中医之十四  

 “在卫汗之可也”并非应用汗法

一般温病初起，邪在肺卫，当用辛凉轻清疏解。叶天士在《外感温热篇》中早有“在卫汗之可也”之明教，但其所谓“汗之”，并非应用汗法之意，现就“在卫汗之”谈谈个人的认识。

(一)对“在卫”的认识

温邪初感，自口鼻 而入，即叶天士所谓“温邪上受，首先犯肺”，而肺主气属卫，所以温邪郁于肺卫均称为在卫，亦即卫分温病。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》中论述卫分证时说： “太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病。”从脉象上来看，卫分证脉不 缓不紧而动数，既不同于太阳中风，亦不同于太阳伤寒。卫分证的一般证候是：发热，微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽，咽红或痛，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。应如何理解卫分证的脉证呢?吴又可说：“阳气通行，温养百骸。阳气壅闭，郁而为热”(《温疫论·服寒剂反热》)。温邪犯肺，肺病则气必贲郁，肺主卫，卫阳之气宣发受阻，故发热。卫分证之发热，为热邪郁阻于肺卫，实属郁热；因卫气被郁，开合失司，故而恶寒，正如吴鞠通所说：“肺病先恶风寒者，肺主气，又主皮毛，肺病则气贲郁不得捍卫皮毛也。”(《温病条辨·原病篇》)但温为阳邪，温邪犯肺(卫)，不是风寒外束之表闭，所以其发热、恶寒也是发热重而恶寒轻，或恶寒时间短暂，常不为病者所重视。温邪郁于肺卫，肺气失宣，阳气郁闭，所以卫分证常可见无汗。但若郁热较重，热蒸迫津液外泄，有时也可见少汗或头面 汗出，这是热迫津出之邪汗，并非正常之汗出。所谓正常之汗，当是营卫通、三焦畅、气机调、津液至的自然微微汗出。咳嗽为火克金也，热邪迫肺，肺失宣降，轻则咳嗽，甚则作喘。咽喉乃肺胃之门户，热郁于肺，则咽喉被灼，红肿疼痛，甚则白腐。温为阳邪，热变最速，易于伤阴劫液，故温病初起，邪虽在卫分阶段，亦可 见口微渴之症。郁热鼓动故脉浮而数。

总之，温病卫分证为温邪郁于肺卫，病虽轻浅，已有轻度津伤之象。

(二)对“汗之”的认识

伤寒为外感寒邪， 风寒束表，表闭阳气受伤，必须以辛温走窜之品(如麻、桂之类)以运阳气，强其作汗逼邪外出，故以汗法兼助热粥，促其汗出，邪随汗解。而温为阳邪，如前所 述，温病卫分证，为温邪郁于肺卫，以郁热为主，病虽轻浅，已有轻度津伤，决不能用辛温发汗之法，以免再度伤阴，治疗只要“汗之”就“可也”了。叶氏指出， 温病的治法与伤寒“大异”。吴鞠通在《温病条辨》银翘散方论中说：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。……病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。”可见 此处“汗之”绝非用发汗之法。《素问·六元正纪大论篇》说：“火郁发之”。王冰注之曰：“发，谓汗之，令其疏散也”。柳宝诒则进一步论述说：“暴感风温， 其邪专在于肺，以辛凉轻散为主，热重者兼用甘寒清化。”(《温热逢源·论伏气发温与感风温病原不同治法各异》)温邪郁于肺卫，属“火郁发之”之例，亦即汗 之令其疏散也，当用辛凉清解之法。辛能宣邪，凉可清热，轻清举上，清解肺卫热邪，邪去热清，卫疏，三焦通畅，营卫调和，津液得布，自然微微汗出而愈。因表解里和，自然邪透汗泄，虽则不发汗而达到了汗出的目的，“汗之”不是方法而是目的。此即“在卫汗之可也”的意义之所在。

