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中医诊病（十三）

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健康

1．舌象形成的机理

舌是由横纹肌组成的肌性器官，呈扁平而长形，附着于口腔底部、下颌骨、舌骨部位的组织。舌的游离部分称为舌体，是中医望舌的主要部分。

丝状乳头形如圆锥状乳白色的软刺，高约0.5～2.5mm，细长如丝，呈角化树状，是形成舌苔的基础。脱落细胞、食物残渣、细菌、粘液等填充其间隙，形成白色苔状物，既为舌苔。舌粘膜的丝状乳头是构成舌苔的主体。由于丝状乳头表面有一层乳白色角化膜，所以肉眼所见正常的舌苔呈薄白苔。病理性厚苔则是由丝状乳头未脱落的角化层及丝状乳头之间充填的食物碎屑、唾液、细菌、白细胞等形成。

蕈状乳头上部圆钝如球，根部细小形成蕈状。蕈状乳头主要分布于舌尖和舌边，其余散布于丝状乳头之间，乳头表面的上皮细胞透明，透过上皮隐约可见乳头内的毛细血管，肉眼所见如一个小红点。蕈状乳头的形态、色泽改变，是影响舌质变化的主要因素之一。

（1） 各种舌色形成的主要机理

① 淡红舌形成的主要因素

· 蕈状乳头血管呈树枝状，乳头内微血管开放数目正常，粗细均匀，张力良好。

·乳头的毛细血管血液充盈，舌微循环正常。

·血循环中的红血球数量与血红蛋白的含量以及血氧饱和度正常。

·蕈状乳头粘膜上皮透明度高。

·蕈状乳头与丝状乳头分布面积之比为3：7。

② 淡白舌形成的主要因素

· 贫血与血浆蛋白低下，血液粘度与血浆渗透压下降，血液稀释，舌色变淡。

·舌微血管收缩，如蕈状乳头内的微血管襻，动、静脉臂口径纤细，部份毛细血管襻收缩或关闭，微血管丛中的管襻数目减少或固有层毛细血管数目减少，管径变细都导致微血管充盈不足，舌血流量减少。

· 舌体营养不良，舌肌萎弱，即舌瘦薄、色淡。（气血虚）

·粘膜组织水肿，微血管周围渗出明显，棘细胞空化肿大，粘膜上皮增厚，影响了乳头粘膜的透明度，使舌色变淡，舌体胖大。（阳虚水湿）

③ 红绛舌（包括点刺舌、瘦红舌）形成的主要因素

·舌的炎症使固有层的血管充血扩张，舌血流量增加；微循环观察发现，微血管丛中的管襻数目增多，管襻动、静脉臂口径粗大，异形微血管丛较多，流速增快，血色鲜红，舌体红肿，如舌色深红又称绛舌。

·形成点刺舌的因素：血浆比粘度和纤维蛋白含量增高，血浆粘度上升，丝状乳头萎缩，蕈状乳头增大，形成红点，高出舌面的为芒刺。

·瘦红舌形成因素：舌粘膜及小唾液腺萎缩变性，或舌微血管炎症，直接影响乳头粘膜的营养供给，使组织细胞发生变性、萎缩、坏死等病理变化而致舌粘膜变薄变干，粘膜下血管易于显露，故舌红而干瘦。

