黄奕老公黄毅清资料:纵隔淋巴结清扫术

 纵隔淋巴结清扫术

    【名称】

纵隔淋巴结清扫术（Mediastinal Lymph Node Dissection）

    【概述】

纵隔淋巴结的局部解剖和淋巴引流的途径有 很多报道。1967年Naruke，Borrie（1952）和Nohl （1962）等人有关淋巴引流研究的基础上，总结了施行肺癌手术纵隔淋巴结清除的病例，绘制出第一幅肺淋巴结分布图（图1）。这一命名系统1976年被美国癌症分期学会（AJCC）承认，并于1980年为国际抗癌联盟（UICC）采用。此后虽然也有关于肺淋巴结分组的报道，但Naruke的肺淋巴结分布图一直延用至今。
    肺癌手术的标准术式是肺叶或一侧肺切除加纵隔淋巴结清扫术。根据恶性肿瘤TNM分期，影响肺癌预后的局部因素包括肿瘤的病理类型和“Ｔ”分级，同时也受转移淋巴结部位、数量和浸润程度的影响。肺癌手术进行纵隔淋巴结清扫，不仅能对清扫的淋巴结进行显微镜下检查和病理学诊断，准确地进行TNM分期，而且能合理制定术后综合治疗方案，提高患者的生存期。肺癌手术纵隔淋巴结清扫包括：①选择性清除一些肿大或可疑转移的纵隔淋巴结；②“完全性淋巴结清扫”，即肺癌手术时把所有纵隔淋巴结连同一些纵隔脂肪组织一并清除；③近年来提倡“系统性淋巴结清扫”（systemic lymph node dissection.），即手术时清扫特定范围内的胸腔淋巴结。“系统性淋巴结清扫”的概念已被国际胸腔疾病分期学会（International Workshop on Intrathoracic Staging）所接受并推荐使用。

    图1　肺淋巴结引流示意图（From Naruke J,et al. J Thorac Cardiovasc Surg,1978;76:832）

    【麻醉与体位】

双腔管气管内插管，全身静脉复合麻醉。侧卧位，后外侧切口。

    【手术步骤】

（1）右侧纵隔淋巴结清扫术：切开肺门处纵隔胸膜，将膈神经用套带牵开，向右肺门方向解剖，游离奇静脉，如果气管支气管淋巴结肿大、怀疑转移，应当切断奇静脉。在胸膜顶部，剪开胸膜，显露锁骨下动脉和头臂动脉，确认右侧喉返神经，向下游离，显露头臂动脉干、上腔静脉、气管前筋膜及升主动脉右侧壁，结扎切断纵隔脂肪组织中汇入上腔静脉的小静脉属支。按照这一顺序依次清扫上纵隔淋巴结[1]、气管后淋巴结[3p] 、气管旁淋巴结[2]、气管支气管淋巴结[4]、气管前淋巴结[3a]（图2）。将肺牵向前方，显露并保护迷走神经，切断迷走神经肺丛，显露心包后，清扫隆嵴下淋巴结[7]和左侧主支气管旁淋巴结[10]。最后从肺韧带最低点解剖下肺韧带内的淋巴结[9]，继续向上游离，清扫食管旁淋巴结[8]。
    （2）左侧纵隔淋巴结清扫术：左侧纵隔淋巴结清扫时，在清扫上纵隔之前先清扫隆嵴下淋巴结（7）。将肺向前牵拉能较好显露隆嵴下区域。解剖清除下肺韧带淋巴结[9]之后，剪开肺门前后的纵隔胸膜，牵开迷走神经主干并剪断其肺丛，将食管和主动脉向后牵拉，显露气管分叉，从右主支气管内侧开始清扫隆嵴下淋巴结[7]和右主支气管旁淋巴结[10]。
    左上纵隔淋巴结清扫时，首先切开上纵隔胸膜至胸膜顶，显露左头臂静脉，保护好膈神经和迷走神经，向下显露左颈总动脉和左锁骨下动脉，清扫上纵隔淋巴结[1]和气管旁淋巴结[2]。为了彻底清除，需要切断动脉导管韧带和切断第3、4支肋 间动静脉，游离并牵拉主动脉弓，清扫气管前淋巴结[3a]和气管支气管淋巴结[4]（图3）。动脉导管韧带切断后，主动脉弓下淋巴结[5]清扫更容易些。然后继续显露主动脉弓，清扫主动脉旁淋巴结[6]。

     　　　　　　　　　　　　图2
    　　　　1- 气管；2-上腔静脉；3-迷走神经；4-食管
    

    　　　　　　　　　　　　　　图3
    　　　　1-主动脉弓；2-肋间动脉；3-迷走神经；4-气管

    【术中注意要点】

（1）肺癌手术系统性淋巴结清扫范围尚无统一标准。Graham认为右肺癌系统性淋巴结清扫应当包括[2]～[4]组和[7]～[10]组淋巴结，左肺癌清扫[4]～[10]组淋巴结；Watanabe等提出如果术中证实左肺癌有隆嵴下淋巴结⑦气管、支气管旁淋巴结④转移时，主张正中切开胸骨行双侧上纵隔淋巴结清扫（图4）；Sugi对＜2.0cm的N₀M₀非小细胞肺癌手术时系统淋巴结清扫和选择淋巴结清除的对比研究后，提出＜2.0cm周围型非小细胞肺癌手术不需要系统淋巴结清扫。
    （2）目前肺癌术前检查尚无法准确判定哪一组淋巴结是转移淋巴结，因此肺癌手术淋巴结清扫尚存在一定的盲目性。为了减少盲目清扫淋巴结带来的创伤，Liptay用同位素标记肺癌淋巴结，术中用γ探测仪测定“前哨”淋巴结，进行定位淋巴结清除。还有人将正电子发射体层显像（PET）技术和内镜超声技术用于肺癌患者术前检查，确定转移的淋巴结。但这些术前、术中转移淋巴结定位、定性方法开展时间尚短，病例少，其特异性、敏感性和可行性有待于进一步研究。

    　　　　　　　　　　　　　图3
    　　　　　1-主动脉弓；2-上腔静脉；3-右无名动脉；4-气管