鹰巢之预备警官剧照:阴囊及其内容物的手术2

1. 麻醉和体位

腰麻， 小破孔可局麻。 吊腿仰卧位或平卧位。

2. 手术步骤

(1) 大量清水冲洗后， 用肥皂水刷洗阴囊3遍， 再冲净擦干并用酒精消毒3遍。

(2) 彻底清创： 清除积血及血块， 并切除全部污染的创面和组织 (图3-3)。 妥善止血。有精索静脉损伤出血者， 予以结扎止血。 但在睾丸破裂时， 需尽量保留最小的正常睾丸组织(一侧完全正常者例外)， 根据情况行扩创缝合或行睾丸部分切除术 (见睾丸部分切除术一节)。

图3-3

(3) 阴囊皮下和皮肤行单层间断缝合， 伤口内放橡皮条引流， 阴囊要多用几块纱布包裹， 用丁字绷带加压包扎。 兜紧后再用数条粘膏固定好 (图3-4)。

图3-4

(4) 超过12小时已有严重污染的伤口， 应尽量清洗干净后， 将脱出的睾丸送回阴囊， 缝合部分阴囊伤口， 以缩小阴囊破裂创面。 但要保持引流通畅 (图3-5)， 待创口慢慢愈合。

图3-5

3. 术后处理

(1) 用抗菌药物控制感染。

(2) 放引流条者根据病情和渗出情况， 决定拔掉时间， 一般可于术后2～3天拔除。第7天拆线。

(3) 部分缝合的伤口应定期换药， 于8～10天后拆线， 创面早期用硼酸水湿敷， 待缩小后即开始用1∶5000高锰酸钾水坐浴。

(4) 阴囊感染引起皮肤坏死、 坏疽。将坏死皮肤切除 (图3-6)， 创面用硼酸水湿敷。 皮肤缺损难以自行修复时， 等创面肉芽良好， 即可植以薄层皮片或行大腿内侧带蒂皮瓣两期阴囊成形术 (见分期带蒂皮瓣成形术)。

图3-6

(5) 注射T.A.T预防破伤风。

阴囊皮肤撕脱伤修复术

1. 适应症

阴囊撕脱而睾丸幸存者。

2. 麻醉和体位

基本同穿通伤。 严重撕脱和皮肤缺损时， 应取吊腿仰卧位。

3. 手术步骤

(1) 小面积皮肤缺损修复术：

①清创原则同穿通伤。 注意保护睾丸精索静脉和输精管， 并尽量保留睾丸提睾肌和阴囊皮肤。

②未超过12小时的新鲜伤口， 将残留皮肤略加游离后， 行一期缝合， 伤口内放橡皮条引流。 超过12小时和污染严重者可简单部分缝合数针， 使阴囊皮肤尽量包盖睾丸精索 (图3-5)。使较大的创面能较快愈合。

(2) 大片皮肤缺损修复术：

②分期带蒂皮瓣成形：

(a) 皮肤切口设计如 (图3-7)， 长约15～18cm， 宽6～8cm， 阴囊部分尽量少带皮下组织 (图3-8)所示。 蒂部做成皮管， 切口外侧皮肤于皮下作适当游离， 并向外作减涨切口。 但不要游离皮瓣根部， 以免影响皮瓣血液循环。 再将外侧皮肤向内转移并覆盖皮管基部创面。 边缘间断缝合， 两侧皮瓣远端对拢缝合， 并包住睾丸， 其边缘再与会阴部阴囊缺损后的边缘缝合。 阴囊部皮肤可切小口2～3个， 大腿内侧创口内放橡皮条引流 (图3-9)。 术后要闭住死腔妥善包扎， 但要防止压迫而引起皮瓣坏死。

图3-7

图3-8

图3-9

(b) 待4周后夹住皮蒂， 阴囊皮肤侧支循环已良好建立， 即可行断蒂术， 断端伤口修整后缝合 (图3-10)。

图3-10

③分期睾丸埋藏法阴囊成形。

(a) 于大腿内前方皮下作隧道， 将睾丸引入， 如果提睾肌完整应于远端加以固定。然后将会阴部创面缝合 (图3-11)。 伤口内放橡皮条引流。 此方法对受伤时间较长或污染严重者更为适宜。 必要时皮肤可再切开数个小口引流。 后轻轻加压包扎。

