:古方今用——五苓散治疗脑积水1例(验案报道)

古方今用——五苓散治疗脑积水1例
http://www.100md.com 《中华现代中医学杂志》
     脑积水，是因先天性或后天性颅内疾病引起脑脊液循环途径受阻或吸收障碍，脑脊液分泌过多，使脑脊液在脑室系统或蛛网膜下腔逐渐积聚，并有颅内压增高者称脑积水。引起脑脊液过量的原因有三：(1)分泌过多；(2)吸收太慢；(3)液体运行不畅。前2种情况少见，绝大多数是脑脊液循环障碍所致。中医将本病归纳在“解颅”病中，认为其病的根源是肾虚。肾主水，肾虚则水液运化障碍，而停积脑中；肾又主骨生髓充于脑，肾虚则主骨充脑无力，颅骨的合缝与脑的发育均不良。所以从宋代的钱乙开始，就用补肾与利水两法治疗本病。积水多，颅内压高，则重在利水；积水控制，颅内压不高，则重在补肾，以治其本。此外，外伤瘀血不化，也会阻碍颅内津液的运行而导致积水，这类病人又当用活血化瘀利水为主要治法。    笔者在跟随张家礼教授上门诊期间，就亲眼见其用五苓散治疗小儿脑积水取得显效，现报告如下。     1 病例介绍    患儿，男，4岁， 达州人，因头颅增大曾多方求医诊治，无效。于2001年10月23日经人介绍至成都中医药大学抚琴门诊部张家礼老师处就诊。予五苓散加味。连续服药1个月后复诊，头围明显减小，精神情志活动也有了明显改善，已无呆痴之状。但其仍形态消瘦，面色白，头颅较大，目无神采。舌淡，苔白润，脉细。患儿家长诉小便黄少，症状明显改善。服药前食欲不佳、表情呆滞，服药后胃口好多了，神志也比以前清楚，智商也有所提高。感冒的次数也减少了。效不更方，张老师处方如下：桂枝8g，茯苓10g，泽泻10g，猪苓10g，法夏10g，白芷8g，葶苈子6g，杏仁10g，石菖蒲10g，炙甘草3g。患者反馈疗效甚佳。    2 体会    五苓散本是《伤寒论》中治疗太阳经腑同病的主方，病为膀胱蓄水，病位在下。虽为利水之法，但脑积水为脑部积水，病位在上。五苓散怎能切中病机呢？从本例脑积水辨证分型来看，属脾肾阳虚，水湿内停。“肾主骨生髓”，而“脑为髓海”，可知肾与脑关系密切。肾主骨的功能失常，则囟门不闭，肾生髓功能异常，则影响髓海的正常储纳。“真阳不足，不能化气生髓，塞水为积，潴留于脑……”。而脾为后天之本，脾虚水停，痰湿上泛清空，聚滞脑络，又是脑积水形成的又一重要因素。    五苓散的温阳化气、利水渗湿之功正好使停滞于内的水湿随小便而去。虽然五苓散用于治疗太阳经病证，但对与其相表里的足少阴肾经也必有一定的调治作用。同时，太阳经与督脉相连，督主一身之阳，上通于脑，关系着脑脊液的循环。因而，五苓散也可间接调节其脑脊液的循环。脾喜燥恶湿，水湿去，则有助于脾功能的恢复。且方中白术、茯苓均入脾经，又有健脾的功能。可见，五苓散针对各个环节，标本兼顾。西医认为脑积水主要由脑脊液循环发生障碍所致，因脑脊液产生过多或蛛网膜吸收发生障碍所致较少见。西医常用利尿药以减轻颅内压而改善症状。据动物实验观察，五苓散的排尿作用(排尿时间、排尿量)均优于呋喃苯胺酸(速尿)。这也为五苓散的选用提供了一个有力的证据。    再看方中药物，猪苓、茯苓、泽泻三味药合用通利小便，淡渗利水，而又不重伤津液，白术苦温运湿健脾，标本兼顾，既使脾气转输，津液得以正常输布，又有燥湿利水之功。桂枝辛温，蒸化三焦之力可谓是此方直达病所之关键。桂枝外解太阳表邪，内入膀胱温阳，通利小便，且蒸化三焦而使气腾津化，使三焦通利，水道畅通，而使脑中之积水随小便而出。上、中、下焦兼顾，难怪五苓散对多种水湿饮停病证都有奇效。在此基础上，张老师加上葶苈子强心利水消肿，降低颅内压；半夏燥湿化痰；白芷通窍，兼活血引经；石菖蒲开窍；杏仁宣肺，提壶揭盖，兼祛外邪，从而加强五苓散的力量和针对性。当谈及此病案时，张老师还提到《金匮要略》中的原文：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癜眩，此水也，五苓散主之。”五苓散中包含了一个泽泻汤，用于健脾利水，燥湿除饮。小孩可能表达不清，但因水饮压迫大脑，必定有“神不爽，头晕目眩……泛恶作吐”等症状。当脑积水病情严重时，可出现生长发育障碍，智力差，视力减退，癫痫。五苓散可治疗水痫，亦可借治脑积水。    随着医疗卫生事业的发展，人们生活水平的提高，人们对许多疾病都有了新的认识和理解；同时由于气候的变化，饮食习惯的改变，以及西药的介入，很多的疾病也发生了变化。而辨证施治是中医的特色，因而我们在选用方药时，只要准确地把握住病机证型，就可以古方今用，而不拘泥于前人所述疾病。这才是中医选方用药的精妙之处。    作者单位： 610075 四川成都，成都中医药大学基础医学院99级7年制中医2班
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