九乡新闻网黄山阳光医院招聘:标准胸骨正中切口
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/05/15 06:05:20
标准胸骨正中切口
【名称】
标准胸骨正中切口（Standard Sternotomy）
【概述】
1．优点
胸骨正中切口的优点是显露心脏、近端大血管和前纵隔极佳。能同时显露双侧肺、肺门和胸膜腔。操作迅速、安全，愈合快（尤其是部分胸骨劈开者）。同标准开胸切口相比，疼痛轻。
2．缺点
胸骨正中切口对胸腔下部和后纵隔显露欠佳。若术后出现并发症，如胸骨骨髓炎、纵隔炎，则处理上比较麻烦。另外，垂直的皮肤切口不太美观。
【适应证】
胸骨正中切口可使下颈部和胸部充分显露。气管切除重建、胸内甲状腺和甲状旁腺肿瘤切除、颈部食管肿瘤切除、累及双侧的前纵隔肿瘤或囊肿切除、双肺病变切除均可通过这种切口完成。由于该切口对心脏大血管的显露极佳，所以是大多数心脏直视手术的标准切口。
【手术步骤】
仰卧，两肩中间垫一窄枕，使胸骨向前突出。自胸骨上切迹或稍下方向右（或向左）做弧形切口，在剑突附近再回至正中线达剑突下4cm为止。皮肤切口向左或向右稍加剥离，以露出胸骨的正中线，彻底止血。切除剑突，沿胸骨正中线用电刀切开骨膜。然后用手指或弯头骨膜剥离器自胸骨上窝处，紧贴胸骨柄后面剥离疏松组织2～3cm，再在胸骨下端后方将横膈的附着部分分开，用长钳或特制的剥离器向上剥离疏松结缔组织，由胸骨柄的上缘探出。也可用中指或示指上下分离胸骨后间隙。在此过程中，通知麻醉师不可过度胀肺，以免将胸膜撕破。用电锯或风锯沿正中线由下向上地纵行劈开胸骨，注意控制锯的深度和胸骨的上下端，以免误伤邻近组织。胸骨切开后，骨髓和骨膜出血用骨蜡和电凝止血，手指轻轻将两侧胸膜从胸骨后面推开，胸骨牵开器将胸骨左右两半轻轻撑开。牵开器不要放得太高，以免损伤无名静脉和臂丛（图1）。
关胸前，视具体情况放置纵隔或胸腔引流。去除两肩胛间的垫枕，胸骨两半用不锈钢丝以交锁８字缝合的方法关闭（图2）。这种方法不仅可以避免钢丝对胸骨直接的垂直切力，而且还能加力于胸骨的侧壁，使胸骨闭合更紧密。胸骨闭合后逐层缝合骨膜、皮下组织和皮肤。
对年轻女患者，从美观考虑，在两侧乳腺下沿皮肤皱褶处做两个弧形切口，并在两乳头间稍上平面连成一双弧形切口。将皮瓣向上游离至胸骨上窝平面，向下游离至腹白线，暴露胸骨全长及其两侧肋软骨。劈开胸骨的操作与纵行切口相同（图3、4）。
须再次胸骨正中劈开者，胸骨与心包可能已发生严重粘连，故应使用气动振荡胸骨锯先切开胸骨外板，借手指在胸骨内板下面的感觉，保护下面的器官，逐渐切开内板。胸骨内板下双侧粘连完全游离后放置胸骨牵开器。牵开器应缓缓张开，以免发生意外。
图1
图2
图3
图4
【主要并发症】
纵隔炎是胸骨正中切口术后最严重的并发症。有报道，冠状动脉旁路移植（搭桥）术后纵隔炎的发生率为0.6％~35%，相关死亡率为0~36%。慢性阻塞性肺部疾病、ICU停留时间过长、呼吸衰竭、结缔组织病、男性患者、单侧或双侧乳内动脉移植均可增加胸骨正中切口并发症的发生率。
胸骨骨髓炎是胸骨正中切口的另一并发症。治疗原则包括静脉注射抗生素、手术清创、延迟闭合伤口或肌瓣、大网膜移植闭合伤口。
臂丛损伤的发生率约为1.4％~6.5%。预防的方法是不可将胸骨牵开器放置过高，牵开幅度不可过大。