时间医学在临床中的运用
(2009-12-11 10:52:52)
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分类： 医学探讨 时间医学在临床中的运用
包头市杏林中医研究所 孟仲岐 邮编：014040
“时间医学” 目前已被国内外学者所重视。我们在临床实践中接触到许多疾病，具有典型的定时发作性特征。此类疾病单以八纲、脏腑、六经等辨证方法论治，效果并不满意，如抓住疾病发作的定时性特点，从“辨时论治”入手，常收到很好效果。而且时间的变迁，对人体生理、生化有着重要的影响。自美国1978年召开时辰与药理关系讨论会后，各地对时间医学的研讨已逐步深入。如对环核苷酸代谢水平按时变化的研究，经络主时经的电生理和光子反应等，充分证明中医“顺气一日分为四时”和“子午流注”等观点是客观存在的。我们在临床中，也发现不少病例，病情和病症变化有着相应的时间节律性。按照中医，“肺寅大卯胃辰宫，脾已心午小未中，申膀酉肾心包戌，亥焦子胆丑肝通”的流驻图式，以时间确定病位，结合“昼为阳，夜为阴”及“朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬”等时间的阴阳五行概念，结合疾病特性，能够较准确地寻出病机的实质，从而有效地指导临床治疗。实践证明，时间医学对临床治疗有着独特的指导意义。现列举部分病例说明时间医学在临床中的运用价值。
一、子丑寒栗症：
秦某某，女，28岁。半月来，每晚定时发冷斗颤，诸医弗效。细审病情，恶寒肢厥每于夜间12时发作，由轻渐重，4小时后大汗如水淋漓，甚至被褥全濡，难以入寐，直至黎明汗止栗定。夜夜如此，时刻不差。伴气短心悸，食后腹胀，少腹冷痛，经色紫暗而质清稀，挟有凝块而量多，半月淋漓不断。形体消瘦，面色晦暗，舌淡紫苔薄白，脉沉细弦。血压70/50mmHg。出血日久，血脱气伤。亟当益气助阳。投补中益气汤加浮小麦不效，而更添咳嗽，痰稠黄，咳吐不爽。乃据子丑为肝胆主时，寅为肺旺所值之说，结合阴阳之气交接在于肝肺的观点，认为证系“阴阳气不相顺接”故投乌梅丸加减。乌梅12克、细辛3克、干姜6克、黄连6克、当归12克、附子12克、桂枝12克、党参6克、黄柏10克、沙参20克、枇杷叶12克。两剂后，汗厥颤诸证悉除。再予八珍汤调理而愈。半年后随访，未见复发。
[按]本例辨证定位，为厥阴肝经气血不能顺交于手太阴肺经。因患者半夜12时发热寒栗正值子时，继而病重丑肝之际。4时后大汗栗止。恰值寅肺所旺，故用乌梅丸顺接阴阳，使气畅血行，阴阳协调，而颤止病愈。
二、丑时奔豚症：
张某某，女，50岁，工人，84年8月23日入院。病历号149411。
患者以胃痛住市五院内科，诊断为“糜烂性胃炎”。用西药不效转入包头市二医院内科病房。症见胃脘痛，腹胀嗳气，不欲食；每日夜间两时许有一股凉气从少腹上冲至咽，攻冲作痛，并全身发凉，上肢麻木，口中冷，舌麻向内抽缩，头时作抽痛，每当此时须加盖厚被，得汗后症见缓解，但不能再入睡，夜夜如此，严重影响睡眠，精神十分疲倦。脉弦少力，舌淡苔白。综观脉症，根据《伤寒论》“气从少腹上冲胸”的记述，诊断为奔豚病。投益火温下、健脾散寒、镇逆之法。先后用香砂六君子汤加附桂，右归饮加代赭石、磁石共进十五剂，未收效果，患者显出急燥情绪。于9月19日查房认为：患者有明显的定时发作特点，可以“辨时论治”入手。夜间两点乃为丑时，时与肝应，为肝所值，此刻少腹冷气上冲，攻腾作痛，身凉肢麻、舌麻、头抽痛，属肝寒气逆，寒滞肝脉。因予暧肝煎加味治疗：肉桂6克、炒小茴9克、云苓9克、芍药9克、枸杞9克、当归9克、沉香6克、生姜三片、生赭石30克、生山药15克、磁石20克、元参15克、黄芪15克，日一剂，连服三剂，症状大为减轻，又以原方加柴胡9克再进三剂，攻冲停止，奔豚消失，麻冷抽痛再未犯而出院。
