黔东南州:泌尿外科手术治疗的进展及基本原则

  泌尿外科手术治疗的进展及基本原则

    【概述】

一、概述
     手术治疗各种泌尿、男性生殖器官疾病是一种十分重要的手段。
     泌尿外科手术是一门不断发展的学科，它不仅有很多具有悠久历史的经典手术方法，而且不断涌现出各种新的手术方法和技术，这些新的方法和技术除在泌尿外科应用外，有一些还被推广应用到临床医学领域中的其他专科。如人体内导管的应用、内腔镜检查、器官移植、体外冲击波碎石等，都是泌尿外科首先创用，然后经过不断革新而推广应用到整个临床医学领域，且显示出日益强大的生命力。
     手术范围不断扩大。泌尿、男性生殖器官的解剖不仅范围广（从膈下至阴囊、阴茎头），有些少见病如先天性胸腔异位肾、肾上腺外嗜铬细胞瘤等的手术还要涉及到其他体腔。手术中接触的邻近脏器多，必然影响和累及邻近器官的组织和功能，涉及其他脏器的损伤、切除或修复等，甚至要利用其他器官来代替部分泌尿器官，以重建排尿功能，如肠道在泌尿外科手术中的应用等。有些原来并非属于泌尿外科的手术范围，现在也被自然地划归于泌尿外科手术，如肾上腺外科已成为泌尿外科手术治疗的重要内容，并以其为主有发展成为泌尿内分泌外科学之趋势（endocriological urologic surgery）。肾癌所致的门静脉平面以上的腔静脉癌栓，采用体外循环无血状态下取癌栓大大改善了病人的预后，实际上是将心脏外科和血管外科技术引入到泌尿外科手术，有力地推动了泌尿外科手术向前发展。有些纯属内科范围的疾患，如肾上腺皮质功能不全也已探索采用同种异体肾上腺移植手术治疗。因此，泌尿外科手术的范围正在不断扩大。许多基础学科的发展，如生理、生化、病理生理学等新概念、新理论的出现和建立，必然会对以往手术治疗的适应证、禁忌证、手术方法的选择等产生巨大影响。许多边缘学科的飞速发展，如电子技术、光学技术、激光、生物工程学、免疫学、显微外科技术等，势必将泌尿外科手术学推进到新的历史发展阶段。腹腔镜在泌尿外科的广泛应用，为泌尿外科医生增添了新的治疗手段。泌尿外科医师进行手术治疗，要借助上述各项新技术，必须掌握它们的基本知识和技能，否则就不能很好地应用这些新技术。各种泌尿、男性生殖器疾患，由于对手术的要求越来越高，为使病人达到更高的生活质量，有各种手术方式供选择。由于各种X线造影包括泌尿生殖系造影及动脉造影、非介入性影像检诊（B超、CT、MRI、PET）的进展，不仅能为术前提供精确的诊断，包括病变的部位、病理性质及浸润扩散范围，而且可以确定采用何种术式能获得满意的效果，使手术治疗不仅挽救生命，而且能最大限度地保留器官组织和功能。在所采用的方法上，如能采用非介入性治疗获得治愈者，则不采用介入性治疗。如能采用非开放性手术治愈者，则不用开放性手术。对手术的要求与其他各科手术一样，既要准确、完美，又要减少并发症，使病人安全度过围手术期，以获得良好康复。特别是影响心理因素及性功能状态的各种手术，对医生提出了更高更严格的要求。长期维护性心理、性功能已成为泌尿外科手术的一个重要特点。
    

二、泌尿外科手术治疗的一般原则（General Principles of Urological Operative Treatment）
