九乡新闻网鸡肉辣椒酱的做法大全:胸骨后甲状腺腺瘤切除术
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/05/03 04:02:18
胸骨后甲状腺腺瘤切除术
【名称】
胸骨后甲状腺腺瘤切除术
【适应证】
明显增大的甲状腺，其下极有部分伸达胸骨后间隙，因巨大甲状腺肿有压迫颈内静脉、无名静脉、锁骨下静脉，并且因气管受压，病人有呼吸困难（图1）。
应区别常见的胸骨后与胸骨后异位甲状腺。前者是甲状腺从颈部一般位置向下突出。异位甲状腺组织，有时也可低达横膈，成为真正胸腔内甲状腺。
图 1 肿大的甲状腺压迫毗邻组织
【术前准备】
除按甲状腺手术常规准备外，应摄颈、胸部正侧位X线片，明确甲状腺下极的位置以及气管、心、肺情况。
【麻醉与体位】
如果胸骨后腺体部分甚大，或术前已有呼吸困难，则应采取气管内麻醉。
病人取平卧位，肩下垫布枕，头部适度后仰以不引起呼吸不畅为宜。
【手术步骤】
（1）经颈部切除胸骨后甲状腺肿可做领式切口，但位置可略低，切口要比较宽大。有时为清楚地显露巨大的甲状腺瘤，将两侧胸锁乳突肌前缘部分切开，便于操作（图2）。
图 2
（2）按甲状腺切除术的步骤，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌层，分离皮瓣，游离颈前肌群与胸锁乳突肌间的界面，切开颈中线向两侧分离舌下肌群，横断该肌后即可显露甲状腺。切断胸锁乳突肌有利于扩大手术野（图3）。
图 3
（3）显露甲状腺后，必须决定是否要劈开胸骨。在少数情况下，因甲状腺下极位置低达第3、4肋软骨平面，并与周围组织有粘连，不宜游离，需在领式切口中点将皮肤由中线切开，直达第2、3肋软骨水平。显露整个胸骨柄及其与胸骨体间的关节。以手指或钝性器械进入前纵隔分离胸骨柄后方（图4）。
图 4
（4）用骨凿及胸骨剪将胸骨柄沿中线垂直劈开（图5）。
图 5
（5）然后向两侧做短臂横向切口进入胸骨后间隙，将骨瓣掀开，骨断面出血可用骨蜡封闭止血（图6）。
图 6
（6）用自动牵开器将胸骨的两瓣撑开（图7）。
图 7
（7）将胸廓的上口扩开，显露前纵隔。分离胸廓内动脉、静脉并钳夹后切断、结扎。
因腺体囊肿内大量液体积聚形成较大囊肿时，可穿刺吸出，缩小其体积后以便由颈部取出。用手指插入胸骨后间隙，绕甲状腺将其分离提出颈部。
遇甲状腺下极难于一次顺利提出，可推开外层被膜，应用粗线缝置在大块腺体上，将腺体向上、向外侧提起，逐渐地将胸骨后部分腺体提离出来，再一步一步地用第2、第3根粗线缝住低位的腺体组织缓缓地提起。未能从胸骨后提离出的腺体部分，用手指细心地伸入胸骨后外层和内层被膜的分离平面，在下极处做钝性分离。即可将下极完全抬出来。分离胸骨后腺体时操作不可粗暴，否则可损伤喉返神经或撕裂颈根部的静脉干，引起空气栓塞。所有下行的静脉均应逐一结扎、切断。
牵引胸骨后部的甲状腺时，如病人有呼吸困难，应暂缓强行牵拉组织，再做数次由浅入深地分离以减少机械性刺激所致的气管受挤压的不适，缓慢地将腺体完全提至颈部切口、找出甲状腺下静脉予以结扎。再按甲状腺次全切除术施行甲状腺切除术。先分离上极，并将甲状腺上动脉和其伴行的静脉结扎、切断，再分离腺体的外侧面，并结扎、切断甲状腺中静脉干，然后提离胸骨后的腺体部分，最后处理甲状腺下动脉。将甲状腺峡部自气管前分离后将其切除。肿瘤体积过大不易由胸骨后提出颈部时，如用手指在胸骨后将肿瘤挤碎再劈开胸骨，有出血不止和损伤重要血管、神经的危险（图8）。
（8）甲状腺肿瘤完全显露后，切除有肿瘤的一叶甲状腺，显示由右向左行的无名静脉（图9）。
（9）检查创口内无活动性出血后，先缝合切断的颈部肌肉，然后在胸骨上钻孔，用金属线将胸骨对合（图10）。
（10）经颈部切口放置空心引流或细负压引流管至胸骨后及颈部残腔内，再缝合切口各层（图11）。
图 8
图 9
图 10