[按]奔豚病临床并不少见。而以丑时发作者不多。本例按时发病，兼有寒湿佐证，病位在肝，故先用一般证候辨证方法处理不效，不得已不得不改从时间论治。以此图治，三剂知，六腑已，足见辨时论治法在临床上确实不可忽视。
三、寅时作喘症：
尹某某，女，52岁，入院时间：84年8月9日。病历号：149014。
八四年四月份，患卵巢囊肿住包头市二医院妇科手术，痊愈出院后第三天开始发烧，腹痛，来包头市二医院外科就诊，诊为腹部炎性包块住院手术治疗。经手术、西药治疗二月腹痛治愈，外科情况消失。但近又发作哮喘（既往无喘咳病史）、咳嗽、气短、喉间痰鸣；哮喘于每日凌晨4时发作，喘息持续约二小时，喘甚时张口抬肩，唇指青紫。诊得脉沉缓，苔白滑腻。综观病史及脉证认为：二次手术元气必伤，喘息而脉沉缓，苔白滑腻，为元气虚衰，寒湿内阻，投以桂枝加厚朴杏子汤加云苓、半夏、菟丝子、破故纸。共进十二剂无显效，喘息仍于每日凌晨4时发作。诊得脉舌仍如前而并不减，根据喘发定时，以凌晨4时属寅时，恰值肺司其职，结合苔白滑腻脉沉缓，知痰饮内宿，肺失肃降，气道阻闭，因而发为喘息。予化饮宣肺之小青龙汤：干姜6克、桂枝9克、麻黄5克、杭芍9克、甘草5克、细辛1.5克、半夏9克、五味子9克、苍术9克，日服一剂。
9月1日，上方共进六剂，喘息停止。因久病又经二次手术，元气已伤，精神食欲较差，活动多感气短，因改用补脾肾之剂调治以善后，并于9月27日体力恢复而出院。
[按]此例喘证发于久病，二次手术元气亏伤之时，似可诊为虚喘，依叶天士：“在肺为实，在肾为虚”之说，补肾纳气为其正治。但此喘每于寅时发作，病位在肺，加之脉沉缓，苔白滑腻，其病机显为痰饮阻肺，肺失宣肃。桂枝加厚朴杏子汤本为“喘家”佳品，然服十二剂而无效，该因时间示在肺经，而该汤重点不在治肺。小青龙汤以温肺散寒化饮为重点，故证治合拍而奏功。
四、寅时脑门凉症：
王某某，男，37岁。左晚梦见头顶部落一小虫，突感脑门冰凉而惊醒，时值夜间3点。醒后脑门仍感冰凉，眉心至鼻准处亦有凉感，上下呈一条线状。伴鼻窍干燥，有时恶心，吐痰不易。数日前曾患泄泻，日五六次，今仍未止，兼腹痛，脉紧，舌红苔白微腻。病发于寅时之前，恰在子丑阴阳交替之际。督主诸阳，任主诸阴。若阴阳不调，气不相顺接，到寅时阳当旺之际，气不能通达，故可表现在诸阳相汇的百会穴处发凉。认为症属阴阳不能互为交替。投以乌梅丸加减：乌梅10克、细辛6克、川椒10克、干姜10克、藁本10克、川芎20克、当归10克、黄连10克、黄柏10克、白术10克、桂枝10克、荆芥10克、黄芩10克、柴胡10克。服五剂后，脑门凉即愈。仍感腹中不适，头沉，便稀，午后腹微胀，脉沉弦细，舌淡苔白滑。予中满分消汤两剂以善其后。
[按]脑门凉一症，文献资料较为少见。本例患者除数日前患泄泻外，无特殊病象可考。所见鼻干、恶心、咯痰等症状均与脑门凉无关。病情奇特，殊难入手。予在诊治时，首先从发病时间分析，认识患者病在三时半，而初发时肯定在此之前。据此推之，其得病时恰值子丑之际。而此时正是由阴转阳的时刻，再参以数日前病史，和督任分主阴阳等理论，认定阴阳不调，交替受阻。故投调整阴阳的乌梅丸，不治凉而凉自去。整个论治过程，从说理分析到实际处治，都从时钟辨析，使病、证、法、药相协调则凉解病除。
五、卯辰痛痹症：