     泌尿外科手术是治疗泌尿外科疾病的一种重要手段，患者除接受成功的手术外，应辅以必要的化学药物、放射线及其他治疗和良好的护理后方可获得最佳的康复。泌尿外科手术的目的，一是挽救生命，如肾外伤行肾切除，尿毒症病人行肾移植；二是保护和恢复功能，如肾及膀胱造口术、阴茎假体植入、人工括约肌植入；三是恢复器官形态，如泌尿及男性生殖系统各种畸形矫治、各种损伤的修复、恢复生理排尿等；四是清除病灶，如肿瘤切除、结石或异物去除、结核病灶切除，如恶性肿瘤不能切除，则应辅以其他疗法，以延长生命。泌尿外科医生在手术时，必须根据病人的具体情况及社会心理生物医学模式的观点，首先要把病人作为一个总体来看待，注意全身各系统的疾患及功能状况对泌尿外科手术治疗的影响；其次要注意社会环境及心理因素对手术的影响；再则要注意用动态变化的观点来分析问题，如结石是否移动、肿瘤是否转移、器官处于运动状态下的形态及功能改变等；最后要正确对待新仪器、新疗法、新技术，既要学习应用，又要稳妥掌握适应证，正确处理好新的诊治手段和“经典”诊治手段间的相互关系。
     一般而言，泌尿外科病人的手术治疗过程同其他外科是一致的，即明确诊断、决定手术方案、术前准备、麻醉、手术和术后处理6个环节。手术是其中心的一环，但其他环节也不能忽视，否则会导致治疗上的错误和失败。
     1．明确诊断
     在多种情况下，泌尿生殖系统疾病是全身性疾病的一个方面。即便疾病局限于某一器官时，仍可累及其他器官，表现出全身性症状。诊断的内容有4个方面：定性、定位、泌尿系统功能及全身影响的估价。定性即病变的性质：如为肿瘤，应考虑良性或恶性、病变范围及分级、分期等；如系泌尿动力学改变，则应区别功能性或器质性或两者合并存在；炎症是急性或慢性，疾病对器官的破坏程度等。定位即确定病变的部位，了解泌尿系统形态及功能情况，包括两侧肾功能改变。全身性影响包括心血管系统、呼吸系统、血液及内分泌系统、消化系统、妇产科疾病、营养及水、电解质与酸碱平衡状况等。确定继发性或并存的病变，避免泌尿系以外的症状掩盖深部泌尿生殖器官病变。要正确分析判断影像诊断提供的器官形态改变，正确掌握手术适应证，避免施行不必要的探查甚至错误的手术。正确衡量病人对手术的耐受性，有无危险因素存在等，在上述基础上设计手术方案。
     泌尿外科病人的病史和体征一般是特异性的，绝大多数是在术前诊断十分明确时进行确定性手术，只有极少数情况是探查性手术。在诊断过程中要详细询问病史和全面的体格检查，并进行必要的实验室检查及放射线（包括腹部平片、静脉尿路造影、逆行造影、穿刺造影、CT、MRI、DSA等）、放射性核素、超声波、膀胱镜及尿动力学检查，尽可能采用安全性大、经济负担小的非创伤性检查。定期的非创伤性检查，常能发现潜在的泌尿、男性生殖器官的无症状性病变，早期手术可获得良好的疗效。
    

2．决定手术方案
     诊断明确后决定手术方案要考虑以下问题：
     （1）是否一定要手术治疗？其有两种含义，一是有些疾病如较小的尿路结石、肾下垂、乳糜尿、轻度良性前列腺增生等，采用非手术治疗常能获得良好效果；尿酸结石在服用别嘌呤醇及碱化尿液后，多数可以溶解，不需手术。二是由于介入性放射学、腔内泌尿学及体外冲击波碎石术（ESWL）的开展，某些疾病无需手术即获治愈。20世纪80年代以来，许多需要手术治疗的疾病借助特殊器械操作获得治愈，勿需开放性手术。内腔镜设计的完美和精良，使经尿道前列腺电切术、膀胱尿道肿瘤电切及碎石更为安全可靠。双J管内引流治疗肾积水，经尿道输尿管镜对输尿管结石进行碎石，对输尿管肿瘤电切，经皮肾镜超声碎石，经皮肾动脉扩张术治疗肾动脉狭窄高血压，肾动脉栓塞术，精索内静脉栓塞术，经腹腔镜肾上腺、肾、输尿管等器官的手术等，不断改变着传统的手术概念。必须强调的是施用这些新技术必须具备设备条件及丰富的经验。
