九乡新闻网腾讯不朽传奇新手卡:第二章 心系病证132
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第二章 心 系 病 证
概 述
生理——心为五脏六腑之大主，主血脉，藏神明，其华在面，开窍于舌，与小
肠相表里。
心的阴阳气血是心进行生理活动的基础
心气心阳是血液循行的动力，心阴心血可濡养心神
病理——主要是血脉运行的障碍和情志思维活动的异常
虚证—气血阴阳亏损
实证—痰、饮、火、瘀阻滞
五脏之间相互滋生、相互制约——其它脏腑病变常累及于心；血脉运行失常也
与其它脏腑有关
如血不循经之血证，肺肾气竭，心阳虚衰之喘脱，心热下移之淋证
等—均可涉及于心，分别归于其它章节
第一节 心 悸
定义
病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈反复发作性每因情志波动或劳累而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。
病情较轻者—惊悸，病情较重者—怔忡，可呈持续性。
历史沿革
1．关于病名：《内经》有惊、惕、惊骇、惊惑、惊躁等名称，《金贵要略》和《伤寒论》中称“惊悸”、“心动悸”、“心中悸”、“心下悸”。宋·严用和《济生方》首次提出“怔忡”之病名
2．关于病因病机：《内经》认为病因为宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。《素问·平人气象论》：“……左乳之下，其动应衣，宗气泄也”。《素问·举痛论》：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱也”。《素问·痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”
《诸病源候论》：外感、情志失调：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐悸忧迫，令心气虚，亦受于风邪，风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定”。
唐宋以后医家对心悸的认识，一般有以下几种：
认为心悸为水停于心下所致：宋·陈无择：“五饮停蓄，闭于中脘，使人惊悸，属饮家。”
认为心悸是水停于心下及心气虚所致：成无己：“心悸之由，不越二种，一者气虚也，二者停饮也。”
情志所致：宋·杨士赢：“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也。”
张京岳《京岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致。
心血不足加痰郁：清·李用粹：“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而成痰，痰居心位，此惊悸之所肇端也。”《丹溪心法·惊悸怔忡》也责之虚与痰：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。”
清·王清任《医林改错》强调瘀血内阻导致心悸怔忡。
3．关于治疗
《金贵要略》提出了基本治则，并以炙甘草汤治疗“心动悸，脉结代”，为后世医家所沿用。
《诸病源候论》强调应用气功治疗。
清·李用粹《证治汇补·惊悸怔忡》：“痰则豁痰定惊，饮则逐水蠲饮，血虚者调养心血，气虚者和平心气，痰结者降下之，气郁者舒畅之，阴火上炎者，治其肾则心悸自已，若外物卒惊，宜行镇重。”
王清任首倡活血化瘀治疗本病，以血府逐瘀汤治疗本病有殊效：“心跳心慌
，用归脾、安神等方不效，用此方百发百中。”
范围
各种原因所致之心律失常：心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤、室颤、房扑、室扑、房室传导阻滞、预激综合征、病态窦房结综合征；心功能不全；心肌炎；心脏神经官能症。
病因病机
一、病因
1．体虚劳倦
禀赋不足，素质虚弱，久病失养，劳倦过度→气血阴阳亏虚，脏腑功能失调
→ 心神失养→心悸
心气心阳是心脏赖以维持其生理功能，鼓动血液循行的动力，阴血是神志活动的物质基础。
心气亏虚→血脉运行失常→推动无力→心脉瘀阻→心悸
心肾阳虚→气化不利→水液内停→上凌于心→心阳被抑→心悸
心肝肾阴虚→阴虚火旺，水不济心→心火独亢→心神被扰→心悸
心血不足→血不养心→神失所养→心悸
劳累及运动时出现心肌者大多为心脏器质性变化，一般包括冠心病、心功能不全或者贫血等；相反活动时或者剧烈活动后心肌症状减轻或消失者多为功能性改变。
可见于急性或慢性失血患者，如吐血、便血、咯血、妇女月经过多等都可引起心血亏虚、心失所养而致心悸。
2．七情所伤
平素心虚胆怯—突遇惊恐→触犯心神→心神动摇→不能自主→心悸
《素问举痛论》：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”
长期忧思不解→心气郁结→化火生痰→痰火扰心→心神不宁→心悸
→阴血暗耗→心失所养→心悸
大怒伤肝→怒则气逆
大恐伤肾→恐则精却→阴虚于下，火逆于上→心神扰动→心悸
常见于各种原因的心脏疾患、甲亢、贫血神经官能症、更年期综合怔
3．感受外邪
风寒湿→人体→痹证→日久不愈复感外邪→内舍于心→心痹→心脉痹阻→血行
风湿热 不畅→心悸
《素问痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”
常见于风湿性心脏病、心肌及瓣膜发生病变或是出现心脏房室大小改变或是心脏功能受损者。
温病、疫毒→灼伤营阴→心失所养→心悸
邪毒内扰心神（风温、春温、暑温、白喉、梅毒）→心悸
可见于病毒性心肌炎、细菌性心内膜炎、梅毒性心脏病等。
可因于寒冷刺激而发病，大多属于缺血性心血管疾患，常伴有心胸憋闷疼痛等症；外受寒凉导致发热后出现者，又多与心肌炎症、心功能不全等有关。
4．药食不当
嗜食肥甘厚味、煎炸炙博→蕴热化火生痰→痰火上扰心神→心悸
浓茶、浓咖啡、大量吸烟可导致交感神经功能亢进，而出现心心悸。饱餐加重心脏负担，也是冠心病常见诱因之一。
药物过量、毒性较剧→耗伤心气，损伤心阴→心悸
中药——附子、乌头、洋金花、麻黄、雄黄、蟾酥
西药——洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素、锑剂，补液过快、过多
病机
1．基本病机——气血阴阳亏虚→心失所养
邪扰心神→心神不宁
2．病位——心，与肝脾肾肺密切相关
病位主要在心—心神失养或不宁→心神动摇，悸动不安
脾——脾不生血→心血不足→心失所养
脾失健运→痰湿内生→扰动心神
肾——肾阴不足→不能上制心火→→
肾阳亏虚→心阳失于温煦
肺——肺气亏虚→不能助心行→血心脉运行不畅
热毒犯肺→肺失宣肃→内舍于心→血行失常
肝——肝气郁滞→气滞血瘀→心脉不畅→心神被扰
气郁化火→扰动心神
3．病理性质——有虚实两端
虚——气血阴阳亏虚→心神失养
实——痰火扰心、水饮凌心、瘀血阻脉→气血运行不畅
4．病理演变
虚实之间可以相互夹杂或转化——实证日久，正气耗伤→气血阴阳亏虚
虚症—可因虚致实—兼实证表现
阴虚—常兼火亢或痰热
阳虚—易夹水饮、痰湿
气血不足—血瘀 瘀血—兼见痰浊
5．转归与预后
初起——常见心气虚—心气不足、心血亏虚、心脾两虚、心虚胆怯、气因两虚
病久——阳虚：心阳不振、脾肾阳虚、水饮凌心
阴血亏虚：肝肾阴虚、心肾不交
阴损及阳，阳损及阴—阴阳两虚
病情恶化——心阳暴脱—厥脱
现代意义
心神经官能症，系心神经功能失调，引起心脏血管功能紊乱所引起。病理解剖心脏本身无器质性损伤，心血管系统受神经内分泌的影响调节，其中神经系统起主导作用。高级神经中枢，通过交感和副交感神经，组成自主神经系统，调节心血关系统的正常活动，由于外来和本身内部各种因素作用，使中枢兴奋和抑制过程失调，受自主神经调节的心血管系统的活动也受影响，逐步产生心神经官能症。
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏异常，或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，，呈阵发性或持续性。
2．兼症：胸闷不舒，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，头晕乏力。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，肢冷汗出，或见晕厥。
3．诱因：情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。
４．脉象：数、疾、促、结、代、沉、迟等。
二、相关检查
１．心电图：是检测心律失常有效、可靠、方便的手段，它可以区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质，如房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速，判断Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动，病态窦房结综合征等。
２．２４小时动态心电活动，即动态心电图检测，也是心律失常诊断的重要方法。
３．食道心房调搏，阿托品试验：对评价窦房结功能，诊断病窦也有重要意义。
４．心室晚电位检测：判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常及猝死有一定价值
５．其它检查：测血压、Ｘ线胸部摄片、心脏超声检查有助于明确诊断。
三、病证鉴别
１．惊悸与怔忡
惊悸 怔忡
病因 多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐 多由久病体虚，心脏受损所
病机 忧思恼怒，悲哀过极过度紧张诱发 致，无精神等因素亦可发作
症状 呈阵发性，时作时止， 持续心悸，心中惕惕，不能自控
病性 实证居多 虚证居多，或虚中挟实
病势 病情较轻 病情较重
2．心悸与奔豚
相同点——奔豚发作时，也有心胸躁动不安
奔豚——上下冲逆，发自少腹
心悸——心中剧烈跳动
3．心悸与卑碟
卑碟——为一种以神志异常为主的病证，症见“痞塞不欲食，心中常有所歉， 爱处暗室，或依门后，见人则惊避，似矢志状。”一般无促、 结、代、疾、迟等脉象变 化，其病因为心血不足所致
心悸——以心跳不安，不能自主，但不避人，无情志异常
辨证论治
一、辨证要点
1．辨虚实： 虚——气血阴阳亏虚；实——痰饮、淤血、火邪上逆
2．辨病位： 病位在心，但也可导致其它脏腑功能失调或亏损；其它脏腑的病变也可直接或间接影响到心。
3．辨脉象变化
（1）脉率快速型心悸——一息六至—数脉；一息七至—疾脉；一息八至—
极脉；一息九至—脱脉；一息十至以上—浮合脉。
（2）脉率过缓型心悸——一息四至—缓脉；一息三至—迟脉；一息二至—损脉；一息一至—败脉；二息一至—奇精脉
（3）脉率不整型心悸——促脉—数时一止，止无定数；结脉—缓时一止，止无定数；代脉—脉来更代，几至一止，止有定数。
阳盛则促——数为阳热（脉数或促，而沉细、微细，伴面浮肢肿，动则气
短，形寒肢冷，舌淡—虚寒）
阴盛则结——迟而无力为虚寒
迟、结、代—多属虚寒（结：气血凝滞；代：元气虚衰，脏
气衰微）
４．辨病与辨证相结合
明确引起原发病的诊断，以提高辨证准确性
功能性心律失常致心悸——多为心率快速性心悸—多为心虚胆怯、心神动摇
冠心病心悸——多为气虚血瘀；或痰瘀交阻
风心病之心悸——心脉闭阻为主
病毒性心肌炎心悸——毒邪外侵，内舍于心——气阴两虚，瘀阻络脉
二、治疗原则
虚证——补气 、养血、滋阴、温阳＋养心安神
实证——祛痰、化饮、清火、行瘀＋重镇安神
虚实错杂——扶正祛邪兼顾
注意事项：①急性发作者应以西药为主，对于慢性相对平稳者可以西医辨病与中医辨证相结合；②出血性心悸慎用活血化瘀药物，以活血止血药物为好。③对抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注意向患者交代清楚。
三、证治分类
１．心虚胆怯证
症状——心悸，善惊易恐，坐卧不安，如恐人将捕之—惊则气乱，恐则气下，
心怯神伤，心神不能自主
多梦易醒，恶闻声响—心主神志，心脏功能失常，心不藏神，心神不宁
食少纳呆—脾气亏虚，健运失职
苔薄白，脉细略数或细弦—心胆气虚之征
证机概要——气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安
治法——镇惊定志，养心安神
代表方——安神定志丹加减 本方益气养心，镇惊安神，用于心悸不宁，
善惊易恐，少寐多梦，食少，纳呆者。
常用药——人参、茯苓—益气养心—山药、白术、黄芪（党参、太子参）
远志、石菖蒲、茯神—安神定志—酸枣仁、柏子仁
龙齿—重镇安神—磁石、琥珀粉
天冬、生地黄、熟地黄—滋阴养血
五味子—收敛心气
肉桂—（少许）鼓舞气血生长
加减——兼心阳不振—肉桂易桂枝，加附子
兼心血不足—阿胶、首乌、龙眼肉
心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁—柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅
气虚夹湿—加泽泻，重用术、苓
气虚夹瘀—丹参、桃仁、红花、川芎
自汗—麻黄根、浮小麦、山萸肉、乌梅
临证备要——本证常因惊恐所伤，动摇心神所致，故治疗以重镇安神、益气养心为主，同时提高心理素质，避免不良精神刺激。
心气不足者常有不同程度的心功能减退，可加人参皂甙片，福寿草甙片或生脉注射液、人参注射液静滴，或重用黄芪至３０克。
冠心病伴心律失常（朱锡祺）：七分益气，三分活血，以党参、黄芪、丹参、益母草、麦冬为基本方。
2．心血不足证
症状——心悸气短—心脾亏虚，心血不足，血不养心
失眠多梦—心失所养，神不守舍，神志动摇，不得安宁
面色无华—血虚不能上荣于面
头晕目眩—血虚不能上荣于脑
纳呆食少，倦怠乏力，腹胀便溏—脾虚健运失司
舌淡红，脉细弱—心脾气血不足之象
证机概要——心血亏耗，心失所养，心神不宁
治法——补血养心，益气安神]
代表方——归脾汤加减 本方益气补血，，健脾养心，重在益气，意在生血，
适用于心悸怔忡，健忘失眠，头晕目眩之证
常用药——人参、黄芪、白术、炙甘草—益气健脾—五味子
当归、龙眼肉—滋阴养血—熟地黄、麦冬
茯神、远志、酸枣仁—宁心安神—柏子仁、生龙牡、紫石英
木香—理气醒脾，使补而不滞
加减——兼阳虚（汗出肢冷）—加附子、煅龙牡、浮小麦、山萸肉
兼阴虚—加沙参、玉竹、石斛
纳呆腹胀—陈皮、谷麦芽、神曲、山查、鸡内金
失眠多梦—加合欢皮、夜交藤、莲子心
热病后期损及心阴—合生脉散
备选方——炙甘草汤：适用于气阴两虚者，症见五心烦热，自汗盗汗，胸闷心
烦，舌淡红少津，脉细数。炙甘草汤对顽固性过早搏动，反复出现
二联率、三联率，加茯苓、泽泻，重用炙甘草至30克，长期服用无
副作用，可用至早搏消失一个月后，再缓慢停药。对房颤，用炙甘
草汤合甘麦大枣汤，有报道可使心律转为窦性，但劳累后易复发，
故在心律正常后，仍继用一段时间，复发者再用仍有效。
临证备要——本证多因思虑劳倦过度，脾虚气血生化乏源以及心血暗耗所致，
临床常为功能性心律失常，因此起居有节、劳逸有度，睡前避免
不良刺激，为辅助治疗措施。
3．阴虚火旺证 明
症状——心悸易惊，心烦失眠—肝肾阴虚，不能上济于心，心火独亢，火扰神
头晕目眩，耳鸣、口燥咽干—阴虚于下，阳亢于上
五心烦热，盗汗，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数—阴虚火旺
证机概要——肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神
治法——滋阴降火，养心安神
代表方——天王补心丹合朱砂安神丸
前方滋阴养血，补心安神，适用于阴虚血少，心悸不安，虚烦神疲，
手足心热之证
后方清心降火，重镇安神，适用于阴血不足，虚火亢盛，惊悸怔忡，
心烦神乱，失眠多梦等证
常用药——生地、玄参、天冬、麦冬—滋阴清热
当归、丹参—补血养心
天王 人参、茯苓—益气补血
补心 朱砂、柏子仁、炒枣仁、远志—安神定志
丹 五味子—敛心气
桔梗—载药上浮
朱砂 朱砂—重镇安神，清心
安神 黄连—清心火，除烦热
丸 当归、生地—补血养阴
备选方——黄连阿胶汤
加减——肾阴亏虚，虚火妄动遗精腰酸—加知母、黄柏、龟板、熟地
阴虚兼瘀热—赤勺、丹皮、桃仁、红花、郁金
临证备要——本证多为甲亢、心肌炎、风心病、植物神经功能紊乱等引起的快
速性心律失常，临床以滋阴降火、养心安神、交通心肾为法，但
应据阴虚与火旺之轻重，以滋阴为主还是清心降火为主。
治疗禁忌：朱砂为汞制剂，不宜用量过大及长期服用。滋阴药物大量适用容易碍胃，注意配合理气药物。
4．心阳不振证
症状——心悸不安—久病体虚，损伤心阳，或胸中阳气不足，日久损及心阳，
以致心失温养
胸闷气短—胸中阳气不足
动则尤甚—动则气耗
形寒肢冷，面色苍白—心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温煦
舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力—心阳不足，鼓动无力
证机概要——心阳虚衰，无以温养心神
治法——温补心阳，安神定悸
代表方——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤
前方温补心阳，安神定悸。适用于心悸不安、自汗盗汗等症
后方益心气，温心阳，适用于心悸气短、形寒肢冷等症
常用药——桂枝、附子—温补心阳
人参、黄芪—益气助阳
麦冬、枸杞子—滋阴（阳得阴助则生化无穷）
炙甘草—益气养心
龙骨、牡蛎—重镇安神定悸
加减——形寒肢冷—重用人参、黄芪、附子、肉桂（温阳散寒）
大汗出—黄芪、煅龙牡、山萸肉、浮小麦；或用独参汤
水饮内停—葶苈子、五加皮、车前子、泽泻
夹淤血—桃仁、红花、赤勺、川芎
阴伤—麦冬、玉竹、枸杞子、五味子
心阳不振，心动过缓（窦房结功能低下）—炙麻黄、补故脂、细辛，
重用桂枝，或用麻黄附子细辛汤合四逆汤
临证备要——桂枝、炙甘草同用，能复心阳，对心动过缓有效，桂枝一般可从10克开始，逐步加量，常用至20克，最多用30克，直服至心率接近正常，或有口干舌燥时再减量，继服以资巩固。
治疗禁忌：①麻黄（尤为生麻黄）用量一般10克，先煎，去上沫，，因含有麻黄碱，可导致血压升高、异位心率增快、期前收缩，需要特别注意。②生附子因含有乌头碱有心脏毒性，如引起心率减慢、传导阻滞、室性期外收缩一般不用，用量：3-15克，需先煎至口尝无麻舌感为度。③炙甘草大量长期服用易导致水肿，不适宜于湿盛胀满及心功能不全患者。④红参虽可以改善心功能及心律失常，但易致血压升高，对合并高血压者慎用，同时注意另煎兑服。⑤北五加皮性温，能强心、利尿、止痛，常用于心功能不全者，因有毒一般用量3-6克，不可过量或长期服用，以免蓄积中毒，尤其与洋地黄制剂同用时更应谨慎。
5．水饮凌心证
症状——心悸—水饮上干、犯凌心，心阳被抑
眩晕，胸闷痞满—饮停于中，清阳不升，气机阻滞
恶心呕吐，流涎—饮邪上逆
渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿—水为阴邪，赖阳气以化，阳虚则不
能化水，水邪内停
形寒肢冷—阳虚不能达于四肢，充于肌表
舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑—阳虚水盛之象
病机概要——脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神
治法——振奋心阳，化气行水，宁心安神
代表方——苓桂术甘汤加减 本方通阳利水，适用于痰饮为患，胸胁支满
心悸目眩等症
常用药——茯苓、猪苓、泽泻、车前子—淡渗利水
桂枝、炙甘草—通阳化气
人参、白术、黄芪—健脾益气助阳
远志、茯神、酸枣仁—养心安神
加减——恶心呕吐—加半夏、陈皮、生姜
肺气不宣，肺有水湿：咳喘、胸闷—杏仁、前胡、桔梗，葶苈子、
五加皮、防己
兼淤血—当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草
肾阳虚衰，不能制水，水气凌心（心悸、喘咳、不能平卧，尿少浮肿）
—用真武汤加猪苓、泽泻、五加皮、葶苈子、防己
临证备要——本证见于各种原因引起的心功能不而伴有浮肿、尿少、夜间阵发
性咳嗽或端坐呼吸等患者，治应温阳利水。对病情危重者，可应
用独参注射液、生脉注射液，可反复大量应用（不必稀释）
6．瘀阻心脉证
症状——心悸不安—淤血阻于心络，心失所养
胸闷不舒—血瘀气滞，心阳被遏，心胸气机不畅
心痛时作，痛如针刺—心血瘀阻，脉络不通，不通则痛
唇甲青紫—脉络瘀阻
舌质紫黯，或有瘀斑，脉涩，或结或代—心经别络上行于舌，心的气
血上通于舌，心血瘀阻
证机概要——血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养
治法——活血化瘀，理气通络
代表方——桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤
前方养血活血，理气通脉止痛，适用于心悸伴阵发性心痛，胸闷不
舒，舌质紫黯等症
后方温通心阳，镇心安神，用于胸闷不舒，少寐多梦等症
常用药—— 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎—活血化瘀
桃 仁 香附、延胡索、青皮—行气和血，通脉止痛
红花煎 当归、生地—养血滋阴
桂枝甘草龙骨牡蛎汤 桂枝、甘草—以通心阳
龙骨、牡蛎—重镇安神—琥珀粉、磁石
加减——气滞血瘀—加柴胡、枳壳
因虚致瘀—气虚—黄芪、党参、黄精
血虚—何首乌、枸杞子、熟地黄
阴虚—麦冬、玉竹、女贞子
阳虚—附子、肉桂、淫羊藿
络脉痹阻，胸部窒闷—沉香、檀香、降香
胸痛甚—乳香、没药、蒲黄、五灵脂、三七粉
夹痰浊（胸满闷痛，苔浊腻）—栝楼、薤白、半夏、陈皮
7．痰火扰心证
症状——心悸时作时止，受惊易作，烦躁不安，失眠多梦—痰火互结，舍于心
位，扰及心神
痰多、胸闷、食少、泛恶—痰浊中阻，胃失和降
口干口苦，大便秘结，小便短赤—痰火内郁，津液被灼
舌红，苔黄腻，脉弦滑—痰热内蕴之象
证机概要——痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安
治法——清热化痰，宁心安神
代表方——黄连温胆汤加减 本方清心降火，化痰安中，用于痰热内扰，
心悸时作，胸闷烦躁，尿赤便秘，失眠多梦等症
常用药——黄连—苦寒泻火，清心除烦——栀子
半夏—辛温，和胃降逆，燥湿化痰
橘皮—理气和胃，化湿除痰
生姜—祛痰和胃
竹茹—涤痰开郁，清热化痰——胆南星、全栝楼、贝母
枳实—下气行痰
甘草—和中
远志、石菖蒲、酸枣仁、生龙牡、珍珠母、石决明—宁心安神
加减——痰热互结，大便秘结—大黄
火郁伤阴—天麦冬、玉竹、天花粉、生地黄
兼脾虚—党参、白术、谷麦芽、砂仁
预防与调护
1．调情志 经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免精神刺激。
2．节饮食 饮食宜营养丰富而易消化，低脂、低盐饮食。忌过饥过饱、辛辣炙博、肥甘厚味之品。
3．慎起居 生活规律，注意寒温交错，防止外邪侵袭；注意劳逸结合，避免剧烈活动及体力劳动；重症卧床休息。
4．长期治疗 本病病势缠绵，应坚持长期治疗。配合食补、药膳疗法等，增强抗病力；积极治疗原发病：胸痹、痰饮、肺胀、喘证、痹病等；及早发现变证、坏病的先兆症状，结合心电监护，积极准备作好急救治疗。
其它疗法
一、单验方
1．苦参煎剂：苦参、益母草各20g，炙甘草15g。水煎服，适用于心悸而脉数或促者。
2．珍合灵：（每片含珍珠粉0.1g,灵芝0.3g），每次2-4片，日3次。
二、应急措施
1．脉率快速型心悸
（1）生脉注射液20-30ml+50%GS20-40ml，静注，连用3-4次，多能控制病情，继以每日2次巩固疗效。
（2）强心灵0.125-0.25mg,或福寿草总甙0.6-0.8mg,或铃兰毒甙0.1mg.万年青甙2-4ml+50%20-40ml,静注,缓,每日2-4次.
