越南水上桂林图片:略论中药的配伍运用（三）[3]

二、 以升降浮沉为纲的用药配伍

1. 升降气机

是用于气机阻滞诸证的一种治疗方法。其用药配伍，属于理气剂的一部分。具体运用，有升降肺气、升降脾胃、升降肠痹等，可以运用于上、中、下三焦诸病，但亦有一定的局限性，仅适应于某几种特定的证候。

（1） 升降肺气（升降法）：“升”是指宣通气机，“降”是指肃降肺气，有时亦称为“开降法”。这里的重点，是针对肺气郁滞而言。叶天士常称之为“轻苦微辛”法，尝用治咳嗽、胸痞等症。药物配伍，如以桔梗配枳壳、枳壳配郁金、杏仁配厚朴、杏仁配苏子等，治疗肺气郁滞、咳嗽不畅、咯痰不爽、胸中痞闷等症。当然，肺气郁滞，尚有表里寒热之分，还需根据当时病情，突出重点，有个主导治法，但这些药物，则是重要配伍，而且偏于实证者用的较多。又如外邪束缚于肺，表气不得宣通，肺气因而上逆，形寒咳嗽，甚至喘逆，亦常运用这种药物配伍，叶天士所谓“辛以散邪，佐微苦以降气。”例如薄荷、苏梗与枳壳为伍，苏梗、杏仁与桑白皮为伍，前胡、橘核与枳壳为伍，麻黄、杏仁与射干为伍等等。尤其最后一组配伍，对“寒包火”的咳嗽音哑很有效。肺火重者，还可加用石膏、甘草，即麻杏甘膏汤加射干的方法。

此外，胁痛一证，亦有部分病情运用升降法的。因为胁下两旁，是阴阳升降之道路，升降乖常，气机郁滞可以出现胁痛、咳嗽，咳引痛甚，并见寒热往来等症。治以升引肝胆清阳，与泄降肺气相合，使升降复常，气机疏通，胁痛等症亦能自除，用药配伍，如柴胡与枳壳、川芎与枳实、青葱管与旋覆花、白蒺藜与枇杷叶、郁金与杏仁、橘叶与川贝等等，常在临床上运用。

（2） 升降脾胃（升清降浊）： 叶天士说：“脾主升清，胃主降浊”，“脾宜升则健，胃宜降则和”。升降如常，则脾胃的纳谷运化功能正常，而荣卫气血的生化之机亦兴旺。假如脾气不能升运，胃气不能顺降，便成为中焦气机痞塞之病，常见纳谷不香、谷入少运、脘腹痞胀、大便不爽等症，即为“痞”、为“胀”。常用药物配伍，如白术与枳实为伍，一以升运脾气，一以泄降胃浊；谷入化迟的。可加神曲、麦芽以助消化；脾胃气滞、纳少痞胀为甚的，可加木香、砂仁以开胃消胀；胃虚生痰的，可加半夏、茯苓以和中化痰等等。这是张洁古的首创。至于益智、干姜与半夏、茯苓配合，醒脾和胃，扁豆、甘草、粳米与沙参、麦冬、石斛为伍，益脾气以助升运，润胃阴而使顺降，又为叶天士的擅长。又如用柴胡、升麻、羌活、独活、防风等，升清阳而鼓舞胃气上行，配合枳实、厚朴、茯苓、泽泻、黄连、黄柏等，理气除湿泻火而降浊气，这又是李东垣的独到经验。这种配伍，常用于升阳益胃汤、柴苓饮等，这亦是升降脾胃的一个常用方法(可参阅后文“甘温益气之剂”)。

（3） 升降肠痹： 这种药物配伍，主要用于肠痹便秘之症。大肠为传导之腑，应该排泄大便，通畅腑气。假如肠腑痹阻，大便不行，则升降之气窒塞，浊气不能下降，清气不得上升。治以升降法，是流通肠道气机，恢复通降之常者，为治疗便秘的一种特殊方法。药物配伍，如升麻与枳壳为伍、升麻与槟榔为伍，升清阳而宽肠下气；升麻与泽泻为伍、升麻与牛膝为伍，升清气而开泄肾邪；升麻与大黄为伍、羌活与大黄为伍，升清阳而通降腑气；升麻与当归为伍、升麻与桃仁为伍，升清气而滋润肠道，等等。这些配伍，多见于通幽汤、济川煎等。这是区别于一般的攻下法，而以升降气机为通便之用者。