     （2）如何进行手术？包括手术种类、时机、一期或分期、切口、术前准备、手术步骤、可能发生的问题、应急的方案等。手术方案的设计是术前准备的一个重要环节，它影响着手术的成败。外科医生常有这样的经验：复杂疑难的手术做得很成功，而简单的手术却发生意外或严重并发症，问题就在于术前有无包括手术方案在内的良好的术前准备。手术方案一定要根据病人的具体情况而设计，要有既定方案又要有备用方案，有典型手术的操作程序，也要有解决意外困难的方法。负责治疗的医生应对手术方案进行周密的设计，如有必要还应与手术参加者、麻醉人员以及其他协助手术的人员进行术前讨论，集思广益，以取得密切的配合，争取最大程度的手术成功。
     （3）手术时机如何选择？急诊手术原则上应在积极的准备下及早施行，而择期手术可在术前有较充裕的准备时间。泌尿系结核病应避免在疾病的活动期施行手术。隐睾手术应争取在两岁前进行。尿道下裂的分期尿道成形术手术时间一般在第一期手术（阴茎下曲矫正或尿道切开术）后的半年左右，待瘢痕组织软化后施行。肾肿瘤在栓塞疗法后7~10d内行肾切除术。因病种、病情各异，手术时机应根据具体情况而定。
    

3．术前准备
     手术前准备可使手术者有良好的思想准备，病人机体功能处于较好的情况下进行手术。术前准备包括以下内容。
     （1）手术危险性的估计：经过术前详细检查明确诊断，可发现对手术的不利因素及可能发生的危险。除手术本身可能发生的危险如大出血等外，尚应考虑到下列几点：①个人或家族中有无出血倾向病史；②对某些药物如消毒剂、麻醉剂、止痛剂或抗生素治疗有无过敏史；③器官移植病人要提前行组织配型，包括群体反应抗体（PRA）、HLA位点、淋巴细胞毒试验，以便尽量选择匹配的供体和进行相应的术前准备，避免手术后发生严重的排斥反应；④最近药物治疗的情况，如应用肾上腺皮质激素、利尿剂、胰岛素、洋地黄等；⑤手术部位与邻近器官的解剖关系，如腹部大血管的粘连紧密程度，与肝、胆、脾、胰、肠道及盆腔女性生殖器的关联等，手术时损伤和一并切除置换的可能及由此而带来的危险性。
     围手术期危险因素中首先要发现心血管危险因素：①充血性心力衰竭，S₃奔马律及颈静脉怒张；②半年内曾发生心肌梗死；③除房性早搏外的心律不齐；④以往有室性早搏5次/min以上的病史；⑤年龄70岁以上；⑥急诊手术；⑦胸、腹部或主动脉手术史；⑧有临床意义的主动脉瓣狭窄。对以上情况术前准备时要特别注意，妥善处理，以防术中、术后出现意外。对肺部疾病及肺储备功能需有正确的估计和处理，有慢性咳嗽、长期低热者如发现肺和支气管感染，术后易发生肺不张及肺炎，术前应予抗生素治疗，若非紧急需要，应推迟手术时间。
     怀疑肺功能不全者（如老年病人）应测定肺功能，估计肺代偿能力，以防术后发生成人呼吸窘迫综合征或呼吸功能衰竭，PO₂<8kPa，PCO₂>6.7kPa系危险标志。
     肝脏功能危险因素如下：①总胆红素>59.5μmol/L；②碱性磷酸酶（AKP）>11.69μmol/L；③凝血酶原时间较正常延长2s；④部分凝血酶原时间较正常延长2s；⑤腹水；⑥紧急手术；⑦SGOT增高者。术前肝功能不良者要寻找原因，设法改善肝功能，择期性手术宜在肝功能改善后施行。