(3)苦参注射液2ml,肌注,每日2-3次；苦参浸膏片3-5片，每日2-3次。
2．脉率过缓型心悸
（1）参附注射液10-20ml+50%GS20-40ml静注，缓，每日2-3次，或以大剂量静滴。
（2）人参注射液10-20ml+50%GS20-40ml，静注，每日2-3次。
（3）附子号注射液2.5-5mg+5-10%GS100-200ml,静滴,每分钟10-25ug,日1次.
3.脉率不整型心悸
(1)常洛林0.2g,每日3-4次,病情控制后,改为每日1-2次.
(2)福寿草片每次1片,病情顽固者每次2片,每日2-3次.病情控制后每次1/2-1/3片.
三、针刺治疗
（1）内关、心俞、神门——安神宁心，调整心率
（2）针刺内关、间使、心俞等穴，可使心率减慢；针刺素寥、通里等穴，可使心率加快。针刺一般用补法。
（3）耳针——心、皮质下、交感、神门
现代研究
为了提高中药抗心律失常的疗效，探讨其作用机理，近年来国内对抗心律失常的中药进行了深入的研究。根据药理作用，大致可分为以下几种类型：
1．阻滞心肌细胞膜钠通道类 苦参、缬草、当归、石菖蒲、山豆根、甘松、田七、延胡索、地龙、卫茅等，能对抗乌头碱引起的快速心律失常。
2．兴奋β受体类 麻黄、附子、细辛、吴茱萸、蜀椒、丁香等。能对抗缓慢性心律失常。
3．抑制Na+-K+-ATP酶类 福寿草、万年青、罗布麻、夹竹桃、铃兰、蟾酥等。大多具有洋地黄样作用，可对抗室上性心动过速及快速房颤心室率。
4．阻滞受体类 佛手甾醇甙、淫羊藿、葛根等，能治疗快速型心律失常及降血压、缓解心绞痛。
5．主要阻滞钙通道类 粉防己碱、小檗胺等，可能有阻滞组织胺受体及扩张冠状动脉、拮抗喹巴因及氯化钙诱发的心律失常的作用。
6．主要延长动作电位过程类 黄杨碱D、延胡索碱Ⅰ、木防己碱，通过延长动作电位过程，抑制异位节律点的自律性或消除折返而具有抗心律失常的作用。
（广东医学 1985；（9）：33）
名老中医经验
1．功能性心律失常（朱锡祺） 心动过速：太子参15g麦冬15g五味子6g淮小麦30g甘草6g大枣7枚，丹参15g百合15g生龙牡各30g磁石30g。心悸甚—加生铁落30g，便秘加生大黄3-4.5g。
2．阵发性心动过速（费一峰）三参珍灵汤：太子参、丹参各18g 苦参18-24 g 珍珠母30g 磁石30g缬草（可用甘松代）桑寄生各15g 炙甘草6g。阴虚—加生脉饮；胸阳不振，痰浊瘀阻者—加栝楼、薤白、桂枝、半夏等；气滞血瘀—重用丹参，加黄芪、赤芍、桃仁、红花等。
3．过早搏动（夏翔）
（1）活血宽胸汤：丹参15g 川芎、葛根、玄参、麦冬、玉竹各15g。适用于心脉瘀阻，心阴亏损，多属于器质性早搏。
（2）养血宁心汤：当归、党参各12g 麦冬10g 五味子5g 淮山药30g大枣5枚，炙甘草9g 远志5g 茯神9g。适用于气血不足，心神不宁，多属于功能性早搏。
4．房室传导阻滞（顾宣文） 麻辛附子汤加味：麻黄30g 熟附子15g细辛9g 肉桂15g 龙骨30g牡蛎30g 檀香9g 郁金12g 红花12g 川芎12g 炙甘草10g。体会：麻黄用量宜大，可由30g增至120g，并采用多次分服法，使药力持续而稳定在一定的水平上，在治疗中并无发汗之弊。
专方辨证论治
一、过早搏动
1．心率1号 黄芪 党参 五味子 炙甘草 当归 熟地黄 丹参 降香（后入）石菖蒲各30g 。水1200ml浓煎成600ml，分3次服，10天为一疗程。功用：益气滋阴，理气活血，养血安神。
药理研究：黄芪、党参调节细胞的代谢功能，促进心肌细胞内cAMP的增加，间接改善心肌细胞的电生理特性；丹参、当归、降香增加冠脉血流量和心肌营养血量，利于消除局部缺血、损伤、炎症、瘢痕引起的异位自律性；甘草能增强心肌功能，提高中枢神经的兴奋性，有利于抑制异位自律点；地黄浸膏中等浓度时有强心作用，并能通过影响心脏的电生理特性来抗心律失常；五味子能调节中枢神经及自主神经的功能；菖蒲具有明显的抗心律失常作用。合之具有控制心肌细胞的自律性，改善心肌的传导功能的作用。
2．益气活血温阳补肾方 生黄芪 党参 补骨脂 麦冬各15-30g桂枝9-12g炙甘草 赤芍 淫羊藿 鹿衔草各15 g 五味子9 g 红花6 g 生地30-45g 丹参30g水煎服，日1剂，1个月1疗程。功用：益气活血，温阳补肾。
3．养心定搏汤 生地30-60g 麦冬12-24g 桂枝15-30g 党参15-30g 炙甘草12-30g 麻子仁10-20g 生姜3-8片 红枣10-20枚 阿胶10-20g（烊冲）生龙牡各30g 生龙齿130g 川芎10-15g 丹参15-30g 琥珀粉1.0-1.5g（吞）。用水约1500ml，黄酒250-500ml，浸泡30分钟以上，然后煎头汁600ml（或煎头汁400ml，二汁200ml混合）。煎煮到最后几分钟，可将锅盖打开，使酒气散尽，乘药汁热时溶入阿胶，分2-3次服，每次200-300ml，琥珀宜以蜂蜜适量调服，日1剂，症状减轻后可隔日1 剂。
4．三参稳律汤 红参6 g 丹参30g 苦参15-30 g 当归30 g 麦冬12 g 五味子12 g 薤白9g 茯苓15 g 炒枣仁30g 琥珀粉3g（冲）。水煎服，日1剂，2次分服。功用：益气化瘀，养阴宁心。
二、阵发性室上性心动过速
1．炙甘草汤合生脉散加减 太子参15g 麦冬12g 黄芪12 g 炙甘草9g 生地12g 五味子10g 阿胶10g（烊）大枣3枚 酸枣仁10 g 丹参10g 红花10g。水煎服，日1剂。功用：益气养阴，养血安神。
2．定心汤 龙眼肉30 g 酸枣仁15 g 山茱萸15g 柏子仁12g 生龙骨12g 生牡蛎12g 乳香3g 没药3g。水煎服，日1剂。功用：补益心脾，养血安神。
3．三参汤 苦参20 g 丹参15 g 党参20g 大枣6枚。水煎服，日1剂，2次分服。功用：益气活血安神。
药理：苦参的有效成分主要是生物碱、黄酮类、甾醇、氨基酸等，其抗心律失常作用机制可能与其抑制心肌细胞的自律性和兴奋性，延长有效不应期有关。丹参主要成分为丹参酮。其作用主要是扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，改善心脏功能，同时还能抗凝，促进纤维蛋白原溶解，并能扩张周围血管而降血压，另外还有镇静、镇痛作用。党参主要成分为皂甙、糖类及微量生物碱，具有生高红、白细胞，升高血糖，增强机体抵抗力，降低心肌兴奋性，扩张周围血管而降压等作用。大枣能降低血中胆固醇，增加血清蛋白，同时具有营养心肌细胞的作用。
三、心房扑动和心房颤动
1．复脉散 肉桂1.5g 人参2g 三七2g 沉香2g 阿胶5.5g 北五加皮0.5g 大黄0.5g 朱砂0.5 g 珍珠0,5g 川贝3g 元胡5 g 琥珀粉1g.研粉,每剂含生药24克,每日8g,3次冲服,治疗1-4周.温阳复脉,宁心安神.
2．重镇安神方 生龙牡（先煎）各24g 首乌藤24 g 鸡血藤24g 紫石英（先煎）18g 紫贝齿（先煎）18g 当归18 g 炒枣仁12g 远志12 g 柏子仁20g 合欢皮20 g 炙百合20g 丹参15g 琥珀粉3g（冲）朱砂1g（冲）水煎服，日1剂。益气养心，安神定悸。
3．宁心复律汤 人参9g（另煎）麦冬5g五味子9 g 桂枝6-9 g 赤白芍各6-9 g 丹参30g 甘草9 g 生龙牡各25g（先煎） 琥珀粉6-9g（冲）。水煎服，日1剂，分2次服。双补气阴，调和阴阳，活血通络，安神定悸，通调血脉，调整心率。（银川市中医医院主任医师董平）
四、房室传导阻滞
1．温通复脉汤 党参10-15 g 黄芪10-15g 柴胡10g 干姜10g 升麻10g 肉桂1.5-3g(后下) 白术10 g 当归10g 陈皮10g 麻黄3-6 g 细辛3-6g 制附子10 g 炙甘草10g。水煎服,日1剂.或作丸剂.每次3克,日3次.益气补阳,温经散寒,提高脉率.（中国中医研究院西苑医院及老年医学研究所陈可冀）
2．强心饮 党参 黄芪 丹参 麦冬各15g 益母草30g 附子9-15g 淫羊藿12g 黄精12 g 甘草6g。水煎服每日1剂。温阳益气，活血通脉。
现代研究：附子、麦冬有明显的强心作用。附子注射剂还能对抗垂体后叶素所引起的大鼠心肌缺血和心律失常；黄芪对正常心脏有加强其收缩的作用，对因疲劳而陷于衰竭的心脏，其强心作用更为明显；丹参具有抗心肌缺血，扩张冠状动脉及抗动脉粥样硬化作用，并对心率紊乱有较好疗效；黄精有防止动脉粥样硬化的作用；小量益母草碱能增强离体蛙心的收缩力；淫羊藿有扩张冠状动脉作用，对垂体后叶素引起的大鼠急性心肌缺血有保护作用，并能明显缩短肾上腺素或毒毛旋花子甙K所引起的实验性心律失常。
3．参附汤合冠心Ⅱ号加减 党参12g 附子10g （先煎） 仙灵脾12g 桃仁 丹参 红花 川芎 当归各10g。水煎服，日1剂。温阳益气，活血化瘀。动物实验及临床观察均发现附子能增强心肌收缩力，改善窦房结及房室传导阻滞，希氏束心电图证实附子能缩短A-K间期，有类似于β受体兴奋剂异丙肾上腺素的作用。
4．生脉饮合补阳还五汤 黄芪30-60 g 丹参30-60g 地龙 太子参各20-30g 五味子 当归各10-15 g 川芎 桃仁 红花各10 g 水煎服，日1剂。温养心肾，通阳复脉。
第二节 胸 痹
定义
胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
释义
“心痛”之病名最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。其后《灵枢五邪》也有心痛之病名，又有“卒心痛”、“厥心痛”（《素问谬刺论》）、“真心痛”（《素问厥论》）
“胸痹”首见于《金贵要略》
后世医家或以心痛、或以胸痹称本病。均指以左胸膺或 中部发作性憋闷或疼痛为主要临床表现的一种病证。
流行病学心脑血管病已成为危害人类健康的“第一杀手”。我国人群心脑血管病发病率逐年上升。全国每年心脑血管病死亡人数约260万，平均每小时死亡300人。
历史沿革
1．《内经》对本病的病因、临床表现均有记载。《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《素问·厥论》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
2．《金贵要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为“胸痹缓急”（心痛时发时缓）为本病的特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，并创栝楼薤白白酒汤等9张方剂，为后世医家所宗法。
3．唐·孙思邈《千金要方》对胸痹的证候特征也有论述，并提出”胸痹引背时寒，间使主之。”强调针灸治疗。
4．金元时代丰富了本病的治法：组方配伍多以芳香、辛散、温通之品，每与益气、阳血、滋阴、温阳之品相互为用。
5．明以前医家多将心痛与胃脘痛混为一谈，如《丹溪心法·心脾痛》：“心痛，即胃脘痛”。明·王肯堂《证治准绳》首次明确对心痛与胃脘痛作了鉴别，并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛，开活血化瘀治疗心痛之先河。
6．清·陈念祖《时方歌括》以丹参饮治疗心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。
范围
相当于——缺血性心脏病中的心绞痛、心肌梗死
其它——心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，也可参照本节内容辨证论治。
病因病机
一、病因
寒邪内侵
素体阳虚，胸阳不振——阴寒之邪乘虚而入→寒凝气滞，寒邪伤阳→胸阳不展，
血行不畅→痹阻胸阳→胸痹
《医门法律中寒门》：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”
《类证治裁胸痹》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”
本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发。
2．饮食失调
过食膏粱厚味，嗜好烟酒→损伤脾胃→运化失健→湿→痰浊→上犯心胸，阻遏
心阳→胸阳不展，气机不畅→心脉痹阻→胸痹
痰浊痹阻，留恋日久→痰阻血瘀，痰瘀互结→胸痹 遏
嗜食辛辣醇酒厚味→湿热内蕴→湿郁成痰，热郁化火→痰火犯于心胸→心阳被
3．情志失调
忧思伤脾，脾失健运→津液不布→痰浊
郁怒伤肝，肝失疏泄→肝郁气滞→气郁化火→灼津为痰 →气滞痰阻→血行不
畅→气滞血瘀，或痰瘀交阻→胸阳不运，心脉痹阻→不通则痛
《杂病源流犀烛心病源流》：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。
因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因。
4．劳倦内伤
劳倦、久病→脾胃虚弱，运化失职→气血亏虚→心脉失养→拘急而痛
积劳伤阳→心肾阳虚→鼓动无力→胸阳不展，阴寒内侵→血脉不畅→胸痹
体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发：如走急路，上楼梯，上坡路出现胸痛是典型的劳力型心绞痛，疼痛常发生于劳力当时，，且常在停止劳动后很快消失。
5．年迈体虚
年老→肾气自半，精血渐亏→
肾阳虚衰→不能鼓动五脏之阳→心气不足，或心阳不振→血脉失于温运→痹
阻不畅→胸痹
肾阴亏虚→则不能濡养五脏之阴→水不涵木→不能上济于心→心肝火旺，心
耗伤→心脉失于濡养→胸痹
心阴不足→心火炽盛→下灼肾水→进一步耗伤肾阴
心肾阳虚→痰饮乘于阳位→阻滞心脉
以上诸虚—因虚致实→寒凝、气滞、血瘀、痰浊→胸阳失运，心脉阻滞→胸痹
冠心病发病的相关因素：①性别、年龄；本病男性多于女性，多发于40岁以上；②遗传因素；③高甘油三脂或高胆固醇血症；④高血压，不论性别收缩压或舒张压升高有同样危险；⑤糖耐量异常或糖尿病；⑥A型性格行为；⑦长期从事脑力劳动者；⑧肥胖；⑨缺少运动；长期吸烟；⑩精神压力
除了前2种患病危险因素个人无法改变，但后7种危险因素却是可以通过调整个人生活方式改善的。
二、病机
1．主要病机——心脉痹阻
2．病理性质——有虚实两端，且常相兼为病
实—寒凝、气滞、血瘀、痰浊→痹阻胸阳，阻滞心脉
虚—气虚、阴亏、阳衰（肺、脾、肝、肾亏虚）→心脉失养
临床常相兼为病，或表现为本虚表实—气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻、气虚
血瘀、阳虚痰饮、阴虚痰热
3．病位——心，与肝、脾、肾密切相关
心—心主血脉，肺主治节—心肺相互协调→气血运行通畅
心病→不能推动血脉；肺气治节失司→血行淤滞
肝—主疏泄，条畅全身气机
肝病→疏泄失职→肝气淤滞→气滞血瘀
脾—主运化，为气血生化之源
脾失健运→痰浊内生、气血生化无源
肾—肾阴、肾阳为一身阴气、阳气之根本
肾阴亏损→心血失养
肾阳不足→心失温养 →心脉痹阻、胸阳不展→胸痹
4.病机转化——可由实致虚，或因虚致实
由实致虚—痰踞心胸→胸阳痹阻，日久不愈→耗气伤阳→心气不足、心阳亏虚
阴寒凝滞→气失温煦→日久寒邪伤阳→心阳虚衰
淤血阻络→淤血不去，新血不生→日久心气痹阻，心阳不振
因虚致实—心气不足→鼓动无力→气滞血瘀
心肾阴虚→水亏火旺→炼液为痰
心阳虚衰→阳虚则外寒→阴寒凝滞
5．转归、预后
发展趋势——由标及本，由轻转剧
轻者—胸阳不振，阴寒之邪上乘→阻滞气机→胸中气塞、短气
重者—痰瘀交阻，壅塞胸中→气机痹阻→不得卧，胸痛彻背
发病缓急——有缓作与急发之分
缓作—渐进加重，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痛时作，发作日频，
甚则痛引心胸、后背
急作—素无不适之感，或许久不发，因感寒、劳倦、情志所伤而卒发
预后
治疗及时得当——可获较长时间的缓解；反复发作—病情较为顽固
失治或失于调理——病情进一步发展—真心痛—“旦发夕死，夕发旦死”
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：檀中或心前区憋闷疼痛，甚则痛引左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解。胸闷胸痛一般几秒到几十分钟即可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。
2．兼症：常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧。
3．年龄：多见于中年以上发病。
4．诱因：劳累过度、抑郁恼怒、饮酒饱食、感受寒冷等。
二、相关检查
1．心电图：能反映心肌缺血，特别是疼痛发作时及缓解后两者心电图对比对诊断有价值。根据ST段或/和T波的异常变化来判断心肌缺血的部位及程度，同时根据相应导联所出现病理性Q波及ST段抬高的表现，来确定心肌梗死的部位。
2．饱餐试验、双倍二级梯运动试验、踏车运动试验、活动平板运动试验等心电图负荷试验，有助于心肌缺血的诊断和评价治疗效果，对劳力型心绞痛有价值。
3．心脏超声心动图：依据节段性心肌动力学异常改变，也可间接判断心肌缺血部位及程度，同时可作为心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。可检出室壁运动异常，心肌梗死并室壁瘤、附壁血栓、乳头肌功能不全所致二尖瓣返流、室间隔穿孔和心包填塞等。
4．动态心电图监测：可观察心肌缺血发作时ST段和T波改变，有助于诊断、观察药物治疗作用及有无心律失常。
5．实验室检查：血脂：TC（5.7mmol/l）、TG(>1.5mmol/l)、HDL-C(< 1.2)、TC-HDL-C(<3.8 )、 apoAⅠ（<120mg/dl)、apo-AⅠ/apob(1.4)
6．其它检查：放射性核素检查、冠状动脉造影和左室造影、血管镜检查有助于诊断和鉴别诊断。
三、病证鉴别
1．悬饮
相同点——二者均有胸痛
胸痹——当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情 绪激动、劳累而突然发作。历时短暂，休息或用药后得以缓解
悬饮——胸胁胀痛，持续不解
2．胃脘痛
近似点——心在胃上，胃在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近
胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易于混淆。
胸痹——以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解
胃脘痛——与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛
酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状
3．真心痛
真心痛为胸痹的进一步；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。
