3. 劳欲所伤

二、病机

成因：三焦失通失宣---阳虚水液不运---水饮停积。

病位：三焦、肺、脾、肾。

机理：三焦气化失宣，肺、脾、肾功能失调。

三焦气塞，脉道塞闭――水积为饮，不得宣行――聚成痰饮。

肺气失宣，通调失司――津液失于布散――聚为痰饮。

肾气肾阳不足――蒸化失司――水湿泛滥――痰饮内生。

病理性质：总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。

痰饮之病，主要为肺、脾、肾三脏气化功能失常所致，若施治得法，一般预后尚佳。若饮邪内伏或久留体内，其病势多缠绵难愈，且易因感外邪或饮食不当而诱发。

《金匮要略》根据脉诊推断痰饮病的预后，认为久病正虚而脉弱，是脉证相符，可治；如脉反实大而数是。正衰邪盛，病为重危之候；脉弦而数亦为难治之症，因饮为阴邪，脉当弦或沉，如弦而数乃脉证相反之征。

　　【诊查要点】

讲解内容，掌握方法

一、诊断要点

1．临床表现：

（1）痰饮

心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。

（2）悬饮

胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或肺痨病史，属饮流胁下。

（3）溢饮

身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。

（4）支饮

咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。

二、病证鉴别

重点讲授，使学生掌握鉴别要点

1．悬饮与胸痹

共同点：两者均有胸痛。

胸痹：为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解。

悬饮：为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。

2．溢饮与风水证

水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。

3．支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病

共同点：均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。

肺胀：是肺系多种慢性疾患日久积渐而成

喘证：是多种急慢性疾病的重要主症；

哮病：是呈反复发作的一个独立疾病；

支饮：是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；

伏饮：是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘证的肺寒、痰饮两证，又常具支饮特点；哮病又属于伏饮范围。

三、相关检查

胸部X线及B超探查表明有胸腔积液，胸水常规比重大于1.018，蛋白含量大于2.5%，细胞计数以淋巴细胞为主，有助于渗出性胸膜炎的诊断。

胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂，或有腺体萎缩，幽门螺旋杆菌阳性，有助于慢性胃炎的诊断。

有心功能不全的临床表现，肺毛细血管楔嵌压(PCWP)高，或颈静脉压增高，有助于左心衰或右心衰的诊断。

尿常规检查有血尿、蛋白尿，尿沉渣发现有多量红细胞、自细胞、透明管型和颗粒管型，有助于急性肾小球肾炎的诊断。

　　【辨证论治】

一、辨证要点

1. 辨标本的主次 

掌握阳虚阴盛，本虚标实的特点。

本虚――阳气不足

标实――水饮留聚。

无论病之新久，因根据症状辨别二者主次。

2. 辨病邪的兼夹 

夹表邪――痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者，初起若有寒热见证。

兼气滞――饮积不化，气机升降受阻。

二、治疗原则

1. 以温化为原则

饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。通过温阳化气，可杜绝水饮之生成。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇提出：”病痰饮者，当以温药和之。”

2. 辩表里虚实

水饮壅盛――祛饮以治标

阳微气衰――温阳以治本

表――温散发汗

里――温化利水

正虚――补之

邪实――攻之

邪实正虚――消补兼施

饮热相杂――当温清并用

三、证治分类

 重点讲授，结合临床案例，使学生掌握怎样治疗。

（一）痰饮

　　1．脾阳虚弱证

　　临床证侯：主症：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，泛吐清水痰涎，饮入易吐。

　　　　　兼症：脘腹喜温畏冷，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦。

舌脉：舌苔白滑，脉弦细而滑。

证机概要：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升。

治法：温脾化饮。

代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。

常用药：桂枝、甘草——辛甘化阳，通阳化气；

　　　　白术、茯苓——健脾渗湿；

　　　　半夏、生姜——和胃降逆。

加减：

水饮内阻，清气不升而见致眩冒、小便不利者，加泽泻、猪苓；

脘部冷痛、吐涎沫，为寒凝气滞，饮邪上逆，酌配干姜、吴茱萸、川椒目、肉桂；

心下胀满者，加枳实以开痞。

2．饮留胃肠证

　　　　　临床证侯

          主症：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声。

          兼症：腹满、便秘、口舌干燥。

          舌脉：舌苔腻、色白或黄，脉沉弦或伏。

证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。

治法：攻下逐饮。

代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。

常用药：甘遂、半夏——逐饮降逆；白芍、蜂蜜——酸甘缓中，以防伤正，借遂、草相反相激，祛逐留饮；大黄、葶苈——攻坚决壅，泻下逐水；防己、椒目——辛宣苦泄，导水利尿。