(三)“汗之”的运用方法

对于卫分证的治 疗，叶天士说：“在表初用辛凉轻剂，夹风则加入薄荷、牛蒡之属；夹湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”(《外感温 热篇》)说明卫分证初起一定要用辛凉轻剂，辛以散开其郁，凉以清泄其热，轻清宣透，宣郁清热。但在临床运用时，又必须根据郁的轻重、热的多少及夹风、夹湿的程度全面考虑，决定辛散与清凉药物的配伍、比重及加减，以体现辨证论治的原则。一般说来，郁重热轻，以辛散为主，佐以清凉；热重郁轻者，以清热为主，佐 以辛散；如脉浮重于数，身热不甚，恶寒明显，虽咽痛而不甚红，口干而舌润，苔白腻而质淡，说明以郁为主，清化之品为辅；若脉数重于浮，甚滑或数或近乎洪数，咽红肿痛，身热重而恶寒轻，口干心烦，渴思凉饮，舌质偏红而苔白，咳嗽气呛，此热重而火郁不宣，以清热为主佐以辛散。此辛散，意在开郁，并非解表。更 忌辛温发汗，误汗则伤阴助热，甚则成昏厥。所以说开郁药物，用之宜恰如其分，郁开则已，不可过重，更不可连服多剂，反而成害。

温邪内郁在卫分 时，亦常夹风、夹湿。治虽宜辛凉开郁泄热，但夹风者必加散风之品，使风热外透。至于表湿，当取微汗之法，但不论夹风、夹湿，或透之于外，或渗之于下，总之宜早，切不可待其与郁热搏结。若是湿与热合，湿热裹结，湿在热中，热在湿内，如油人面，难解难分，则病多缠绵，经久不愈。至于薄荷、牛蒡子、芦根、滑石之 类，举例而已，意思是说夹风者，辛散凉泄，不用发汗，如薄荷、牛蒡子之类就够了。虽夹湿，但毕竟以热为主，芦根、滑石并用，清热利湿且保津液，不可过用淡渗，以防伤阴。

在临床时，大体可按下述方法分类。

1．温热在卫 直接感受温热邪气或素体阴虚，复感温热邪气，以热为主，郁次之。临床以发热、微恶风寒、舌边尖红、脉浮数为主要特征，但也常伴有头痛、口干微渴、咳嗽、咽红肿痛等。宜辛凉清解，方如银翘散。方中在大量清凉药物中配以少量荆芥穗、淡豆豉等辛温之品，仅取其辛散、宣阳以开其郁，并非发汗解表之用，故合而成辛凉 平剂。

若风热之邪侵于肺 卫，症见发热，头痛，微恶风寒，无汗或少汗，或汗出齐颈而还，咳嗽咽红或痛，口微渴，舌边尖红，苔薄白且干，脉浮数或动数，常以银翘散加减，以宣肺退热。药用：银花9g，连翘9g，薄荷1.5g(后下)，前胡6g，淡豆豉10g，牛蒡子3g，芦根20g，竹叶3g。

加减法：身热头痛 较重，舌苔薄白略腻，二便如常，咽不红痛者，加苏叶6g，或用荆芥穗3g；咽红痛甚者，加盐青果6g、苦桔梗6g、生甘草6g；热郁重，脉滑数，口干渴 者，加桑叶10g、菊花10g、白蒺藜10g；口渴重，阵阵汗出，脉滑数有力，加生石膏12g(先煎)；咳嗽重，痰不多者，加杏仁10g、浙贝10g、苏 子10g。

若时值春末夏初，体弱之人感受温热之邪，除具有一般卫分证外，并兼见脉微濡软，舌苔薄白腻而根厚，头沉，食欲较差，可用轻扬宣化法，药用大豆卷、山栀、前胡、杏仁、浙贝等，不可过用寒凉，恐伤气分而助湿阻，不可不知。

2．湿热在卫 本病多见于夏秋之交，阴雨连绵，天暑地湿，湿热蒸腾，弥漫空间，加之饮食不节，脾胃受损，湿自内生；或心情抑郁，脾胃失调，阻遏不化，蕴久化热，加之湿热外袭，则内外相引，遂致发病。临床上以身热不扬，午后热甚，恶寒身重，肢倦，少汗或头额汗出，胸脘痞满，不饥不渴，大便溏等症为主，舌苔白腻，甚则滑润， 面色淡黄，脉象以濡缓软弱为主要特征。本病因湿热裹结，阻滞气机，过伤阳气。徒清热则湿不去，徒祛湿则伤阴助热。治疗必须宣化上焦，苦泄其热，通利下焦，以畅水道，即辛开苦降。方如三仁汤、藿香正气散之类。若同时见热郁中州，湿阻不化，头晕且胀，胸闷而周身酸楚，漾漾泛呕，舌苔白滑腻润，大便通而不畅，小 溲赤黄。我常用辛开其郁以利三焦，苦降其热而燥湿邪，少佐淡渗分消走泄。药用：白蒺藜10g，佩兰叶12g(后下)，白芷3g，半夏10g，杏仁10g， 厚朴6g，黄连粉3g(冲)，炒苡仁12g，白蔻仁2g，赤茯苓12g，滑石12g。