图3-11

图3-12

(b) 3个月后行第二期阴囊成形， 皮肤切口如(图3-12) 所示。 沿睾丸边缘3～4cm作切口， 连同精索、 睾丸一起游离后， 向内转移， 于中线对拢缝合 (图3-13-①)。 再至后侧与阴囊边缘皮肤缝合，并在会阴部皮肤打洞放橡皮条引流 (图3-13-②)。外侧创面缝合困难则将大腿下方皮肤予以游离， 并另加侧方切口 (如图3-12) 中的A、 B、 A′B′将皮瓣转移向内侧缝合。 伤口轻轻加压包扎。

4. 术后处理

(1) 给抗菌药物控制感染。

(2) 注射T.A.T预防破伤风。

(3) 术后48小时去掉引流， 5～7天更换敷料，9～10天拆线。

5. 并发症治疗原则

(1) 伤口感染： 可加大抗生素剂量， 并及时作切开引流。

图3-13

上移植薄层皮片。 较小的创面经用高锰酸钾溶液泡洗后多能自行愈合。
 第三节 阴囊矫形术     阴囊阴茎位置异常的矫正手术

1. 适应症

阴囊先天性位置异常、 阴茎阴囊间位或阴囊后位。

2. 麻醉和体位

腰麻， 吊腿仰卧位。

3. 手术方法和步骤

(1) 阴茎阴囊间位时， 于耻骨联合前作弧形切口 (图3-14)， 阴茎根部作环形切口，在皮下游离阴茎根部。 注意勿损伤阴茎背静脉和尽量少割断皮下组织， 以免术后包皮发生严重水肿。 然后向上在皮下深筋膜表面进行游离， 并与上方弧形切口打通。 阴茎从弧形切口引出， 于背侧布卡氏筋膜和耻骨联合前下方深筋膜吊缝2针 (图3-15)， 皮肤和皮下组织分层缝合， 下方阴囊前切口行纵形缝合 (图3-16)。

图3-14

图3-15

(2) 阴茎于阴囊后位或间位， 且有阴囊分离者， 皮肤切口如 (图3-17) 切除两阴囊内侧壁， 前方切至耻骨联合前下方， 靠近阴茎根部作梭形或环形皮肤切口， 只切除两侧切口之间的皮肤。 切除过多皮下组织， 容易造成阴茎皮肤严重水肿。 把阴茎移至前方，两侧布卡氏筋膜分别缝2～3针于耻骨深筋膜上 (图3-18)。 不要穿至阴茎海绵体白膜，以免妨碍阴茎勃起。 然后将阴囊两侧间膈对拢缝合， 再缝合皮肤 (图3-19)。 为防尿湿伤口， 可暂时放置导尿管引流。

图3-16

图3-17

图3-18

图3-19

4. 术后处理

(1) 给抗菌药物控制感染。

(2) 术后7天拆线并拔掉导尿管自行排尿。

阴囊象皮肿矫正术

1. 适应症

阴囊象皮肿以及合并阴茎皮肤包皮象皮肿

同阴囊阴茎位置异常矫正术。

3. 手术步骤

(1) 根据象皮肿大小和病变情况设计切口 (图3-20)。 包皮亦有象皮肿者， 应同时给以手术矫正。 切口 (见图3-21) 原则是尽量用健康带蒂皮肤， 留阴茎背侧皮肤作成形来包被阴茎。 将远端和腹侧多余部分及增大的阴囊以及增生的结缔组织、 淋巴组织全部切除。 精索血管和睾丸于提睾肌外进行游离， 阴囊仅留皮肤和肉膜层 (图3-22)。

阴茎皮下组织一直切除到布卡氏筋膜表面， 内板于冠状沟处留0.3cm的边缘即可。系带处也不应超过0.5cm， 应尽量用包皮外板补偿， 以防系带处过紧妨碍勃起。

图3-20

图3-21

图3-22

图3-23

(2) 阴囊、 阴茎皮肤单层间断缝合， 阴茎皮肤可加数个小切口引流， 阴囊打洞放小橡皮条引流 (图3-23-①、 图3-23-②)。 阴茎阴囊均加压包扎， 放置导尿管引流尿液。

4. 术后处理

(1) 给抗菌药物控制感染。

(2) 伤口渗出物较多时， 及时更换外敷料， 48小时后即可取出橡皮引流条。 如积液过多可再引流2～3天， 以免影响皮肤愈合， 注意防止感染， 一旦感染， 引流更需保持通畅。

