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《山东省基本医疗保险经办业务流程（试行）》
发布时间： 2010-10-8 10:10:01 来源： 文登医保信息网 文字 〖 大 中 小 〗 自动滚屏（右键暂停）
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鲁社保发[2006]49号
各市医疗保险经办机构：
现将《山东省基本医疗保险经办业务流程（试行）》印发给你们，请结合当地实际，认真遵照执行。
附件：《山东省基本医疗保险经办业务流程（试行）》
山东省社会保险事业局
二〇〇六年十二月五日
山东省基本医疗保险经办业务流程（试行）
第一章 总则
第一条 为加强基本医疗保险经办业务管理，规范和统一业务操作程序，依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）等有关法规，制定本流程。
第二条 各统筹地区医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）适用本流程。
第三条 本流程将医疗保险经办业务划分为医疗保险登记、医疗保险费征缴、费用记录、待遇审核与支付、个人账户管理、“一站式”服务、档案管理、财务管理和稽核监督。
已实行社会保险费统一征缴的地区，可依据本流程简化相关程序。
第四条 各级经办机构要明确岗位职责，建立考核制度，确保业务经办的畅通、快捷、高效、优质。
第二章 医疗保险登记
医疗保险登记包括参保登记、变更登记、注销登记、验证和补证等内容。
第一节 参保登记
第五条 用人单位依法申报参加医疗保险时，经办机构为其办理医疗保险登记，用人单位需填报《社会保险登记表》和《参保医疗保险人员情况表》，并提供以下证件或资料：
（一）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；
（二）组织机构统一代码证书；
（三）参保人员身份证复印件；
（四）参保人员个人情况一览表；
（五）经办机构规定的其他证件和资料。
已经参加其他社会保险的，用人单位只提交社会保险登记证，填写《参加医疗保险人员情况表》。
第六条 经办机构审核参保单位填报的有关表格和有关证件、资料，并在自受理之日起5个工作日内审核完毕。
审核通过的，经办机构应建立参保单位数据库，录入单位和参保人员信息，并将有关资料归档。已参加其他社会保险的，在其社会保险登记表上标注医疗保险项目。首次参加社会保险的，发给社会保险登记证。
未通过审核的，经办机构应向申报单位说明原因。
第二节 变更登记
第七条 参保单位在以下事项变更时，经办机构为其办理医疗保险变更登记手续。
（一）单位名称；
（二）单位地址；
（三）法定代表人或负责人；
（四）单位类型；
(五）组织机构统一代码；
(六）主管部门或隶属关系；
(七）开户银行记账号；
(八）经办机构规定的其他事项。
第八条 参保单位需填写《社会保险变更登记表》，并提供以下证件和资料：
(一）工商变更登记表、有关部门或单位批准的变更证明；
(二）社会保险登记证；
(三）经办机构规定的其他证件和资料。
第九条 经办机构审核参保单位填写的《社会保险变更登记表》，核对有关证件和资料。审核通过的、应更改数据库的相关信息，并将有关资料归档，同时收回原登记证，并重新核发社会保险登记证。未通过审核的，经办机构应向申报单位说明原因。
第三节 注销登记
第十条 参保单位发生以下情形时，经办机构为其办理医疗保险注销登记手续。
(一）营业执照注销或吊销；
（二）被批准解散、撤销、终止；
（三）跨统筹范围转出；
（四）国家法律、法规规定的其他情形。
第十一条 参保单位需填写《社会保险注销登记表》，并根据注销类型分别提供以下证件和资料：
（一）注销通知或法院裁定单位破产等法律文书；
（二）单位主管部门批准解散、撤销、终止的有关文件；
三）社会保险登记证；
(四）经办机构规定的其他证件和资料。
第十二条 经办机构核验上述证件和资料，符合注销登记条件的，为其办理医疗保险注销登记手续，注销其社会保险登记证，在信息系统内进行标注，封存其参保信息及有关档案资料。