④ 青紫舌（包括瘀斑舌）形成主要因素

· 舌静脉郁血，血流减慢，血中氧合血红蛋白减少，还原血红蛋白增多，使血色紫暗而见舌色青紫。

·蕈状乳头微循环表现为异型微血管丛、瘀血微血管丛、扩张微血管丛增多，毛细血管变性，少量红血球渗漏，沉积于组织中形成瘀斑。

·血细胞聚集，血球压积高，流速缓慢，全血粘度增高，血液呈浓、粘、聚状态，微循环呈严重的瘀滞现象。

·血小板聚集性增高。（瘀血证）

（2） 各种舌苔形成的机理

① 薄白苔的形成主要与下列因素有关：

· 舌粘膜上皮生长与分化周期正常。

· 桥粒结构对舌上皮细胞脱落的影响正常。

· 膜被颗粒内含物对上皮细胞的粘合作用正常。

· 口腔内的PH值在中性范围。

② 厚腻苔形成主要原因：

·舌面丝状乳头增加，各乳头的角化树呈柱状镶嵌，不易脱落，代谢产物、粘液、食物颗粒、细菌、霉菌、渗出的细胞等使舌苔呈油腻状紧贴于舌面为腻苔。

③ 黄腻苔形成主要原因：

·舌面大量微生物繁殖，某些产色微生物形成着色作用，使舌苔变黄。

· 舌的局灶性炎性渗出，大量中性多核白细胞沉着于舌苔表面，胃液、胆汁等返流，亦可使舌苔变黄。

④ 灰黑苔形成主要原因：

· 舌苔增厚，霉菌大量生长。

⑤ 剥苔形成的主要原因：

·剥苔是由部分丝状乳头萎缩变性，使舌质显露，大多为营养不良，缺乏Ｂ族维生素，铁剂等，亦与过敏体质、精神因素、肠胃功能失调而引起粘膜新陈代谢紊乱等因素有关。

·镜面舌主要由血浆蛋白低下，各种维生素严重缺乏，钾、钠、氯等电解质紊乱而引起的舌粘膜上皮细胞氧化代谢障碍，细胞大量坏死脱落所致。舌印片检查脱落细胞量显著增多，有不同程度的坏死现象，并可见到深层的棘细胞，最后导致舌粘膜上皮除基底细胞外全部剥光，蕈状乳头和丝状乳头完全萎缩消失，粘膜变干，舌面光滑如镜面。

 2．舌象的相关因素研究

(1) 舌质与营养缺乏

国外学者研究较多，有文献相继报道了缺乏B族维生素，如烟草酸、核黄素等可引起舌粘膜萎缩，到晚期可形成光滑镜面舌。

(2) 舌质与激素

激素是维持人体内外平衡的重要物质，它对舌质的影响较大。临床上见到内分泌系统障碍患者常伴有舌象的变化，如患甲状腺功能亢进的患者，常出现红舌或绛舌，苔少甚至光滑无苔如镜面。晚近关于舌苔与女性激素的关系受到多数学者重视。有报道女性月经来潮前1-2天舌粘膜可见色泽增加，这可能与女性激素反应有关。

(3)舌质与微循环

舌质色泽与舌血管的解剖生理状态有极为密切的关系。舌血管特别是舌毛细血管之解剖学分部具有特殊性。在微循环中，血液流变性的异常，血液粘稠度降低亦是影响舌质染色的因素。内毒素、病毒、病毒活疫苗、酵母多糖亦可造成微循环致敏，微血栓形成、出血、水肿等。用体表微循环检查血瘀证患者的微循环异常率达93%。

(4) 舌质与血液流变

通过血液流变学指标进行舌象研究的一些资料显示，舌浅表血流量以淡红舌最大，暗红舌次之，淡暗舌最小。暗红舌的血液循环优于青紫舌者而略于淡红舌者。暗红舌的各项血液循环指标亦异于正常。红绛舌是舌组织的毛细血管极度充血的表现，可能与血液高凝状态有关。淡白舌患者血液中的红细胞等有形成分以及血浆蛋白均降低，使血液稀释，颜色变淡，血液黏度下降，血浆渗透压降低，致使舌质呈现淡白，舌体浮胖而娇嫩。