(3) 保持导尿管通畅， 注意防止尿湿伤口， 以免引起伤口感染。 7～8天后即可拔掉。

1. 适应症

生长较慢的阴囊皮肤、 结缔组织、 睾丸和精索周围良性肿瘤。 如粉瘤、 纤维瘤、 神经纤维瘤、 脂肪瘤和血管瘤等。

2. 麻醉和体位

一般用局部麻醉， 深部较大的瘤也可用腰麻。取平卧位。

3. 手术方法和步骤

(1) 表浅肿瘤： 用手捏住阴囊皮肤， 将肿瘤固定住， 在肿瘤周围浸润麻醉后， 于肿瘤边缘行梭形切口 (图3-24)。用爱利斯氏钳夹住肿瘤表面皮肤， 边剥离边连续缝合伤口 (图3-25-①)。或切开皮肤后， 边剥离， 边用手指向外挤压肿瘤， 完全剥离后再将伤口行全层连续缝合 (图3-25-②)。

图3-24

图3-25

(2) 深部良性肿瘤， 同样用手将阴囊握持住， 并将肿瘤控制和挤压于皮下。 皮肤切开后， 边剥离边向外挤压肿瘤， 或像鼠溪部淋巴结取出术一样， 在肿瘤上缝线作牵引再进行剥离。 术中注意妥善止血， 肿瘤切除后， 皮下组织和皮肤分层缝合。 伤口加压包扎， 除肿瘤太大， 伤口渗血较多需放橡皮条引流外， 一般不放任何引流。

阴囊恶性肿瘤切除术

1. 适应症

阴囊肉瘤皮肤癌， 基底细胞癌、 乳头状瘤及各种浅表恶性肿瘤。

2. 麻醉

腰麻或硬膜外麻醉。

3. 体位

平卧位， 两下肢略分开30°。

4. 术前准备

浅表急性肿瘤有糜烂感染者， 术前3天开始用1：5000高锰酸钾水泡洗阴囊， 每日2次。 有炎症者给予抗生素。

5. 手术方法和步骤

(1) 皮肤早期限局性恶性肿瘤， 可在距肿瘤边缘2～3cm的正常皮肤处作切口， 将皮肤和皮下组织一起切除 (图3-26)。 保留睾丸和精索， 然后将伤口作间断分层缝合。同时取鼠溪部淋巴腺作活检。

(2) 皮肤恶性肿瘤已侵犯阴囊皮下组织， 或鼠溪淋巴结可疑有转移者， 则应作阴囊和其内容物全切除。 根据肿瘤的位置， 可作扩大的梭形切口， 向上延长至鼠溪部 (图3-27)。 如果侵犯不限于一侧， 则行双侧阴囊与鼠溪部联合切口。 精索可高位结扎后切断。鼠溪部的皮下和淋巴组织尽可能广泛切除 (图3-28)。 伤口行间断缝合， 皮下放橡皮条引流 (图3-29)， 阴囊加压包扎。

图3-26

图3-27

图3-28

图3-29

6. 术后处理

(1) 除易确诊的皮脂腺囊肿和脂肪瘤外， 各种肿瘤都应送病理检查。

(2) 给抗菌药物控制感染。

(3) 术后第2天拔除橡皮条引流， 8～9天拆线。

(4) 术后1个月再辅以化疗或放疗。

(1) 精索静脉曲张严重， 并伴有明显症状。

(2) 有可能造成睾丸萎缩， 并影响生育的双侧精索静脉曲张。

(3) 平卧位时能迅速消失的非症状性精索静脉曲张。

麻醉

腰麻及硬膜外麻醉。

体位

平卧位。

手术方法和步骤

1. 经髂窝结扎精索静脉

(1) 于腹股沟内环上方斜切口， 切开皮肤皮下组织及腹外斜肌筋膜， 按肌纤维走向钝行分开腹外内斜肌和腹横肌， 至腹膜外间隙 (图3-30)。

(2) 将腹膜反折向上推移， 于腹壁下动脉外侧内环口下方找到精索静脉 (图3-31)，游离后结扎两道即可， 不必切断。

(3) 逐层缝合肌层、 皮下和皮肤。

图3-30

图3-31

2. 经腹股沟精索静脉结扎术

(1) 腹股沟行疝切口， 切至腹外斜肌筋膜， 不需行广泛剥离。

(2) 打开提睾肌筋膜， 注意保护髂腹股沟神经， 游离精索， 于内环处用手指向上推移腹膜反折部， 向下略加牵引精索， 在其与输精管合并的上方分离出精索静脉。 图3-32并仔细将曲张的1～2根精索静脉分离后予以切断结扎。 断端结在一起， 并悬吊在腹内斜肌和腹横肌上 (图3-33)。