加减：饮邪上逆，胸满者加枳实、厚朴以泄满，但不能图快一时，攻逐太过，损伤正气。

（二）悬饮

1．邪犯胸肺证

　　临床证侯：

    主症：咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬。

兼症：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，干呕，口苦，咽干。

舌脉：舌苔薄白或黄，脉弦数。

证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。

治法：和解宣利。

代表方：柴枳半夏汤加减。

常用药：柴胡、黄芩——清解少阳；瓜蒌、半夏、枳壳——宽胸化痰开结；青皮、赤芍——理气和络止痛；桔梗、杏仁——宣肺止咳。

加减：痰饮内结，肺气失肃，见咳逆气急，加白芥子、桑白皮；胁痛甚者，加郁金、桃仁、元胡以通络止痛；心下痞硬，口苦，干呕加黄连，与半夏、瓜蒌合伍以苦辛开痞散结； 身热盛汗出，咳嗽气粗，去柴胡，加麻黄、杏仁、石膏以清热宣肺化痰。

    2．饮停胸胁证

　　　　　临床证侯：

          主症：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见病侧胸廓隆起。  

          舌脉：舌苔白，脉沉弦或弦滑。

证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。

治法：泻肺祛饮。

代表方：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。

常用药：葶苈子、桑白皮——泻肺逐饮；苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳壳——降气化痰；川椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子——利水导饮；甘遂、大戟、芫花——攻逐水饮。

加减：痰浊偏盛，胸部满闷、舌苔浊腻者，加薤白、杏仁；如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻；若见络气不和之候，可同时配合理气和络之剂，以冀气行水行。

3．络气不和证

          临床证侯：

          主症：胸胁疼痛，如灼如刺，或有闷咳，甚则迁延经久不已，阴雨更甚,可见病侧胸廓变形；

          兼症：胸闷不舒，呼吸不畅。

          舌脉：舌苔薄，质黯，脉弦。

证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。

治法：理气和络。

代表方：香附旋复花汤加减。

常用药：旋覆花、苏子——降气化痰；柴胡、香附、枳壳——舒肝理气解郁；郁金、延胡索——利气通络；当归须、赤芍、沉香——行瘀通络。

加减：痰气郁阻，胸闷苔腻者，加瓜蒌、枳壳豁痰开痹；久痛入络，痛势如刺者，加桃仁、红花、乳香、没药以行气活血和络；饮留不净者，胁痛迁延，经久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮等以祛饮通络。

4．阴虚内热证

    临床证侯：

    主症：咳呛时作，咯吐少量粘痰，或伴胸胁闷痛。

    兼症：口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，形体消瘦。    

    舌脉：舌质偏红，少苔，脉小数。

证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥。

治法：滋阴清热。

代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。

常用药：沙参、麦冬、玉竹、白芍、天花粉——养阴生津；桑白皮、桑叶、地骨皮、甘草——清肺降火止咳。

加减：阴虚内热，潮热显著，可加鳖甲、功劳叶以清虚热；虚热灼津为痰，肺失宣肃而见咳嗽，可加百部、川贝母；痰阻气滞，络脉失畅见胸胁闷痛，酌加瓜蒌皮、枳壳、广郁金、丝瓜络；日久积液未尽，加牡蛎、泽泻利水化饮；兼有神疲、气短、易汗、面色苍白者，酌加太子参、黄芪、五味子益气敛液。

本证须防迁延日久，趋向劳损之途。

（三）溢饮

　　临床证侯：

    主症：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿。

    兼症：恶寒，无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴。

    舌脉：苔白，脉弦紧。

证机概要：肺脾失调，寒水内留，泛流肢体。

治法：发表化饮。

代表方：小青龙汤加减。

常用药：麻黄、桂枝——解表散寒；半夏、干姜、细辛——温化寒饮；五味子——温敛肺气；白芍、炙甘草——甘缓和中，缓和麻、桂辛散太过。

　　　加减：表寒外束，内有郁热，伴有发热、烦躁，苔白而兼黄，加石膏以清泄内热；若表寒之象已不著者，改用大青龙汤以发表清里；水饮内聚而见肢体浮肿明显，尿少者，可配茯苓、猪苓、泽泻；饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子。