辨证论治
一、辨证要点
1．辨标本虚实
发作期——标实——气滞、痰浊、寒凝、血瘀
缓解期——本虚或本虚标实——阴阳气血亏虚或气虚血瘀、阳虚痰浊
气滞——憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦
痰浊——胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细
寒凝——胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细
血瘀——刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩
心气不足——心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，
边有齿痕，脉沉细或结代
心阳不振——绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细
气阴两虚——隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，
脉沉细而数
2．辨病情轻重
疼痛持续时间短暂——多轻
持续时间长，反复发作者——多重
疼痛遇劳发作，休息或服药后缓解者——顺症
服药后难以缓解者————常为危候
一般而言：疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比
但也有发作次不多而病情较重者，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者
——病情较重
二、治疗原则
源流
汉张仲景奠定了胸痹辨证论治的基础，列栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、乌头赤石脂丸等方，以温通散寒、宣痹化湿为治。
《备急千金要方》治疗胸痹心痛有内治、外治（熨背散）及针刺、艾灸等法。
宋《太平圣惠方》所列治疗心痛胸痹方药，芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用，标本兼顾，丰富了本病的治疗内容。
元危亦林《世医得效方》用苏合香丸治卒暴心痛，今仍常用。
明清时代补充了活血化瘀疗法：
王肯堂《证治准绳》用失笑散及大剂红花、降香治死血心痛。
清王清任《医林改错》用血府逐瘀汤，《医宗金鉴》用丹参饮治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。
1．基本原则：发作期——祛邪治标 缓解期——扶正治本
先治其标，后治其本，或虚实同治，标本兼顾
祛邪治标——气滞—疏理气机 寒凝—辛温通阳
血瘀—活血化瘀 痰浊—泄浊豁痰
扶正治本——气虚—补气 血虚—养血
阴虚—滋阴 阳虚—温阳
注意事项——①补中寓通，通中寓补，通补兼施，不可浪补、猛攻（扶正不碍邪，祛邪不伤正） ② 在发病后的3-4天内，警惕并预防脱证的发生，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品。
三、证治分类
1．心血瘀阻证
症状——心胸疼痛，如刺如绞—淤血阻滞，心脉不通
痛有定处，入夜为甚—瘀血属阴，以阴加阴
心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背—瘀血阻于心经之脉络，脉络不通
暴怒或劳累后加重—怒则气逆，气滞血瘀加重；劳则气耗，气虚不能
运血，血行淤滞
胸闷—瘀血痹阻，气机不畅
舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩，或结、代—血瘀脉络之征
证机概要——血行淤滞，胸阳痹阻，心脉不畅
治法——活血化瘀，通脉止痛
代表方——血府逐瘀汤加减 本方祛瘀通脉，行气止痛，用于胸中瘀阻，
血行不畅，心胸疼痛，痛有定处，胸闷心悸之胸痹
常用药——川芎、桃仁、红花、赤芍—活血化瘀
柴胡、桔梗、枳壳、牛膝—调畅气机，行气活血
当归、生地—滋阴养血 （生地“逐血痹”《本经》，凉血消瘀《本草
降香、郁金—理气止痛 求真》）
加减——①瘀血痹阻重症，胸痛剧烈—加乳香、没药、降香、丹参
②血瘀气滞并重，胸闷痛甚— 加沉香、檀香、筚拨
③寒凝血瘀或阳虚血瘀（伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟）—桂枝或肉桂、
细辛、高良姜、薤白；或人参、附子
④气虚血瘀（伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代）—益气活血：用人
参养荣汤合桃红四物汤，重用人参、黄芪
临证备要——本证在临床上可选用如下活血化瘀药物：三七、川芎、丹参、当
归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、
水蛭、王不留行、山楂、丹皮等；并据临床情况配伍益气、温阳、
散寒、化痰、理气药物。活血化瘀是治疗胸痹的重要治法，但不
可不加辨证，一味地活血化瘀。其瘀血的形成有多种原因，如寒
凝、气滞、痰浊、气虚、阳虚等，故临床当注意在活血化瘀中配
伍散寒、理气、化痰、益气、温阳等药物。注意选用养血活血之
品，慎用破血攻伐之品，以防伤正气。
2．气滞心胸证 脉不和
症状——心胸满闷，隐痛阵作痛无定处—情志抑郁，气机不畅，胸阳失展，血
遇情志不遂时诱发或加剧—气机郁滞加重
脘胀嗳气，时欲太息，或得嗳气、矢气则舒—肝气横逆，犯其脾胃
苔薄或薄腻，脉细弦—肝郁气滞之象
（临床特征：痛、闷、胀、走）
病机概要——肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和
治法——疏肝理气，活血通络
代表方——柴胡疏肝散加减 本方疏肝理气，适用于肝气郁滞，气滞上
焦，胸阳失展，血脉失和之胸胁疼痛等
常用药——柴胡、枳壳—疏肝理气
香附、陈皮—理气解郁
川芎、赤芍—活血通脉
加减——①胸闷心痛明显（气滞血瘀）—合用失笑散或丹参饮
②气郁日久化热（心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数）—丹栀逍
遥散加减
③便秘重者—加当归龙荟丸
临证参考——常用芳香理气药物：木香、沉香、檀香、降香、延胡索、砂仁、
厚朴、枳实、枳壳。
3．痰浊闭阻证
症状——胸闷重而心痛微—痰浊内阻，痹阻心脉，气血不能正常流通
痰多气短，肢体沉重，形体肥胖—痰湿偏盛
遇阴雨天诱发或加重—痰为阴邪，阴乘阳位，胸阳不展，气机不利
倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎—痰湿困脾，气机不畅，纳运失职
舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑—痰湿内盛之象
（痛、闷、胖、痰）
证机概要——痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞
治法——通阳泄浊，豁痰宣痹
代表方——栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减
两方均能温通豁痰
前方偏于通阳行气，用于痰阻气滞，胸阳痹阻者
后方偏于健脾益气，豁痰开窍，用于脾虚失运，痰阻心窍者
常用药——栝楼、薤白—化痰通阳，行气止痛
半夏、胆南星、竹茹—清化痰热
人参、茯苓、甘草—健脾益气
石菖蒲、陈皮、枳实—理气宽胸
加减——①痰浊郁而化热—黄连温胆汤加郁金
②痰热兼有郁火—加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥
③大便干—加桃仁、大黄
④痰浊与瘀血并见者—合桃红四物汤
临证备要——①此型常用药物：天竺黄、天南星、半夏、栝楼、竹茹、苍术、
桔梗、莱菔子、浙贝母。②痰浊每因过食肥甘，贪杯好饮，伤及
脾胃，聚湿生痰；痰为阴邪，其性粘滞，易伤阳气，阻滞血行，
而致气虚阳虚、湿浊痰阻。治疗应着重健运脾胃，在祛痰的同时，
配伍健脾益气之品，以消生痰之源，痰化气行，则血亦行。必要
时配以益气温阳之品。
4．寒凝心脉证
症状——卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧—阴寒内盛，寒气客于背俞之脉
心脉不通，不通则痛
多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重—寒为阴邪
心悸，胸闷气短，手足不温，冷汗出，面色苍白—寒凝胸中，胸阳失
展，心气痹阻，营血运行不畅
苔薄白，脉沉紧或沉细—阴寒之象
（痛、悸、冷、汗）
证机概要——素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振
治法——辛温散寒，宣通心阳
代表方——枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减
两方均能辛温散寒，助阳通脉
前方—重在通阳理气，用于胸痹阴寒证，见心中痞满，胸闷气短者
后方—温经散寒为主，用于血虚寒厥证，见胸痛如绞，手足不温，
冷汗自出，脉沉细者
常用药——桂枝、细辛—温散寒邪，通阳止痛
栝楼、薤白—化痰通阳，行气止痛
当归、芍药、甘草—养血活血
枳实、厚朴—理气通脉
大枣—健脾和营
备选方——阴寒极盛之胸痹重症（胸痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛剧无休 止，
伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微）—乌头赤石脂丸加筚拨、
细辛、高良姜
乌头——雄烈刚燥，散寒通络止痛
附子、干姜——温阳逐寒
川椒——温经下气而开其郁
赤石脂——固涩收敛心之阳气（含丰富的镁离子，能启动Na+-K+
泵，从而加强心肌收缩力）
加减——①胸痛并有瘀血之象—加川芎、赤芍、降香、乳香、元胡、筚拨
②痛剧而四肢不温，冷汗自出—即刻含化苏合香丸或麝香保心丸
临证备要——本证当以芳香走窜、温通行气类药物治疗为主：桂心、吴茱萸、
干姜、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香等，近
几年研制的喷雾剂、含化剂等速效、高效制剂，可用于急救。实
验研究证实，芳香温通类药物大多含有挥发油，具有解除冠脉痉
挛，增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血作用，同
时对血液流变性、心肌收缩力均有良好的作用。但此类药物具有
辛香走窜之弊，应中病即止，以防耗伤阳气。
5．气阴两虚证
症状——心胸隐痛，时作时止—思虑劳伤，或劳累疲乏，耗损气阴，血行瘀滞
心悸气短，动则益身甚— 心气不足，动则气耗
伴倦怠乏力，声低气微，面色光白—心脾气虚
易于汗出—汗为心液，气虚不摄
舌淡红，舌体胖且边有齿痕，脉细缓或结代—气阴两虚之象
证机概要——心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞
治法——益气养阴，活血通脉
代表方——生脉散合人参养荣汤
两者均能补益心气
生脉散—长于益心气，敛心阴，适用于心气不足，心阴亏耗者
人参养荣汤—补气益血，安神宁心，适用于胸闷气短，头昏神疲等
常用药——人参、黄芪、炙甘草—大补元气，通经利脉
肉桂—温通心阳
麦冬、玉竹—滋养心阴
五味子—收敛心气
丹参、当归—养血活血
加减——①兼气滞血瘀—加川芎、郁金（行气活血）
②兼痰浊—茯苓、白术、白豆蔻（健脾化痰）
③兼纳呆、失眠（心脾两虚）—茯苓、茯神、半夏曲、远志、柏子仁、
炒枣仁
备选方——①心脾两虚（神疲乏力，失眠多梦，纳呆）—养心汤加减：茯苓、
茯神、远志、半夏曲、柏子仁、酸枣仁、当归、川芎。②以心气虚
为主者—保元汤合甘麦大枣汤：人参、黄芪、炙甘草、肉桂（或易
桂枝）、丹参、当归、淮小麦、大枣
临证备要——常用补心气药物：人参、党参、黄芪、大枣、太子参。药理研究
证明，黄芪能增强正常心脏的收缩力，对中毒和疲劳而衰竭的心
脏，有增强心肌收缩力的作用。尚能使冠状动脉和肾动脉扩张。
生脉散有正性肌力的作用，可增加冠状动脉血流量，改善心脏缺
血状况，减少心肌耗氧量
6．心肾阴虚证
症状——心痛憋闷时作—素体阴虚，或思虑劳心过度，耗伤营阴，心肾阴虚，
水不济火，虚火内灼，心失所养，血脉不畅
虚烦不眠—虚火扰心，心神不安
腰膝酸软，头晕耳鸣—肾阴亏虚
口干便秘—大肠津亏
舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代—阴虚火甚
证机概要——水不济火，虚热内扰，心失所养，心脉不畅
治法——滋阴清火，养心和络
代表方——天王补心丹喝炙甘草汤加减
两方均为滋阴养心之剂
前方养心安神为主，治疗心肾两虚，阴虚血少者
后方以养阴复脉见长，主要用于气阴两伤，心动悸，脉结代之症
常用药—— 生地、玄参、天冬、麦冬—滋水养阴清热
天王 人参、炙甘草、茯苓—补益心气，寓从阳引阴之意
补心 柏子仁、酸枣仁、五味子、远志—养心安神，化阴敛汗
丹 丹参、当归身—养心活血而通心脉
桔梗、朱砂—引药如经
炙甘 炙甘草—甘温补中益气，缓急养心
草汤 人参—益气健脾
地黄、阿胶、麦冬、麻仁、大枣—滋阴补血
加减——①阴不敛阳，虚火扰神（虚烦不眠，舌尖红少津）—酸枣仁汤以清热
除烦安神，不效者，黄连阿胶汤
②风阳上扰—珍珠母、磁石、石决明、琥珀粉
③心肾阴虚兼头晕目眩，腰膝酸软，遗精盗汗，心悸不宁，口干咽燥，
—左归饮（滋阴补肾，填精益髓）
⑤兼气滞—加绿萼梅、玫瑰花、合欢花、金铃子、延胡索、栝楼
7．心肾阳虚证
症状——心悸而痛，胸闷气短—阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀阻
动则更甚— 动则气耗
自汗—气虚不能敛汗
面色光白 ，神倦怯寒，四肢欠温—心肾阳虚，形体失温
四肢肿胀—阳虚水停
舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细而迟—脾肾阳气不足之征
证机概要——阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行淤滞
治法——温补阳气，振奋心阳
代表方——参附汤合右归饮加减
两方均能补益阳气
参附汤—大补元气，温补心阳
右归饮—温肾助阳，补益精气
常用药——人参—大补元气
附子—温补真阳
肉桂—振奋心阳
炙甘草—益气复脉
熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂—温养肾气
加减——①伴气滞血瘀—薤白、沉香、降香、檀香、砂仁、香附、鸡血藤
泽兰、红花、桃仁、延胡索、乳香、没药
②阳虚寒凝心脉（心痛较剧者）—鹿角片、川椒、吴茱萸、筚拨、良
姜、细辛、川乌、赤石脂
③兼水饮上凌心肺（水肿、喘促、心悸）—真武汤加汉防己、猪苓、
车前子、北五加皮
④阳虚欲脱厥逆者—四逆加人参汤；或参附注射液40-60ml+5%250-
500ml静滴
临证备要——①李明富：阳虚心痛治宜益气温阳，活血化瘀，一般常选用党参、
黄芪、白术益气扶正，病情较重者加红参或人参；肉桂、附子、
淫羊藿、巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、鹿茸等温经散寒，
温肾助阳；川芎、丹参、莪术、当归、赤芍、红花等活血化瘀。
②陈可冀：老年人心肾气虚或阳虚，不能温润五脏，温煦心阳，
故心痛发作时，疼痛症状可以不重，但体乏无力，畏冷胸闷，气
短自汗却可能较甚，予保元汤补益心脾肺肾诸脏，冲服细辛、沉
香各0.5克常有较好效果。老年人舌质紫黯，有时可见瘀斑，其
心绞痛者出现率较高，可用保元汤冲服复方血竭散（血竭、沉香、
琥珀粉、冰片、三七、元胡）起补虚、理气、活血、定痛作用。
其它疗法
1．速效救心丸 川芎、冰片等组成。活血理气止痛，增加冠脉血流量，缓解心绞痛，治疗冠心病胸闷憋气，心前区疼痛，每日3次，每次4-6粒。急性发作时每次10-15粒。
2，苏合香丸（《和剂局方》） 芳香开窍，理气止痛。治疗胸痹心痛，属于寒凝气滞证。每服1-4丸，疼痛时用。
3．苏冰滴丸 苏合香、冰片等组成。芳香开窍，理气止痛。治疗胸痹心痛，真心痛属于寒凝气滞证。每服2-4丸，每日3次。
4．冠心苏合丸 苏合香、冰片、朱砂、木香、檀香组成。芳香开窍，理气止痛。用于胸痹心痛，气滞寒凝等，也可用于真心痛。
急性发作期以消除疼痛为首务，可选用或合并应用如下措施：
1．寒证心痛气雾剂（香附、肉桂等） 温经散寒，理气止痛，用于心痛苔白者，每次舌下喷雾1-2次。
2．热症心痛气雾剂（丹皮、川芎等） 凉血清热，活血止痛。用于心痛苔黄者，每次舌下喷雾1-2次。
3．麝香保心丸（麝香、蟾酥、人参等） 芳香温通，益气强心。每次含服或吞服1-2粒。
4．活心丸（人参、五灵脂、麝香、熊胆等） 养心活血，益气强心。每次含服或吞服1-2丸。
5．川芎嗪注射液4-120mg+5%500ml，静滴，日1次；复方丹参注射液20-30ml+10%500ml，静滴，日1-2次；参麦注射液100ml+10%250ml静滴，日1次，不仅对休克、心律失常、心力衰竭有效，且对心绞痛也有效。
名老中医经验
1．瘀血痹阻 双和散（蒲辅周）：人参90g（或党参） 茯神30g 远志肉（甘草水浸一宿 炒）15g 九节菖蒲（米泔水浸炒）60g 丹参（甜酒浸炒）30g 香附（童便浸炒）60g 没药（麸炒）15g 琥珀粉15 g 血竭（研）15 g 鸡血藤15g。共为细末和匀，每次服1.5-3克，空腹温酒下，日3次（血竭也可用藏红花或红花）。
施今墨：心绞痛总属血行不畅所致。余治此以丹参、三七为主药，辅以菖蒲、远志，至于栝楼、薤白、二陈及桂枝汤之类也常用之。丹参活血，通心包络也可补心，生血去瘀。三七则散瘀定痛强心，两药合用治心绞痛效果良好。
2．气滞心胸 疏肝解郁汤（陈可冀）：柴胡、郁金、香附、金铃子、元胡、青皮、红花、丹参、川芎、泽兰。功用：疏肝解郁，活血化瘀。
3．痰浊痹阻 陈耀堂治冠心病通用方：全栝楼15g 枳实9g 桂枝9g 半夏9 g 桔梗4.5g 附片15-30g。方中附子为必用药,有肝阳上亢者也用少量助他药之力,并加熟地15g，生石决明30g,以监制之,但去桂枝；有阳虚者加量，大于15g。病人多肥胖，加川贝、胆星以化痰；血瘀者加失笑散、桃仁、红花类。他认为降脂最有效者为明矾，每日清晨口服米粒大一粒，温水送服，连服2-3个月；扩血管常用毛冬青、川芎各15g。缓解期，常服首乌片，并用首乌、枸杞子、全栝楼、红花浸酒长服，每日6-9g，发作频繁，用一般药物少效者，用珍珠粉0.3g、参三七1.5g、川贝粉3g。分2次服，共1个月。
姜春华用栝楼薤白汤治疗冠心病
栝楼15g 薤白9g 姜半夏9g 加桂枝、丹参、椒目、吴茱萸、细辛
枳实薤白桂枝汤：枳实、厚朴、薤白各9g 桂枝6 g 栝楼15g
疼痛较剧者，加檀香9 g 降香9g 乳香9g 沉香1.5g 郁金9g
