鸡蛋油条的做法:颈淋巴结根治术

颈淋巴结根治术

    【名称】

颈淋巴结根治术

    【概述】

原发于头颈部的癌肿其转移灶可在较长时间内局限于颈部某一组淋巴结，然后再向周围淋巴结扩散，往往直到晚期才出现远处的转移灶。颈淋巴结转移癌对放射线和化学药物的敏感性一般较差。由于颈部解剖结构的层次较清楚，淋巴结多位于椎前筋膜浅面，所以比较容易达到根治性切除。颈淋巴结清除术有多种。
     全颈淋巴结清除术切除的范围，其上界为下颌骨，下界达锁骨，外侧至斜方肌前缘，内侧至颈中线，浅面自颈阔肌以下，深面至颈筋膜深层。切除的内容为淋巴组织，脂肪结缔组织和肌肉，颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经，但保留颈总、颈内、颈外动脉，迷走神经、喉返神经。
     双侧颈淋巴结切除术，施行两侧颈部全颈淋巴组织的整块切除，但需分期进行，另一侧的手术一般间隔至少1个月，以减轻颈内静脉结扎后的并发症。
     联合根治术，可从病情出发保留淋巴结病变较为局限一侧的颈内静脉。腮腺癌、颌下腺癌、甲状腺癌和咽下部癌，可将原发癌肿与颈部淋巴组织做一期联合整块切除。早期唇癌和早期舌尖部癌，可考虑施行两侧舌骨上或肩胛舌骨肌上的颈淋巴组织清除术。
     近舌中线的舌癌宜施行一侧全颈和对侧舌骨上颈淋巴组织清除术。
     颈淋巴结根治性切除术仅适于原发灶尚能得到控制的病人，发现颈部有转移的原发癌常位于头颈部，原发于锁骨下的胸腹部恶性肿瘤发生颈部淋巴结转移时，均提示病期较晚，不宜施行颈淋巴结清除术。
    

传统式颈淋巴结根治术，遵循Crile的原则，切除的范围由下而上由浅至深，切除包括胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉（行双侧颈根治术者可保留一侧）、颈外静脉，肩胛舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌，颌下腺，腮腺下极，以及自斜方肌前缘至颈前正中线，下颌骨下缘至锁骨上缘、颈阔肌深面至椎前筋膜浅层，清除这一范围内的全部淋巴结、淋巴管、筋膜、脂肪组织，蜂窝组织，舌下神经降支、颈浅神经分支等。　
     甲状腺癌，咽喉癌有气管周围淋巴结转移，应清扫气管食管沟。因甲状腺癌颈淋巴结转移多不累及颌下及颏下三角部位，所以一般不清除颌下及颏下的三角。
     传统式颈根治术保留颈阔肌、颈总动脉及颈内、外动脉，迷走神经、膈神经、舌神经、舌下神经等。　
     改良型颈淋巴结根治术的特点是保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经，或仅切除颈内静脉而保留胸锁乳突肌和副神经。术后病人颈部和肩部的外形和功能均较传统式手术为好。
    

    【适应证】

面颈部癌肿的转移多经淋巴道而不经血运。切除原发灶和颈部淋巴结能取得较好疗效的恶性肿瘤，常见的有甲状腺癌，腮腺癌、颌下腺癌、唇癌、舌癌和咽下部癌等。
     施行颈淋巴组织清除术为减轻对饮食、言语的功能障碍，应尽量保全口腔器官的功能，尽量不施行大范围的切除，发生在口腔器官黏膜或面部上皮的鳞状上皮癌，可用放射治疗控制原发灶，待原发灶被控制后，再手术处理颈淋巴引流区。部分病例在放射治疗后疗效不能肯定，则可考虑将原发癌与全颈淋巴组织整块切除。
     喉外癌多数为鳞状上皮癌，对原发灶可行放射治疗，面颈淋巴组织需行手术切除。
     原发灶不明的颈部转移癌，肿块直径<5cm，界限比较清楚，与周围组织无明显粘连的肿块，癌细胞的分化较高者可手术切除。
    