第四节 验证和补证
第十三条 经办机构定期进行医疗保险登记验证，参保单位应在规定的时间内填报《社会保险验证登记表》，并提供以下证件和资料：
（一）社会保险登记证；
(二）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；
(三）组织机构统一代码证书；
（四）职工（雇工）工资发放明细表；
(五）经办机构规定的其他证件和资料。
第十四条 经办机构审核参保单位提供的证件和资料，审核的主要内容包括：
(一）办理社会保险登记、变更登记、上年度验证等情况；
（二）参保人数增减变化情况；
（三）申报缴费工资、缴纳医疗保险费情况；
（四）经办机构规定的其他内容。
第十五条 经办机构将初审意见送相关经办机构征求意见，并根据反馈信息确定审核结果。审核通过的，在信息系统内进行标注，并在社会保险登记证上加注核验标记或印章，期满时予以换证（不分社会保险险种，以首次登记为起点计算），并通知征缴和待遇支付部门。
第十六条 参保单位因遗失社会保险登记证，到原发证机构办理补证，申请补证手续时，需提供与首次登记相同的资料。核实无误后，补发社会保险登记证，涉及相关经办机构时，应及时补办相关手续。
第三章 医疗保险费征缴
医疗保险费征缴包括申报受理、缴费核定、费用征收、补缴欠费等内容。
第一节 申报受理
第十七条 经办机构按月受理参保单位填报的《医疗保险缴费申报核定表》，并要求提供以下资料：
（一）劳动工资统计月（年）报表；
（二）工资发放明细表；
(三）参加医疗保险人员增减明细表；
（四）经办机构规定的其他资料。
第二节 缴费核定
第十八条 经办机构审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。审核通过后，办理参保人员核定或增减手续。
第十九条 经办机构根据缴费申报和核定情况，为新增参保人员及时纪录参保时间、当期缴费工资等信息。经办机构根据参保单位申报情况核定当期缴费基数。
第二十条 经办机构根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计算应缴数额。
第二十一条 对未按规定申报的参保单位，按其上年（月）缴费数额的110%确定应缴数额；没有上年（月）缴费数额的，根据单位所属统筹地区的社会平均工资、单位职工人数确定应缴费数额。
第二十二条 参保单位首次参加基本医疗保险时，应预缴一个月的基本医疗保险费作为启动资金。
第三节 费用征收
第二十三条 经办机构采取委托收款方式的，通过“收入户存款”开户银行收费，也可采取支票、现金、电汇、本票等方式收费，并开具专用收款凭证。经办机构每月与银行对账结算。
第二十四条 经办机构对未足额或未及时缴纳医疗保险费的参保单位发出《社会保险费催缴通知单》。逾期不执行的，向劳动保障行政部门提供相关情况和资料，由由劳动保障行政部门限期改正。
第二十五条 经办机构每月建立根据《医疗保险费实缴清单》，登记应缴、实缴、当期欠费等台账。
第四节 补缴欠费
第二十六条 经办机构根据医疗保险欠费台账，建立欠费数据信息，填制《社会保险费补缴通知单》，通知参保单位补缴欠费。
第二十七条 对因筹资困难，无法一次足额缴清欠费的参保单位，经办机构与其签订社会保险补缴协议。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时，按下列方法签订补缴协议。
（一）欠费单位被兼并的，与兼并方签订补缴协议。
（二）欠费单位分立的，与各分立方签订补缴协议。
（三）欠费单位进入破产程序的，与清算组签订清偿协议。
（四）单位被拍卖出售或租赁的，与主管部门签订补缴协议。
第二十八条 参保单位根据《社会保险费补缴通知单》或补缴协议办理补缴，经办机构予以受理，并通知经办机构财务管理部门收款。
第二十九条 破产单位无法完全清偿的欠费，经办机构受理单位破产清算组提出的申请，审核后送稽查监督部门处理。
第三十条 经办机构依据补缴欠费到账信息和核销信息，编制征缴台账，调整参保单位欠费信息，按月生成医疗保险补缴欠费台账。
第四章 费用记录
费用记录包括纪录个人账户、提供查询服务、定期统计分析等内容。
