鲁伯特.格林特现状:略论中药的配伍运用（七）

略论中药的配伍运用（七）

四、 以脏腑归经为纲的用药配伍

1. 肝

肝与胆为表里，是足厥阴与足少阳经脉。肝在右胁下，胆附于中，脏腑经络密切连属。肝为厥阴，厥阴为两阴交尽，胆为少阳，少阳为春生一阳之气。因此，肝脏是体阴而用阳，平时则藉少阳生发之气而为五脏之长，病时亦每肝胆之症错杂出现，不易截然分开。

肝脏之病，首先表现为情志所伤，肝气郁结，失其升发条达之常。由于肝为刚脏，内寄相火，气郁又易化火，以致肝火偏亢。又由于肝脏本身为风木之脏，气火郁结，又易化风，所谓“内风从火而出”。因此，肝病每为阳用有余，多见实证。但肝为藏血之脏，须得肾水滋涵，才成阴柔之体。假如一旦有病，又每阴血不足，所谓血不养肝，水不涵木。更有肝阳不足，寒凝经脉者，这是肝病的另一种类型。

肝病治法，主要是从本、从标两个方面。从标者，抓住气、火、风三字，即肝气、肝火、肝风。气郁者，宜疏肝理气；火旺者宜清肝泻火；风动者宜平肝熄风。从本者，抓住阴、阳二字。阴血亏者，用养血(阴)、柔肝；阳用虚者，用暖肝温经。不过，气、火、风三者，是同出一源，往往为病情的发展而变化。而肝血肝阴不足者，又每同气火风三者错杂出现，有可分而不可分之处；唯独寒滞肝脉，病情治法，较为特殊。

(1) 疏肝理气(疏肝和胃、疏肝健脾)： 疏肝理气的用药配伍，主要以治疗肝气郁结者。本病多从情志抑郁而来，肝气失其生发条达之常。多见两胁作胀，甚时疼痛，嗳气多得后与气宽展。情绪不佳，抑郁或易怒，食欲不振，或知饥少纳，呕吐酸苦等症。常用药物，如柴胡与枳壳、郁金与积壳，香附与川芎，白蒺藜与橘叶等，条达肝郁，升降气机；同时适当配伍白芍、甘草，于疏理气机之中，兼以缓肝之急，方如四逆散、柴胡疏肝散。

气机郁结，肝气又多横逆，常见肝气犯胃，木旺侮脾。肝气犯胃者，则肝气挟胃气以上逆，常见脘痞作恶，甚至呕吐，胃不欲纳，大便不顺等症。治宜疏肝和(降)胃。药如柴胡疏肝散、黄连温胆汤等配伍。如肝邪乘脾，则木郁土中，常见腹痛作胀，纳谷化迟，易于泄泻，时寒时热等症。治以疏肝健脾。药如逍遥散、痛泻要方等配伍。不过，肝胃两病者，胃为阳士，肝气又易于化火，理气香燥药要适可而止；肝脾两病者，脾为阴土，脾气又易于下陷，扶脾药可以略参升阳。

(2) 清肝泻火： 清肝泻火的用药配伍，主要用以治疗肝火偏亢者。本病多从肝气郁结发展而来，即气郁化火；但亦有因其他病变而致的。常见头痛目赤，甚则头痛如劈，目痛焮肿，耳鸣，耳肿或暴聋。心烦口渴，性情急躁易怒，口苦便坚，溲赤，舌赤，脉弦数等症。常用药如龙胆草与山栀，黄芩，黄连与木通，丹皮与泽泻，夏枯草与决明子，柴胡与薄荷，以及青黛等，清肝之火，兼泻其子；同时适当配伍生地、当归、白芍、甘草等，于清肝泻火之中、兼顾肝阳。方如龙胆泻肝汤、当归龙荟丸等。另外，怒气伤肝，气逆动火，有致烦热不卧，胁痛胀满，甚至动血者，张景岳以行气药与清肝药合用，清化肝气肝火之横逆，称为“化肝”法。方如化肝煎。总之，肝病用药，理气要防止耗气伤阴，清火要防止败胃伤脾。因此，辛香理气之品不能滥用，苦寒清火之味亦要恰如分际。

此外，气火相并，又易窜络，见气火入络之症。如胁痛，耳聋，周身筋脉窜痛，肌肉跳动，脉弦细，舌有紫气。常用旋覆花，新绛、丹皮、山栀、归须、桃仁、柏子仁、白芍、柴胡，姜黄、郁金、绛香、川楝子、延胡、白蒺藜、枇杷叶、牡蛎等，选择配伍，疏肝之气，通肝之络。方如旋覆花汤、丹栀四逆散、金玲子散等。

