九乡新闻网铅笔道 王方:抚州医保系统
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抚州市城镇职工基本医疗保险实施细则 发布者： 抚州医疗保险管理局 发布时间： 2001-10-16 
(四)统筹基金的最高支付限额为上年度职工年平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不支付，由为职工建立的大病医疗统筹基金按规定支付。其大病医疗统筹基金支付的最高限额为12万元。 第十五条 根据保障基本医疗的原则，特殊病种、特殊检查和特殊治疗，及转外地医院治疗的，个人负担的比例适当提高。 (一) 经批准进行特殊检查和特殊治疗(单项费用在100元以上)个人先自付20%，单位负担10%。然后再按本细则第十四条的规定计算报销。 (二) 确因病情需要，经医疗保险经办机构批准，进行人体器官、组织移植全过程的医疗费用(购买人体器官或组织的费用、医保基金不支付)和安装人工器官、心脏起博器所需的医疗费用，个人先负担30%，单位先负担10%，其中人工器官和心脏起博器的费用，属国产件的，个人负担30%，属进口件(含进口件国内组装的)个人负担50%。 (三) 参保人因病情需要，使用国家和江西省《基本医疗保险药品目录》内的乙类药品，个人必须先负担20%，单位负担20%，使用打“*”号的乙类药品，个人必须先负担30%，单位负担20%，再按本细则第十四条的规定审核报销。 (四) 经医疗保险经办机构批准，转外地医院就医，在医疗保险经办机构指定的医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的15%，在非指定医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的30%，然后再按本细则第十四条的规定审核报销。 第十六条 参保人员住院床位费，按以下标准据实报销。低于规定标准的，由医疗保险经办机构据实结算，高于规定标准以上的部分，由个人自负。 退休人员与在职人员的报销标准相同 第十七条 参保人员发生的下列费用，医疗保险基金不予支付。 (一)打架、斗殴、自杀自残、吸毒、酗酒、性病、交通肇事、医疗事故、意外伤害等造成伤残所发生的医疗费用。 (二)挂床住院、住家庭病床的医疗费用。 (三)《国家基本医疗保险诊疗项目范围》和《医疗服务设施范围》(劳社部发［1999］22号文)及我市有关规定不予支付的费用。 (四)凡因公、因私出国访问、学习、考察、工作或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。 (五)未经医疗保险经办机构同意，自行就医的一切费用。 第十八条 参保人在国内因急诊、出差、下乡、外出学习进修、探亲、休假，在外地门诊的费用，凭门诊病历、处方和有效发票(发票要所在单位负责人签字、盖有单位公章)由医疗保险经办机构审核报销，冲减个人账户定额。患急病需住院的，应就近到当地非营利性医院治疗，并在一周内报告单位和医疗保险经办机构，回来后及时补办审批手续，所发生的医疗费用参照转外地医院就诊的规定(第十五条第四款)报支，其个人先行自负的15%或30%可由单位承担。 第十九条 单位缴纳的医疗保险费，在税前列支；个人按规定缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。医疗保险基金及其利息免征税费。用人单位未参加基本医疗保险前的医疗费欠账，按原资金渠道解决。 第二十条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗不纳入城镇职工基本医疗保险实施范围，原医疗待遇保持不变，其医疗费在规定的范围内实报实销。 离休人员、老红军的医疗经费由财政或单位专项拨款给医疗保险经办机构管理，经费单列，单独核算。支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。 