    【禁忌证】

（1）颈部、面，口腔和喉外癌（咽下部癌）的癌肿已属晚期。
    （2）口腔癌肿，有颈部皮下淋巴结转移的病人，表明颈深淋巴结的转移扩散到颈部皮下淋巴结，全颈淋巴组织清除术的疗效不佳。
    （3）鼻咽部的癌肿，有两侧颈部广泛转移，由于其恶性程度高，手术切除颈部淋巴组织达不到控制的目的，故适宜于放射治疗。
    （4）癌肿已侵入颅底或已有固定于颈筋膜深层的倾向时，手术已不能彻底。
    （5）发生远处转移，如锁骨下和纵隔内淋巴结转移。
    （6）舌下神经的麻痹属晚期的征象，应慎重考虑手术的效果，宜行非手术治疗。
    （7）颈部转移癌而未能发现其原发灶的病人，如有转移淋巴结侵及副神经和近颅底处，颈部病变直径超过5cm，与颈深部组织有粘连者均不宜施行颈淋巴结清除术。
    

    【术前准备】

进行全身各系统的体检，做术中输血的准备。术前2周即开始禁烟，对呼吸道的感染灶应加强控制，避免术后发生呼吸道炎症，甚至阻塞所致的严重并发症。
     手术前应维持电解质和体液平衡。恶性肿瘤病人由于不断消耗，常发生低蛋白血症，如进行肿瘤根治术，必然导致蛋白质分解代谢亢进。因此在手术前必须纠正低蛋白血症和贫血，应少量输血，和给予冻干血浆及其他蛋白制剂。
     由于肿瘤压迫呼吸道引起阻塞者，术前应行气管切开术。
     肿瘤根治手术的时间长，创面大，应合理使用抗生素，预防感染。并应认真地做好口腔清洁和颈胸部的皮肤准备。
     准备皮肤的范围，剃除耳后一部分头发直达颈后以免污染手术野。
    

    【麻醉与体位】

采用气管内麻醉以保持呼吸道通畅。由于肿瘤的压迫或牵引而致喉头、气管有移位或张口困难，或头不能后仰的病人，可先于局部麻醉下行气管切开，而后于气管切开处插入短而带气囊的导管进行麻醉。经口腔的手术则应行鼻腔插管。个别体弱的病人可在颈丛与三叉神经同时阻滞下施行手术。
     取仰卧位，肩下用扁枕垫高，使颈部后仰，并将头转向对侧，使锁骨上区、气管以及颈后部充分暴露。头部垫两层无菌巾，用上面的一层包裹头部并在前额固定，然后再铺4块手术巾。手术野上自耳下平面及颏部，下至第1肋骨以下的平面，外侧自斜方肌缘向内越过中线到对侧颈部。将皮肤巾均缝于皮肤上固定。手术台调整至头端15°~30°斜坡位，以减少头颈部淤血。
    

    【手术步骤】

（1）切口的方位应能使颈区充分显露。“”形切口是传统的基本切口，切口线的夹角尽量避免成锐角，可防止尖端皮肤血运发生障碍。根据清除的范围和颈部的情况以保护术后皮瓣不发生坏死和颈部大血管浅面有健康的软组织覆盖，也可选择其他类型的切口（图1）。
    腮腺癌切口，上支于耳垂下方向前、后延伸，后至乳突上，前至外耳道上缘或Y形，此切口向前至下颌缘，向后至乳突下（图2A）。对其他可酌情选择的切口，有颈部平行切口（图2B），适用于颈部行放射治疗后，皮肤血运较差的病人。以减少切口愈合不良，但手术野显露较差。单一弧形切口（图2C），自乳突，沿斜方肌前缘向下，至锁骨上缘约2cm处呈弧形向前，跨越锁骨前、中1/3交界处斜向前下至胸骨切迹下2~3cm。宽蒂矩形切口（图2D），颈上横切口，从颏中线沿下颌骨下1.5cm，平行后延，达斜方肌前缘后，以钝角转向下，经斜方肌前缘向下，至锁骨上2cm处，再以钝角向下，跨越锁骨中、前1/3达胸骨切迹下2~3cm中线处。上述两种切口的优点是：皮瓣没有交角，血运好，易愈合，缝合口避开颈部大血管处。
    其他可根据清除术的范围酌情设切口的皮瓣（图2E，F）。
    