第一节 记录个人账户
第三十一条 根据缴费单位和个人的基础档案资料，及时建立基础档案库及个人账户。
第三十二条 根据费用征缴提供的数据，对单位和个人的缴费情况进行记录，及时建立并记录个人账户。个人缴纳的保险费记入个人账户；单位缴纳的保险费按规定分别计入个人账户和统筹基金。根据待遇支付环节提供的数据，对个人账户及统筹基金的支出情况进行记录，以反映个人账户和统筹基金的动态变更情况。
第三十三条 按有关规定计算并登记缴费个人的个人账户本息和缴费年限。
第二节 提供查询服务
第三十四条 负责向缴费单位和个人提供缴费情况及个人账户记录情况的查询服务。对缴费记录中出现的差错，要及时向相关业务管理环节核实后予以纠正。
第三十五条 根据登记与缴费核定环节提供的缴费单位和个人变动情况，随时向登记与缴费核定环节及待遇支付环节提供变动单位和个人的基础资料及个人账户的相关情况。
第三节 定期统计分析
第三十六条 对缴费单位、定点医疗机构、定点零售药店等报送的基本医疗保险统计报表，定期进行统计汇总与分析。按规定及时向上级社会保险经办机构报送。
第五章 待遇审核
待遇审核包括确定定点医疗机构、审核待遇等内容。
第一节 确定定点医疗机构
第三十七条 按照有关规定确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签订服务协议，发放定点标牌。
第三十八条 向缴费单位和个人发放定点医疗机构选择登记表，并组织、指导其填报。根据参保人员的选择意向、定点医疗机构的服务能力及区域分布，进行统筹规划，为参保人员确定定点医疗机构。
第三十九条 指导缴费单位的基本医疗保险专管员（或缴费个人）填写基本医疗保险待遇审批表，按规定进行审核，并向参保人员发放基本医疗保险证（卡），同时将相关信息及时提供给定点医疗机构和定点零售药店。
第二节 审核待遇
第四十条 接受定点医疗机构、定点零售药店的费用申报以及参保人员因急诊、经批准的转诊转院等特殊情况而发生的费用申报，按有关规定进行审核。核准后向待遇支付环节传送核准通知，对未被核准者发送拒付通知。
第四十一条 负责建立参保人员的基本医疗保险档案，主要包括就医记录、个人账户及统筹基金的使用情况等。
第四十二条 按照有关政策规定，负责定期审核、调整参保人员所应享受的保险待遇。
第四十三条 按照有关法规和协议，对定点医疗机构和定点零售药店进行监督检查，对查出的问题及时处理。
第六章 待遇支付
待遇支付包括确定结算方式、结算内容、结算程序等内容。
第一节 结算方式
第四十四条 确认缴费单位或个人享受基本医疗保险待遇的资料，编制人员名册与台帐或数据库。
第四十五条 根据有关规定，研究确定基本医疗保险待遇的支付方式以及与定点医疗机构、定点零售药店的结算方式和结算时间。
第四十六条 根据待遇审核环节提供的核准通知及申报资料，按协议规定的时间与定点医疗机构和定点零售药店进行结算，及时拨付结算款。
根据有关规定，核退个人垫付的应由基本医疗保险统筹基金支付的款项；为跨统筹地区流动的参保人员转移个人账户余额（或提取发给个人）；向参保人员继承人支付个人账户结余款。
第四十七条 对个人账户和统筹基金的支出情况及时进行登记，并将有关支出数据提供给费用记录处理环节。
第四十八条 与银行、缴费单位、定点医疗机构和定点零售药店等建立经常性的业务联系，以便于相互协调配合。
第三节 结算程序
第四十九条 住院及特殊病种门诊治疗的结算程序定点医疗机构于每月5日前，将上月出院患者的姓名、医保号、详细的医疗收费清单等资料报经办机构，经办机构审核后，作为每月预拨及年终结算的依据。经办机构于每月15日前预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。经认定患有特殊疾病的参保人员本着就近方便的原则，选择定点医疗机构作为本人特殊疾病门诊治疗的定点医院。患有特殊疾病的参保人员在本人选择的定点医疗机构门诊治疗发生的医疗费用，由定点医疗机构按有关规定与参保人员结算。
第五十条 一般门急诊结算程序
参保人员一般门诊费用由个人账户支付，不足的由个人自负。
第五十一条 异地安置人员结算程序