二等乙级以上革命伤残军人的医疗经费按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列账管理，医疗费不足支付部分，由当地人民政府帮助解决。 第二十一条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，保持其原有待遇水平。 第二十二条 对确因患慢性病，需长期服药的参保人员，给予照顾。其个人账户用完后，治疗慢性病的门诊医疗费用，可由统筹基金适当支付。 第二十三条 现有职工医疗消费水平较高的行业，可从职工福利费中提取职工工资总额的4%为职工建立补充医疗保险。 第二十四条 本细则施行后的退休人员，退休时缴纳基本医疗保险的最低年限必须达到男满30年，女满25年；不足年限的，须由用人单位和退休人员分别以统筹地区上年度在职职工平均工资为基数一次性缴足基本医疗保险费后，方可享受基本医疗保险待遇；不补足的，不享受基本医疗保险待遇，其个人账户资金可一次性退还本人。本细则施行以前符合国家认可的连续工龄或工作年限，在本细则实施后连续参保可视同缴费年限。 第二十五条 参保人员看病，必须在医疗保险经办机构公布的定点医院就诊。全市范围的医疗保险定点医院由劳动保障行政部门确定后，由市医保处和县(区)医疗保险经办机构另行公布。 第二十六条 参保职工门诊医疗，可持医疗证(磁卡或IC卡)就近选择定点医院就诊；也可持定点医院医师开具的有效处方到医疗保险经办机构确定的定点零售药店购药。个人账户定额内，实行记账医疗，使用医疗保险专用处方。 第二十七条 经门诊医师诊断，需住院医疗的人员，由医师开具住院证明，参保人(或其家属)持入院卡到医疗保险经办机构办理住院审批手续。 第二十八条 承担医疗保险任务的定点医院和定点药店，必须与医疗保险经办机构签订《医疗保险协议书》，对参保人员的医疗服务范围、医疗服务质量、医疗费用控制，明确管理责任和义务，配合医疗保险经办机构加强管理。 第二十九条 定点医院和定点药店提供给参保人员使用的药品，必须是国家和江西省《基本医疗保险药品目录》范围内的药品。 第三十条 参保人门诊医疗，实行处方金额控制，在职人员门诊医疗处方金额，每方控制在40元以内，退休人员控制在60元以内。住院医疗处方，每方控制在100元以内。超过100元以上的住院处方，要经医疗保险经办机构审批后才能用药(危重病人抢救时可先用后批)。 第三十一条 参保人因病情需要在市内转诊、转院和转外地医院就诊的，经批准后方可转诊转院。 第三十二条 劳动保障行政部门负责本行政区域内的职工基本医疗保险工作的领导和管理，并会同卫生、财政、医药等部门对医疗机构、药店进行定点资格审定。 第三十三条 劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构，承担职工基本医疗保险的具体事务管理。 第三十四条 建立统筹基金超支预警报告制度，当统筹基金出现超常支出时，医疗保险经办机构应及时向主管部门和同级政府报告，并认真分析原因，提出防止医疗保险基金“出险”的建议和对策。 第三十五条 定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为： (一)将非定点医疗机构的医疗费用，非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围的； (二)不核验医疗保险证卡，将非参保职工的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付的； (三)拒绝收治本医疗机构有能力收治范围内的病人，或拒绝使用基本医疗保险证卡结算医疗费用的； (四)采取分解门诊人次或住院人次，套取基本医疗保险基金的； (五)不按规定结算医疗费用，或不执行医疗服务收费标准的。 第三十六条 定点零售药店及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为： (一)不按处方剂量配药的； (二)将处方药品换成基本医疗保险药品目录以外的药品或其它物品的 (三)不执行有关药品价格规定的。 