《外台秘要》细辛散：细辛5g 甘草9g 枳实9g 生姜3片 栝楼15g 生地9g 阿胶9g 麻仁9g 大枣5枚，栝楼15 g 薤白9g 黄酒1盅
5． 心气不足 生脉养心汤（赵国岑）当归补血汤合生脉散加白芍、桂枝、白术、茯苓、远志、枣仁、炙甘草。功用：益气养心，气足则行血之力宏，气足血通，通则不痛；益气又能补血，血足能养心，心得血养则痛止。
专方辨证论治
1．血府逐瘀汤加减 桃仁10g 红花9g 橘络10g 佛手10g 枳实10 g 生地10 g 丹参12g 当归10 g 赤芍10g 益母草12g 川芎10 g 三七6g。水煎服，日1剂，连服2周。功用：活血化瘀通脉。方中桃、红、丹参、当归、赤芍、益母草、三七有一定的扩张冠脉、增加冠脉血流量的作用，对血小板的黏附聚集以及血液黏度、红细胞聚集性均有一定的抑制和降低作用；橘络、佛手、枳壳舒肝理气通络，调达气机，配生地凉血活血，清心除烦，配当归养血润燥，祛瘀不伤血，增加冠脉血流量，降低冠状动脉阻力，提高耐缺氧能力。
实验研究：血管平滑肌细胞（VSMC）增生是形成动脉粥样硬化（AS）病变的关键，而研究VSMC增生的机制，已成为研究AS发病机制的一个焦点。随着细胞分子生物学技术在心血管病研究的应用，使人们逐渐认识到一些生长因子、细胞因子以及一些原癌基因在VSMC增生，AS病变形成过程中的作用。在实验动物类型中证明血管通（血府逐瘀汤的颗粒剂）具有防治实验性家兔AS形成和抑制VSMC增生的作用。实验结果初步说明血管通可能是通过影响血管壁血小板衍化生长因子A（PDGF-A）、c-myc的mRNA表达水平，以抑制VSMC增生，阻止AS形成。
2．复心汤 太子参12g 炙黄芪30g 当归12 g 赤芍10 g 郁金12g 丹参15g 桂枝6g 地龙6g 首乌16g 黄精20g 薤白6g 。水煎服，日1剂，连服2周。功用：益气活血，理气止痛。方中太子参、黄芪补气以行血，现代药理研究证实其可增加心脏收缩功能；当归、赤芍、丹参、地龙、薤白可养血活血化瘀，有扩张血管作用；桂枝振奋胸阳，温经止痛；首乌、黄精补气益血，滋养肝肾，有降低胆固醇、软化血管作用；郁金舒肝解郁、行血化滞，可调节情绪波动的频率和幅度，因此对于情绪波动引起的心绞痛发作有预防作用。诸药合用，益气活血，扩冠止痛，软化血管，从而改善心肌缺血、缺氧的病理状态。
3．调心汤 百合30g 乌药10 g 丹参30g 郁金10g 栝楼30g 牡蛎10 g 麦冬10g 党参30g 柴胡15g 黄芩15g 苏子30g 川椒10g 甘草10 g大枣10枚。水煎服，日1剂。功用：益气活血，宣痹通阳。方中党参、丹参具有调解心肌代谢及心脏功能和降低心肌耗氧量作用，丹参素尚有缓解冠脉痉挛，增加冠脉血流量作用。柴胡、大枣、五味子、丹参均有较强的钙拮抗作用，从而解除心绞痛发作。
附： 真 心 痛
概 念
真心通是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。
病因病机
与年老体衰、阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关。
发病基础——本虚，发病条件——标实——寒凝气滞、血瘀痰浊，闭塞心脉，心脉不通
病位——心 其本在肾 总的病机——本虚标实
急性期——标实为主
分证论治
1．气虚血瘀
症状——心胸刺痛，胸部闷滞，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大， 边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力
治法——益气活血，通脉止痛
代表方——保元汤合血府逐瘀汤加减
常用药——人参、黄芪—补益心气
桃仁、红花、川芎、失笑散—活血化瘀
丹参、赤芍、当归—养血活血
柴胡、枳壳、桔梗—行气豁痰宽胸
甘草—调和药物
2．寒凝心脉
症状——胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，苔白腻，脉沉无力，迟缓，或结、代
治法——温补心阳，散寒通脉
代表方——当归四逆汤加味
常用药——当归—活血补血
芍药—养血和营
桂枝、附子—温经散寒
细辛—散寒除痹止痛
人参、甘草—益气健脾
通草、三七、丹参—通行血脉
3．正虚阳脱
症状——心胸绞痛，胸中憋闷，或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒遗尿，脉疾数无力，或脉微欲绝
治法——回阳救逆，益气固脱
代表方——四逆加人参汤加减。阴竭阳亡合生脉散
常用药——红参—大补元气
附子、肉桂—温阳
山萸肉、龙骨、牡蛎—固脱
玉竹、炙甘草—养阴益气
阴竭—加五味子。并可急用独参汤灌胃或鼻饲，或参附注射液50ml，直接静推，每15分钟1次，直至阳气恢复，四肢转暖，改用参附注射液100ml继续静滴，待病情稳定后，改用参附注射液100ml+5%或10%250ml中继续静滴，直至病情缓解。
真心痛发作时应用宽胸气雾剂给药，或舌下含化复方丹参滴丸，或速效救心丸，或麝香保心丸，缓解疼痛，并合理护理：卧床休息，低流量给氧，保持情绪稳定，大便通畅等。必要时中西医结合救治。
除了上述治疗外，尚可辨病治疗：选用蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、血栓通（三七制剂）、毛冬青甲素、川芎嗪等活血中药，有一定程度的抗凝和溶栓作用，并可扩张冠状动脉。
第 三 节 不 寐
定义
不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者—入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。
睡眠时间 ↓↓ - ↓↓
睡眠深度 +- ++ ++
消除疲劳 + ++ ++
释义
《内经》：“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”
《难经》：“不寐”
历代医家：不夜瞑、“不眠”、“少睡”、“少寐”。
自明清以来，多称为“不寐”。
历史沿革
1．关于病因病机
（1）《内经》认为—①邪气客于脏腑，卫气行于阳，不得入阴所得《灵枢·大惑论》：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则气虚，故目不瞑矣。”②又认为是阴虚所致：《灵枢·邪客篇》：“阴虚故目不瞑……”③“胃不和则卧不安”（《素问·逆调论》）。④气血衰少。
（2）张仲景首次将病因分为外感与内伤两大类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。
（3）明·张京岳《京岳全书·不寐》中将失眠分为有邪、无邪两大类，认为“有邪者多实证，无邪者皆虚证”。认为寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。”
（4）明·戴元礼《证治要诀·虚损门》提出“年高人阳衰不寐”之论，清代《冯氏锦囊·卷十二》：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阳气衰弱，则睡轻微易知”。
（5）李中梓《医宗必读·不得卧》将不寐原因概括为“一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”。
2．关于辨证论治
（1）张仲景提出邪入少阴、热化伤阴所致阴虚火旺证——黄连阿胶汤；虚劳病所致虚烦不得眠——酸枣仁汤
（2）唐·孙思邈《千金翼方·卷一》中提出用丹砂、琥珀等重镇安神和温胆汤治疗“大病后虚烦不眠”。
（3）《京岳全书》：“无邪而不寐者……宜以养营，养气为主治”，“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”
（4）明·李中梓：气虚——六君子汤加枣仁、黄芪；阴虚血少——酸枣仁1两，生地黄5钱，米2合，煮粥食之；痰滞——温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；水停——轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹；胃不和——橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山查之类。
范围
西医——神经官能症、更年期综合征、脑震荡后遗症、高血压、甲亢、肝
病、贫血、动脉粥样硬化症（脑动脉）、慢性中毒、精神分裂症早
期患者出现的失眠可参照本病辨证论治
病因病机
一、病因
1．饮食不节
暴饮暴食→宿食停滞→脾胃受损→痰热中阻→痰热上扰→胃气失和→阳气浮越
于外→不得安寐
饮酒、浓茶、咖啡——是造成不寐的直接原因
长期嗜食肥甘厚味可为不寐的间接原因
2．情志失调
喜怒忧思悲恐惊→脏腑功能失调→不寐
情志不遂，肝气郁结→化火→扰动心神→心神不安→不寐
五志过极→心火炽盛→扰动心神而不寐
喜笑无度，过于激动→心神涣散，神魂不安→不寐
暴受惊恐→心虚胆怯，神魂不安→不寐
思虑太过→损伤心脾→心伤则心血暗耗，神不守舍
脾伤→无以化生精微→营血亏虚→心神失养→不寐
《京岳全书·不寐》：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”
宋邵康节〈能寐吟〉：“大惊不寐，大扰不寐……大喜不寐。”
现代医学认为易病因素的个体因长期学习负担过重、工作忙乱、内心冲突、过度紧张易得神经衰弱，易患因素是指遗传因素与后天环境影响形成的个体生理和心理特征。据临床观察，多数神经衰弱者的性格，或为胆怯、自卑、多疑、敏感、依赖性强、缺乏自信；或为主观、任性、急躁、好强、自制力差等。
3．劳逸失调
劳倦太过→伤脾
过逸少动→脾虚气弱→运化失职→气血不足→不能上奉于心→心神失养→不寐
思虑过度→损伤心脾→心虚则阴血暗耗→神不守舍→心神不安
脾伤→运化失健→生化乏源，营血亏虚→心神失养
4．病后体虚
久病血虚，年迈血少，产后失血→心血不足→心失所养→心神不安→不寐
年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐：
素体阴虚，房劳过度→肾阴耗伤→不能上奉于心→心肾不交，心火独亢→扰动
心神→心神不安→不寐
老年人由于中枢神经系统老化，睡眠结构也随之改变，一般表现为深睡眠期明显减少，夜间觉醒次数增多，入睡时间延长，常感睡眠不够，白天有疲乏感，伴有短暂小寐。由于睡眠时间减少，常很早上床，因而更加早醒，这种失眠称为相对性失眠。
现代意义：现代医学认为，引起失眠的原因可有躯体因素：疼痛、瘙痒、咳嗽、喘息、夜尿、吐泻等。环境因素：生活习惯的改变，更换住所，声音嘈杂和光线刺激等。生物药剂因素：咖啡、浓茶、中枢兴奋药物如利他林、戒断反应等。也可由其它神经精神疾病所引起。但最常见的原因是精神紧张、焦虑恐惧、担心失眠等所致。有称为原发性失眠症。此外，如白天生活的影响，个性人格特征，自幼不良睡眠习惯以及遗传因素等都可成为引起持续失眠的原因。
二、病机
1．基本病机——情志所伤，饮食失节，劳逸失调，久病体虚→脏腑机能紊乱→气血失和，阴阳失调→阴虚不能纳阳，或阳虚不得入于阴
人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调解寤寐的基础。故各种因素导致心神不安，神不守舍，不能由动转静，皆可导致不寐。
2．病位——心与肝（胆）、脾（胃）、肾密切相关
病位在心——心主神明，神安则寐，神不安则不寐
脾胃——为后天之本，气血生化之源，脾胃健则水谷之精微充，气血充足，神
得所养；脾胃虚弱，运化失职，则气血不足，神失所养，心神不安；
暴饮暴食，食积胃脘，胃气不和，也致失眠
肝胆——肝郁化火，心神被扰，或心虚胆怯，神魂不安，均可致不寐
肾——肾阴亏虚，水火不济，心肾不交，君相火旺，心神不安则不寐
3．病理性质
实证——火（肝火、心火）、痰（痰热）、食（饮食积滞，胃气不和）
虚证——血虚→心失所养 临床虚多实少
本虚标实——阴虚火旺（心肾不交，君相火旺）→虚火扰心
暴受惊恐→心虚胆怯→心神不安
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：轻者入睡困难，或睡而易醒，或睡而不实，或时睡时醒，症状持续3周以上，重者彻夜难眠。
2．兼症：头痛头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦。
3．病史：饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后、体虚等。
4．经各系统体格检查及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。
二、相关检查
临床采用多导睡眠图来判断：
1．测定其平均睡眠潜伏时间延长（长于30分钟）；
2．测定实际睡眠时间减少（每夜不足6.5小时）；
3．测定觉醒时间增多（每夜超过30分钟）。眼快动睡眠期相对增加。
三、病证鉴别
应与一时性失眠、生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相区别。
不寐——是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难
生理性少寐——因一时性情志影响或生活环境改变引起，或老年人少寐早醒
辨证论治
一、辨证要点
1．辨虚实
虚证——阴血不足、心失所养——体质虚弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘
多与肝、脾、肾失调有关
实证——火盛扰心——心烦易怒，口苦咽干，便秘尿赤。多与心火亢盛，肝郁
化火所致
2．辨脏腑
主要病位——心——心神被扰，火心神失养，神不守舍
与肝胆、脾胃、肾的阴阳气血失调有关
急躁易怒而不寐——肝火内扰
不寐伴脘闷苔腻——胃腑宿食，痰热内盛
心烦失眠，心悸气短，头晕健忘——阴虚火旺，心肾不交
不寐而面色少华，肢倦神疲——脾虚不运，心神失养
心烦不寐，触事易惊——心胆气虚
二、治疗原则
治疗大法——补虚泻实，调整脏腑气血阴阳
疏肝泻火
实证 清化痰热 泄其有余 养血安神
消导和中 安神定志 镇惊安神 精神治疗
益气养血 清心安神
虚证 健脾养心 补其不足
补益肝肾
注意事项 治疗不寐应掌握三个要领：
1．注意调整脏腑气血阴阳的平衡 “补其不足，泻其有余，调其虚实”，使气血调和，阴平阳秘。
2．强调在辨证论治基础上配合安神镇静 包括养血安神、清心安神、育阴安神、益气安神、镇惊安神、安神定志等。
3．注意精神治疗 消除顾虑和紧张情绪，保持精神舒畅。
三、证治分类
1．肝火扰心证 神
症状——不寐多梦，甚则彻夜不眠—恼怒郁闷，肝失条达，气郁化火，上扰心
性情急躁易怒—肝郁化火，肝火偏盛
伴头晕头胀，目赤耳鸣—肝火上扰清窍
口干口苦，便秘尿赤—肝火偏盛，伤阴耗液
不思饮食—肝郁乘脾
舌红苔黄，脉弦而数—肝火炽盛之证
证机概要——肝郁化火，上扰心神
治法——疏肝泻火，镇心安神
代表方——龙胆泻肝汤加减 本方泻肝胆实火，清肝胆湿热，适用于肝
郁化火上炎所致的不寐多梦，头晕头胀，
目赤耳鸣，口干便秘之症
常用药——龙胆草、黄芩、栀子—清肝泻火
木通、泽泻、车前子—清利湿热
柴胡—舒肝解郁，条达肝气
生地、当归—滋阴养血
甘草—和中
加生龙牡、磁石、朱茯神—镇心安神
加减——①胸闷胁胀，善太息—加香附、郁金、佛手、绿萼梅（舒肝解郁）
②头晕目眩，头痛如裂，不寐躁怒、大便秘结—当归龙荟丸
临证备要——不寐本于肝不舍魂（王成德）夫不寐之证，人多责之于心，实则非也。《内经》谓夜卧血归于肝，肝藏血，血舍魂，夜则入寐。若肝血虚，血不舍魂，则难入寐。古方珍珠丸，正是养血镇肝安魂、治疗不寐的好方子。仿珍珠丸自制镇肝安魂汤：太子参15 丹参30 麦冬24 炒枣仁30生龙齿30 珍珠母15 桑葚子30 白芍12 茯苓15 炙甘草3。水煎服，日1剂。
2．痰热内扰证
症状——心烦不寐，胸闷脘痞—痰浊宿食壅遏于中，积而生热，痰热扰心
泛恶嗳气，厌食吞酸—痰食中阻，气机不畅，胃失和降
头重目眩—痰浊上扰，蒙蔽清阳
舌偏红，苔黄腻，脉滑数—痰热中阻之象
证机概要——湿食生痰，郁痰生热，扰动心神
治法——清化痰热，和中安神
代表方——黄连温胆汤加减 本方清心降火，化痰安中，适用于痰热扰
心，见虚烦不宁，不寐多梦等证
常用药——半夏、陈皮、茯苓、枳实—健脾化痰，理气和胃
黄连、竹茹—清心降火化痰——栀子、栝楼、胆南星、贝母
龙齿、珍珠母、磁石—镇惊安神——琥珀粉、朱砂
加减——①伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑—加用半夏秫米汤：
半 夏、陈皮、茯苓、神曲、麦芽、胆星、小米
②饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛—加神曲、山楂、莱菔子
临证备要——本证痰热内扰，应以清心化痰为主，治标之药以重镇安神为宜，一般不选用五味子、酸枣仁、夜交藤之类养心安神药物，因其酸收敛邪，不利于化痰清热。
3．心脾两虚证
症状——不易入睡，多梦易醒—心脾亏虚，生血无源，运血无力，血不养心
心悸健忘—血虚神失所养
头晕目眩—气血亏虚，不能上奉于脑，清阳不升，脑失所养
神疲食少，四肢倦怠，腹胀便溏—脾虚运化失职，形神失养
面色少华，舌质淡—血虚不能上荣
脉细无力—气虚血少之象
证机概要——脾虚血亏，心神失养，神不守舍
治法——补益心脾，养血安神
代表方——归脾汤加减 本方益气补血，健脾养心，适用于不寐健忘，
心悸怔忡，面黄食少等心脾两虚等证
常用药——人参、白术、甘草—益气健脾
当归、黄芪—补气生血
远志、枣仁、茯神、龙眼肉—养心安神
木香—补而不滞
加减——①心血不足较甚者—加熟地、白芍、阿胶
②失眠较著—加五味子、合欢花、夜交藤、柏子仁、生龙牡、磁石
③脘闷、纳呆、苔腻—半夏、陈皮、茯苓、厚朴
临证备要——①本证重点在补益气血以养心神，若气血亏虚较甚者，可合八珍
汤、人参养营汤
②脾虚健运能力差，运用补益药时不要碍脾，应在处方中佐以少
量醒脾运脾药
③ 煎煮方药时宜文火久煎
④脑力劳动过多者多为神经官能症，先师姚兴华老大夫用甘麦大枣汤、四逆散合《千金要方》之孔圣枕中丹加味投之，疗效颇佳：甘草、淮小麦、大枣、柴胡、白芍、枳实、龟板、龙骨、远志、菖蒲、茯神、枣仁、当归、夜交藤、菟丝子。诸药合用，心肝肾兼及，气血阴阳均顾，补而不滞，滋而不腻，使虚得补而郁得疏，心得养而神自安。
4．心肾不交证
症状——心烦不眠，入睡困难，心悸多梦—肝肾阴虚，心阴不足，心肝火旺，
虚火扰神，心神不安
头晕、耳鸣、健忘—肾精亏耗，髓海空虚，精明失养
腰膝酸软—肾虚腰膝失养
潮热盗汗，五心烦热，咽干少津—阴虚火旺，津液耗伤
男子遗精，女子月经不调—肾阴亏虚，冲任失养，或虚火扰动精室
舌红少苔，脉细数—阴虚火旺之征
证机概要——肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾
治法——滋阴降火，交通心肾
代表方——六味地黄丸合交泰丸 不足证
前方以滋补肾阴为主，用于头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗等肾阴