    
     　　　　　　　　　　　　　　图　1

    
     　　　　　　　　图　2

（2）切开皮肤达颈阔肌层下，分离包括颈阔肌深面的皮瓣，由此形成的皮瓣血运良好，否则可导致创口愈合不良及瘢痕粘连，扩展上方的皮瓣时要小心保存面神经下颌下缘支（图3）。

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　图　3　

（3）向上下分离皮瓣显露下颌下缘，沿舌骨及舌骨下肌分离后显露下颌与颏下三角区，可见到腮腺下缘。
     在颌下区应尽量保留面神经的下颌缘支，需清除在颌下区的淋巴结。面动脉、面静脉均须在面部高位结扎（图4）。
     皮瓣形成后其下界恰在锁骨和胸骨附着点上方，切断胸锁乳突肌。
     （4）皮瓣分离后，解剖一般自下而上进行，在锁骨上1cm处切断胸锁乳突肌至腱状的胸骨头，缝扎其下端。然后将锁骨头分次切断，结扎血管。肩胛舌骨肌在锁骨上三角区横贯斜向前上方，需将其切断结扎（图5）。
    

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　　　图　4

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　　图　5　　　
     　　　　　　　　　　　　1－颈外静脉；2－斜方肌　
    

在颈后三角区做锐性和钝性解剖，暴露斜方肌的前缘。
     （5）沿斜方肌前缘，在锁骨上切开筋膜，在其下方将由颈丛分出的肌支及副神经切断，并将颈外静脉在注入锁骨下静脉处切断。结扎切断颈外静脉及位于该处所有较大的静脉（图6）。　
    

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　图　6　　　
     　　　　　　　　　　　1－副神经；2－颈外静脉
    

（6）将脂肪组织及筋膜向前方牵开，可显肩胛舌骨肌之下腹，由上内方行至锁骨之上方（图7）。　
     　
    

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　　　
     　　　　　　　　　　　　　　　图　7　　　
     　　　　　　　　　　1－颈外静脉；2－肩胛舌骨肌；
     　　　　　　　　　　3－锁骨下静脉；4－切断的副神经　
    

（7）于斜方肌之深处切断肩胛舌骨肌之下腹，可见被覆于臂丛上的脂肪组织，膈神经位于臂丛和颈内静脉之间，位于前斜角肌上（图8）。
     （8）探查膈神经位于前斜角肌上，除非已被癌肿侵犯，应予保留，以免膈肌瘫痪。在膈神经的内侧即为颈血管鞘（图9A，B）。
    

     　
     　　　　　　　　　　　　　　　图　8　　　
     　　　　　　　　　1－肩胛舌骨肌；2－膈神经；3－臂丛　
    
    

    
     　　　　　　　　　　图　9　　　
     　　　　　　1－胸骨舌骨肌；2－锁骨；3－颈动脉鞘；
     　　　　4－膈神经；5－前斜角肌；6－臂丛；7－中斜角肌；
     　　　　　　8－颈动脉鞘；9－颈内静脉；10－颈总动脉；
     　　　　　11－膈神经；12－右淋巴导管；13－迷走神经　
    