第三十七条 用人单位在办理基本医疗保险业务过程中，不得有下列行为： (一)将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围的； (二)少报工资总额，多报退休金(基本养老金)的； (三)将不符合健康条件人员临时招聘到单位工作，并为其办理城镇职工基本医疗保险的； (四)参保人出现变更情况而未及时办理医疗保险关系变更手续的； (五)向医疗保险经办机构提供虚假凭证的。 第三十八条 参保职工在就医、购药和医疗费用结算过程中，不得有下列行为： (一)将本人的基本医疗保险证卡转借给他人就医，购药以及进行医疗费用结算的； (二)冒用他人的基本医疗保险证卡就医、购药以及进行医疗费用结算的； (三)伪造、涂改处方和医疗费用单据等凭证虚报冒领医疗费的。 第三十九条 参保人员调换工作单位或死亡等原因，与单位中断劳动关系，要及时到医疗保险经办机构办理转移变更手续，注销参保资格，交回医疗证件。 第四十条当年中途新参加医疗保险的人员，单位和个人应缴纳的医疗保险基金，在办理参保手续时，必须一次性按全年的征缴数额向医疗保险经办机构缴纳。 第四十一条 办理退休医疗证，规定在每年年初办下一年度参保手续时办理(当年退休，下年度办理)，其他时间不受理。内退、病退、退职、退养、提前退休的人员，不属办理退休医疗范围。 第四十二条本实施细则，由劳动保障行政部门组织实施，由市医改领导小组办公室负责解释。 第四十三条本实施细则自发布之日起实施。
抚州市人民政府 关于印发《抚州市城镇职工 基本医疗保险实施细则》的通知 抚府发［2001］39号 各县(区)人民政府，市政府各部门： 经市政府同意，现将《抚州市城镇职工基本医疗保险实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。 抚州市人民政府 二○○一年十月十六日 抚州市城镇职工基本 医疗保险实施细则 根据《抚州市城镇职工基本医疗保险实施方案》，制定本实施细则。 第一条全市建立统一的城镇职工基本医疗保险制度，执行统一实施方案，实行属地管理，市和县(区)分级管理，单独核算。市、县(区)管理范围按照养老保险实施范围确定。 第二条职工基本医疗保险制度改革，要视单位承受能力情况，能够及时、足额缴纳医疗保险基金的单位先启动，缴纳医疗保险基金有困难的单位待条件成熟后再行启动，实行逐步纳入。 第三条医疗保险费的征集数额，为职工上年度工资总额的8%。其中6%由用人单位缴纳，2%由职工个人缴纳。 第四条医疗保险费的列支渠道 (一)行政机关和全额拨款的事业单位由财政预算安排，预算安排不足的部分由单位从预算外收入中补足。 (二)差额拨款的事业单位由财政预算安排2%，其余4%由单位从事业收入中列支。 (三)其他事业单位，民办单位，在事业收入或经营收入中提取的医疗保险费中列支。 (四)企业提取的基本医疗保险费在职工福利费中列支。 第五条 职工个人应缴纳的医疗保险费，由所在单位在职工工资中代扣，在年初办证时，一次性向医疗保险经办机构缴清。 第六条 单位应缴纳的医疗保险费，原则上在年初办理参保手续时一次性缴清。一次性缴清确有困难的单位，经医疗保险经办机构批准，可在当年的一月和七月分两次缴清。 第七条 为增强基本医疗保险基金的抗风险能力，凡已参加我市城镇职工基本医疗保险的用人单位，按本单位参保退休人员的实际数，每人600元的标准一次性缴纳基本医疗保险风险储备金。用人单位今后每增加一位到达法定退休年龄的人员按以上标准缴纳基本医疗保险风险储备金。 第八条 建立职工大病医疗统筹基金。凡参加基本医疗保险的职工，都要参加大病补充医疗保险。由参保单位按职工年工资总额(含退休费总额)的1.5%提取(以后视运作情况适时调整，逐步过渡到1%)。用于支付职工超过基本医疗保险基金最高支付限额以上至12万元以下的医疗费用。 第九条 实行工伤保险及生育保险费用社会统筹，工伤保险和生育保险基金按照原渠道筹集，遵照以支定收，略有储备，个人不缴费的原则，由医疗保险具体经办机构统一征集。 (一)工伤保险：根据行业危险程度、劳动环境、事故频率及企业主要生产工作性质，按不同的费率标准收缴。 (二)生育保险：根据统筹地区具体情况，征费率控制在参保单位工资总额的0.6%左右。