后方清心泻火，引火归原，用于心烦不寐，梦遗失精等心火偏亢证
常用药——熟地黄、山药、山萸肉—滋补肝肾，填精益髓
茯苓、泽泻、丹皮—健脾渗湿，清泻相火
黄连—清心降火
肉桂—引火归原
加朱砂、磁石、龙齿以重镇安神
加减——①阴虚火旺，遗精频作者—加黄柏、金樱子、石莲子
② 盗汗——麻黄根、浮小麦、煅龙牡
备选方——黄连阿胶汤—为一滋阴和阳的良方，用于病在少阴而心肾不交，心
烦不寐者，尤宜于温热病后，邪热未净，阴虚液少而致的虚烦不寐
天王补心丹—养阴安神，协调心肾，适用于思虑过度，心肾不交，阴
虚阳亢，以致虚火易动，不寐而兼梦遗、心悸、健忘者
朱砂安神丸—适用于心火亢盛者
临证备要——①三子养阴汤治不寐（黄寿人） 根据我数十年临床体会，不寐症以热证为多见。盖心属火，肾属水，水升火降则阴阳平衡，神安而寐。若肾水不足，心神浮动而失眠，此乃虚热失眠证的基本病理变化。因此，治疗上应清心滋肾并举，自拟三子养阴汤：枸杞子12 女贞子12 沙苑子12 生地24 黄连6 菊花9 朱枣仁12 朱柏子仁12 。功用：养肝益肾，清热安神。主治怔忡、不寐等。②老年人相对性失眠可选用“眠纳多宁片”（即褪黑素），是以褪黑素为原料，配磷酸氢钙及纤维素精制成。褪黑素是大脑松果腺体分泌的，参与睡眠活动，其分泌量呈昼夜节律性变化，且随年龄增长呈下降趋势。该品可补充人体需要的褪黑素，能促进人体快速入眠，纠正失眠，，增加睡眠的深度，提高睡眠质量。每次1片（3mg），每日1次，睡前服用。
5．心胆气虚证
症状——虚烦不寐，多梦易醒，触事易惊—心胆虚怯，心神失养则不安，胆气
不足则志不宁
终日惕惕，胆怯心悸—心胆气虚，神魂不安
伴气短自汗，倦怠乏力，小便清长，舌淡，脉弦细—心胆气虚之征
证机概要——心胆虚怯，心神失养，神魂不安
治法——益气镇惊，安神定志
代表方——安神定志丸合酸枣仁汤
前方重于镇惊安神，用于心烦不宁，气短自汗，倦怠乏力之证
后方偏于养血清热除烦，用于虚烦不寐，终日惕惕，触事易惊之症
常用药—— 人参—益心胆之气——甘草
安神 茯神、远志—化痰宁心——茯苓 酸
定志 龙齿、石菖蒲—镇惊开窍宁神 枣
丸 养肝、安神、宁心——酸枣仁 仁
泻热除烦——知母 汤
调血安神——川芎
现代药理——小鼠抖笼法实验证明，酸枣仁汤水煎剂灌胃给药，具有显著的镇
静催眠作用。其对人有镇静催眠作用，能抑制过度亢进和兴奋的
神经细胞，使长期处在紧张或紊乱状态下的皮质细胞获得充分的
休息和调节，从而使兴奋和抑制过程恢复平衡。
加减——①心肝血虚，惊悸汗出—重用人参，加白芍、当归、黄芪
②肝不疏土（胸闷，善太息，纳呆腹胀）—柴胡、陈皮、山药、白术
③心悸甚，惊悸不安—生龙牡、朱砂、珍珠母
备用方——高枕无忧散（《辨证录》）：用于心虚胆怯而兼虚火躁扰：心烦不眠，
心悸气短，梦多纷纭，口苦苔黄者。
温胆汤—复少阳胆经温和生发之气
人参、麦冬—益心经耗伤之阴
龙眼肉、炒枣仁—养心安神
石膏—清肺以制虚火
临证参考——本症为心胆气虚，益气常须健脾，故非气阴两虚者，滋阴之药应
慎用，以免腻脾。知母镇静作用琐谈（胡建华）：知母不仅清热，
还有非常好的镇静作用，这是我从前人的经验和自己的临床体会得
出的体会。试举张仲景的方剂为例：酸枣仁汤用酸枣仁合知母治疗
虚烦不眠，取其滋阴养心安神；百合知母汤治疗百合病“如有神灵”，
用以养阴清热镇静。我在临床上治疗精神分裂症、狂躁不宁、毁物伤人，头痛不寐，常用甘麦大枣汤加生铁落、石菖蒲、远志、生南星等，并重用知母、大黄以养心开窍，泻火宁神，可获一定的疗效。此外，在治疗神经官能症、三叉神经痛等并病时，见失眠、恐惧、头痛，烦躁之症，均可结合辨证施治，采用知母治之。
名老中医经验
1．活血祛瘀治疗不寐（巫百康）不寐，可分虚实两端论治。虚，多见阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚；实，常见肝郁化火，痰热内扰。但血瘀不寐者临床亦非鲜见，尤其是长年不寐，久治未效者，常为血瘀所致。依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可从瘀论治，以血府逐瘀汤加减治疗：丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、枳实、生地、牛膝、柴胡、龙牡、玄参、合欢皮、甘草。或加地龙、路路通。
2．加味半夏汤治疗不寐（曾绍裘） 法半夏12 高粱米30 夏枯草10 百合30 酸枣仁（炒）10 紫苏叶10。组方义理，系以《内经》半夏汤为准绳。不寐之主要病机为阴阳盛衰，升降出入失调。半夏固有和胃化痰之功，但在此方中主要作用是交通阴阳，使阳入于阴而寐，半夏汤之秫米，即今日之高粱，其汁浆稠润甘缓，不仅能调半夏之辛烈，且据《本草纲目》记载，犹能治阳盛阴虚、夜不得寐，取其利阴气而利大肠，大肠利则阳不甚矣。加夏枯草、枣仁，自命为“二合汤”。盖夏枯草配半夏名“不睡方”。考夏枯草禀纯阳之气，补厥阴血脉，能以阴治阳。肝藏血、藏魂，肝血既足，肝阳不亢，则肝魂自守，自然能寐。再加百合、苏叶，自命为三合汤。张志聪《侣山堂类辨》曰：“见百合花朝开夜合，紫苏叶朝挺暮垂，因牾草木之性，感天地之气而为合开者也。”
3．清镇汤治疗失眠（魏善初） 胡黄连、盐黄柏、旱莲草、淡竹叶、川贝母、龙眼肉、茯神、石菖蒲、远志肉、生龙齿、煅牡蛎、生黄芪、北沙参、甘草。根据失眠得发病机理，其治则可概括为清、镇、潜、补四法。清法——清热凉血、清热泻火、清热化痰，针对痰热内扰而设；常用药物：黄连、黄柏、旱莲草、淡竹叶、灯心草等。镇——镇静，神不安则不寐，镇惊安神与清法配伍也是常用之治法。常用龙眼肉、茯神、枣仁、石菖蒲、远志。潜——潜阳：阳热上亢；降逆：虚热上扰。龙骨、牡蛎。补——滋阴补血。黄芪、当归、白芍、熟地、沙参。
4．失眠便方（赵金铎）
（1）酸枣仁15-30 麦冬9 五味子5 主治：心肾不交，水火不济，五心烦热，夜难成眠，舌质红绛，脉弦细数。
（2）酸枣仁15-30 生地12 五味子9 。主治：气阴不足，夜寐不安，舌红少津，脉弦细数。
（3）酸枣仁15-30 半夏9 五味子5 主治：心气不足，痰热内扰，失眠惊悸，口干粘腻，舌苔白腻，脉象弦滑。
专病专方
1．参味合剂 太子参12 酸枣仁12 五味子6。服用15天为一疗程。第一疗程常用本方为基本方，辨证加味，作汤剂。每日30 （含生药太子参、酸枣仁4，北五味子2），分2-3次服。功用：益气养血安神。现代药理：太子参、五味子均有强壮作用，能振奋衰弱功能，提高大脑皮层的工作能力，促进基础代谢及组织呼吸，消除疲乏。酸枣仁有较好的镇静催眠作用，能加强中枢神经的内抑制能力。三者配伍，能改善大脑皮层功能，平衡兴奋与抑制功能。
2．镇心安神汤 生龙牡、炒枣仁、夜交藤各30 朱茯苓12 合欢皮12 。每日1剂，下午或傍晚先服二煎药，头煎药留在睡前服；若早醒者，入睡前服头煎药，二煎药等醒来后续服。以3天为一疗程。功用：镇心安神。现代药理：本方选用炒枣仁，其水溶性成分有镇静作用。丹参，动物实验证明也有镇静作用。茯苓煎剂动物实验证实有明显的镇静作用。朱砂药理实验证明能降低大脑中枢神经兴奋性而有镇静作用。
3．安神补心汤 丹参、石菖蒲、五味子、合欢皮、旱莲草、女贞子、生地各10，夜交藤15 珍珠母30。功用：养心安神。药理研究：本方主要有抑制中枢、镇静、催眠，改善智力活动等作用。抑制中枢：丹参对中枢神经系统有抑制作用。适当剂量的五味子口服，可使大脑皮层兴奋过程和抑制过程趋于平衡，并能促进其神经活动正常化。镇静、催眠：安神补心丸组成药多有滋阴补血、养心安神作用。主要丹参能增强氯丙嗪、水合氯醛、阿米妥钠、环己烯巴比妥钠等的催眠作用；石菖蒲水煎剂对小鼠也有镇静作用，能减少自发活动，增加戊巴比妥的催眠作用；口服地黄水煎膏剂，能对戊巴比妥钠的催眠效应产生协调作用。改善智力活动：提高工作效率，还能调节注意力，协调精细动作，灵活性和耐力的活动。
预防与调摄
1．重视精神调摄和讲究睡眠卫生：积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待失眠。
2．注意睡眠卫生：①建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。②养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。③注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并减少噪声，祛除各种影响睡眠的外在因素。
第四节 癫 狂
定义
癫狂为临床常见的精神失常疾病
癫病——精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征
狂病——以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征
释义
癫狂病名首见于《内经》，癫病称之为“癫疾”，后世医家有有“呆病”、“花痴”等名。
因二者在临床症状上不能截然分开，又能相互转化，故以癫狂并称
流行病学
本病是精神病中患病率最高的一种，其发病不受性别、文化、地区、种族之影响，多发于青壮年，约半数在20-30岁发病。根据1983年国内12个地区精神疾病微升毫年个 病流行学抽样城乡各500户调查资料，城市居民平均时点患病率为6.06%0 ,农村为3.42%；总患病率（包括已患和未患着）城市为7.11%.农村为4.66%,城市居民明显高于农村.同时发现城市中患病率中,女性高于男性,男/女为1/1.6。
历史沿革
1．病因病机
（1）火邪扰心：《素问·至真要大论》：“诸躁狂越，皆属于火”。阴阳失调：《素问·脉解篇》：“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。”情志所伤：《灵枢·癫狂》：“得之忧饥”，“得之大怒”，“得之有所大喜”。
（2）《难经·二十难》：“重阴者癫”，“重阳者狂”
（3）刘河间、朱丹溪认为“主火主痰”：《河间六·书狂越》：“心火旺，肾水衰，乃矢志而狂越“。《丹溪心法·癫狂》：”癫属阴，狂属阳，……大率多因痰结于心胸间”。明·张京岳《京岳全书·杂证谟》也认为狂病多因于火。
（4）王清任认识到瘀血可致癫狂，《医林改错·癫狂梦醒汤》：“癫狂……乃气血凝滞脑气”。
2．临床表现
（1）《灵枢·癫狂》：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤，甚作极，已而烦心”；“狂始发，少卧、不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休”。《素问·脉要精微论》：“衣被不敛。言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。”
（2）明·王肯堂《证治准绳·癫狂痫总论》：“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”；“狂者病之发时，猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事。”
3．辨证论治
（1）《素问·逆调论》：“……治之奈何？歧伯曰：夺其食则已。……使之服生铁落为饮”。
（2）明清医家多主张治疗宜化痰清火，宁心安神：张京岳主张以清火为主，方用抽薪饮、黄连解毒汤、三补丸。医林改错倡活血化瘀治疗本病，创制癫狂梦醒汤治疗癫狂。
范围
西医——精神分裂症、躁狂抑郁症
癫病——精神分裂症抑郁型、单纯型，急抑郁症
狂病——精神分裂症的紧张性兴奋型、青春型及偏执型、躁狂抑郁症的躁狂型者，以及急性反应性精神病中的反应性兴奋状态大致相当于本病
病因病机
一、病因
1．七情内伤
恼怒郁愤不解→肝失疏泄→胆气不平，心胆失调→气机失司，心神惑乱→癫病
肝郁不解→气郁痰结→阻塞心窍→癫病
情志过激，勃然大怒→引动肝胆木火上升→冲心犯脑→神明失其主宰→狂病
肝气郁悖，气失畅达→血行淤滞→气滞血瘀，或痰瘀互结→气血不能上荣脑髓 →神机失用而发病
七情本有一定的限度，倘若超出此限度，则为七情内伤，或为重大致病因素，大多数精神分裂症患者在发病之前，具有一定的环境因素，此与现代精神医学认为精神病重要致病因素的环境学说相同。
2．饮食失节
嗜食膏粱肥甘厚味→脾胃运化失职→聚湿生痰→郁而化火→上扰心神
或痰气互结→阻蔽神明；或与瘀血互结→痹阻心窍→均致神志失常而发病
3．先天不足
胎儿在母腹中——禀赋异常，或有所大惊→脏气不平，升降失调，阴阳失和→出
生后有所感触→遭遇情志刺激→气机逆乱，阴阳失调→神机逆乱
1958年上海地区的一份材料，提示与病人的血缘关系愈近，患病率愈高，比一般人高出6.2倍。国外一份对65个家庭调查中，父母双方均患精神分裂症患者，子女的发病率为35%-68%。
二、病机
1．基本病机——由七情内伤，饮食失节，禀赋不足→痰气郁结，或痰火壅盛
→ 脏气不平，阴阳失调，闭塞心窍，神机逆乱
2．病位——心，与肝、胆、脾、肾关系密切
3．病理因素——痰、气、火、瘀
四者常相互兼夹、相互影响，且以气郁为先
肝气郁结，肝失条达→气机郁滞→气滞湿停→凝聚为痰
心脾气结→郁而生痰→痰气互结→蒙蔽神机
气郁化火→炼液为痰→痰火上扰神明
病久——气滞血瘀→凝滞脑气→兼见血瘀
4．病理演变
初起——多属实证——痰气郁结（癫病）、痰火壅盛（狂病）
久病——虚实夹杂——心脾亏虚，气血不足（癫病）、火盛伤阴，气血不足（狂病）
5．转归预后
关键——早期诊断，及时治疗，重视精神调护，避免精神刺激
失治、误治，或多次复发——病情加重，难以逆转
诊查要点
一、诊断依据
1．多有家族史，脑外伤史，情志内伤史（忧愁、悲哀、焦虑、恐惧、愤恨、志意不遂、人事怫意、突遭变故）。
2．主症：精神抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默痴呆，或喃喃独语，语无伦次；或突然狂乱无知，躁扰不宁，骂詈叫好，打人毁物，不避水火，不辨亲疏。
思维障碍；情感脏碍；感知障碍；行为障碍；人格改变；（分裂样人格）；妄想（关系妄想、被害妄想、影响妄想）；紧张综合征（紧张性木僵、紧张性兴奋）。
排除药物、中毒、热病原因所致。
4．头颅CT 、 MRI及其它辅助检查无阳性发现。
二、相关检查
其诊断在遗传生物学、生物化学等实验室检查尚未发现有特异性变化以前，主要根据病史及临床症状，即建立在临床观察和精神病理学基础上。
1． 癫证
（1） 症状标准：以情绪低落为主要特征，症状持续至少2周，而且至少具有下列9项表现中的4项：兴趣丧失；精力减退；行为迟钝；自轻自责；思维缓慢；消极自杀；睡眠障碍；食欲不振；性欲减退。
（2）严重程度标准：造成本人痛苦或严重影响本人日常活动。
（3）排除标准：排除器质性精神障碍。
2．狂病
（1）症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征，症状持续至少1周。而且至少具备下列9项中的3项：言语增多；联想加快；注意力不能集中；有夸大倾向；自我感觉良好；活动增多；行为轻率；性欲亢进；睡眠减少。
（2）严重程度标准：影响了本人的日常活动或给别人造成麻烦者。
（3）排除标准：排除器质性精神障碍。
气脑造影及CT检查表明初次发病的早期精神分裂症病人或精神分裂症高发家庭子女发病前的青少年可有脑室扩大。MRI发现，除了脑室扩大，且以前额角最为明显外，胼低体有明显的发育异常。
三、病症鉴别
1．癫证与郁病
共同点——均与五志过极，情志内伤有关。临床表现均有精神抑郁，易怒善哭
郁病——心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，咽中如有物
梗阻等自我感觉异常为主；或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神
志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人，不发时如常人
癫证——一般无自控能力，神明逆乱，神智不清
2．癫证与痴呆
共同点——均有神情呆滞，表情淡漠，多疑善虑
癫证 痴呆
病因病机 痰气郁结，神机逆乱 髓减脑消，神机失用
证候特征 精神抑郁，表情淡漠，语无 神志呆滞，愚笨迟钝
伦次，喃喃自语，静而少动 以智能低下为主
自制能力 无自控能力 部分症状可自制
3．癫证与狂证
共同点——两者均属性格行为异常的精神疾病
癫证 狂证
病机 痰气郁结，神机逆乱 痰火壅盛，神机错乱
症状 沉静独处，言语支离，怕见生人， 躁动狂乱，骂詈叫号，
或哭或笑，沉默痴呆 打人毁物，气力逾常
特征 精神抑郁，静而多喜 精神亢奋，动而多怒
病性 属 阴 属 阳
4．狂证与蓄血证
共同点——均有精神失常，躁动狂乱
蓄血发狂——为瘀热交阻所致，多见于伤寒热病，临床以少腹硬满，小便自利，
大便黑亮如漆
狂证——痰火壅盛所致，突然喜怒无常，狂乱奔走，骂詈叫号
辨证论治
一、辨证要点
1．区分癫证与狂证之不同
癫证——初期以情感障碍为主——情感淡漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶
动；病情进展：思维障碍，情绪低下，沉默
寡言，学习成绩下降，直至丧失生活和工作
能力；再发展：淡漠不知，喃喃自语，终日
闭户，不知饥饱
狂证——初期以情绪高涨为主——兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷饮，喜动
恶静。病进：渐至频繁外走，气力倍增，刚
暴易怒，登高而歌，自高贤，自尊贵，或出
骂詈叫号，不避水火，不辨亲疏。晚期：正
气大亏，邪气犹存
2．辨病性虚实
初病——属实——癫病：气郁、痰阻、血瘀
狂病：火郁、痰壅、热郁
久病——虚实夹杂——癫病：脾气心血不足
狂病：心肾阴伤，水不济火，致阴虚火旺
二、治疗原则
初期——邪实——理气解郁，畅达神机，降（泄）火涤痰，化瘀开窍
后期——正虚——补益心脾，滋阴养血，调整阴阳
同时配合移情易性，加强护理
三、证治分类
（一）癫证
1．痰气郁结证
症状——精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，妄见妄闻—肝郁乘脾，脾失健运，
输布失司，聚液成痰，阻于心窍
喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽浊不分—痰迷心窍
时时太息，不思饮食—肝郁不舒，肝气乘脾，脾失健运
舌红苔腻而白，脉弦滑—气滞痰结之象
证机概要——肝气郁滞，脾失健运，痰郁气结，蒙蔽神窍
治法——理气解郁，化痰醒神
代表方——逍遥散合顺气导痰汤加减
前方—以疏肝理气、解郁散结为主，用于肝郁脾虚证
后方—涤痰开窍，用于痰浊蒙蔽心窍证
常用药—— 柴胡、薄荷—舒肝解郁
逍遥散 当归、白芍—养血柔肝
白术、茯苓、甘草—益气健脾
顺 气 半夏、胆南星—燥湿化痰——竹茹、天竺黄
导痰汤 枳实、陈皮木香、香附—理气化痰（气降痰也降）—沉香
加石菖蒲、郁金、远志—解郁开窍醒神
加减——①痰浊较甚者—控涎丹（祛痰饮而不伤正）
②痰迷心窍（神思迷惘，表情呆钝，言语错乱，目瞪不瞬，苔白腻）
—先以苏合香丸芳香开窍，继以四七汤加胆星、菖蒲、郁金
