cm，穿刺部位皮肤每日用络合碘消毒后再盖以无菌纱布予以保护并注明穿刺时间，静脉留置时间不超过5天，连续输液时应每日更换输液器一次。效果评价：患者未发生全身或局部感染。
　　4.4有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、低蛋白血症有关。护理目标：患者皮肤保持完整，不发生压疮。护理措施：（1）建立翻身卡，一种姿势不能超过2 h，对骶尾部及受压部位进行按摩，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤，每日温水擦浴1次，严格床旁交接班。（2）避免局部刺激，保持床单位平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。（3）放取便盆时，避免推、拉动作，以防损伤皮肤。（4）遵医嘱静脉滴注20%人血白蛋白，纠正低蛋白血症。（5）注意饮食富有营养、多样化，增进患者食欲，以保证营养物质的供给，纠正低蛋白血症。效果评价：患者未发生压疮。
　　4.5活动无耐力与大量出血、体力虚弱有关。护理目标：患者日常活动不再发生出血，体力逐渐恢复，进行正常活动后无头晕、心慌气促症状出现。护理措施：（1）休息：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止，绝对卧床休息，协助患者取舒适卧位，并定时变换体位1次，治疗和护理有计划集中进行，以保证患者安静和睡眠，病情稳定后，逐渐增加活动量。一般限制在室内活动。（2）生活护理：限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如口腔清洁、皮肤清洁、排泄，预防压疮、呕吐后及时漱口，排便次数多时注意肛周皮肤清洁和保护。效果评价：患者进行正常活动后未再发生出血。
　　4.6知识缺乏与患者对疾病的认识能力受限及信息来源不足有关。护理目标：患者能够描述所患疾病的症状，能够说明医生所开药物的名称、用法、作用、副作用。护理措施：（1）加强与患者沟通，提供适合患者所需的学习材料，给患者提供医生所开药物的书面材料。（2）与患者交谈时采用通俗易懂的语言，讲解食管曲张破裂出血的治疗手段和预后，解释进行各种化验检查的目的，使患者主动配合治疗，通过交谈了解患者对疾病的顾虑，针对患者的顾虑给予解释和指导。（3）护理人员加强与患者及家属沟通，加强巡视，向家属说明持续静脉滴注垂体后叶素的目的及输液过快的副作用，使其了解输液的必要性及持续的意义，让患者及家属不要擅自调节输液速度，放松情绪，分散患者注意力。效果评价：患者及家属能够了解所患疾病的症状，能够说明医生所开药物的名称、用法、作用、副作用。
　　5护师（甲）食管静脉曲张破裂出血患者饮食护理对疾病的康复转归起着重要的作用。
　　食管静脉曲张破裂出血的患者饮食护理方面应注意以下几点：（1）食管静脉曲张破裂出血的患者最初几日为禁食，由于禁食时患者难忍饥饿之苦，应向患者说明饮食的重要性，注意适当的饮食是预防复发的关键之一，禁食时做到分散患者的注意力，使患者平心静气，以减少能量消耗。出血停止后可进食温、凉、清淡流质，限制钠的摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，少食多餐，服药时应将药片研碎，以温、凉流质饮食为主，食管静脉曲张套扎术后禁食24 h，呕血停止72 h或套扎术后禁食24 h后饮食给予易消化、高蛋白、低盐、低脂肪的冷流质，给予米汤、鱼汤、米糊等食物。（2）出血停止后2~3天选择营养价值高、细软、易消化食物。如鸡蛋花、豆浆、肉汤等。（3）出血停止4天后，如不再出血，无肝性脑病时，可给予优质蛋白、高维生素等半流质食物，如面条、蒸鸡蛋、少吃甜食以免引起胃酸分泌过多，出现烧心，食欲不振加重病情。（4）戒酒，在肝
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