（9）切开颈血管鞘后，钝性解剖显露颈内静脉下段，并将其稍做游离，引入两根不吸收线在锁骨上1横指水平上结扎颈内静脉（图10）。

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　图　10　
    

（10）再于稍高处再结扎一次，然后于两处结扎之间切断颈内静脉，近心端应再做一次贯穿结扎。为了避免颈内静脉断端从血管钳内滑脱，除在血管钳的上下方均有1~2mm的游离段，使结扎线不致滑脱外，还应常规地先结扎后切断的原则（图11A、B）。
     （11）分离颈动脉鞘，游离颈内静脉下端时，避免将分离面扩展到锁骨的后方，以防纵隔气肿，或误伤胸膜引起气胸，此静脉后面的小分支均应仔细结扎，切断。结扎、切断颈内静脉前，需先显露内侧深面的迷走神经，以免误伤切断神经，在左侧要避开胸导管（图12）。
     （12）显露颈部动脉后，开始自下而上，沿着颈底面或椎前筋膜进行剥离，将疏松结缔组织和淋巴结连同颈内静脉一起整块向上翻转。在清楚的手术野中追踪膈神经，小心有小血管被撕破而于止血时误将该神经夹住，可在膈神经根部远端切断第4颈神经。应注意不可伤及颈筋膜深层深面的臂丛神经。副神经在斜方肌前缘，用钳触之可引起斜方肌的收缩，除受转移淋巴结侵犯一般可保留此神经。清除锁骨上三角区，横越锁骨上三角区的肩胛上动、静脉和颈横动、静脉应先用血管　钳夹住而后切断、结扎。穿行在脂肪和淋巴结群内的颈丛神经支有碍胸锁乳突肌上翻，需将其切断。在近锁骨上三角区的下缘结扎胸导管或右淋巴导管后应注意钳住颈淋巴干和锁骨下淋巴干。解剖斜方肌前缘、锁骨外侧段的淋巴结、脂肪组织并切断结扎。将切断的胸锁乳突肌、颈内静脉、肩胛舌骨肌以及锁骨上三角区的淋巴结、脂肪组织等整块地翻起，用纱布将其自颈动脉及迷走神经进行钝性剥离（图13）。　
    

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　图　11

    
     　　　　　　　　　　　　　　图　12　　　
     　　　　　　　　　　1－颈内静脉；2－颈总动脉；
     　　　　　　　　　　3－迷走神经；4－膈神经
    

    
     　　　　　　　　　　　　　　图　13　　　
     　　　　　　　　　　1－颈内静脉；2－甲状腺上动脉；
     　　　　　　　　　　3－颈总动脉；4－迷走神经；5－膈神经；
     　　　　　　　　　　6－臂丛；7－颈丛的切端；8－舌下神经　
    

（13）将整块组织上翻时，要结扎进入颈内静脉前面的整个分支。在二腹肌后腹下及颈总动脉的前方分叉处解剖舌下神经。识别舌下神经后，转向颏下三角切开颈筋膜，暴露二腹肌前腹和其下的下颌舌骨肌。为切除成串的颏下淋巴结，必须全部暴露颏下间隙内的二腹肌（图14）。　

    
     　　　　　　　　　　　　图　14　　　
     　　　　　　　　　1－二腹肌前腹；2－颈前静脉　
    

（14）沿下颌骨之下缘切开筋膜浅层，循二腹肌前腹由前向后即可见到颌下腺，从前面开始，即可清除下颌下区的脂肪和淋巴组织和颌下腺，结扎和切断面动脉和面静脉，在舌骨处切断肩胛舌骨肌（图15）。

    
     　　　　　　　　　　　　　　　图　15　　　
     　　　　　　　　1－二腹肌后腹；2－颌下腺；3－二腹肌前腹；
     　　　　　　　　4－肩胛舌骨肌的舌骨侧断端；5－肩胛舌骨肌　
    

（15）在颌下间隙的最上方可见舌神经。颌下腺导管位于此间隙的中部，最下方为舌下神经。牵引颌下腺即可显露舌骨肌的后缘，从而显露三个重要结构：舌神经、颌下腺管和舌下神经在对侧二腹肌前腹内侧缘处切开筋膜，即可显露颏下区。此处的筋膜及淋巴结可从肩胛舌骨肌及二腹肌前腹浅面清除（图16）。

    
     　　　　　　　　　　　　　　　图　16　　　
     　　　　　　　　　1－下颌骨；2－二腹肌前腹；3－颌下腺
    

（16）清除颏下区后，沿下颌舌骨肌后缘显露并保护舌神经，舌下神经，结扎切断颌下腺管和血管后，将整个颌下三角区的组织从前向后分离。面动静脉和伴随舌下神经的舌静脉等血管均应分别结扎（图17）。

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　图　17　　　
     　　　　　　　　　　　　1－舌神经；2－下颌舌骨肌；
     　　　　　　　　　　　　3－唾液腺导管；4－舌下神经
    