③病久痰气郁结（面黯，舌紫，脉沉涩）—桃红花、芍药、泽兰
④痰郁化热，痰热交蒸，干扰心神（不寐易惊，烦躁不安，舌红苔黄，
脉滑数）—黄连温胆汤合白金丸
临证备要——本证以邪实表现突出，自当以祛邪为要。
2．心脾两虚证
症状——神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭—癫病日久，脾失健运，
生化乏源，气血两虚，心神失养
面色恍白，肢体困乏，饮食锐减—脾虚血亏，健运失职
言语无序，幻觉、妄闻、妄见—气血俱虚，神明失养，灵机混乱
舌淡，苔薄白，脉沉细无力—心脾不足之象
证机概要——癫证日久，脾失健运，生化乏源，气血俱衰，心神失养
治法——健脾益气，养心安神
代表方——养心汤合越鞠丸加减
前方—健脾养心安神为主，适用于心悸易惊，健忘失眠，饮食减少
等心脾两虚证
后方—以行气解郁，条畅气机为主，适用于胸膈痞闷，饮食不消等
气、血、火、湿、食、痰六郁证
常用药—— 人参、黄芪、茯苓、甘草—补益脾气
当归、川芎—养心血
茯神、远志、枣仁、柏子仁、酸枣仁、五味子—宁心安神
肉桂—引药入心（去掉半夏曲）
香附—理气开郁——气郁（血郁、湿郁）
川芎—行气活血——血郁（气郁）
苍术—燥湿健脾——湿郁（痰郁）
神曲—消食和胃——食郁
栀子—清热泻火——火郁
加减——①心气耗伤，营血内亏，悲伤欲哭—合甘麦大枣汤
②气阴两虚—太子参、麦冬
③神思恍惚、心悸易惊—龙齿、磁石、珍珠母
④病久脾肾阳虚，反应及动作迟钝，嗜卧，四肢欠温，面色苍白，舌
淡，脉沉细—加附子、肉桂、巴戟天、仙茅、仙灵脾
（二）狂证
1．痰火扰神证
症状——平素急躁易怒，头痛失眠，两目怒视，面红目赤—五志化火，鼓动阳
明痰火，上扰清窍
突然狂乱无知，骂詈叫号，不避亲疏—痰火扰乱神明，神机错乱
逾垣上屋，登高而歌，弃易衣而走，打人毁物，气力逾常—四肢为诸
阳之本，阳盛则四肢实
不食不眠—气火有余之象
舌质红绛，苔黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数—痰火壅盛之象
证机概要——五志化火，痰随火升，痰热上扰清窍，神明昏乱
治法——清心泻火，涤痰醒神
代表方——生铁落饮加减 本方清心泻火，涤痰醒神，适用于痰热上扰，
窍蒙神昏之证
常用药——生铁落—平肝重镇，降逆泻火——珍珠母、生龙齿、琥珀
钩藤—平肝风，清心肝之热
胆星、贝母、茯苓、橘红—清热涤痰——鲜竹沥（茹）
菖蒲、远志、辰砂、茯神—祛痰开窍，宁心安神
天冬、麦冬、丹参、玄参—清心热，养心血，固心阴
连翘—清心泻火——黄芩、黄连、龙胆草、大黄
加减——①痰火壅盛（苔黄垢腻）—礞石滚痰丸（逐痰泻火），继用安宫牛黄丸
②阳明腑热热（狂笑歌号，毁物伤人，大便秘结，苔黄腻燥裂，脉实大）
——大承气汤、大黄黄连泻心汤（生大黄、玄明粉、枳实、黄连、
栀子、竹茹、玄参、天花粉、代赭石、生龙牡、龙齿
烦热渴饮—石膏、天花粉、知母、生地黄
③瘀热阻窍（久病面色晦滞，狂躁不安，行为怪异，舌质青紫有瘀斑，
脉沉弦）—加丹皮、赤芍、大黄、桃仁、水蛭
④神志较清，痰热未尽，心烦不寐—温胆汤合朱砂安神丸
2．痰热瘀结证
症状——癫狂日久不愈，躁扰不宁，恼怒不休，甚则登高而歌，弃衣而走，妄
见妄闻—痰瘀互结，机窍为之阻塞，神明无由出入
面色晦安滞而垢，舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄而苔干脉弦细或细
涩—气滞血瘀痰结之证
证机概要——气郁日久，痰结日深，血气凝滞，瘀热互结，神窍被塞
治法——豁痰化瘀，调畅气血
代表方——癫狂梦醒汤加减 本方重在调畅气血，豁痰化瘀，适用于气血
郁滞，痰热郁结之证
常用药——桃仁、赤芍—活血化瘀——丹参、红花、
柴胡—疏肝理气，使气行则血行——香附、郁金
大腹皮、青陈皮、苏子、桑白皮、半夏—行气宽中，消痰利水
木通—清心火
甘草—调和药物
加减——①痰涎壅盛—加石菖蒲、胆南星、天竺黄
②痰郁化热者—黄芩、黄连、大黄
③有蓄血内结—加服大黄庶虫丸（6克，日3次），祛瘀生新，攻逐瘀血
④不饥不食—加白金丸（化顽痰，祛恶血）
3．火盛伤阴证
症状——癫狂久延不愈，时作时止，其势较缓，呼之能自制—胃肠积热，心肝
之火、势已渐挫
但有疲惫之象—久病不已，正气被耗
面红而垢，形瘦，口干便难，舌尖红无苔，有剥裂，脉细数—阴虚火
旺，阴液耗伤
夜不安寐，烦惋焦躁—虚火扰神，心神不安
证机概要——心肝郁火，或阳明腑热久羁，耗津伤液，心肾失调，阴虚火旺，
神明受扰
治法——育阴潜阳，交通心肾
代表方——二阴煎合琥珀养心丹
前方—重在滋阴降火，安神宁心，适用于心中烦躁，惊悸不寐等阴
虚火旺之证
后方—偏于滋养肾阴，镇惊安神，适用于惊惕不安，智力迟钝等心
肾不足之证
常用药——生地黄、玄参、麦冬—养阴清热—生地黄、当归
黄连、木通、淡竹叶、灯心草—泻热清心安神—牛黄、黄连
茯神、枣仁、甘草—养心安神定志—茯神、枣仁、柏子仁
重镇安神—琥珀、龙齿、朱砂、金箔
补益心气—人参
化痰开窍—远志、石菖蒲
加减——①痰火未平，舌苔黄腻，舌质红—加胆南星、天竺黄
②心火亢盛—加朱砂安神丸
③睡不安稳—孔圣枕中丹
其→→→→→→→→→→→→→→
一、辨病论治
何绍奇《现代中医内科学》分两型论治
（一）阴性症状
1．评定量表
（1）情感平淡或迟钝（面部表情很少变化、自发动作减少、姿势表情贫乏、眼神接触差、无情感反应、情感不适切、语调缺乏波动）
（2）思维贫乏（语言贫乏、语言内容贫乏、言语中断、应答迟缓）
（3）意志缺乏（衣着及个人卫生差、工作学习不能持久、躯体少动、娱乐兴致减少、性活动减少、亲密感缺乏，交友兴趣下降）
（4）注意障碍（不注意社交、交谈时注意不集中）
2．方药 四逆加桂汤：附子60g 干姜30g 肉桂15g 甘草15 g 。如见倦怠畏寒，阳虚明显者加肉苁蓉、锁阳、仙茅、巴戟天、淫羊藿、熟地黄各15g 。水煎服，日1剂。60-90剂为一疗程。
（二）阳性症状
1．评定量表
（1）幻觉（听幻觉、评论性、对话性、躯体或触幻觉、嗅幻觉、视幻觉）
（2）妄想（被害、嫉妒、夸大、宗教、关系妄想、罪恶感或过失妄想、被控制妄想）
（3）怪异行为（衣着怪异、动作怪异、攻击行为、重复式刻板行为）
（4）思维障碍（思维出轨、答不对题、言语不连贯、逻辑障碍、赘述、言语云集、言语随境转移、音联意连）
2．方药 加味柴胡龙骨牡蛎汤：柴胡15g 龙骨、牡蛎各60g 半夏15g 桃仁30 g 红花15g 赤芍30g 大黄30g 。水煎服，日一剂，60-90剂一疗程。
二、辨病用药
单味药物如桑寄生、洋金花、马钱子、黄芫花、大戟、水牛角、地龙治疗精神病也取得了一定的疗效，可随证或单独选用，但大多毒性较大，注意掌握用量，防止中毒。
三、针灸
四、移情易性（心理治疗）
在其康复期，为一不可缺少的治疗措施。一般分下列几个阶段：
1．选择和具备良好的环境，树立良好的医风（包括医务人员的仪态），严格执行保护性医疗制。
2．发泄 态度和蔼，耐心听病人的叙述，让患者畅所欲言，一吐为快。掌握时机，取得病人的信任。
3．分析 同病人一起分析病史，找出发病的心理矛盾，着重分析患者的个人性格，心理因素和社会环境因素等促使发病的机理，唤醒病人对本病的正确认识。
4．疏导 在上述有利的掉件基础上，因势利导，进行心理治疗。
（1）内疏导 要求病人加强个人涵养、应激和适应社会环境的能力，进行自我锻炼。
（2）外疏导 着重使心理矛盾向外疏散，以使之消失。
①鼓励宽慰：以平舒情绪
②转移法：利用某些良性刺激来代替其不良刺激，以消除其心理矛盾。使病人利用自己的爱好兴趣：书法、绘画、音乐、戏曲、体育、棋艺、垂钓、旅游，以转移其对心理矛盾的注意或和记忆，籍以忘记或冲淡其心理创伤。
③支持法：帮助病人解决造成心理矛盾的问题，做到精神上的同情，道义上的支持，同时要宣传法制，使病人得到一种政策保护感。
④暗示：曹操的望梅止渴，即是一例。
名老中医经验
1．癫证治疗（魏舒和） 明玳瑁10g 珍珠目、茯神、生龙齿、生牡蛎各15g 焦远志10g 石菖蒲4g 天竺黄5g 胆南星10 g 柏子仁10g 川贝10g 青黛3g 半夏曲10g 炙甘草g磁朱丸12g（包） 适用于阴虚肝热，扰及心神。方中取玳瑁气味咸寒，质坚体重，解毒清热之功近于犀角，镇心安神之力相等珍珠，清心热而疗心风，止惊癜而泻肝火；磁朱丸镇惊安神，潜阳纳气；龙齿、牡蛎、珍珠母镇静安神；远志、菖蒲、茯神补心安神，化痰定志；天竺黄、胆南星、川贝、半夏趋清热豁痰，定惊安神；青黛解毒清热，凉血平肝。共凑平肝潜阳，育阴安神，化痰清热之功效。
2．癫狂证治疗经验谈（王文鼎）狂证初期，多为痰火蒙蔽清窍，多动少静，《难经》“重阳者狂”是对这一病机的概括。当正盛邪实、痰火内炽之时，每用自拟狂证方，对顿挫病势，确有良效。狂证方：白砒石、雄黄、雌黄各3g ，绿豆360粒，栀子40枚，急性子9g 。将绿豆泡去皮，晾干，与砒石同研为极细面；栀子不见火烘干，急性子与雄、雌黄均分别研成细粉再将各药混合研匀。服时取上药2克，加牛黄、冰片各0.1，调适量白糖和面粉，烙成饼服下，服后必大吐泻。若不吐，用鸡毛引吐。患者此时困倦思睡，切勿惊动；醒后呼渴，可给铁锈煎水饮之。若无效，次日再用药一次。
3.癫狂证与“醒脑定”（何任） 基本方：百合、生地、菖蒲、郁金、生大黄、生明矾、白芍、白术、茯苓、丹参、白芥子、生铁落、青礞石、法半夏、陈皮、小麦、珍珠母、生甘草、红枣。水煎服，日1剂，，20-40天一疗程。
4．癫狂从痰论治（陈元新） 采用下列3方依次进行治疗：
（1）逐痰、逐瘀：明矾120g 冰糖120 g 水600ml，水煎服200ml,顿服。服后当吐泻3-4次，再服下方：青礞石12 g 郁金6 g 沉香末1.5g 大黄12g煅龙齿6g 琥珀1.5g朱砂1.5g炒枣仁12g石菖蒲6 g 党参6 g 川贝母6 g 连翘6g ，合研细末，此为2日量，分作4次服，连服4剂，8天服完。在服末药时，先用竹茹12 g 三七15 g 莲子心1 g ，水煎两次水调药进服，日1剂。
（2）清心、安脑：生地黄、麦冬、白芍、茯神各12 g 石菖蒲、石斛、丹皮、陈皮、木通、知母各9 g石膏20g大黄15g（后下） 磁石15g（先煎） 炒枣仁12g 远志9g 。水煎服，10剂，之后服末药方4剂（8日量）。
5．风引汤治疗癫狂病（王瑞道） 紫石英30 g 寒水石、生石膏、滑石、赤石脂、白石脂、龙骨、牡蛎各15g生大黄（后入）、干姜、桂枝、甘草各10g.日1剂，两次分服。功用：清热泻火，重镇安神，理气行瘀，祛痰利湿。
6．增损旋覆代赭汤治狂证（武久思） 旋覆花10g（包） 代赭石15g 半夏10 g 陈皮10 g 茯苓10g香附10g 沉香末3g 黄连9g 。镇心涤痰，泻肝清火。
预防与调护
1．重视精神疗法 移情易性：防止环境的恶性刺激，增加社会接触，参加娱乐活动。
2．加强护理：注意精神护理；不宜从事高空作业及驾驶、操纵机械与危险大的工作。正确对待患者的各种表现，关心、体贴、照顾病人。对重症病人采取防护措施，注意安全，防止以外。
3．加强妇幼保健工作：加强母孕期间的卫生，避免精神刺激，对有阳性家族史者劝阻生育子女。注意幼儿的发育成长，发现精神异常及早诊治。
第 五 节 痫 病
定义
痫病是种反复发作性的神志异常的病证，临床以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。
释义
“痫”字为“间”字简体。从“病”从“间”，间者，即指其病发作有时，间隔发作。
本病亦称“癫痫”，俗称“羊痫风”。《内经》称“胎病”，属“巅疾”范畴；《千金要方》称为“癫痫”。
分类
根据发病时的叫声——马痫、牛痫、猪痫、羊痫、鸡痫（五痫）
根据发病原因——风痫、惊痫、食痫、痰痫 （〈源候〉）
根据脏腑辨证——心痫、肝痫、肺痫、肾痫、肠痫
流行
我国患病率为3-6‰，且80%在18岁以前发病。男性略多于女性，约1.15:1~1.7:1。70%左右为强直—阵挛型。按我国12亿人口计算，全国共有600万癫痫患者。
历史沿革
《内经》初步记载了本病的临床表现，且正确地认识到本病与先天因素有关。〈素问·奇病论〉：“人生而有病癫疾者……病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也”。
2．《诸病源候论·痫候》：“其发病状，或口眼相引而目睛上摇，或手足掣纵，或背强直，或颈项反折。”
3．宋金元时代，对本病的发病机理阐述较深刻。张子和认为，本病常由肝经热盛引起。朱丹溪强调痰迷孔窍引发本病。如《丹溪心法·痫》：“无非痰涎壅塞，迷闷心窍”。
4．明代医家对癫、狂、痫作了明确的划分。王肯堂：“究其独言癫者，祖素问也；言癫痫、言癫狂者，祖灵枢也。要之癫狂痫，大相径庭非名殊而实一之谓也。”“痫病发则昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚而瘛纵抽掣，目上视，或口眼歪斜，或口作六畜之声。”
5．《古今医鉴·五痫》：“发则猝然倒仆，口眼相引，手足搐溺，脊背强直，口吐涎沫，声类畜叫，食倾乃苏。”
6．对于治疗，虞抟指出：“痫病主乎痰，因火动之所作也。治法，痫宜乎吐。”对于实证，他选录了龙脑安神丸、二白丸、朱砂滚痰涎丸、碧霞丹、控涎丹、牛黄泻心汤、牛黄清心丸。
《临证指南医案·癫病》按语（龚商年）：“痫之实证，用五痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，龙荟丸以泻火；虚者，当补助气血，调摄阴阳，养营汤、河车丸之类主之”。
王清任认为痫病的发生与元气虚，“不能上转于脑髓”，与脑髓瘀血有关，并创龙马自来丹、黄芪赤风汤主之。
范围
本节之内容，以癫痫大发作的证治为主，但对小发作等类型也可通用。包括西医之原发性与继发性癫痫。
病因病机
一、病因
1．七情失调
大惊大恐 →气机逆乱→肝肾受损→阴不敛阳而生热生风
脾胃受损→精微不布→痰浊内聚→遇诱因→痰浊随气上
逆，或随火炎，或随风动→蒙蔽心神清窍→发作
〈素问·举痛论〉：“恐则气下”，“惊则气乱”
小儿脏腑娇嫩，形气未充，或素蕴风痰→因于惊恐→易患痫病
2．先天因素
在母腹中时，其母有所大惊→惊则气乱→胎气逆乱，脏气不平 发病
恐则精却→精伤而肾亏→胎元易损→出生后易于
妊娠期间——母体多病，服药不当→损及胎儿→成为发病的潜在因素
3．脑部外伤 用
跌仆撞击，出生时难产→脑窍受损，瘀血阻络→经脉不畅，脑神失养→神明失
4．其它
六淫之邪所干、饮食失调、患他病后→脏腑受损→积痰内伏→劳累过度、生活
起居失宜→气机逆乱，触动积痰→生热动风→壅塞经络，闭塞心窍
上扰脑神 →痫病
二、病机
1．病机关键——痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏盛，神机受累，元神失控
病机特点——顽痰阻闭心窍，肝经风火内动
2．病理因素——以痰为主
常因风、火触动痰浊，痰瘀内阻，蒙蔽清窍而发病
基本病理因素——风、火、痰、瘀 风—肝风 痰—风痰、寒痰、湿痰、痰火、痰瘀互结 火—心肝之火、痰火 瘀—气血淤滞，阻于机窍
3．病位——主要在心肝，与五脏有关，但与脾肾密切相关
发作时——痰浊阻闭心窍，肝经风火内动
间歇期、久病不愈——耗伤精气→心肾亏虚，气血不足→心脾两虚
4．病机转化
取决于——正气的盛衰、痰邪深浅
发病初期——痰瘀阻窍，肝郁化火生风→风痰闭阻、痰火炽盛——实证—易于
康复
日久不愈→损伤正气→首损心脾，继损肝肾→虚实夹杂——难以治愈
诊查要点
一、诊断依据
1．家族史、诱因（惊恐、劳累、情志过极）、年龄、性别（发于任何年龄、性别），但多在儿童期、青春期或青年期。
2．主症——典型发作：突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声等。其它类型发作：仅有突然呆木，两眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，肢软无力，面色苍白等。局限性发作：可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或语言障碍，或无意识动作等，多数在数秒钟或数分钟即止。
3．先兆症状：多数在发作前有先兆症状：眩晕、胸闷等。
4．发作突然，醒后如常人，醒后对发作时情况一无所知，反复发作。
二、相关检查
1．脑电图：是最有效的检查工具，发作期阳性率为80%。在发作期描记到对称性同步化棘波或棘—慢波等阳性发现。
2．CT CT扫描有助于癫痫脑部病变的检出率，尤其继发性癫痫的诊断。有条件者可做磁共振。
三、病证鉴别
1．痫病—中风病
共同点——痫证典型发作时与中风病均有突然昏倒，昏不知人
痫病——有反复发作史，以口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可
自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼歪斜
中风病——仆倒无声，昏迷持续时间长，醒后常有半身不遂等后遗症
2．痫病—厥证
共同点——突然昏倒，不省人事
厥证——尚有面色苍白，四肢厥冷，或见口噤、握拳，手指拘挛，无口吐涎沫，
两目上视，四肢抽搐和口中怪叫等症
3．痫病—痉症
共同点——四肢抽搐
痫病——仅见于发作时，兼有口吐涎沫，口中怪叫，醒后如常人
痉症——多见持续发作，伴有角弓反张，身体强直，经治疗恢复后，或仍有原
发病的存在
辨证论治
一、辨证要点
1．确定病性
来势急骤，神昏卒倒，不省人事，口噤牙紧，颈项强直，四肢抽搐——属风
发作时口吐涎沫，气粗痰鸣，呆木无知，发作后情志错乱，幻听，幻觉，错觉，
或有梦游者——属痰
卒倒啼叫，面赤身热，口流血沫，平素或发作后大便秘结，口臭苔黄——属热
发作时面色潮红、紫红，继则青紫，口唇紫绀，或有颅脑外伤、产伤史——瘀
2．辨病情轻重
病发持续时间 长——病重——短 发作间隔时间
短——病轻——长
初起——正气未衰，痰浊不重——轻
久延——正气渐衰，痰浊日重，愈发愈频——病重
二、治疗原则
发作时——治标——清肝泻火，豁痰熄风，开窍定痫
平时——治本——补虚——益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神
三、证治分类
1．风痰闭阻证
症状——发病前有眩晕，头昏，胸闷，乏力，痰多，心情不悦，喜欠伸—风痰
上逆，气机不畅
发作呈多样性，或突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎—肝风痰浊蒙神
或伴尖叫与二便失禁—脏腑受损
或短暂神志不清，双目发呆，茫然所失，谈话中断，持物落地—痰浊
或精神恍惚而无抽搐 —— 蒙蔽心神脑窍
舌质红，苔白腻，脉弦滑有力—痰浊或痰热内盛之象
证机概要——痰浊素盛，肝阳化风，痰随风动，风痰闭阻，上干清窍
治法——涤痰熄风，开窍定痫
代表方——定痫丸 本方豁痰开窍，熄风定惊，适用于痰浊素盛，肝风内
动，蒙蔽清窍之痫病
常用药——天麻、全蝎、僵蚕——熄风止痉—钩藤、石决明、生龙牡
竹沥、贝母、胆南星—苦凉性降，清热化痰—栝楼、竹茹、天竺黄
半夏、茯苓、橘皮、生姜——燥湿化痰，健脾开胃
麦冬、丹参、茯神——清心养心—生地黄、沙参
朱砂、琥珀粉——镇心安神
石菖蒲、远志——化痰开窍
甘草——调和药物