(5)舌质与微量元素

有人对血瘀证的青紫舌进行了微量元素的检测，发现血清铜、铁、锰含量增高，尤以血清铜升高明显，血清锌含量降低，提示锌降铜升与同舌下脉所示瘀血的病理变化存在内在联系。

(6)舌苔与酶

研究发现，正常人舌上皮细胞有较旺盛的氧化和合成代谢，尤其以戊糖旁路活跃、酶解和溶解活性较强为显著特点。各种病理舌在细胞化学变化上各有其显著的特点：病理白薄苔乳酸脱氢酶(LDH)、苹果酸脱氢酶(MDH)、核糖核酸(RNA)、巯基(-SH)等各项指标低于正常，白厚苔的特点是葡萄糖G-6-磷酸脱氢酶(G-6-PDH)、MDH、醋酸萘酯酶(ANAE)活性增强，RNA和-SH含量增高而酸性磷酸酶(ACP)活性相对下降：薄黄苔以LDH、MDH、G-6-PDH、RNA、-SH及ACP均高于正常为特点，黄厚苔表现为LDH、G-6-PDH、MDH、ANAE、RNA、-SH显著增高而ACP无明显变化；花剥与光剥的共同的特点是MDH、G-6-PDH、ANAE活性减弱、RNA、-SH含量降低而LDH、ACP活性出现病理性亢进，其中光剥苔变化更为明显。细胞化学性质的变化可能是不同病理舌苔形成的主要原因，酶的活性与舌乳头的生长有关。

 3．临床观察与研究

运用荧光显微镜对舌苔进行观察发现，阴虚证具有薄黄苔者见红色荧光，阴虚证具有薄白苔者和阳虚证具有白润苔者均可见白色荧光，而阴虚证舌光无苔和阳虚证见薄白苔者，均无荧光发生。虚证病人舌苔(无论白苔或黄苔)的锌值均明显低于正常人和湿热内蕴证，而锰含量则较正常人高。经对诊断血瘀证的400例患者的舌象主要客观指标进行观察，发现舌色紫暗、舌体出现瘀斑、条纹线、隆起物、舌下静脉增宽、B超提示舌内静脉宽度、舌组织透声度、舌间微循环和舌阻抗波形均有改变，各项指标与非瘀证组、健康对照组比较差异有显著性。

有人认为不同的舌象能反映心脏疾病不同的证和心功能不全的程度。该资料红舌组病人除表现为虚热症状外，心功能PEP(射血前期时间)/LVET(左室射血时间)比值稍增大，SV(每次心搏量)、CO(每分搏出量)、CI(心脏指数)也低下，但程度有所不同。紫舌PEP/LVET值增大较明显，SV、CO、CI值也较显著低下，淡白舌PEP/LVET值增大，而SV、C0、CI值呈显著降低，淡白舌气阳虚甚者，则上述情况更为显著。说明淡白舌可以代表心气(阳)虚和心功能低下的程度。

有人研究88例老年慢性房颤病人的舌象，发现其中以偏紫舌最多，淡白舌次之，并多见瘀斑、胖舌；舌苔增厚增腻者，往往并发他症。淡红色的心脏功能较好，患者的病理改变一般尚不严重。紫暗舌，心功能和血管指标的变化均较明显。

有人通过对102例四种常见的胃粘膜病变患者进行舌诊及舌苔印片检查，发现胃溃疡或十二指肠球部溃疡患者多见紫暗舌(75%)和黄苔(87.5%)。萎缩性胃炎则以淡白舌为多见(62.5%)，且舌苔多为白苔。提示前者多有瘀血及里热存在，而后者则以中焦虚寒为主要病机。有人应用尿素酶试验、革兰氏涂色、细菌培养三种方法观察表明，胃病黄苔患者胃粘膜幽门螺旋杆菌阳性率达81.9%，白苔仅为18.1%，两者差异有极显著性(P<0.001)。因此，黄苔可间接提示胃内幽门螺旋杆菌感染情况，有较大的实用价值。有人发现舌下静脉的迂曲扩张、侧支形成、管径增宽、血流速度减慢、微循环瘀滞等变化与门脉系统的血糠、压力增高有明显的相关性因果关系，故而是诊断门脉高压的简单有效方法。恶性肿瘤组以舌质青紫为特点、与正常组比较有高度显著差异。

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