（17）切除颌下腺。将肩胛舌骨肌前腹自二腹肌悬韧带切断，暴露二腹肌后腹（图18）。　

    
     　　　　　　　　　　　　　　　图　18　　　
     　　　　　　　　1－腮腺；2－二腹肌后腹；3－舌下神经　
    

（18）将二腹肌后腹向上牵引，以显露和结扎、切断颈内静脉。牵引二腹肌后腹，较清楚地显露舌下神经（图19）。

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　　图　19　　　
     　　　　　　　　　　　　1－二腹肌后腹；2－迷走神经
    

（19）在舌癌病例颈内静脉周围的淋巴结常已肿大。为彻底清除颈内静脉上端的颈深淋巴结群，可自颈内静脉较低部位分离，在近颅底处有小静脉尤其是来自咽丛的分支，切断这些静脉时，采取先结扎下方的静脉，然后，再向上结扎，使静脉在切断前处于充盈的状态而易于识别。小静脉需分别结扎、切断，然后将颈内静脉做高位结扎。切开颈内静脉上端外侧的筋膜即可清除颈深上组织的淋巴结群，并将腮腺下极的淋巴结也同时切除，将胸锁乳突肌和颈内静脉整块组织向上解剖，胸锁乳突肌在乳突处切断（图20）。　

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　　图　20　　　
     　　　　　　　　　　　　　1－胸锁乳突肌；2－二腹肌；
     　　　　　　　　　　　　3－颈动脉分叉；4－已结扎的颈内静脉　
    

（20）整块组织切除后，创口内显露颈血管及其分支与迷走神经及已分离的颈神经根部和膈神经及臂丛。下颌下三角区内可见横越的舌下神经。下图显示颈横断面切除的范围（图21）。　

    
     　　　　　　　　　　　　　　图　21　　　
     　　　　　　1－气管；2－颈总动脉；3－迷走神经；4－斜方肌；
     　　　　　　　　5－前斜角肌；6－颈外静脉；7－颈内静脉；
     　　　　　　　8－胸锁乳突肌；9－肩胛舌骨肌；10－颈阔肌　

（21）细心冲洗创口，在下方的切口或另做戳口置负压引流管，仔细对合皮瓣角。创口外加用纱布团适当压迫，减少死腔积液。送检标本的各淋巴结群均应有明确的标志（图22）。

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　　图　22　

    【术中注意要点】

（1）动脉损伤：如肿瘤与颈总动脉或颈内、外动脉严重粘连，强行分离；或术前大剂量放射线治疗后，血管壁变脆；以及手术野显露不良，操作粗暴等，均可能将血管壁撕裂，造成致命性大出血。如遇意外动脉损伤出血，应先压迫止血，并尽快补足血容量，然后清除积血，在直视下查找损伤的部位。颈外动脉损伤，可将损伤处两端结扎。若为颈内或颈总动脉损伤，应争取修复，如无法修复，出血可能致死时才可考虑结扎。术后绝对卧床休息，吸氧，头低位，应用血管扩张剂和抗凝剂。（2）颈内静脉损伤：静脉管壁一般菲薄，若发生颈内静脉损伤，盲目地钳夹，易扩大血管壁撕裂或损伤周围主要的神经、血管，应先压迫止血，清除手术区积血后，结扎、切断。颈内静脉损伤除造成大量出血外，还可致空气栓塞。发生空气栓塞时，应将病人头位放低，输氧，并可将病人的体位倾向左侧，经右心穿刺，排除气体。
     （3）胸导管损伤：胸导管弓，在锁骨上缘2~5cm处。施行左侧颈根治术时，在清除颈下区解剖靠近颈动脉鞘之淋巴结及脂肪组织时，要仔细检查有无白色乳状液体流出，在可疑处还需缝扎。切口缝合后局部应做加压包扎。
    