(一）异地安置人员由其所在单位为其指定1—3所居住地定点医疗机构，并报经办机构备案。
(二）异地安置人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证卡及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到经办机构进行结算。
第七章 个人账户管理
个人账户管理包括个人账户的建立、IC卡的发放、个人账户的转移继承等内容
第五十二条 个人账户建立
经办机构为每一参保人员建立基本医疗保险个人账户，以本人身份证号码作为终身医疗保险号码。职工基本医疗保险个人账户资金归个人所有，定向用于医疗消费，超支不补，结余滚存，不得提取现金。职工死亡时，个人账户予以注销，余额按规定继承，
第五十三条 个人账户卡的发放（适用于个人账户实行IC卡管理的地区）
用人单位应当在参加医疗保险的同时为职工申办个人医疗账户IC卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向经办机构提出申请，并提供有关资料。经办机构接到用人单位为职工建户申请后，应当认真审核有关资料，15日内为职工建立个人账户，并制发个人账户IC卡。及时将资金注入职工个人医疗账户，并按有关规定计息。异地安置的退休人员可暂不发放IC卡。
参保人员可持个人医疗账户IC卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗账户资金不足时，用现金支付。
第五十四条 个人账户的转移、继承
参保人员调离本地，个人医疗账户资金随同转移，无法转移的可将个人账户结存额退还本人，同时注销个人账户。
参保人员死亡的，个人账户余额可由其合法继承人继承。
第五十五条 个人账户卡的挂失、补发
参保人员应当妥善保存个人账户卡，发生损坏，需更换新卡的，成本费由个人承担。个人账户卡丢失的，应及时持有关证件到经办机构挂失，经办机构应当立即封存该账户。30日内查找不到的，应办理新卡。挂失期间发生的医疗费用，个人账户部分由职工个人现金支付。在办理挂失手续之前，个人账户卡被冒用的，损失由参保人自负。
参保人凭IC卡就医购药和结算医疗费用时，定点医疗机构和药店服务人员应认真核验，发现伪造或冒用挂失IC卡的应立即扣留，并通知经办机构。定点医疗机构和药店不得拒收IC卡资金，不得为持卡人员兑换现金。
第八章 “一站式”服务
第五十六条 服务内容：参保登记；基金征缴；个人账户发放；住、转院登记；慢性病鉴定；医疗费结算；政策咨询。
第五十七条 服务程序：
（一）单位（或职工）登记参保、征缴：
新建单位的登记参保事项；
审核参保单位缴费人数、缴费基数及投保花名册；
办理个人账户的转移、继承有关事项；
处理缴费单位人员增减变化及缴费基数的调整；
医疗保险个人账户的公布。
（二）个人账户发放：公布个人账户清单，增加医疗保险个人账户透明度，做到一人不漏、一分不少、一笔不差。
(三）住转院登记：对住、转院患者符合条件的立即办理有关手续，对手续不全或急病采取先治疗后服务的办法。
（四）门诊慢性病管理：对慢性病患者，实行申报、确认的办法；做到公平、公正、公开。
（五）医疗费结算：负责核对、填写缴费情况；负责票据费用的审核、出具费用审核结算单并填写报销情况；负责复核并结算医疗费用。
(六）政策咨询：负责答复参保单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店以及其他单位和个人的一切与医疗保险有关的事项。
第五十八条 服务要求：接好每一个电话，接待好每一位来访职工，回答好每一个医改问题，办好每一件事。
第九章 档案管理
第五十九条 各业务科室档案人员根据工作业务生成原始档案资料。
第六十条 各业务科室根据档案管理要求进行整理分析，形成本科室档案资料。
第六十一条 各业务科室档案资料形成后，按照档案室要求统一编号后归入档案室。
第六十二条 各业务科室应及时维护、完善档案资料。
第十章 附则
第六十三条 基金财务管理按照《山东省社会保险基金财务管理业务流程》的规定执行。
第六十四条 基本医疗保险稽核按照《山东省社会保险稽核工作流程》的规定执行。