     此外，肾功能减退、合并泌尿系感染者，应尽量清除感染灶。有梗阻者可先解除梗阻，使肾功能改善后择期手术。其危险信号的标志是：血K^＋<3mmol/L，HCO₃^－<20mmol/L，BUN>17.9mmol/L，Pcr>266μmol/L。对各种原因所致的贫血、甲状腺功能亢进、糖尿病或肾上腺皮质功能不全、脱水、电解质紊乱、酸中毒等，均为手术危险因素，术前要根据病因予以治疗，使之尽可能得以纠正。
     （2）病人的思想准备：无论是急诊手术或择期手术的病人，都需要医生做细致的解释工作，让病人对手术目的、效果有正确的认识，在治疗上予以配合。对那些恶性肿瘤，预后较差的病人，也应让病人有正确的认识，树立信心，求得在治疗上的配合。这些工作只有在医生与病人及家属间相互信任的基础上才能取得更好效果。
    

（3）全身准备：全身准备着重在纠正贫血、补充血容量，维持水、电解质、酸碱平衡，改善营养状况与低蛋白血症，维护重要器官的功能等。判断机体营养状况的指标有血清蛋白、转铁蛋白（提示内脏器官蛋白质的状态）、肱三头肌皮褶厚度（提示脂肪贮存量）、迟发性过敏性皮肤反应（提示细胞免疫水平）。营养补充的方法尽量采用经胃肠调整日常饮食、要素饮食。如经静脉补充则有周围静脉营养及完全胃肠外营养。营养物质需含多种必需维生素、水、电解质、微量元素、脂肪、碳水化合物与蛋白质等，在补充各种营养要素的过程中，如贫血、血红蛋白过低等仍不能得到纠正时，应多次输新鲜全血或血浆、白蛋白等，务使病人达到较好的全身状况，安全度过围手术期。但对尿毒症准备行肾移植术的病人，应使用促红素（EPO，如益比奥或宁红欣3 000~10 000U皮下注射，1~2/周）或红细胞悬液纠正贫血，如输入全血，可诱发PRA阳性，机体产生大量预存抗体，肾移植术后发生超急排斥反应明显增加。对于普通泌尿外科病人，如有贫血也可于术前2~4周使用促红素，以提高术中对失血的耐受性，减少输血量。对估计术中失血较多的病人，可采用术前使用大剂量促红素，然后分次预采血液储存，供手术中失血时输入自身血液，避免输大量异体血所导致的各种潜在危险。
     （4）药物治疗：药物治疗包括泌尿系结核病人的抗结核药物治疗；泌尿系感染病人的抗生素治疗；嗜铬细胞瘤病人的肾上腺素能受体阻滞剂治疗；某些肿瘤术前的化学药物治疗；脏器移植前的免疫抑制剂治疗；肾性高血压的术前降压治疗，使术前7~14d血压尽可能地控制在正常范围；术前6个月到1年内服用过激素的病人，可出现肾上腺皮质抑制的现象，手术期间应考虑给予补充外源性糖皮质激素。对于肾上腺本身的增生或肿瘤所引起的病理改变，手术前皆需按组织功能特点，给予特殊的药物治疗，其将在以后有关的手术治疗中详述。
     预防感染：发现导致感染的潜在因素，如糖尿病、肥胖、营养不良、代谢性疾病、糖皮质激素代谢异常、局部性感染灶等，需于术前加以处理。手术野的准备除无菌术外，还需给予预防性抗生素，在手术野或切口受到污染前与污染后的短时间内使用。在细菌侵入组织时，组织中的抗生素已达到有效的浓度，而不是在手术结束后才使用抗生素。其原则是：①手术开始前数小时即给予一定剂量的抗生素；②预防性抗生素应用的时间要短，长时间应用并不能降低伤口的感染率，反而增加抗生素的不良反应，如产生耐药菌株或二重感染等；③要选择敏感的抗生素。
     （5）泌尿系疾病手术前的特殊准备：尿路梗阻并发感染及肾功能不全时，常需先行尿液引流，控制感染，改善肾功能，再施行较复杂的手术。如良性前列腺增生、下运动神经元病变神经性膀胱病人，留置导尿管引流膀胱尿液，或行一个阶段的潮式引流。肾积脓及肾结核对侧肾积水病人，如处于脓毒血症或肾功能不全状态时，可先行肾造口术。同种异体肾移植病人术前要进行透析治疗、组织配型及移植前手术（如病肾切除、尿流改道等）。利用肠道的尿流改道或不改道手术，术前需进行肠道准备，如全消化道X线检查、肠道清洁等。肾盂、输尿管整形手术前准备规格、口径合适的引流管、支架管、造口管及扩张导管等。
    