尚有一种突然腹痛便秘(例如急性肠梗阻)，绕脐绞痛，腹胀拒按，上不能纳，下不得通，烦躁不寐，脉弦滑，舌红，苔厚浊腻，属于大实痛满，但以气滞为甚者，不能径取攻下，攻下反致呕哕生变，此时可用升降法，获得疗效。药物配伍，如以柴胡与枳壳相合，或升麻与槟榔相合，升降肠胃气机，再配伍川连与木香，辛开苦降；石菖蒲与蜣螂虫，开窍通肠痹；莱菔子与槟榔，破气导滞，能使气机流通，连连矢气之后，再加芒硝以破结通腑；或羌活与大黄合用，大便通而痛胀均去，肠痹亦自愈。这些配伍方法，常见于四逆散加减方、小柴胡加芒硝汤、通幽汤、润肠丸等。

2. 开上通下（腑病治脏，下病上取）

开上通下的用药方法，亦用于大便不通，或者小便癃闭。由于气机不通所致者。这种病情，不能用一般的通便或利尿方法，因为病变的重点在于无形气滞为主，只有宣通肺气，使气化能够下及，才能达到大便通、小便利的目的。这种治法，有时亦称为“腑病治脏”或“下病上取”。临床运用，如治疗肠痹便秘，病情较之燥屎坚结，实热不通者，稍轻一等，但往往便秘不通，五、七日或十日一解(亦有突然便秘不通的)，胃不欲纳，食亦难下，脘腹痞滞，自感一身之气涩滞不爽，用开肺气以通大肠的方法，取脏腑表里相应之意。常用药物配伍，如杏仁、紫菀、枇杷叶、蒌皮配伍枳壳汁、苏梗汁、桔梗汁等、使肺气宣通，则大便亦自调。这种方法，叶天士是用得很熟练的。又如肺痹咳喘、气逆胸闷，烦躁口渴，小便不利；或者肺痹之症不明显，但亦见小便不通，少腹胀急。治以宣肺清肺，理气化水，使肺气通调，则小便亦自利。因肺为水之上源，主一身之气，气行而水亦自化。常用药物配伍，如杏仁、紫菀、桔梗、通草配升麻等；如挟表症，则伍以解表药，如麻黄、甘草、柴胡、前胡、如挟热邪，则伍以清热药，如黄芩、栀子等，往往能不利小便而小便自通。此法如合吐法同用，亦称为“提壶揭盖”法。

3. 提壶揭盖(以升为降)

所谓“提壶揭盖”是用吐法治疗小便不通。小便不通，有因气机闭塞、升降不行而致者，朱丹溪首创此法加以治疗。他解释此法的用意是：“吾以吐通小便，譬如滴水之器，上窍闭则下窍无以自通，必上窍开而下窍之水出焉。”后人形象地比喻为“提壶揭盖”，亦有称之为“以升为降”者。如张景岳说：“多服探吐以提其气，使气升则水自降也。”具体运用，如小便不通，而见气虚证者，用参、术、升麻等，先煎服汤药，而后取吐，或就参芪药中调理吐之；小便不通而见血虚者，用四物汤先服后吐，或就芎归汤探吐之；小便不通，而见痰多者，用二陈汤先服，后探吐之；小便不通，而见痰气闭塞者，用二陈加香附、木香探吐之。盖吐以升提其气，气升则水自降，亦即气行水化之意。至于实热小便不通，当用通利方法，如八正散之类，使大便通而小便亦自通，所谓开后窍以通前窍，这是另外方法，不在此例。

4. 上病下取（脏病治腑）

上病下取的药物配伍，主要是用泻火通腑之药，以治上部诸病，尤其是实火所致的头痛目赤、口舌肿痛，以及痰火喘促等症。例如肝火风热上冲，头痛目赤，昏晕耳鸣，目中火出，大便不通，脉弦数实者，常用酒制大黄，黄连、龙胆草等，直折火邪，抑之使下，则头痛自止。方如青麟丸、泻青丸的配伍。又如风温时毒上犯，头面暴肿，焮赤作痛，咽喉肿痛，烦热口渴，大便不通者，常用疏风清热解毒，泻下实热，则胀痛均消。方如普济消毒饮加大黄的配伍。又如心胃之火上逆，口舌肿痛，口气臭秽，甚至咽喉肿闭，口腔糜烂，心膈烦躁，小便赤涩，大便不通者，常用大黄、黄连、连芩等，泻心火而泄胃实，则舌肿口糜均消。方如三黄丸的配伍。又如痰火上扰，肺气被壅，喘咳痰壅。面赤口渴，小便短涩，苔黄，脉滑者，常用大黄、青礞石等，泻火除痰，则喘平痰化。方如礞石滚痰丸的配伍。这些治法，实际是清火法与泻下法的结合，而灵活运用者，清火是苦寒直折，泻下亦是泻火并不专于下实。同时，这些病变亦往往见于阳盛火旺之体，腑实者较多，可以泻火见效，但亦有易于反复发作的。如证见脏气不足，即不能运用此法。