白某，男，26岁。患者左侧腰髋部呈闪电样疼痛两月余。经投独活寄生汤两剂后，疼痛减轻。唯于每晨5时疼痛发作，由轻渐重，直至上午9时疼痛方止，止后一如常人。每日如此定时发作，再用独活寄生汤不效。因病发有时，依据“朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬”的自然周期现象，以五行推论，晨属春，与肝胆相应，认定症属肝胆气滞，经络交接失畅，气血运转失灵，“不通则痛”。故应顺天之时，疏肝胆以活血。拟流气止痛汤加味：木瓜12克、木香6克、乌药10克、白芷6克、川芎10克、钩藤15克、蜂房10克、鸡血藤30克、元胡12克、丝瓜络10克、土元10克、桃仁10克，一剂药后，次日晨起疼痛未发。唯感腰部有轻微酸困感，两腿稍感麻木。脉见弦细，舌紫苔白。药虽得效，但病机未变。继服前方加白芍30克，当归15克，熟地15克。6剂后基本缓解。
[按]本例坐骨神经痛患者，全身无肝气郁结症状。根据《内经》“天人相应”的理论，认定病在肝胆，气机逆乱，经络气血郁遏，气失流畅。故予流气止痛汤，疏肝通络，调畅气机，使郁解则气血和顺。气行则流注不碍，络通则隧道启利，通则不痛，因而病愈。
六、申酉时淋痛症：
张某某，女，27岁。小便淋痛黄浊两年余，经中西医治疗好转，但时而复发。近日来又有加重，每日申酉时，小便频数淋痛加重，伴见腰部酸困，脉沉细，舌淡苔白。据发病时间，申时属膀胱主气，酉属肾旺之时，肾开窍于二阴。膀胱者州都之官，津液之腑，气化则能通利。认定病位在于膀肾。拟清利湿热的八正散加味：木通10克、车前10克（包）、扁蓄12克、大黄5克、滑石10克、甘草3克、巨麦12克、栀子10克、茅根15克、丝瓜络10克、琥珀6克（冲）。两剂后，小便基本正常。仍感腰部有酸困感。继服原方三剂，以资巩固。
[按]小便频数而疼涩迫急，临床虚实寒热均可为患。八正散治淋痛也为习用之方。然而淋痛发生在审酉之时者，若不按“子午流注”理论解释，则很难阐明其病理机制。辨证时，以申时定为膀胱，结合尿黄浊而涩痛，定性为湿热，并据病机而立法遣药，足见“时钟”在临床中不能忽视。
七、酉时惊悸症：
田某某，女，48岁。患者每天午后5时~5时半呈阵发性心悸，发作过后一如常人，已十余天。日日如此，时间不差。素有五更泄病史。现伴见四肢酸困，食少。心电图示室性并行性心动过速，伴不规则的外出传导阻滞。血压100/70mmHg。面色少华，形体消瘦，脉沉迟弱，舌淡紫苔薄。病发酉时属肾所值，加之脉沉迟弱，素有五更泄病史。认定肾虚。拟首乌枸杞汤加减：首乌30克、枸杞15克、杜仲15克、菟丝子20克、狗脊30克、赤石脂10克、桑螵蛸10克、白果10克、草蔻10克、藿香10克、合欢花30克、远志10克、柴胡10克、香附13克、乌药10克、郁金10克、龙牡60克、炙草12克、苦参10克、琥珀6克。连服4剂未见复发。
[按]心悸一症，论治重点在于心肺。本例心悸发于酉时，其他时间一如常人。兼症又见疲困，食少，面色少华而消瘦。按酉时属肾，认定病位在肾。故投以《冰与堂验方》首乌枸杞汤以滋补肾精。更因肝肾同源，心肾相交、故又选加疏肝安神之品而悸止病痊。
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八、亥时盗汗症：
孙某，男，70岁，1984年7月7日住包头市二医院内二科，病历号：149803。
病历摘要：患慢支、肺气肿多年，半月前感冒，致咳嗽，痰黄稠，胸闷气短，呼吸困难，夜间为重，影响睡眠。
查体：口唇略紫绀，桶状胸，肋平行，肝浊音界在左锁骨中线第六肋间，听左肺上有小水泡音，下部有干鸣音，右肺布满小泡音，腹式呼吸明显。血象：血色素15克，WBC8000，N76%，L24%。
诊断：慢性支气管炎合并感染，肺气肿，肺心病。经胸透符合上述诊断。