4．麻醉方法及手术径路的选择
     麻醉的基本要求是使病人在无痛和平稳的条件下施行手术，保证深部手术器官的良好暴露，顺利完成操作。此外，尽可能避免麻醉药物所引起的不良反应，如术中低血压、术后尿潴留、肝脏损害和肺部并发症等。在成年人，一般肾上腺、肾及输尿管上中段手术常采用硬脊膜外腔阻滞麻醉；输尿管下段、膀胱、前列腺、尿道、阴茎及阴囊手术可采用腰髓麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉；阴茎、阴囊及部分尿道的手术也可采用骶管麻醉。手术时间较长者需采用持续麻醉的方法。内分泌功能紊乱较重的肾上腺手术及肾脏手术有可能进入胸腔者，宜选用全身麻醉，并于术前、麻醉诱导期及麻醉期及时给予特殊药物。10岁以上能合作的患儿可参照成人麻醉选择麻醉方法；10岁以下不合作者，可在基础麻醉下选用上述方法。需采取特殊体位时，一些手术也可在全身麻醉下进行。
     由于泌尿、男性生殖器官解剖分布广，肾上腺及上尿路的部位深，前列腺、尿道后部又居于骨盆深处，因而给手术显露带来很多困难。为了使各器官的病变能够获得良好的显露，在直视下完成各项技术操作，曾采用了各种手术途径。既有传统的“经典”体位的切口，也不断出现更新的手术途径。决定手术切口的径路时，需注意下述原则：根据病变部位及影像诊断采用最近的途径，有利于术后的各种引流，最大限度地减少对软组织的切割损伤，减少对其他脏器的翻动、干扰及损伤，使手术野浅而清晰，减轻术后疼痛，有利于各脏器功能早期恢复。
    

三、手术操作的一般原则（General Principles of Operative Techniques）　　
     泌尿系统手术时要注意以下几项原则。
     （1）手术多在腹膜外施行，如有必要亦可切开腹膜。肾上腺、巨大肾脏肿瘤或腹膜后巨大肿瘤切除时尚可采用胸腹联合切口。切口选择应根据手术器官大小、位置、病变性质及术式而定，原则是首先保证良好的暴露，其次是尽可能减少组织的损伤。手术完毕时将腹膜紧密缝合，以免尿液流入腹腔。如果切开或损伤胸膜，则需抽吸胸腔积气，用细丝线紧密缝合胸膜，闭合胸腔，必要时进行胸腔穿刺抽气或闭式胸腔引流。
     （2）泌尿生殖器官管壁的缝合或吻合，需将粘膜、肌层互相对合整齐，尤其是肾盂、输尿管和输精管的吻合术，管壁更不宜内翻或外翻，轴线需对正，以免影响通畅、蠕动功能及愈合。泌尿系器官管壁的缝合要使用可吸收线，如Vicral（微乔）或Resopren（经纬恩），若用不吸收的丝线切勿穿透粘膜，以免发生结石。
     （3）手术后必须保证尿液引流通畅，必要时放置支架引流管，其规格、质地、戳孔大小及位置均需术前及术中很好设计及使用；亦可于手术部位的上方放置造口管，暂时将尿流改道，以保证创口愈合。
     （4）尿路切开手术后，切口虽经缝合，仍有可能漏尿，因此，在手术部位需放置橡皮管或橡皮条等引流物，必要时加负压吸引，并置于最低位。
     （5）男性性功能及排尿功能障碍属泌尿外科范围，在盆腔部及会阴部进行外科手术（含妇科、肛肠外科、骶尾部骨科手术），均需注意保护与排尿及性功能有关的神经血管，以免发生勃起功能障碍、逼尿肌及射精异常等。如手术涉及、损伤或利用了其他组织和脏器，术中必须细致检查，修复或重新完成生理通道，否则将招致严重并发症。
    