5. 轻可去实

“轻”是指用轻宣理气药物(亦包括药味歹而用量轻)，“实”是指邪实气实。即以轻灵之药，治疗邪实气实之证。这种治疗方法，能够多方面运用于相应的病情，但大都以上焦病变为主者。如用于风寒外感的表实证，取辛温轻宣发表之药，如麻、桂与杏、草等为伍，使肺气宣通，风寒之邪随汗而解，表实证亦随之解除。这种用药配伍，与辛甘发散意义略同。又如用于风邪犯肺，咽痛音哑，喉痹肺闭者，取辛以散邪，苦以降气，如牛蒡、薄荷、马勃、银花、射干、山豆根等配伍杏仁、桔梗。叶天士常谓：“无形之邪，口鼻吸入，上窍闭塞，只宜轻清宣肺。假如清火寒降，直入肠胃，与咽中无关”。如其是寒重热郁者，可加麻黄、苏梗等以散寒邪；郁热甚者，可少加马兜铃、黄芩等以清泄肺火。又如用于肺痹，上见喘咳痰壅、下见小便不利者，取宣肺化气，如麻黄、杏仁、桑皮、桔梗、苡仁、茯苓皮等，宣通肺气，则气化水行，喘咳平而小便亦自通。又如用于动怒气逆，肝失疏泄，肺失肃降，形成肝肺俱实，一身之气上逆。证见上气喘急，胸胁膂胀，二便皆阻，所谓“肝气犯肺”之证者。取轻清宣利，疏降气逆，如枇杷叶、旋覆花、桑皮、蒌皮、杏仁、贝母、苏子、降香等为伍，能使肝气化，肺气降，而喘急亦平，胸协宽舒，二便亦通调。这是一种灵巧方法，理气而无香燥之嫌，气实在于斡旋气机者。

6. 逆流挽舟

是指用升散药物治疗下痢的方法，为喻嘉言所首创。喻氏认为，夏秋伤暑湿热之下痢，与伤寒同例，必从外而出之，即从汗先解其外，后调其内。首用辛凉以解其表，次用苦寒以清其里。如其失于表散，则外邪陷里，俱从痢出，其痢不易治。同时，痢疾是手足阳明(指胃与大肠)之病，下痢奔迫，水谷之气由胃入肠，疾趋而下，开始是少阳生发之气不伸，继而是随痢转致下陷，所以治痢泛求三阳，不如专求少阳， 生发之气升举，则水谷化生精微，输泄有度，而无下痢奔迫之苦。因此，主张用“逆流挽舟”法，即对痢疾水谷下流之病，挽之升举从表而解，犹如在逆水中挽舟上行。具体药物配伍，是用羌活、独活、柴胡、前胡等，辛平达表；配伍枳壳、桔梗，升降气机；更加人参以扶正达邪，主方即为人参败毒散的配伍。甚至对久痢下陷，阳邪陷入阴中，喻氏亦用此法，温覆取汗而愈。这对治痢来讲，是一个新辟的途径，尤其在痢疾初起，兼挟表症者，有一定的疗效。这种治法，当渊源于李东垣的以升阳方法治泄泻，是颇有启发意义的。余在临床治痢症挟热者，以银花、地榆易羌、独；气滞者，以木香、黄连相代，每多获效。此法较之见痢即导滞者，似胜一筹，但对热毒痢病情，不甚适合，喻氏亦别有方法。