于八四年九月二十二日经抗菌、强心、利尿对症处理，咳嗽气短明显好转。但夜间十时左右出汗，先从心窝部出，继及全身，汗后身凉不能入睡，至十一时后汗止，但仍不能入睡，夜夜如此，时不违拗，乃请中医会诊：根据脉弦滑数，苔白腻微黄认为，盗汗一证，多数阴虚，所伤脏腑，心肾为先。但此汗每于夜间十时泌出，正当亥时，为三焦所值，故病变定位是三焦无疑，而脉滑数，苔黄腻等符合湿热病机，诊断为湿热蕴蒸三焦，拟黄苓滑石汤：杏仁10克、苡仁10克、草叩10克、通草10克、合欢花30克、夜交藤30克、黄芩10克、滑石10克、云苓10克、猪苓15克、麦芽10克、竹叶10克、青蒿15克、竹茹12克、芦根15克、炒枣仁30克，三剂，日一剂。
9月28日内科再度要求会诊：服前三剂药后效果甚好，心窝部出汗已止，夜间平稳入睡但因昨天停药，心窝部又有微量汗出，脉略转小，苔如前，胸咽部有痰塞感。以原方加葶苈子12克，三剂。
隔周余访询患者云：后三剂药，汗收眠佳，准备近日出院。
[按]汗症分自汗、盗汗两类。盗汗以养阴清热为主，自汗以益气固表为治，此乃治汗之常法。至于收敛固涩治标之属，每与主法配合应用。此例一反治汗之常规，紧紧抓住汗出定时在亥，并认定病机在三焦不疑，结合脉舌，投治清利三焦之品，从分利入手，专治湿热，从而不止汗而汗自收。
九、按月胃痛：
患者男，36岁，住院日期1985年10月11日。患者于当年5月1日因劳倦过度，开始胃脘隐隐作痛，泛吐清水，喜暧喜按，纳食减少，神疲乏力，大便溏薄，于晚间7时至次日凌晨5时，请某医注射阿托品，疼痛缓解。自此以后，每月1~2日均有胃痛复发，时间固定，月月如此，直至今日。疼痛局限于月初1、2日，其他时间一如常人。诊得脉来沉弱，舌质淡苔薄白，且兼见泛吐清水，腹喜温按，纳食减少，神疲乏力，大便溏薄。综合四诊，断此为胃脘痛属脾阳不振，中虚挟寒，予黄芪健中汤加减：黄芪15克、桂枝6克、白芍15克、元胡9克、五灵脂9克、良姜9克、香附9克、郁金12克、海螵蛸9克、陈皮9克、木香15克、灸甘草6克，水煎服，日一剂。
10月14日查房：患者服药三剂后，胃脘疼痛未现，食欲有增，精神好转，脉象较服药前有力，舌质淡，苔薄白。继服原方。
11月4日查房：本月初胃脘疼痛未见明显发作。仅微感脘部不适，饮食如常、舌淡苔白，脉仍沉但已不弱，继服原方，水煎服日一次。
12月2日查房：胃脘痛未见发作。患者自住院以来共服药45剂，今天全部症状消失，病愈出院。
近日追访，胃痛再未发作。
[按]胃脘痛之病机属寒者并不少见，黄芪健中汤也常为医人之首选方剂。本例患者所特殊者，为疼痛剧发于公历每月1、2日，月月一次，时不违拗，其他时日疼痛不见发生，或虽有疼痛，也甚轻微，有明显的月相节律。经查《新编万年历》1985年每月公历1、2日为农历十四、十五两日，此正为月满时日。《素问·八正神明论》曾谓：“月始生，则血气始经”；“月郭满，则血气实”；“月郭空，则肌肉减，经络虚”。《灵枢·岁露篇》亦曾云：“人与天地相参也，与日月相应也，故月满则海水西盛，人血气积”；“月郭空，则海水东盛，人血气虚”。经文不但描述了月亮盈（圆）亏（缺）变化引起人“血气”的变化，而且通过月亮对海水的作用力，观察到人体变化在于这种引潮力的结果。本病例表明：《内经》关于月与海水、月与血气的论述是符合实际的。《素问·六节脏象论》云：“天为阳、地为阴，日为阳、月为阴，行有分纪，周有道理。”日和月分别影响人体的阴阳之气，并且有一定规律。本病例每月农历十四、十五日胃脘痛发作剧烈，而这两日正系为“圆月”，也即为人体血液充实之时，血属人体之阴气，月圆则人体阴气盛，阴气盛则阳气虚。《素问·阴阳应相大论》说：“阴盛则阳病，阳盛则阴病；阳盛则热，阴盛则寒”。患者本为脾阳不振，中虚挟寒之证，每月十四、十五两日，机体阴气更盛，阴盛则寒，寒主收引，故此两日胃脘便剧烈疼痛，以黄芪健中汤加良附丸及行气血散寒湿之品，使标本兼固，则阴消阳长，寒散湿利，故痛止病愈。
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