加减——眩晕、目斜视者—加生龙牡、磁石、珍珠母
肝火盛—龙胆草、黄芩、木通
便秘—加大黄
胁胀嗳气—加柴胡、枳壳、青陈皮
临证参考—— 全虫、僵蚕等虫类搜剔经络药物可研粉吞服，宜从小量开始逐
渐加量，且不可骤用重剂
肝火痰热者—治宜清郁热，泻肝火，清郁热尚可予丹皮、赤芍、
柴胡、大黄等；清肝火尚可用黛蛤散
2．痰火扰神证
症状——发作时昏仆抽搐，吐涎，或有吼叫—肝风痰火，上扰脑神
平时急躁易怒，心烦失眠，咯痰不爽，口苦咽干，便秘尿赤—肝火偏
盛，扰动心神，耗伤津液，炼液为痰
病发后，症情加重，彻夜难眠，目赤—痰火加重
苔黄腻，脉滑数—痰火内盛之象
证机概要——痰浊蕴结，气郁化火，痰火内盛，上扰脑神
治法——清热泻火，化痰开窍
代表方——龙胆泻肝汤合涤痰汤加减
前方—清肝泻火，调气开窍，用于火热炽盛者
后方—涤痰开窍见长，用于痰浊闭窍者
常用药——龙胆草、黄芩、栀子—清泻肝火—青黛、芦荟、大黄
柴胡—疏肝
生地黄、当归—养阴柔肝
泽泻、木通、车前子—清利湿热
半夏、胆南星、木香、枳实——理气涤痰
茯苓、橘红、人参—健脾益气化痰
石菖蒲、麝香—清心开窍
加减——有肝火动风之势—加天麻、钩藤、地龙、全蝎
3．瘀阻脑络证
症状——平素头晕头痛，痛有定处—瘀血阻窍，脑络不通
常伴单侧肢体抽搐，或一侧面部抽动—肝风内动
颜面口唇青紫，舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦或涩—瘀血内阻
本证多继发于颅脑外伤、产伤、颅内感染性疾患，或先天脑发育不全
证机概要——瘀血阻窍，脑络闭塞，脑神失养而风动
治法——活血化瘀，熄风通络
代表方——通窍活血汤加减 本方活血化瘀，醒脑通窍，适用于瘀阻头
巅，头痛头晕，肢体抽动等证
常用药——桃仁、红花、赤芍、川芎—活血化瘀
麝香、老葱—通阳开窍，活血通络
地龙、僵蚕、全蝎—熄风定痫
加减——痰涎偏盛者—加半夏、胆南星、竹茹
气虚血瘀（头部刺痛，精神恍惚，心中烦急，头晕气短，唇舌紫暗，
或有瘀斑、瘀点，脉弦涩）—黄芪赤风汤送服龙马自来丹
4．心脾两虚证
症状——反复发作，神疲乏力，心悸气短，失眠多梦—脾胃虚弱，脾气不升
面色苍白，形体消瘦—脾虚后天生化之源不足
纳呆，大便溏薄—脾气亏虚，运化失职
舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱—心脾亏虚之象
证机概要——痫发日久，耗伤气血，心脾两虚，心神失养
治法——补益气血，健脾养心
代表方——六君子汤合归脾汤加减
前方—健脾益气，化痰降逆，适用于神疲乏力，纳呆便溏等脾虚证
后方—益气养血，补心安神，用于心悸气短，失眠多梦等证
常用药——人参、白术、茯苓、甘草—健脾益气，助运化
陈皮、姜半夏—理气化痰降逆
当归、丹参、熟地黄—养血和血
酸枣仁—养心安神
远志、五味子—敛心气，宁心神
备选方——六君子汤合温胆汤
加减——痰浊盛而恶心呕吐—加胆南星、姜竹茹、栝楼、菖蒲、旋覆花
便溏者—炒米仁、炒扁豆、炮姜
夜游者—生龙牡、生铁落
头晕失眠—胡桃仁、胡麻仁、制首乌、紫河车
临证备要——本证常由后天之本失于调养所致，故治疗应调理后天，补益脾胃
5．心肾亏虚证
症状——痫病频发，神思恍惚—痫病反复发作，或肝火亢盛，必伤肝肾阴液，
致神失所养
心悸，健忘失眠，头晕目眩—肾精不足，脑失所养
两目干涩，面色晦暗，耳轮焦枯不泽—肝肾阴液亏耗，面窍失养
腰膝酸软—腰为肾之府，肝肾阴虚，腰府失养
大便干燥—大肠液亏
舌质淡红，脉沉细而数—心肾阴虚内热之象
证机概要——痫病日久，心肾精血亏损，髓海不足，脑失所养
治法——补益心肾，潜阳安神
代表方——左归丸合天王补心丹 足证
前方—滋补肝肾，填精益髓，适用于头目眩晕，腰膝酸软等真阴不
后方—滋阴养血，安神宁心，适用于心悸失眠，神思恍惚等证
常用药——熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子—补益肝肾
鹿角胶、龟板胶—峻补精血
川牛膝—补肾强腰
生牡蛎、鳖甲—滋阴潜阳
加减——神思恍惚，持续时间长者—加阿胶补益心血；柏字仁、磁石、朱砂
心中烦热者—加炒栀子、莲子心
大便干燥者—加玄参、天花粉、当归、火麻仁
上述各证方中，可加入适量的全蝎、蜈蚣等药，以熄风解毒，活络解痉而镇痫，可提高疗效。一般研粉，每服1-1.5克，每日2次，小儿酌减。
其它疗法
一、针灸
1．针刺心俞、肝俞、鸠尾、间使、丰隆、神门等穴，治肝风痰浊证。
2．针刺风池、太冲、曲池、足三里穴，治肝风痰热证。
二、单方、验方
1．惊痫汤 丹参30 g 赤芍12 g 红花4.5 g 夜交藤30g枣仁15g 地龙9g珍珠母30 g 适用于瘀血阻络，心神不宁型。
2．气痫汤 丹参30g 合欢皮30 g 赤芍12 g 红花4.5 g 川楝子9 g 青陈皮各9 g 白芷6g。适用于气滞血瘀型。
3．风痫汤 丹参、大青叶、珍珠母各30 g 赤芍12 g红花4.5g 葛根9g 薄荷3g 地龙9g 肝阳化风，瘀血阻络
4．痰痫汤 丹参、夜交藤、珍珠母各30 g 川芎、半夏、地龙、僵蚕各9g 红花4.5g 胆南星6g 痰瘀交阻，肝风内动。
名老中医经验
1．阴阳分治（宋选卿）
阳痫——病程较短，体质强壮，平素面色红润，颧红，便干，尿黄，发病急，
口吐涎沫绸粘，舌质绛红，苔黄腻，脉弦滑数。方用癫痫丸：钩藤、半夏、郁金、白矾、代赭石、守宫、鱼鳔、朱砂等组成。
阴痫——病程较长，体质虚弱，平时面色苍白，眼窝发青，大便多溏，小便清
白，发病稍缓，口吐涎沫清稀，舌质淡红，苔白滑，脉沉缓无力。方
用龙角丸：炙马钱子、地龙、皂角、紫河车等。
2．癫痫病的治疗（丁保元） 羚羊角粉1 钩藤、天麻、菊花、白蒺藜各10 g 全蝎3 g僵蚕10g 胆南星5g 半夏10 g 川贝母10 g 黄芩6 g黄连3 g茯苓、茯神各10g 菖蒲、远志各5 g 辰砂、琥珀粉各3g 甘草3g 竹沥10ml 姜汁半汤匙。熄风、祛痰、熄风为主，镇惊、开窍、宁心为辅。
3．谈治痫（许近仁） 以温胆汤加味：陈皮6g 半夏9g 茯苓12g 炙甘草6 g竹茹6g 石菖蒲6g 郁金6g（杵） 钩藤9 g僵蚕6g（微炒） 生龙牡各9g 白矾1 朱砂1.5g（冲） 琥珀粉1.5g（冲）。祛痰开窍，镇惊熄风。
4．痫风散治疗癫痫（唐文轩） 炙全蝎18g 炙蜈蚣10g 熊胆6g 牛黄6g马宝18g 炙僵蚕10g朱砂10g 制半夏18g 郁金18g白矾6 g 生大黄30g 橄榄18g 。上药共研细末，混匀。每次服6克，开水送下。本方涤痰熄风，宣窍定痫。
专方辨证论治
1．龙牡柴桂汤 生龙牡各20-30g 白芍10-15g 党参、茯苓、桂枝、半夏8-12g 柴胡、生姜、大枣各6-12 g 黄芩、大黄、石菖蒲各5-8g 远志、甘草各3-5g 。熄风止痉，育阴潜阳。药理研究：菖蒲主要有效成分为α-细辛醚，具有较强的中枢镇静及抗惊厥作用。
2．止痫汤 煅青礞石20g 天麻、钩藤、胆星、炙全蝎、炙蜈蚣、水蛭、当归、僵蚕各10g 。煎汤口服，日1剂。功用：熄风止痉，豁痰逐瘀。药理研究：天麻、全蝎、蜈蚣均有抗惊厥作用而祛风消痰具有改善肌肉血循环，改善肌营养状况和消炎抑菌作用。
3．加味佛手散 当归30-60g 川芎15-30g 丹参15-30g 炮山甲9-12 g 地龙9-12g 路路通15-20 g 。水煎服，日1剂。功用：活血化瘀，化痰止痉。药理：活血化瘀药物具有改善脑血循环和血氧供应，增强机体抗缺氧性，有促进癫痫缓解的作用。
4．止痉除痫散 生龙骨、生牡蛎、钩藤、降香各60g 紫石英、寒水石、白石脂、赤石脂、生石膏、滑石粉、生赭石各45 g 桂枝、干姜、大黄、甘草各15 g 。共为极细末，成人每次服5 g，每日2-3次。小儿3岁以内服0.5-1g，5-10岁可酌加至2g。连服1-3个月。功用：镇静止搐。
第六节 痴 呆
定义
痴呆是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要临床表现。
轻者——神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘
重者——终日不语，或闭门独居，或口中喃喃独语，言辞颠倒，行为异常，
忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿
释义
痴呆，又名呆病、昏瞀、老人病等。
流行
本病是中老年人的多发病。据国外资料，在65岁老人中，明显痴呆约占5%，80岁以上者增加到20%，如以轻中度痴呆合并估计，则要超过上述数字2-3倍之多，其中半数以上为Alzheimer病（原发退性行痴呆）。1992年上海市静安区进行的痴呆流行学调查，发现65岁以上老人痴呆的患病率为4.84%，其中Alzheimer 病患病率为3%。
历史沿革
1．明以前对痴呆的专论极少，对痴呆的认识不很明确。虽有“文痴”、“武痴”之分，但概念不清。“文痴”一般指癫证，“武痴”指得是狂证。
2．明·张京岳首次在《景岳全书·杂证谟》中立“癫狂痴呆”专论，对其病因病机、症状描述、治疗预后作了较详论述。
3．清·陈士铎《辨证录》立有“呆病门”，提出因肝气郁、胃气衰、痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病。其治法“开郁逐痰，健胃通气”，并立洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等。
范围
西医之老年性痴呆（真性老年性痴呆），早老性痴呆（阿尔察默氏痴呆）、血管性痴呆（过去称为脑动脉硬化性痴呆，为第二位原因）、混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病（如一氧化碳中毒性痴呆）、麻痹性痴呆等出现的以智能减退为主要临床特征，均可参照本病论治。
病因病机
一、病因
1．年迈体虚
年老→脏腑功能减退，阴气自半→肝肾阴虚；肾精不足→髓海空虚→髓减脑消
→神机失用→痴呆
脑为元神之府，神机之源，一身之主。“脑为髓海”
《医林改错》：“小儿无记性者，脑髓未满；年高无记性者，脑髓渐空”
年高→气血运行迟缓→血脉淤滞，脑络瘀阻→神机失用→痴呆
老年性痴呆与衰老关系密切，脑组织中有大量的老年斑足以证明，由于脑神经细胞退性行改变和死亡，造成脑组织弥漫性萎缩而引起痴呆。
临床上肾虚患者多有脑功能减退，运用补肾法，可使脑功能得到改善。有人实验证实，补肾中药是通过调节“脑-垂体轴”而发挥治疗作用的。临床对大脑发育不全的患儿，采用补肾法可使大脑发育，说明补肾可以补脑。故肾虚则可导致脑萎缩（老年性痴呆之脑萎缩，脑重量减少20%-30%，脑细胞减少35%-45%）。
2．情志所伤
所欲不遂，郁怒伤肝→肝失疏泻，肝气郁结→肝气乘脾，脾失健运→聚湿生痰
→蒙蔽清窍→神明被扰，神机失用→痴呆
肝郁化火→神明被扰→性情烦乱，忽哭忽笑，变化无常→
久思积虑→耗伤心脾→心阴心血暗耗
脾虚气血生化无源 →气血不足→脑失所养→神明失用
脾虚失运→痰湿内生→蒙蔽清窍→痴呆
惊恐伤肾→肾虚精亏→髓海失充，脑失所养→神明失用→痴呆
3．久病耗损
中风、眩晕等病日久，或失治误治→积损正伤
→心、肝、脾之阴、阳、精、气、血亏损不足→脑髓失养
久病入络→脑脉闭阻→脑气与脏气不相顺接
二、病机
1．基本病机——髓海不足，神机失用
虚证——精、气、血亏损→髓海失充，脑失所养
实证——气、火、痰、瘀→内阻于脑，上扰清窍
2．病位——脑 与心、肝、脾、肾功能失调密切相关
3．病理性质——多属本虚标实
本虚——阴精、气血亏虚 标实——气、火、痰、瘀内阻于脑
4．病理演变
（1）气滞、痰浊、血瘀之间可以相互转化，或相间为病，终至痰瘀交结，
使病情缠绵难愈
（2）气滞、痰浊、血瘀可以化热→肝火、痰热、瘀热→上扰清窍
进一步发展—耗伤肝肾之阴→肝肾阴虚，水不涵木→阴不制阳，肝阳上亢→
化火生风→风阳上扰清窍→使痴呆加重
（3）虚实之间可以相互转化
损及心脾→气血不足
痰浊、瘀血日久→ 耗伤心阴→神明失养 虚证
伤及肝肾→阴精不足→脑髓失养
虚证病久，气血不足→脏腑功能受累→气血运行不畅
或积湿为痰，或留滞为瘀 →虚中夹实
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：出现智力低下，以记忆力、理解力、判断力、计算力、思维能力均明显减退。记忆近事及远事的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍。
2．性格与精神行为障碍：性情孤僻，表情淡漠，反应迟钝，寡言少语，或语言噜嗦重复，自私狭隘，顽固偏执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒，行动幼稚可笑，道德伦理缺乏，不知羞耻，甚至生活不能自理。
3．起病隐袭，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但少数病例发病急。
4．病史：可有中风、头晕、外伤史或其它全身疾病史。
二、相关检查
1．影像学检查 在神经影像学检查中，CT及MRI：可发现引起痴呆的结构性损害的病变。单光子发射断层摄影术（SPET）及正电子发射断层摄影术（PET）：对于测量痴呆病人的脑血流、氧、糖等能量代谢的变化，具有重要意义。
2．电生理学检查 脑电图（EEG）、躯体感觉诱发电位（SEPS）
3．实验室检查：血脂测定、血液流变学检查、免疫学检查、血糖测定、脑血流量测定等有助于鉴别诊断。
三、病证鉴别
1．痴呆与郁证（脏躁证）
脏躁证 郁证发 病 多发于中青年女性，多在精神 见于任何年龄，多见于中老年人，
因素的刺激下发病 男女发病无明显差别
心神失常 呈间歇性发作，不发时如常人， 不能自行缓解，伴计算力、理解
症 状 无智能、人格、情感方面的变 力、判断力及人格情感的变化
化
2．痴呆与癫病
痴呆 癫病病因病机 髓减脑消，神明失用 气、血、痰邪或三者互结
临 床 神情呆滞，愚笨迟钝 沉默寡言，语无伦次，
表 现 静而多喜
缓 解 部分症状可自制，治疗后 症状不能自制
有不同程度的恢复
3．痴呆与健忘
痴呆 健忘
临床特征 神情呆滞，或神情恍惚 记忆力差，遇事善忘健忘特点 不晓前事，记忆力减退或 善忘前事，告之晓其事，神识如常，
丧失，为早期症状 明晓事理
预 后 健忘呈进行性加重 经治疗可以恢复
辨证论治 一、辨证要点
1．辨虚实
虚——髓海不足，肝肾亏虚、脾肾两虚（神气不足，面色失荣，形体消瘦，言
行迟弱）
实——痰浊、瘀血、风火（智能减退，表情反应迟钝、情志性格抑制或亢奋）
2．辨脏腑
髓减脑消，心、肝、脾、肾功能失调为主
老年性痴呆、早老性痴呆——以虚为主，兼有痰瘀
二、治疗原则
气—开郁理气
治标——开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火： 痰—豁痰开窍
火—平肝泻火
瘀—活血化瘀
治本——补虚扶正、填补肾精
脾虚气弱—补后天，充化源，益气血
肾虚髓枯—充先天，填精髓
配合移情易性，智力和功能训练与锻炼
三、证治分类
1．髓海不足证
症状——智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退—脑髓空虚，
神情呆钝，词不达意— 脑神衰退
头晕耳鸣,腰酸骨软，齿枯发焦，步履艰难，懈惰思卧—肾精亏虚，
不能上奉于头窍，下荣于腰骨
舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱—肾精不足之象
证机概要——肾精亏虚，髓海失养
治法——补肾益髓，填精养神
代表方——七福饮 （《景岳全书》）
本方益气养血，滋阴补肾，兼有化痰宣窍之功，适用于肝肾精血
亏虚，髓海不足之痴呆
常用药——熟地黄—滋阴补肾—鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车、猪脊髓
当归—养血补肝
人参、白术、甘草—益气健脾
远志、杏仁—宣窍化痰—石菖蒲
加 杜仲、牛膝—补肾强腰
备选方——河车大造丸（紫河车、杜仲、牛膝、炙龟板—补肾益精填髓；人参、
生地黄、天麦冬—大补气血而益真气；黄柏—清相火）
加减——①肝肾阴虚，年老智能减退，腰膝酸软，头晕耳鸣—去人参、白术、
紫河车、鹿角胶，加怀牛膝、生地、枸杞子、女贞子、制首乌
②兼肾阳亏虚（面白无华，形寒肢冷，口中流涎，舌质淡）—加附子、
巴戢天、益智仁、仙灵脾、肉苁蓉
③肾阴不足，水不制火（兼言行不经，心烦溲赤，舌红少苔，脉细而
弦数）—知柏地黄丸加丹参、莲子心、石菖蒲（清心宣窍）
临证备要——①若肝肾阴虚，痰瘀阻窍化风，症见头昏眩晕，手足发麻，失眠，
记忆力减退，爆发性苦笑，易怒，易狂，手指振颤；重者发作癫
痫，偏瘫失语，舌质红苔黄，脉弦滑数，可用桑女三甲汤（罗忠
彪）：桑寄生、女贞子各20，白芍、天冬、生地各15，龙骨、牡
蛎、龟板各30。适用于脑血管性痴呆早期。②养阴益肾汤（梁炜）
枸杞子、制首乌、玉竹、女贞子、麦冬、灵芝、石菖蒲、赤芍、
郁金各10，丹参15、菊花6。适用于脑动脉硬化痴呆早期。
2．脾肾两虚证
症状——表情呆滞，沉默寡言，记忆力减退，失认失算，口齿含糊，词不达意
—脾肾亏虚，气血衰少，元神失用
伴食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，肌肉萎缩—脾虚不运，气血不足
四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻—脾肾阳虚，失于温煦
腰膝酸软，脉沉细弱，双尺尤甚—肾虚
舌质淡白，舌体胖大，苔白—脾虚
舌红少苔或无苔—肾阴亏虚
证机概要——气血亏虚，肾精不足，髓海失养
治法——补肾健脾，益气生精
代表方——还少丹加减 （《医方集解》）
常用药——熟地、枸杞子、山萸肉—滋阴补肾
肉苁蓉、巴戟天、小茴香—补肾助阳
杜仲、怀牛膝、楮石子—补益肝肾
人参、茯苓、山药、大枣—益气健脾
石菖蒲、远志、五味子—交通心肾，宣窍安神
加减——①肌肉萎缩，气短乏力—紫河车、阿胶、续断、首乌、黄芪
②食少纳呆，头重如裹，时吐痰涎，头晕时作，舌苔腻者—酌减滋
肾之品，加陈皮、半夏、苡仁、白蔻、藿香、佩兰（健脾化湿和胃）
③食少脘痞，舌红少苔—去肉苁蓉、巴戟天、小茴香，加天花粉、麦
冬、玉竹、石斛、生谷麦芽（养阴生津）
④肝肾阴虚，阴虚火旺（腰膝酸软，颧红盗汗，耳鸣如蝉，舌瘦质红
少苔，脉沉细弦数）—改用知柏地黄丸佐滋阴熄风之品
⑤脾肾阳虚—金贵肾气丸加干姜、黄芪、白蔻
临证备要——老年性痴呆、早老性痴呆属于心肾亏虚（神呆神疲，心悸易惊，
傻哭傻笑，善忘不识家人，气短无力行动，目光呆滞，重听耳聋，
舌质淡，苔薄白，脉弱。益气补肾宁心汤：党参、黄芪、生地、
熟地、茯苓、山萸肉、枣仁、泽泻、龙骨各10，山药15，龟板30，
远志5，龟板15，五味子3。水煎服，日1剂。连服2-3月。
3．痰浊蒙窍证
症状——表情呆钝，智力减退，苦笑无常，喃喃自语，或终日不语，呆若木鸡
—脾胃虚弱，聚湿成痰，痰积胸中，蒙蔽清窍
伴不思饮食，脘腹胀满，痞满不适—脾虚不运，痰湿中阻，气机不利
口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑—脾虚痰湿内胜之象
证机概要——痰浊上蒙，清窍被阻