市本级按工资总额0.6%征集。 工伤保险和生育保险基金，主要用于支付职工工伤和女职工生育期间的医药费。具体支付办法按劳动部及省、市有关规定执行。 第十条 职工工资总额按1990年国家统计局第1号《关于工资总额组成的规定》和国家统计局国统字［1994］37号文件规定的范围计算。 第十一条 停薪留职、请长假、外借、外聘等仍与单位保留劳动关系的人员，单位和个人均应按统筹地区上年度职工平均工资作为基数缴纳基本医疗保险费。 第十二条 用人单位因破产、撤销、解散、分立、改制或其他原因造成原单位主体不存在或退休人员高于在职职工的，由用人单位按本细则第三条、第七条、第八条规定的缴费比例(含职工个人缴费部分)，在资产变现许可的情况下，可一次性为退休人员缴纳10年的医疗保险费，为提前退休(退职)的参保人一次性缴纳15年的医疗保险费。单位主体解体前有条件但未整体参加医疗保险的，其固定工按距法定退休年龄的实际年数由用人单位按本细则第三条、第七条、第八条规定的用人单位缴费比例缴纳医疗保险费，距法定退休年龄不足十年的按十年缴纳；固定工本人按统筹地区上年度在职职工平均工资的2%缴纳基本医疗保险费，可一次性缴清本人距法定退休年龄的实际年数的基本医疗保险费，也可分年度在年初办证时缴纳。 第十三条 基本医疗保险基金的使用，实行个人账户与统筹基金相结合的制度。 (一)个人账户：参保人的个人医疗账户，按年龄段划分为三个定额： 45岁(含45岁)以下在职职工按缴费工资的3%划入(个人缴纳的2%+单位缴纳的1%)。 46岁以上在职职工按缴费工资的4%划入(个人缴纳的2%+单位缴纳的2%)。 退休人员按本人退休金(基本养老金)的4.5%划入。 (二)统筹基金：用人单位为职工缴纳的医疗保险费划入个人账户后的剩余部分为社会统筹医疗基金。其所有权属参加基本医疗保险的全体人员，由医疗保险经办机构集中管理，调剂使用。 第十四条 统筹基金与个人账户划定各自的支付范围，分别核算，分开管理使用，原则上不得相互挤占。 (一)个人账户：用于支付职工门诊就诊时的医疗费用，超支自付，节余可结转使用和继承。 (二)统筹基金：主要用于职工患大、重病住院的医疗费用中，应由统筹基金按规定支付的部分。医疗保险经办机构给参保人进行疾病预防、健康保健的费用，在统筹基金中列支。 统筹基金的支付，确定起付标准，起付标准以下的医疗费用，由职工本人自付。起付标准： (1)在职人员：在一级医院(乡镇)住院的起付标准为350元；在二级医院(县、区)住院的起付标准为400元；在三级医院(省、市)住院的起付标准为450元。当年住院次数每增加一次，起付标准每次降低50元，但最低不得低于250元。 (2)退休人员：在同级医院住院，起付标准比在职人员降低100元。但最低不得低于150元。 (三)起付标准以上的医疗费用，由统筹基金支付，但个人和单位要负担一定比例(单位主体不存在的，单位负担部分由医疗保险统筹基金支付)，按“分段计算，累加支付“的办法计算。
(四)统筹基金的最高支付限额为上年度职工年平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不支付，由为职工建立的大病医疗统筹基金按规定支付。其大病医疗统筹基金支付的最高限额为12万元。 第十五条 根据保障基本医疗的原则，特殊病种、特殊检查和特殊治疗，及转外地医院治疗的，个人负担的比例适当提高。 (一) 经批准进行特殊检查和特殊治疗(单项费用在100元以上)个人先自付20%，单位负担10%。然后再按本细则第十四条的规定计算报销。 (二) 确因病情需要，经医疗保险经办机构批准，进行人体器官、组织移植全过程的医疗费用(购买人体器官或组织的费用、医保基金不支付)和安装人工器官、心脏起博器所需的医疗费用，个人先负担30%，单位先负担10%，其中人工器官和心脏起博器的费用，属国产件的，个人负担30%，属进口件(含进口件国内组装的)个人负担50%。 (三) 参保人因病情需要，使用国家和江西省《基本医疗保险药品目录》内的乙类药品，个人必须先负担20%，单位负担20%，使用打“*”号的乙类药品，个人必须先负担30%，单位负担20%，再按本细则第十四条的规定审核报销。 (四) 经医疗保险经办机构批准，转外地医院就医，在医疗保险经办机构指定的医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的15%，在非指定医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的30%，然后再按本细则第十四条的规定审核报销。 第十六条 参保人员住院床位费，按以下标准据实报销。低于规定标准的，由医疗保险经办机构据实结算，高于规定标准以上的部分，由个人自负。 退休人员与在职人员的报销标准相同 第十七条 参保人员发生的下列费用，医疗保险基金不予支付。 (一)打架、斗殴、自杀自残、吸毒、酗酒、性病、交通肇事、医疗事故、意外伤害等造成伤残所发生的医疗费用。 (二)挂床住院、住家庭病床的医疗费用。 (三)《国家基本医疗保险诊疗项目范围》和《医疗服务设施范围》(劳社部发［1999］22号文)及我市有关规定不予支付的费用。 (四)凡因公、因私出国访问、学习、考察、工作或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。 (五)未经医疗保险经办机构同意，自行就医的一切费用。 第十八条 参保人在国内因急诊、出差、下乡、外出学习进修、探亲、休假，在外地门诊的费用，凭门诊病历、处方和有效发票(发票要所在单位负责人签字、盖有单位公章)由医疗保险经办机构审核报销，冲减个人账户定额。患急病需住院的，应就近到当地非营利性医院治疗，并在一周内报告单位和医疗保险经办机构，回来后及时补办审批手续，所发生的医疗费用参照转外地医院就诊的规定(第十五条第四款)报支，其个人先行自负的15%或30%可由单位承担。 第十九条 单位缴纳的医疗保险费，在税前列支；个人按规定缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。医疗保险基金及其利息免征税费。用人单位未参加基本医疗保险前的医疗费欠账，按原资金渠道解决。 第二十条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗不纳入城镇职工基本医疗保险实施范围，原医疗待遇保持不变，其医疗费在规定的范围内实报实销。 离休人员、老红军的医疗经费由财政或单位专项拨款给医疗保险经办机构管理，经费单列，单独核算。支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。 二等乙级以上革命伤残军人的医疗经费按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列账管理，医疗费不足支付部分，由当地人民政府帮助解决。 第二十一条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，保持其原有待遇水平。 第二十二条 对确因患慢性病，需长期服药的参保人员，给予照顾。其个人账户用完后，治疗慢性病的门诊医疗费用，可由统筹基金适当支付。 第二十三条 现有职工医疗消费水平较高的行业，可从职工福利费中提取职工工资总额的4%为职工建立补充医疗保险。 第二十四条 本细则施行后的退休人员，退休时缴纳基本医疗保险的最低年限必须达到男满30年，女满25年；不足年限的，须由用人单位和退休人员分别以统筹地区上年度在职职工平均工资为基数一次性缴足基本医疗保险费后，方可享受基本医疗保险待遇；不补足的，不享受基本医疗保险待遇，其个人账户资金可一次性退还本人。本细则施行以前符合国家认可的连续工龄或工作年限，在本细则实施后连续参保可视同缴费年限。 第二十五条 参保人员看病，必须在医疗保险经办机构公布的定点医院就诊。全市范围的医疗保险定点医院由劳动保障行政部门确定后，由市医保处和县(区)医疗保险经办机构另行公布。 第二十六条 参保职工门诊医疗，可持医疗证(磁卡或IC卡)就近选择定点医院就诊；也可持定点医院医师开具的有效处方到医疗保险经办机构确定的定点零售药店购药。