（3） 平肝熄风： 平肝熄风的用药配伍，主要用以治疗肝风上扰者，本病多从气火化风，肝失滋柔，肝阳上逆而来。常见头晕目花，行动飘浮，耳鸣耳聋，舌麻肢麻，有时头额掣痛，或头额觉凉，或有蚁行感等。甚时可见一时性的舌根强硬，语言謇涩，口角流涎，口眼歪斜。进一步发展，便成中风。常用药如生白芍、牛膝、生地、玄参、女贞子、旱莲草等，与丹皮、山栀、泽泻、川楝子、决明子等配伍，柔肝与泄肝相合，以平肝阳之上逆。同时用桑叶、菊花。钩藤、天麻、蒺藜等，以熄风阳；重者可用石决明与羚羊角，共成平肝熄风之剂。方如羚角钩藤汤。

临床所见，肝风上逆，每每变症多端。因此，平肝熄风的具体运用，又常与下列诸药相伍以增进疗效。如潜阳药，使风阳易于潜降。常用牡蛎、珍珠母、龟板、鳖甲、玳瑁、阿胶等，亦是“从阴引阳”的方法。如镇肝药，重以镇逆，既能使肝阳不上浮，亦能使上逆之肝阳下沉。如龙骨、龙齿、代赭石，磁石等。如化痰宁心药，因为肝火上逆，每易凌心，而风火灼津，又易于化痰，痰火交炽，蒙蔽神心，能使病情趋于恶化。药如茯神、川贝、竹茹、胆星、黛蛤散、制僵蚕等。又如搜风药，因为肝风有内风与外风相杂，或者外风引动内风的，适当配以少量的搜风药，能使外风与内风一起熄灭，不致浮散为患。药如天麻、蔓荆、秦艽、羌活、防风、独活、白附子、豨莶草等。以上诸药，都是临床上所常用的（可与前“介类潜阳”和“滋阴泻火”互参)。

（4） 养血（阴）柔肝： 养血柔肝的用药配伍，主要用以治疗肝血（阴）不足之证者。本病多由肝血虚，或者肾水不能涵养肝木，或者肝气肝火肝风损伤肝阴而致。常见头昏目花，头痛胁痛等症。其痛的特点是痛不甚，但绵绵不休，欲得裹按稍舒。目不泛赤。不耐烦劳，劳则病剧，休息则差；甚时并有微寒微热，手足心热，少寐多梦。情绪易于躁怒，但过后疲乏更甚，或时肢麻，或时筋脉拘急。两目干涩，或迎风流泪，入夜视觉模糊。男子则多梦遗精，女子在月经期症状更甚。临床用药、常分别肝血虚或肝肾阴虚而适当配伍。如以养血为主者，用当归、白芍、川芎、生地、黑芝麻、桑椹、枣仁、柏子仁等。方如加减四物汤。以养肝肾之阴为主者，用地黄、萸肉、白芍、首乌、女贞子、旱莲草、枸杞子、甘菊、石斛、牛膝等。方如杞菊地黄丸。

(5) 暖肝温经： 暖肝温经的用药配伍，主要用以治疗寒滞厥阴肝脉之证。如少腹作痛，上引胁肋，下控阴睾，喜得温按。或为疝瘕。女子则见两侧少腹痛，或一侧少腹作痛，月经期前后胀痛更甚，并致月经不调，腰膝酸痛等症。治以暖肝温经。温经药如桂枝、肉桂、吴萸、川椒、细辛、小茴香、荔枝核、乌药等；暖肝药如苁蓉、葫芦巴、川芎、当归、枸杞、萸肉、杜仲、川断、狗脊等。根据病情的变化，适当配伍运用。方如暖肝煎、当归四逆加吴萸生姜汤。这种病情，有时兼挟肝风，其特点是痛有休作，走窜经络，反复发作，用药常配熄风搜风之味，如全蝎、制川乌、南星、白芷等。

(6) 清胆泄热： 清胆泄热的用药，是治少阳之气化火，胆经有热。见口苦耳聋，胁下痞闷，寒热往来，头痛泛恶等症。常用药物，如柴胡与丹、栀，青蒿与黄芩，黄连与竹茹等，清泄少阳。方如清胆汤、黄连温胆汤等。

（7） 补肝壮胆： 补肝壮胆的用药，是治肝胆气怯，时易惊恐之证。如胆怯畏恐，不能独卧；或者胆虚少寐，神魂不宁等。常用药物，如熟地、川芎、柏子仁、茯神、北沙参、麦冬、枸杞子、甘菊、远志、菖蒲、琥珀等，随宜配伍，补肝而壮胆。方如仁熟汤、琥珀定志丸。