（四）支饮

    1. 寒饮伏肺证

　　　　　临床证侯：

          主症：咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿。或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热。

          兼症：背痛、腰疼、目泣自出、身体振振瞤动。

          舌脉：舌苔白滑或白腻，脉弦紧。

证机概要：寒饮伏肺，遇感引动，肺失宣降。

治法：宣肺化饮。

代表方：小青龙汤加减。

常用药：麻黄、桂枝、干姜、细辛——温肺散寒化饮；

半夏、厚朴、苏子、杏仁、甘草——化痰利气；

五味子——温敛肺气。

　　　加减：若无寒热身痛等表证，见动则喘甚，易汗，为肺气已虚，可改用苓甘五味姜辛汤，不宜再用麻黄、桂枝表散。若饮多寒少，外无表证，喘咳痰或不得息，胸满气逆，可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺通饮。饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷，加甘遂、大戟峻逐水饮，以缓其急。若邪实正虚，饮郁化热，喘满胸闷，心下痞坚，烦渴，面色黧黑，苔黄而腻，脉沉紧，或经吐下而不愈者，当行水散结，补虚清热，用木防己汤加减。水邪结实者，去石膏加茯苓、芒硝导水破结。若痰饮久郁化为痰热，伤及阴津，咳喘咯痰稠厚，口干咽燥，舌红少津，脉细滑数，用麦门冬汤加瓜蒌、川贝母、木防己、海蛤粉养肺生津、清化痰热。

　　2. 脾肾阳虚证

　　临床证侯：

    主症：喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多胸闷。

 兼症：食少，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩。

 舌脉：舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。

证机概要：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。

治法：温脾补肾，以化水饮。

代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。

常用药：桂枝、附子——温阳化饮；

黄芪、淮山药、白术、炙甘草——补气健脾；

苏子、干姜、款冬花——化饮降逆；

钟乳石、沉香、补骨脂、山萸肉——补肾纳气。

加减：痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陈皮化痰和中；

水湿偏盛，足肿，小便不利，四肢沉重疼痛，可加茯苓、泽泻以利水湿；

脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上逆，虚中夹实之候，可用五苓散化气行水。

　　【预防调护】

简单介绍，以辅导为主；重点介绍注意事项

1. 凡有痰饮病史者，平时应避免风寒湿冷，注意保暖。

2.     食宜清淡，忌甘肥，生冷，戒烟酒。

3.    意劳逸适度，以防诱发。

　　【结 语】

以自学为主

1．痰饮是体内水液不得输化，停聚在某些部位而形成的一类病证。

2．痰饮有广义、狭义之分。广义的痰饮为诸饮之总称，分痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种；狭义者仅为四饮中的痰饮。

3．痰饮的病机主要为中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食、劳欲所伤，致使三焦气化失常，肺脾肾通调、转输、蒸化无权，阳虚阴盛，津液停聚而成。

    4．辨证应先从部位分别四饮：痰饮病在胃，悬饮病在胁下，溢饮外溢肌表，支饮病在胸膈等。然后抓住体虚邪实的特点，分清标本虚实的主次。

    5．治疗应以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实，故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水、攻逐为治标之法，只可权宜用之；健脾、温肾为治本之法，亦用作善后调理。

　　【临证备要】

    以自学为主 ，简要辅导，以启发式教学为主

1．一般而论，痰饮为阴盛阳虚、本虚标实之候，治疗以“温药和之”为大法。

健脾、温肾为其正治，发汗、利水、攻逐，乃属治标的权宜之法，待水饮渐去，仍当温补脾肾，扶正固本，以杜水饮生成之源。若痰饮壅盛，其证属实，可相机采用攻下逐饮、理气分消等法以祛其邪，继则扶脾固肾以治其本，至于脾肾阳虚之微饮，则以扶正为首务，略参化饮之品。

2.治疗本病，应注意辨明有无兼夹，施治方可中的。

痰饮停积，影响气机升降，久郁又可化热，故本病有夹气滞、夹热的不同,饮邪内蓄，复感外邪，易诱发而使证情加剧。

3.注意痰饮的转归。

主要表现为脾病及肺、脾病及肾、肺病及肾。若肾虚开阖不利，痰饮也可凌心、射肺、犯脾。另一方面，痰饮多为慢性病，病程日久，常有寒热虚实之间的相互转化。而且饮积可以生痰，痰瘀互结，证情更加缠绵，故应注意对本病的早期治疗。

【复习思考题】