个人账户定额内，实行记账医疗，使用医疗保险专用处方。 第二十七条 经门诊医师诊断，需住院医疗的人员，由医师开具住院证明，参保人(或其家属)持入院卡到医疗保险经办机构办理住院审批手续。 第二十八条 承担医疗保险任务的定点医院和定点药店，必须与医疗保险经办机构签订《医疗保险协议书》，对参保人员的医疗服务范围、医疗服务质量、医疗费用控制，明确管理责任和义务，配合医疗保险经办机构加强管理。 第二十九条 定点医院和定点药店提供给参保人员使用的药品，必须是国家和江西省《基本医疗保险药品目录》范围内的药品。 第三十条 参保人门诊医疗，实行处方金额控制，在职人员门诊医疗处方金额，每方控制在40元以内，退休人员控制在60元以内。住院医疗处方，每方控制在100元以内。超过100元以上的住院处方，要经医疗保险经办机构审批后才能用药(危重病人抢救时可先用后批)。 第三十一条 参保人因病情需要在市内转诊、转院和转外地医院就诊的，经批准后方可转诊转院。 第三十二条 劳动保障行政部门负责本行政区域内的职工基本医疗保险工作的领导和管理，并会同卫生、财政、医药等部门对医疗机构、药店进行定点资格审定。 第三十三条 劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构，承担职工基本医疗保险的具体事务管理。 第三十四条 建立统筹基金超支预警报告制度，当统筹基金出现超常支出时，医疗保险经办机构应及时向主管部门和同级政府报告，并认真分析原因，提出防止医疗保险基金“出险”的建议和对策。 第三十五条 定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为： (一)将非定点医疗机构的医疗费用，非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围的； (二)不核验医疗保险证卡，将非参保职工的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付的； (三)拒绝收治本医疗机构有能力收治范围内的病人，或拒绝使用基本医疗保险证卡结算医疗费用的； (四)采取分解门诊人次或住院人次，套取基本医疗保险基金的； (五)不按规定结算医疗费用，或不执行医疗服务收费标准的。 第三十六条 定点零售药店及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为： (一)不按处方剂量配药的； (二)将处方药品换成基本医疗保险药品目录以外的药品或其它物品的 (三)不执行有关药品价格规定的。 第三十七条 用人单位在办理基本医疗保险业务过程中，不得有下列行为： (一)将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围的； (二)少报工资总额，多报退休金(基本养老金)的； (三)将不符合健康条件人员临时招聘到单位工作，并为其办理城镇职工基本医疗保险的； (四)参保人出现变更情况而未及时办理医疗保险关系变更手续的； (五)向医疗保险经办机构提供虚假凭证的。 第三十八条 参保职工在就医、购药和医疗费用结算过程中，不得有下列行为： (一)将本人的基本医疗保险证卡转借给他人就医，购药以及进行医疗费用结算的； (二)冒用他人的基本医疗保险证卡就医、购药以及进行医疗费用结算的； (三)伪造、涂改处方和医疗费用单据等凭证虚报冒领医疗费的。 第三十九条 参保人员调换工作单位或死亡等原因，与单位中断劳动关系，要及时到医疗保险经办机构办理转移变更手续，注销参保资格，交回医疗证件。 第四十条当年中途新参加医疗保险的人员，单位和个人应缴纳的医疗保险基金，在办理参保手续时，必须一次性按全年的征缴数额向医疗保险经办机构缴纳。 第四十一条 办理退休医疗证，规定在每年年初办下一年度参保手续时办理(当年退休，下年度办理)，其他时间不受理。内退、病退、退职、退养、提前退休的人员，不属办理退休医疗范围。 第四十二条本实施细则，由劳动保障行政部门组织实施，由市医改领导小组办公室负责解释。 第四十三条本实施细则自发布之日起实施。