(3) 逐层缝合提睾肌筋膜、腹外斜肌筋膜、皮下和皮肤。 托起阴囊或轻轻加压包扎。

3. 经阴囊行精索静脉低位结扎术

(1) 此手术可在局麻下进行， 用手捏住阴囊根部， 将精索挤在皮下， 并在皮肤和皮下行浸润麻醉。 但不要向精索内注射麻药， 以免引起出血。

图3-32

图3-33

皮下和皮下组织， 再在提睾肌筋膜下精索内注射麻药2～4ml， 打开提睾肌筋膜， 将精索连同其内筋膜一起游离并牵出伤口 (图3-34)。

(3) 在精索后外侧打开精索外筋膜， 将输精管连同其血管和筋膜组织一起与精索血管丛分开(图3-35)。 将血管束夹住后切断， 两断端各自结扎或缝扎一道。 并将两断端重叠结在一起 (图3-36)， 用以吊起睾丸， 防止患侧阴囊过度下垂。

(4) 间断缝合提睾肌筋膜， 并分层缝合皮下及皮肤， 然后将阴囊加压包扎。

图3-34

图3-35

图3-36

术后处理

术后3天内用少量抗菌药物预防感染。 7天拆线并拆掉加压包扎。

合并症处理

(1) 合并疝气或鞘膜交通性积液者， 应同时给以治疗， 并进行疝修补。

成人和儿童各种类型鞘膜积液， 绝大多数均需手术治疗。 但少数由于炎症引起的积液， 可经抗感染而治愈。 至于婴幼儿鞘膜积液， 不经治疗也能自行痊愈。 血性积液多是睾丸肿瘤引起的， 应按睾丸肿瘤手术处理。

交通性鞘膜积液高位结扎术

1. 适应症

12岁以下的儿童交通性鞘膜积液。

2. 麻醉

全麻或基础麻醉加腰麻， 或加局麻。

3. 体位

平卧位。

4. 手术步骤

(1) 于患侧腹股沟内环上方， 经腹纹作弧形切口， 长约5～6cm。 图3-37 (附图)并按腹外斜肌筋膜走行方向切开， 用弯曲管钳将腹内斜肌和腹横肌行钝形分开， 直达腹膜 (见经髂窝结扎精索静脉图)。

(2) 在腹膜外内环部位游离， 找到鞘膜突的颈部， 使其与精索完全分开 (图3-37)。在靠近腹膜的鞘膜囊根部穿线结扎 (图3-38)， 远端游离至宽大部位切断， 但不切除鞘膜囊。

图3-37

图3-38

(3) 伤口止血后， 间断缝合腹内斜肌和腹外斜肌筋膜， 再缝皮下和皮肤。

经腹股沟行鞘膜积液手术

1. 适应症

(1) 交通性鞘膜积液。

(2) 精索鞘膜积液或精索鞘膜囊肿。

(3) 睾丸精索鞘膜积液以及合并疝者。

2. 麻醉

硬膜外或腰麻。

3. 体位

平卧位。

4. 手术步骤

(1) 腹股沟斜切口与经腹股沟精索静脉结扎术相同。 如果合并疝， 应剥露出腹股沟韧带， 准备作疝修补。

(2) 于精索内上方找到鞘膜囊， 探查其与腹腔是否相通 (图3-39)。 若颈部较细，远端鞘膜液能完全排出， 则仅作鞘膜颈部结扎， 鞘膜孔大或合并疝， 则应 “8” 字或荷包缝扎。 腹股沟管部分的鞘膜管予以切除，远端不必剥离 (图3-40)。 限局性精索鞘膜囊肿， 则将其完全剥除 (图3-41)。 如果睾丸鞘膜积液与精索鞘膜腔不通， 先将精索囊肿切除， 然后游离牵引精索， 将睾丸鞘膜囊肿由阴囊上口游离拖出。 鞘膜囊按照经阴囊睾丸鞘膜翻转或切除术处理后， 重新将睾丸送回阴囊。 注意勿发生扭转。

图3-39

图3-40

图3-41

(3) 逐层缝合提睾肌和腹外斜肌筋膜。 如果成人鞘膜颈部较粗， 腹股沟结构必然松弛。 合并疝时， 应同时行疝修补术后缝合皮下和皮肤。 睾丸鞘膜切除者， 术后应将阴囊加压包扎。