（4）迷走神经损伤：若肿瘤与神经粘连或显露不佳，在结扎、切断颈内静脉前，应在直视下将其充分游离，然后再将颈内静脉结扎、切断。一侧迷走神经切断，少数病人发生脉搏加快或呼吸障碍，一般系暂时性，可恢复正常。手术中对迷走神经的机械性刺戳，如牵拉、钳夹、挫伤，可能引起严重的呼吸、循环障碍甚至死亡。
     （5）面神经下颌缘支损伤：走行于颈阔肌深面，下颌缘支可行经颌下缘上、下约1cm范围，分离皮瓣至颌下缘时，应注意勿损伤该神经分支，造成口角歪斜。
     （6）舌神经损伤：多发生在结扎、切断颌下腺导管时，故在舌骨舌肌前缘应注意保护舌神经。舌神经损伤可引起同侧舌及口底黏膜等感觉障碍。
     （7）舌下神经损伤：舌下神经在二腹肌的深面下行进入颈动脉三角，越过颈内、外动脉的浅面，经二腹肌深面进入颌下三角，该神经损伤将导致患侧舌肌麻痹并萎缩。
     （8）喉返神经损伤：在甲状腺癌清除气管旁淋巴结时充分显露是防止误伤喉返神经的良策。如神经切断，应做对端吻合，先将断端修齐，准确对合后缝合神经外膜。如断端张力过大应做神经移植术。
     （9）防止胸膜穿破与纵隔气肿：解剖锁骨上内段时，因严重粘连而强行分离组织所致，胸膜穿破后，有发绀、烦躁、呼吸困难等，应立即用纱布封闭胸膜穿破口，按气胸治疗原则处理。对清醒的病人，应立即给氧、辅助呼吸和气管插管术，待情况稳定后仔细检查裂口部位，对一般的小裂口，可将周围软组织缝合将裂口封闭。
     （10）避免发生颈动脉窦综合征：在解剖颈动脉分叉处，切勿挤压或用强力牵引。手术中应先做局部封闭，以避免心动过缓或血压下降等颈动脉窦综合征。
    

    【术后处理】

颈部广泛解剖，淋巴管和血管的损伤易引起皮下积液，故应十分重视有效的负压吸引，以保证皮瓣下无死腔。
     手术后发生口腔内舌或口底水肿，影响呼吸。应酌情做气管切开。
     涉及口腔手术的病人，术后需置鼻饲管。
    

    【主要并发症】

（1）出血：术中止血不彻底，血管结扎线脱落所致。术后24~48h内若引流管内有大量新鲜血液或切口处有血肿，应及时将伤口缝线部分拆除，清除积血，发现动脉性出血，应做手术探查施行有效的止血措施。
     （2）窒息：气管插管时间过长，损伤声门黏膜导致声门水肿或在术中损伤喉返神经所致，有严重呼吸困难者应做气管切开术。激素有预防和减轻声门水肿的作用。
     （3）乳糜瘘：左侧颈部根治术引起胸导管损伤未能及时结扎所致。如在术后2~3d见伤口有白色水样或乳状液体引流物引出，培养无菌，可先在锁骨上区用敷料压迫，促其自然愈合。若引流的乳糜液持续2~3d仍不减少，应探查创口寻找破裂口予以结扎、缝合。采用前斜角肌组织瓣做漏液处局部加强缝合的效果不佳。如难缝合时，可试用碘仿纱条填塞，在以后1周内逐日分次抽出。
     乳糜液体可沿颈部筋膜间隙进入纵隔，并可穿破纵隔进入胸腔形成乳糜胸，必要时应做胸腔穿刺术或行胸腔闭式引流。若引流量大而无好转者，需开胸结扎胸导管。
    

（4）感染：施行口腔及咽喉处联合根治术时，易有创口污染及引流不畅，是造成感染的主要原因，可形成口咽瘘。术前清洁口腔，手术中创口引流通畅，增强机体抵抗力，应用抗生素均有利于病人的康复。
     （5）皮瓣坏死：接受过术前放射线治疗或切口及皮瓣设计不当以及引流不佳等均能影响皮瓣愈合甚至发生大面积皮瓣坏死，导致颈部重要的血管暴露和坏死破裂。应适时做植皮术或用转移皮瓣将创口修复。小灶性组织坏死经一般清创处理均可自愈。