治法——豁痰开窍，健脾化浊
代表方——涤痰汤加减 （《济生方》）
本方重在豁痰开窍，兼益气健脾，适用于痰浊蒙窍之痴呆
常用药——二陈汤—燥湿化痰
枳实、竹茹、南星—理气涤痰
石菖蒲、远志、郁金—化痰开窍
备选方——①洗心汤 （《辨证录》）
党参、甘草—补益中气
半夏、陈皮、神曲—健脾化痰和胃
附子—助阳化痰
茯神、枣仁—宁心安神
菖蒲—祛痰开窍
②肝郁化火，灼伤肝血心液（心烦躁动，言辞颠倒，歌笑不休，甚至
反喜污秽，或喜食碳灰）—改用转呆汤（人参、当归、半夏、柴胡、
附子、酸枣仁、石菖蒲、茯神、白芍、神曲、柏子仁、 天花粉）
③风痰瘀阻（眩晕或头痛，失眠或嗜睡，或肢体麻木阵作，肢体无力或
僵直，脉弦滑）—半夏白术天麻汤
加减——①脾虚明显者—党参、白术、麦芽、砂仁
②头重如裹，苦笑无常，喃喃自语，口多涎沫者—重用陈皮、半夏、
胆南星，加莱菔子、全栝楼、浙贝母
③痰浊化热，干扰清窍，舌质红，苔黄腻，脉滑数—栝楼、栀子、黄
芩、天竺黄、竹沥
4．瘀血内阻证
症状——表情呆钝，言语不利，善忘，易于惊恐，思维异常，行为古怪—瘀血
内阻，脑脉不通，脑气不得与脏气相接，脑神逆乱
伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌质暗，或有瘀点、瘀斑，脉
细涩—瘀血内阻之象
证机概要——瘀血阻滞，脑脉痹阻
治法——活血化瘀，开窍醒脑
代表方——通窍活血汤加减 本方活血化瘀，开窍醒脑，适用于瘀血阻滞
脑脉，脑脉痹阻脑气所致的痴呆
常用药——麝香—芳香开窍，活血散结通络
桃仁、红花、赤芍、川芎—活血化瘀
葱白、生姜、—通阳开窍——石菖蒲、郁金
加减——①久病伴气血不足—加熟地、党参、黄芪
②气虚血瘀为主—补阳还五汤加减：黄芪、当归、党参、桃仁、红花
赤芍、川芎、地龙水蛭、菖蒲、远志、郁金
③气滞血瘀—血府逐瘀汤加减
④瘀血日久，阴血亏虚—加熟地阿胶、鳖甲、制首乌、女贞子
⑤久病血瘀化热，致肝胃火逆（头痛、呕恶）—钩藤、菊花、夏枯
草、丹皮、栀子、竹茹、生地黄
⑥痰瘀交阻（头重、口流黏沫，舌质紫暗，有瘀斑，苔厚腻）—加半
夏、橘红、枳实、杏仁、胆南星
⑦病久入络—全蝎、僵蚕、蜈蚣、地龙、水蛭、天麻、葛根
⑧兼肾虚（口中流涎，舌淡紫胖，苔腻或滑）—益智仁、补骨脂、山药
临证备要——①桃仁复苏汤（刘寿康）：桃仁、生大黄、桂枝、菖蒲、远志各10，
朱砂15，龙骨、牡蛎各30，蜈蚣2条，玄明粉10（冲）甘草6
适用于老年性痴呆体质壮实者。②益气化瘀醒脑汤（谢昌仁）：党
参30，黄芪60，丹参20，桃仁、川芎各10，地龙15，红花5，
天竺黄、石菖蒲、远志各6，鹿角霜15。③健脑散（朱良春）：红
人参15，地鳖虫、三七、当归、枸杞子各21，制马钱子、川芎各
15，地龙、制乳香、制没药、炙全蝎各12 ，紫河车、鸡内金各24，
血竭、甘草各9。研极细末，装入胶囊，每服4.5，早晚送服。
专方辨证论治
1．桃仁复苏汤 桃仁、生大黄、玄明粉（分冲）桂枝、石菖蒲、远志各10 龙骨、牡蛎各30（先煎） 朱茯神15蜈蚣2条甘草6。水煎服，日1剂。逐瘀宁神，醒脑开窍。
2．加味通窍活血汤 赤芍12 川芎6-10当归12桃仁10红花10麝香0.2(冲)黄芪30枸杞子15山楂15菖蒲12生姜3大枣5-10.水煎服,日1剂.益气活血,开窍醒脑。
3．加味四逆散 柴胡5白芍15枳实6甘草3丹参15菖蒲5益智仁6茯苓9半夏9远志6红枣6枚。水煎服，日1剂。开郁健脾，化痰宣窍。
预防调摄
1．饮食起居调摄：养成规律的生活习惯，饮食宜清淡，少食肥甘厚味，多食具有补益肾精作用的食疗之品，如核桃、黑芝麻、山药等，并戒烟。
2．精神调摄：帮助病人正确认识和对待疾病，解除思想顾虑。解除情志因素，避免情志内伤。
3．智能训练：对病人耐心细致地进行智能训练，使之掌握一定的生活和工作技能，多参加社会活动，或练气功、太极拳等，避免过逸恶劳。
4．护理：重症病人注意防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止病人自伤或伤人。
第七节 厥 证
定义
厥证——是以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主要临床表现的一种病证。
轻者—在短时间内苏醒
重者—昏厥时间较长，严重者甚至一厥不复而导致死亡
释义
厥的含义有多种：
1．发病形式：即突然昏倒，不省人事。《素问·大奇论》：“暴厥者，不知与人言”。即以暴死为厥。
2．指病理机制：指气机逆乱，气血败乱。“厥者，逆也”，“厥者，尽也”。《灵枢·五乱篇》：“乱于臂胫，则为四厥。”
3．临床表现：以四肢逆冷、手足不温为厥。《素问·厥论》：“寒厥之为寒也，必从五指而上于膝。”
4．六经形证：如《素问·厥论》叙述的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴之厥。如《素问·厥论》：”阳明之厥，则癫疾欲走呼，腹满不得卧，面赤而热，妄见而妄言。”此指神志病证而言，现已不用。
今论之厥证，主要指前二者而言。第三种，可能是，也可能不是厥证。
历史沿革
1．厥证的病名首见于《内经》，但不同篇章中其含义各异（不同名称大约有30种），概之有四：①以暴死为厥：《素问·调经论》：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。”②以四末逆冷为厥。③以气血逆乱病机为厥。④以病情严重者为厥。
《内经》对厥证的病机认为是气机逆乱、气血运行悖逆所致。《素问·生气通天论》：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问·厥论》：“阳气衰于下，则为寒厥；阴气衰于下，则为热厥。”
2．仲景论厥，承袭了《内经》中手足厥冷为厥的论点，且以外感发厥为主，认为寒厥与热厥的病机为阴阳失去相对平衡，不能顺接的结果。“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也‘。并创四逆汤、通脉四逆汤、当归四逆汤等厥证的代表方。
3．宋金元时代，皆宗仲景之说，所论以外感发厥，四肢逆冷为主。
4．明清以来，区分了外感发厥与内伤杂病厥证。张景岳总结明代以前对厥证的认识，认为厥证的含义有两个方面：在《内经》和《伤寒论》中则为手足逆冷，故分为寒厥、热厥、阴厥、阳厥，发生于杂病中则为突然昏倒，故分为气、血、痰、酒、色之厥。
5．分类：
（1）《内经》有大厥、薄厥（多指中风病）、热厥、寒厥之称。如“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。”
（2）《金贵要略》分外感、内伤两大类。《医学入门·外感寒暑》明确区分为外感发厥与内伤杂病厥证。
（3）元张子和《儒门事亲》将昏厥分为尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥等
（4）清代医家予以总结、完善，提出了气、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔等厥。
范围
中医——内伤杂病中突然发生的一时性昏倒不省人事为主症，伴四肢厥冷
的病证
西医——癔病、高血压脑病、脑血管痉挛、低血糖昏迷、排尿性晕厥、直立性
低血压、出血性或心源性休克、精神性疾病患者所出现的厥证
病因病机
一、病因
1．情志内伤
七情刺激，气逆为患，以恼怒所致者为多
所愿不遂→肝气郁结→郁久化火→肝火上炎
大怒→气逆→气血并走于上 →阴阳之气不相顺接→厥证
惊骇恐吓→脏腑功能失调→气逆上冲，清阳不升
2．体虚劳倦
元气素虚，复加空腹劳累→中气不足→脑海失养→气血逆乱
长期睡眠不足，阴阳气血亏耗
平素气血运行不畅，脾虚有痰 ——陡遇巨大精神刺激→气血逆乱→厥证
素体阳旺阴亏 （情绪紧张、恐惧、惊吓、疼痛）
3．亡血失津
大汗吐下→气随液耗
创伤出血，血证失血过多→气随血脱，阳随阴消→神明失主→厥证
4．饮食不节
嗜食酒酪肥甘→脾胃受伤→运化失职→痰浊阻滞→气机不畅→日久痰愈多则
气愈滞，气愈滞则痰愈盛→痰浊一时上壅→清阳被阻→痰厥→
5．暴感外邪
曝晒于烈日之下 →暑厥
劳作于高温环境 →感受暑邪→热郁气逆，传入心包→蒙蔽心神。清窍闭塞
二、病机
1．基本病机——气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接
《景岳全书厥逆》：“厥者，尽也，逆者乱也，即气血败乱之谓也。”
气盛有余之人—骤遇恼怒惊骇→气机上冲逆乱清窍壅塞→气厥（实证）
平素元气虚弱之人—陡遇恐吓→清阳不升，神明失养→气厥（虚证）
素体痰盛之人—骤逢恼怒惊骇→气上冲逆乱→痰随气升，蒙蔽清窍→痰厥
暴饮暴食→食滞中脘→气机阻滞→胃失和降，脾不升清→食厥
素有肝阳偏亢—暴怒伤肝→肝失潜藏，肝阳上亢血随气升，气血逆乱→血厥
大量失血→气随血脱→气无所依附→气血不能上荣清窍→血厥（虚证）
2．病变脏腑——主要在心、肝，涉及脾、肾
生理——心为精神活动之大主，病理——肝主疏泄条达
心病则神明失用， 肝病则气郁气逆，乃致昏厥
生理——脾为气机升降之枢 病理——脾病清阳不升
肾为元气之根 肾虚精气不能上注 →清窍失养
3．病理性质——有虚实之分
实——气逆上冲、血随气逆、痰浊上壅→清窍闭塞——实证
虚——气虚、气陷、血虚、气脱→神明失养——虚证
4．预后
取决于——正气的强弱、病情的轻重、抢救治疗是否及时、得当
发病后——呼吸平稳，脉象有根——正气尚强——预后良好
气息微弱，或见昏愦不语，或手冷过肘，足冷过膝，或脉象沉伏
如一线游丝，或如屋漏，或散乱无根，或人迎、寸口、趺阳
之脉全无——危候——预后不良
诊查要点
一、诊断依据
1．临床表现：突然昏仆，不省人事，或伴四肢厥冷
2．先兆症状与兼症：发病之前常有头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等。
而后突然昏仆，不知人事，“移时苏醒。兼症——恶心、汗出、四肢厥冷，醒后头晕、疲乏、口干。
3．病史：了解有无类似发作史。诱因：精神刺激、情绪波动、大失血、暴饮暴食、素体痰盛宿疾。
二、相关检查
1．实验室检查：血糖、血脂、血常规。
2．神经电生理学检查：脑电图、脑干诱发电位等。
3．影响学检查：CT MRI、胸部X摄片。
4．其它：血压、心电图等。
三、病证鉴别
1．厥证与眩晕
眩晕——头晕目眩，视物旋转不定，甚则不能站立，耳鸣，但无神志异常
厥证——突然昏倒，不省人事，四肢厥冷
2．厥证与中风
中风——以中老年人为多见，素体常有肝阳亢盛。其中脏腑者：突然昏倒，并
伴有半身不遂、口眼歪斜，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫、口眼歪斜
及失语
厥证——可发生于任何年龄，昏倒时间较短，醒后无后遗症。但血厥之实证可
发展为中风
3．厥证与痫证
痫病——常有先天因素，以青少年多见。病情重者，虽也为突然昏仆，不省人
事，但发作时间短暂，且发作时有叫号、抽搐、口吐涎末、两目上视、
小便失禁等。常反复发作，每次症状类似，醒后如常人
厥证——昏倒后四肢厥冷 ，无吼叫、吐沫、抽搐等。脑电图可资鉴别。
4．厥证与昏迷
昏迷——为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重证候，发生较为缓慢，有一
个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一
旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍存在
厥证——突然发生，昏倒时间较短，常因情志刺激、饮食不节、劳倦过度、
亡血伤津
辨证论治
一、辨虚实
实证——突然昏仆，面红气粗，声高息促，口噤拳握，或夹痰涎壅盛，舌红苔
苔黄腻，脉洪大有力
虚证——眩晕昏厥，面色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，
脉细弱无力
2．分气血
临床上，气厥、血厥为多见，且以实证居多。
气厥实证——因肝气升发太过所致，体质壮实之人，肝气上逆，因惊恐而发，
突然昏仆，呼吸气粗，口噤拳握，头晕头痛，舌红苔黄脉沉弦
血厥实证——肝阳上亢，阳气暴张，血随气升，气血并走于上
突然昏仆，牙关紧闭，四肢厥冷，面赤唇紫，或鼻衄，舌质暗红
脉弦有力
二、治疗原则
基本原则——醒神回厥
实证——开窍、化痰、辟秽而醒神 适用于邪实窍闭神昏之证
开窍法 以辛香走窜药物为主，具通关开窍作用
剂型：丸、散、气雾、含化、注射
适用于元气亏虚、气随血脱、精竭气脱之神昏
虚证——益气回阳救逆 通过补益元气、回阳救逆而提高气的统摄力
而 醒 神 失血过多、过急者—配合止血、输血
剂型、用法同上
三、证治分类
（一）气厥
剧痛，或清志剧变，引起面色苍白，四肢厥冷，手足指趾发青，脉微细欲绝，神识昏愦，临床上称为神经性休克
1．实证
症状——由情志异常、精神刺激而诱发
突然昏倒，不省人事，口噤拳握—肝气不舒，气机逆乱，上壅心胸，
阻塞心窍
呼吸气粗—肝气上逆于肺，肺气郁闭不宣
四肢厥冷—阳气被郁，失于温煦
苔薄白，脉浮或沉弦—肝气郁滞，气闭于内
证机概要——肝气不舒，气机上逆，壅阻心胸，内闭神机
治法——开窍，顺气，解郁
代表方——通关散合五磨饮子加减
急救—通关散：辛香走窜，取少许粉剂吹鼻取嚏，以促其苏醒，本法仅适用于
气厥实证。也可用苏合香丸、玉枢丹温开水灌服
后方——开郁畅中，降气调肝
常用药——通关散：皂角—辛温开窍
细辛—走窜宣散，合用之以通诸窍
苏醒后——五磨饮子：沉香、乌药—降气调肝
槟榔、枳实、木香—行气批破滞
加檀香、丁香、藿香—理气宽胸
加减——肝阳偏亢（头痛头晕，面赤烦躁）—加钩藤、石决明、磁石
兼有痰热者（喉中痰鸣，痰壅气塞）—加胆南星、贝母、橘红、竹沥
醒后苦笑无常，睡眠不宁者—加茯神、远志、枣仁
临证备要——此类病人常有类似既往病史，发作前有明显的精神因素，故平时
可服用柴胡舒肝散、逍遥散之类，以理气解郁，调和肝脾
2．虚证
症状——发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素
发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱—元气素虚，加之情绪紧张、
恐惧、疲劳、饥饿等诱因
肢冷—阳气衰微，难以温通
汗出—卫外不固
舌淡，脉沉细微—阳虚气陷之证
证机概要——元气素虚，清阳不升，神明失养
治法——补气，回阳，醒神
代表方——急救：生脉注射液、参附注射液、参附青注射液（补气摄津醒神）
或参附汤、芪附汤，或灌服温糖水或热茶水
苏醒后—汤剂：四味回阳饮
生脉注射液—重在益气生津
参附注射液、四味回阳饮—均能益气回阳
代表药——人参—大补元气
附子、炮姜—温里回阳
甘草—和中缓急
加减——汗出多—黄芪、白术、煅龙牡、山萸肉
心悸不宁—加远志、炒枣仁、柏子仁
食欲不振—白术、茯苓、陈皮
临证备要——本证也有反复发作倾向，平时可服用香砂六君子丸、归脾丸等药
物，健脾和中，益气养血。另可加用甘麦大枣汤，养心宁神，甘
润缓急
（二）血厥
各种出血，如急性胃、十二指肠出血，女性宫外孕破裂出血。大量出血后，低血容量，面色惨白，冷汗淋漓，心悸怔忡，四肢厥冷，临床称之为出血性休克。
1．实证
症状——平素易发眩晕，多因急躁恼怒或入厕努责排便而发
突然昏倒，不醒人事，牙关紧闭—暴怒伤肝，肝气上逆，血随气升，
闭阻清窍
面赤唇紫，舌红—由于气逆血菀于上
脉沉弦—肝气上逆之征
证机概要——怒则气逆，血随气升，瘀阻清窍
治法——平肝潜阳，理气通瘀
代表方——急救：先用清开灵注射液静推或静滴，以开其闭
或以醋或童便火淬，取烟熏鼻
汤剂：羚羊钩藤汤或通瘀煎加减
常用药—— 归尾、红花、山楂—活血化瘀
通瘀煎 乌药、青皮、木香、香附—顺气开郁
泽泻—性下行而泻，引血下行
羚角钩藤汤—平肝潜阳熄风，适用于肝阳上亢之肝厥、头痛、眩晕
羚羊角、钩藤—清热平肝内熄风
生地、白芍—滋阴柔肝
竹茹、贝母—清热化痰
茯神—养心安神
桑叶、菊花—清肝泻热
甘草—调和药物
加减——急躁易怒，肝热甚者—加菊花、丹皮、龙胆草
兼见阴虚不足，眩晕头痛者—加生地、枸杞子、珍珠母
2．虚证
症状——常发生于创伤、吐衄、便血、妇女暴崩、大汗吐泻之后
突然昏厥，面色苍白，口唇无华—失血过多，血虚不能上荣
四肢振颤—气血不能达于四末，筋脉失养
目陷口张，自汗肢冷，气息低微—营阴内衰，气随血脱
舌质淡，脉芤或细数无力—失血过多，阴伤气耗
证机概要——血出过多，气随血脱，神明失养
治法——补养气血
代表方——急救：独参汤灌服，或同时灌服温糖水或盐水
人参注射液、生脉注射液静推或静滴；止血、输血
汤剂：人参养营汤
常用药——独参汤—大补元气
人参、黄芪—益气
当归、熟地黄—养血
白芍、五味子—敛阴
白术、茯苓、远志、甘草—健脾安神
肉桂—温养气血
生姜、大枣—和中补血
陈皮—行气
加减—自汗肤冷，呼吸微弱—加附子、干姜
口干少津—加麦冬、玉竹、沙参
心悸少寐—龙眼肉、枣仁
出血不止—加仙鹤草、藕节、侧柏叶
3．痰厥
症状——素有咳喘宿疾，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后发病
突然昏厥—痰随气升，上闭清窍
喉有痰声，或呕吐涎沫—痰壅气道，痰气相击
胸闷气粗—痰浊阻滞，气机不畅
舌苔白腻，脉弦滑—痰浊内阻之象
证机概要——肝郁肺闭痹，痰随气升，上闭清窍
治法——行气豁痰
代表方——导痰汤加减 本方燥湿化痰，行气开郁。适用于风痰上逆，时
发晕厥，头晕，胸闷，痰多等证
常用药——半夏、茯苓、陈皮—健脾燥湿化痰
胆南星—清热化痰
枳实—导气下行
加苏子、白芥子—化痰降气
加减——痰湿化热（口干便秘，舌苔黄腻，脉滑数）—加黄芩、栀子、竹茹、
栝楼仁
附：暑厥
症状——发于暑热夏季，或高温环境下感受暑邪
胸闷身热，面色潮红—邪热内闭
眩晕、头痛—感受暑邪，暑热上犯于脑
谵妄—暑热扰心，元神散乱
舌红干，脉洪数
治法——清暑益气，开窍醒神
代表方——急救：清开灵注射液，静滴
万氏牛黄清心丸、紫雪丹灌服或鼻饲
将患者移至阴凉通风处，吸氧、输液、降温
汤剂：白虎加人参汤或清暑益气汤
常用药——白虎汤—清热解暑
人参—益气保津
清暑 西洋参—生津益气
益气 麦冬、知母—滋阴清热
汤 黄连、竹叶、荷梗、西瓜翠衣——、清解暑热
临证备要——芳香辟秽汤：藿香15，佩兰10白蔻10，白芥子10，滑石10，
郁金6，厚朴6，杏仁6，苡仁20，送服玉枢丹。
附：食厥
症状——暴饮过食，又骤逢恼怒之后，突发昏厥，气息窒塞，脘腹胀满，舌苔
厚腻，脉滑实
治法——和中消导
代表方——急救：昏厥发生于食后不久，先用盐汤探吐以祛实邪
汤剂：继用保和丸合神术散
常用药——山楂、神曲、莱菔子—消食化滞
藿香、苍术、厚朴、砂仁—理气化浊
半夏、陈皮、茯苓—健脾化痰
预防调护
1．加强锻炼，注意营养，增强体质。
2．加强思想修养，陶冶情操，避免不良的精神和环境刺激。
3．对已发厥证者，要加强护理，密切观察病情的发展变化，采取相应的措施救治。
4．患者苏醒后，要消除其紧张情绪，针对不同的病因予以不同的饮食调养。
5．所有厥证患者，均应严禁烟酒及辛辣香燥之品，以免助热生痰，加重病情。