7. 釜底抽薪

釜底抽薪的治疗方法，主要用于中焦热盛之证，如热性病过程中的高热持续不退，口渴引饮，烦躁多汗，大便秘结，舌苏苦黄而燥，脉实有力等，即阳明实热症。其热之盛，犹如釜中沸腾之势，通过泻下方法，比如釜底抽薪，则其热自退。常用药物，如以大黄、芒硝等配伍枳实、甘草，通腑泄热，使邪气有去路，则邪热亦退。方如调胃承气汤等的配伍。但须注意，这里的重点是在于以泻去热。又如上中二焦邪热炽盛，不得宣泄，心胸烦热， 口干舌焦，面赤头痛，口舌生疮，咽痛吐衄，便秘溲赤， 以及小儿急惊等，即胸郁膈热证。用大黄、芒硝与薄荷、竹叶、黄芩、栀子等为伍，使下焦得通，则上中二焦之热亦随之清泄。方如凉膈散的配伍。亦具有上述方法的同样意义。

8. 行气降气

“行气”是行散气滞，“降气”是降下逆气。这些用药配伍，均属于“理气”之剂。在临床运用行气和降气，是各有所主的，但有时亦是相辅而行，不能截然分割。常用的行气药物配伍，临床经验很多。如对肝气郁滞、胃失和降之证，见胸脘痞闷，胁肋作胀，嗳气作恶，得嗳宽舒，矢气亦畅，胃不思纳，谷入作胀等症，用理气解郁，舒肝和胃之药。如川芎与香附、佛手与白蒺藜、枇杷叶与橘叶、郁金与贝母、柴胡与薄荷、柴胡与白芍、苏梗与厚朴花等，再配伍一些姜半夏、橘皮、茯苓、神曲、砂仁、谷芽、麦芽等，这是肝胃气滞的常用药。又如对肺气郁滞，见咳嗽胸闷，咯痰不爽，咳引胸痛等症，用理气宣肺，化痰止咳之药。如荆芥与前胡、桔梗与枳壳、姜半夏与橘皮、前胡与佛耳草、苏梗与杏仁、杏仁与贝母、蒌皮与法半夏、矾郁金与法半夏、枇杷叶与冬瓜子、杏仁与苡仁等为伍，亦是肺气不宣的常用方法。又如气滞于厥阴，见少腹作胀，疝气作痛，二便不畅；妇女则经前乳胀，乳房结核，痛经，月经不调等症。用疏泄厥阴、理气调经之药，如青皮与木香、香附与乌药、川楝子与延胡、荔枝核与橘核、荔枝核与香附、川楝子与小茴香、小茴香与当归、桂枝与白芍、川芎与当归等配伍，又是肝气郁滞的常用药。

至于降气药物的配伍，如对七情气逆，尤其是肝气上逆，冲胸犯肺，发作较剧者，见胸膈闷胀，上气喘急，欲嗳不得，卧不安席，烦闷不食等症。上文“轻可去实”的方法已不适用，急则治标，必须破气降逆。药如槟榔、木香、乌药、沉香。叶天士善用降香汁、香附汁、郁金汁、枳壳汁等，调和一些兼顾正气之药。取四磨饮、五磨饮等配伍方法。或胃气上逆，见恶心呕吐，胸脘痞闷，胃不欲纳，谷入作胀，泛泛欲吐等症。治以和胃降逆。药如半夏与生姜、橘皮与竹茹、砂仁与檀香、藿香与苏梗、苏叶与川连，枇杷叶与芦根、旋覆花与代赭石等。取二陈汤、橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤等配伍方法。如胃气上逆，表现为呃逆者，以上和胃降逆之药同样可以选用，尤其是半夏、生姜、橘皮、竹茹等，但每以丁香、柿蒂等为主药，降逆止呃。或肺气上逆，见气喘咳嗽，痰多气逆，胸膺痞闷，咽痒气塞，喉中有痰鸣音，甚至恶心欲吐等症。治以降逆平喘。药如射干与麻黄、麻黄与杏仁、前胡与白前、苏子与厚朴、厚朴与杏仁、旋覆花与苏子、桑皮与黄芩、当归与苏子、厚朴，或加白果、肉桂等。取三拗汤、射干麻黄汤、定喘汤、苏子降气汤等方法，应随病情的寒热虚实而调剂配伍。

此外，缪仲淳的吐血三要法中，有“宜降气，不宜降火”之论（其余二法是“宜行血，不宜止血；宜补肝，不宜伐肝”），认为“气有余即是火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣。”主张用韭汁、降香、苏子等下气，配伍白芍、炙甘草制肝；枇杷叶、麦冬、薄荷叶、橘红、贝母清肺；苡仁、山药养脾；枣仁、茯神养心等。这是善于运用降气方法，并用以治疗血证者。