2. 心

心与小肠为表里，是手少阴与手太阳经脉。心居胸中而主血脉，小肠居腹中，主受盛而化水谷。两者部位不同，职司各异，似无直接的关系。但是经脉络属，在生理、病理上有其一定的联系。

 心脏之病，可以分为两类，即血脉病变和神志病变，但有时亦能相互影响。论其原因，有心脏本身发病的，亦有其他病变影响及心的。临床辨证，大体可分为虚证和实证。虚证是正气虚，但有心阳(气)虚和心阴(血)虚的之别。阳虚则易生寒，阴虚又易生热，这在病理上亦是常见的变化。实证是邪气实，常见的有心火偏旺。痰火(饮)凌心(或痰迷心窍)，淤阻脉络等。而火旺又易伤阴，饮盛亦能伤阳，痰迷则蒙蔽心神，淤阻则络道不宣，如此等等。又能出现虚实错杂的病情，应加细致分析，灵活处理。

心病治法，一般而论，是补其不足，泻其有余。从心病的具体而言，心阳虚者，有益心气，温心阳，其中益气又与肺脾有关，温阳亦涉及脾肾。心阴虚者，有养心血，滋心阴，其中养血又与肝有关，滋阴亦与肾相联。虽然各有重点，但不能分割看待。同时，安神方法，又是常相配合运用的。心病属实者，火旺泻火，多用苦寒直折，导火下行，脏邪以府为出路。痰饮上凌，豁痰为主，但每兼以通阳；痰火上扰，清火为主，亦常以通府；痰迷心窍又当配以开窍。至于淤阻脉络，轻者化淤，重者逐淤，久淤又当缓消，或者寓补于消，或用大量滋阴药以滑润消化淤血。懂得这些错综复杂的变化，就易于掌握方药的配伍规律。临床处理，亦能灵活自如。

（1） 益气宁心： 益气宁心的药物配伍，主要用于心气不足者。常见心悸气短，不能劳动，动则气喘易汗，尤其不能登高，登高则心慌脚软，易生恐惧感。胸中憋闷，呼吸少气。少寐多梦。面色舌色不华，脉细软，时有歇止；或见脉迟等症。治以益气宁心。药如人参、炙黄芪、炙甘草以益气；配合茯苓，茯神，麦冬、五味、远志、柏子仁等，宁心安神。因为气虚血亦滞，又每佐以当归、川芎等养血宁心。方如养心汤。

(2) 温通心阳： 温通心阳的药物配伍，主要用于心阳不足者。常见心悸气短，胸前区隐痛，或刺痛，甚时突然绞痛。或见四肢不温，行动手足作胀，有时下肢浮肿，甚时四肢口唇紫绀，面色晦涩或白。气怯畏寒，出冷汗。脉细数或散乱，或结代，或脉迟等症。治以温通心阳。药如桂枝、附子等温通阳气。配合炙甘草、人参、麦冬、姜、枣等复脉养心。方如桂枝甘草汤、桂枝附子汤、茯苓四逆汤等。如胸痛明显者，每为阴寒痹阻，又常配伍细辛、丁香、降香、郁金、川芎等，行气止痛；如脉迟为甚者，每为络脉凝涩，又常配伍麻黄、细辛、当归、川芎等，增强桂枝、甘草、人参、姜、枣的益气温通之功。

(3) 养血安神： 养血安神的药物配伍，主要用于心血不足之证。如心悸头晕，少寐多梦，心虚易惊，画色萎黄。有时五心烦热，下午面赤颧红。脉细无力，或见虚弦而数，舌质淡，或嫩红少津。治以养血宁神。药如当归、川芎、人参、甘草、龙眼肉等，养血宁心；配合柏子、枣仁、茯苓、茯神、远志等养心安神。有时更佐珍珠母、龙齿、牡蛎等镇心安神。方如柏子仁丸、酸枣仁汤。

(4) 滋阴养心（交通心肾）： 滋阴养心的药物配伍，主要用于心阴不足之证。如心悸失眠，多梦遗精，夜分燥热，时易盗汗，健忘易误。舌嫩少苔尖赤，脉细尺数等症。治以滋阴养心，交通心肾。药如生地、熟地、玄参、天冬、麦冬、玉竹等以滋阴；配伍丹参、丹皮、柏子、枣仁、五味、远志等养心安神；更佐龙骨、牡蛎以交通心肾。方如天王补心丹(可与“甘腻滋填”、“养阴清热”两节互参）。

（5） 清心泻火： 清心泻火的药物配伍，主要用于心火偏亢之证。如心烦不安，神情暴躁，夜不能寐，面赤口苦嗌干，舌尖赤，碎痛，甚至舌肿舌衄，小便赤涩，脉数有力。治以清心泻火。药如黄连、黄芩、大黄、木通、赤苓、生草等。方如泻心汤、导赤散。