四、术后处理（Postoperative Management）　　
     （1）术后饮食及营养：施行肾、输尿管、膀胱、前列腺手术病人术后一般禁食2~4d，待肠蠕动恢复、肛门排气后方可进食。禁食期间，从静脉补充水分和营养，注意维持水及电解质平衡。慢性肾功能不全的病人需注意维持足够的尿量和电解质平衡，以防尿毒症及酸中毒。
     （2）伤口引流物一般于术后3~5d引流液减少后逐步取出，如果引流液未见明显减少，可拔除烟卷引流，改放乳胶管引流。引流液需行细菌培养，根据结果选用合适的抗生素。
     （3）中等以上手术术后均需使用抗生素预防感染。
     （4）泌尿系导管的管理：泌尿系留置引流管应以密闭方式连接引流瓶，并保持尿液引流通畅。膀胱及前列腺术后短期内以外用等渗盐水实行密闭式冲洗。放入肾盂或输尿管的引流管、支架管一般不行常规冲洗，如引流不畅，可以0.1％新霉素液在无菌操作下小量、低压冲洗，抽吸出血块等沉淀物。所有导管都必须稳妥固定，防止脱落或结合部松脱。拔管时间根据手术性质而定，拔管前要证实尿路已恢复通畅及无细菌感染。必要时可行顺行性尿路造影，并常规行尿培养、药敏及细菌计数检查。
     （5）术后病情观察及药物治疗：手术后要严密观察病情。肾上腺、肾脏及前列腺术后要注意继发性出血的可能；嗜铬细胞瘤术后要根据血压波动情况使用血管活性药物；肾血管性高血压术后需严密观测血压改变，以判断其疗效，并防止低血压危象。肾上腺皮质病变切除术后要注意肾上腺皮质激素的替代性补充治疗，不断调整其剂量；肾移植术后要注意尿量、血压、肾功能、透析及抗排斥药物的使用；阴茎术后要注意女性激素的使用，以防勃起致继发性出血。
     （6）手术后尿潴留处理：手术后尿潴留的发生原因有以下几项：①麻醉后神经功能暂时紊乱，排尿反射恢复较晚，尤其在腰麻后容易发生。腰麻后骶神经恢复较晚，逼尿肌不能收缩，外括约肌痉挛，产生尿潴留；②病人精神紧张，尿道括约肌痉挛，不习惯在床上排尿；③下腹部手术后疼痛使尿道括约肌痉挛，影响排尿；④盆腔手术损伤膀胱神经，影响排尿；⑤膀胱内血块梗阻。术后尿潴留的预防主要是解除病人忧虑，术前在床上训练排尿动作。发生尿潴留后可用听流水音、针灸、下腹部热敷、嘱病人站或坐位排尿等法。术后6~8h如仍不奏效，需施行导尿术。尿潴留时间过长，膀胱膨胀使逼尿肌收缩力减退，同时尿道括约肌持续痉挛，逼尿肌收缩功能难于短期内恢复，可造成导尿管依赖状态。对此种情况，可酌用促进逼尿肌收缩的药物，或中医中药治疗。对于血块梗阻所致尿潴留，首先应于术后严密观察尿液的颜色，如血尿变浓，应及时增加输液量或应用呋塞米（速尿）增加尿量，稀释尿中血液防止形成血凝块引起梗阻。如此法效果不好，可放入三腔尿管进行膀胱内持续冲洗。如果已经发生血块梗阻膀胱颈，应尽快放入较粗尿管甚至金属尿管加压冲洗吸出血凝块，否则血块收缩形成较大的坚韧凝块时，只有切开膀胱加以清除。
     （7）预防急性肾功能衰竭的发生：广泛的创伤、出血性休克、肾毒性抗生素、泌尿系败血症的发生以及尿路本身病变和手术因素等均可能导致术后急性肾功能衰竭。围手术期必须严密观测，如有发病迹象，应及时防治。采取各种措施，如渗透性利尿剂甘露醇及其他保护性药物的应用，务使肾小球、肾小管系统处于良好的功能状态，以防止演进成肾脏器质性损害，增加术后治疗的困难，使手术死亡率增加。