经阴囊作睾丸鞘膜囊切除和翻转术

1. 适应症

睾丸鞘膜积液。

2. 麻醉和体位同前

3. 手术步骤

(1) 用手将睾丸鞘膜囊肿挤向阴囊下方底部， 控制住阴囊和鞘膜囊， 于皮肤紧张部位找缺乏血管处作切口 (图3-42)。 边切开皮肤和内膜， 边止血， 同时向外挤压鞘膜囊。切开精索外筋膜时， 略加分离即可将鞘膜囊完全自阴囊切口内挤出。

图3-42

(2) 沿提睾肌筋膜表面与疏松的精索外筋膜之间作钝性剥离至阴囊根部， 在精索周围用弯血管钳将提睾肌筋膜与精索血管丛分开， 将提睾肌分成4～5束， 分别结扎切断(图3-43)， 远端被覆睾丸鞘膜部分完全钝行剥掉， 仅剩薄壁鞘膜囊。

图3-43

(3)打开鞘膜囊，将薄的鞘膜囊壁完全剪除。与精索粘连较紧的鞘膜勿勉强剥离，以免出血。 鞘膜边缘如有出血时， 应作结扎或锁边缝合止血 (图3-44-①)。 较小的鞘膜积水， 可切除大部鞘膜 (图3-45)， 剩余部分再行翻转缝合 (图3-46)， 要注意松紧适当。 小儿有时附睾尾部尚未集拢在一起， 在剪除鞘膜和缝扎止血时， 要严防损伤附睾管。 最后将睾丸冲洗后按原位放回阴囊， 防止扭转， 为防止扭转可加以固定。

(4) 将阴囊壁切口全层连续缝合 (图3-44-②)。巨大鞘膜积液剥离面大， 渗出可能较多者， 应放小橡皮条引流 (图3-44-③)。 术后均用绷带做成丁字带加压包扎。

图3-44-①

图3-44-②

图3-44-③

图3-45

图3-46

4. 术后处理

(1) 给适量抗菌药物控制感染。

(2) 行疝修补术者， 术后24小时伤口处加沙带压迫。 并给祛痰止咳药， 以防因咳嗽引起疝气复发，同时保持大小便通畅。

(3) 术后第2天拔除橡皮引流条， 3天内尽量卧床休息。

(4) 术后6～7天拆线， 并去掉加压包扎。

(5) 拆线后阴囊内渗出物多或肿大时， 可用1∶5000高锰酸钾热水坐浴， 促进阴囊水肿吸收。

5. 并发症处理

(1) 附睾炎症或结核时若病人已生育， 应同时行附睾切除术。

(2) 疑及睾丸肿瘤时， 经病理证实后可将睾丸切除。

(3) 术后出血者， 先给压迫止血， 如仍渗血， 则需拆开伤口重新清除血块， 结扎出血点， 伤口内放橡皮引流条。 同时给大量抗菌药物控制感染。 待渗出明显减少时， 拔掉引流条。 8～9天拆线， 后用1：5 000高锰酸钾温水坐浴， 促进淤血吸收。

此病不多见， 其发病多与精索长而游离以及手术时睾丸固定欠妥当有关。 常引起剧痛和睾丸坏死。 因此必须及早作出诊断和处理。

适应症

精索扭转。

麻醉

腰麻或硬膜外麻醉。

体位

平卧位。

手术步骤

(1) 自患侧阴囊前壁作纵形切口， 上自阴囊根部， 下至阴囊底部。 切开阴囊壁层将睾丸松解， 如系鞘膜内扭转， 可切开鞘膜囊， 立即将扭转的睾丸精索游离松解 (图3-47)。

(2) 尽量少挤压、牵拉精索，精索如有血肿，可切开精索内筋膜将血块清除，结扎出血点，观察睾丸循环改善情况。 如果睾丸变黑，确定已经坏死则应予以切除。 若因严重淤血见不到明显循环恢复，可尽量保留。 除可导致睾丸萎缩外，一般无其他严重后果。

(3) 精索睾丸复位后， 用小圆针、 细丝线贯穿精索内筋膜与阴囊内壁作固定6～8针。 睾丸壁层鞘膜大部切除， 边缘固定在阴囊壁上， 勿缝睾丸本身 (图3-48)， 以免阴囊内发生感染沿缝线浸入睾丸实质。

图3-47

图3-48

(4) 分层缝合阴囊深筋膜和皮肤， 腔内放小橡皮条引流。 可托起阴囊， 但不必加压包扎。

术后处理

(1) 卧床休息1周， 尽量避免下地活动。

(2) 给抗生素控制感染。

(3) 口服地巴唑、菸酸等扩张血管药物， 以促进睾丸循环恢复。

(4) 术后48小时渗出明显减少时， 可拔除橡皮条。7天拆线。

术后并发症处理