心火偏亢，有时可见火迫血溢之证。如吐血、衄血。面色鲜红，气逆身热，烦渴不寐等症。又当泻火止血，或凉血止血。方药如泻心汤、十灰丸。但须注意，心火上亢而肝火亦旺，形成心肝火旺，迫血妄行者，泻火固然是急救之计，但不是唯一方法，缪仲淳提出的吐血三要法，即“宜行血，不宜止血；宜补肝，不宜伐肝；宜降气，不宜降火”。不可不知。

（6） 通阳化饮： 通阳化饮的药物配伍，主要用于痰饮凌心之证。见心悸头眩，气短而喘，胸闷不舒，间有咳喘，并见恶心欲吐，呕吐痰涎，脘冷背寒，喜得温按等症。这是痰饮停于中焦，阴寒之气上凌，以致中阳不运，心阳不展。治以通阳化饮法。药如桂枝伍茯苓，桂枝伍甘草，茯苓伍白术，泽泻伍白术，半夏伍茯苓等，温通心脾之阳，而化饮邪。方如苓桂术甘汤。

（7） 清心豁痰： 清心豁痰的药物配伍，主要用于痰火上扰，蒙蔽心神之证。本病多由外感之热，或五志化火，炼液成痰，扰乱神明。常见心悸不寐，精神异常，或者变成痴呆，不寐不食，自言自语，性情怪僻；或者心胸烦乱，哭笑无常，秽洁不自知；甚至力大无制，逾垣上屋，变为发狂。舌赤，脉弦滑而数。治以清心豁痰。药如黄连、黄芩、大黄、丹皮、山栀等清心火；配以竹沥、胆星、半夏、茯苓、枳实、郁金、青黛、礞石等清心豁痰。临床运用，轻者如小陷胸汤合白金丸；重者用礞石滚痰丸、竹沥达痰丸，同时用雪羹汤代茶频饮。如痴呆，尚需佐以开窍醒神之药。

（8） 活血化瘀： 心主血，肝藏血。因此，淤血的形成，每每与心肝二脏有关。但具体的原因很多，有外感热病传变而致者；有内伤杂病延久而致者；有外伤跌扑而致者；亦有妇女经产病变而致者。淤阻的部位，亦很不同，有在胸部者；有在胁肋膈下者；亦有在局部经脉肌肤者。病程亦有不同，有新瘀，有久瘀。病情亦不一致，新瘀大都属实，久瘀又每虚实错杂；更有瘀而挟热者，瘀而挟寒者，气滞导致血瘀，血瘀气机为之涩滞者。临床证候，差异亦很大，常见的如： 淤阻部位作痛，痛位比较固定，多见刺痛，或隐痛，或拼痛，得温暖或抚摩则差，天阴或夜分较甚。痛在心胸区域的，每每突然发作，兼见心悸气短，甚时肢面紫绀，或苍白，冷汗出。痛在胁肋膈下的，每每反复发作，休息则差，疲劳则剧，病较顽固，并见肝或脾肿大，舌有紫气，紫斑。痛在少腹的，按之有块(亦有无包块的)，或一侧或两侧作痛，以妇女为多见。亦有痛在肢体、腰脊、筋脉、肌肤的，局部多有淤阻的相应见症。治疗方法，总的原则是活血化淤。通用方药，如桃红四物汤。药如：桃仁、红花、归尾、赤芍、丹皮、丹参、牛膝、泽兰、蒲黄、五灵脂等。尚有虫类祛淤药，如蚕虫、水蛭、蛴螬、虫、山甲等。可根据具体病情成因差异，灵活配伍。如攻逐淤血者，重点选用大黄、芒硝、牛膝、山甲、三棱、莪术等；如仅需通络化淤者，可选归尾、桃仁、红花、旋覆、新绛、葱须、桂枝尖、姜黄等；又如虫蚁之类的祛淤药，尤能搜剔络道之邪，对病久入络，淤滞不宣者，用之疗效甚佳。如其行气活血者，可选川芎、延胡、郁金、香附、乳香、没药等；甚者可以配伍麝香。如其清热化淤者，可选大黄、黄芩、黄柏、山栀配伍丹皮、赤芍等。如其温通化淤者，可选干姜或炮姜、肉桂、小茴、吴萸等。如其淤血久留，干着难消者，可用濡润化淤法，如大队地黄、麦冬、阿胶、花粉、藕汁等。总之，淤血的停滞，不但本身的成因比较复杂，而且表现的证候亦是涉及多方面的。因此，活血化淤法的运用，不能局限于此，尚需考虑与其他治疗方法相结合，才能切合病情，从而增进疗效。