3．暑湿在卫 外感暑湿之邪，复为寒凉郁闭，症见身热头晕，恶寒无汗，恶心欲呕，胸脘满闷，舌苔白腻而水滑，脉濡滑且按之软弱，若因热而恣食冷饮，则胸痞太息，甚则喘逆。治之宜辛香宣透，方如新加香薷饮加减。药用：陈香薷5g(后下)，藿香叶10g(后下)，大豆卷10g，厚朴6g，草豆蔻5g，半夏10g，黄连粉 2g(冲)，鲜芦根20g，鲜荷叶半张，益元散10g(布包)，杏仁10g。

4．燥热在卫 多见于初秋，天气偏热，或久晴无雨，秋阳暴晒，天气温燥，感之而病，症以发热为主，且微有恶寒，头痛少汗，干咳少痰或痰黏成块，咽干鼻燥，甚则鼻衄唇裂，口渴喜饮，舌质红而苔白且干，右脉洪数或细数，可用润燥疏化法。方用桑杏汤：北沙参10g，川贝6g，桑叶10g，杏仁10g(后下)，淡豆豉10g，栀 皮6g，鲜梨1个(连皮去核切片)入煎。

上述皆属宣郁疏卫清解方法，必须邪祛则营卫调、三焦畅，皮肤微有小汗出，从而达到“在卫汗之可也”的目的。

另有在卫分阶段而 治疗失误，或正气虚弱，或因夹湿，或为湿热，或属暑湿蕴热，由于饮冷、贪凉或因热而恣食冷饮，或过服寒凉而成湿阻、凉遏、寒凝、冰伏者，此四类都是因湿阻而寒邪遏阻中阳，轻、重程度不同，必见胸胁满闷而痞堵甚，或气短而欲太息，或痞堵腹痛，甚则四肢微冷或厥逆，皆属湿阻而正气受寒凉所遏制，阳气不通，卫失 宣畅，舌必白滑润腻，面色多淡黄、苍白，脉象以沉涩、沉迟、沉细或弱为主，可用辛微温或辛温、辛香以宣阳透邪为主。药用香薷、藿香、苏叶、生姜等。若素体阳虚，气分又衰，邪为寒凉遏阻，甚者致寒凝、冰伏，卫分证未罢兼见胸闷、痞堵、面苍白、四肢冷、舌白胖滑润腻，急用辛温通阳，以开寒闭。宜用桂枝、干姜、 苏叶、草蔻、生姜等。但用量宜当，俟闭开邪透即可。

(四)“汗之”禁忌

卫分证是温病的初期阶段，病属轻浅，用药宜辛凉轻清，切不可辛温发汗，否则伤阴助热，发为昏厥之变；亦不可早用甘寒、苦寒，防止引邪入内；若用升阳发散，则迫血致衄或外发斑疹；若用大下，则克伤脾胃，而成洞泄；若早用滋腻，则阻滞气机，邪不得透，病无愈期。

(五)验案举例

案1 孙某，7岁，1976年3月诊。

身热微有恶寒，两侧耳下腮肿作痛，舌红苔白根厚，大便略干，小便短黄，口渴心烦，脉象浮滑且数，按之滑数有力。此温邪毒热内蕴，痄腮初起，当以轻宣清解，火郁当发也，宜外用热敷法。忌荤腥油腻，宜静卧休息。

薄荷2g(后下)，杏仁10g，蝉衣6g，僵蚕10g，前胡6g，片姜黄6g，浙贝12g，茅根24g，芦根 24g，焦山楂12g。2剂。

药后得小汗而身热已退，大便已通，腮肿亦退，原方加玄参24g、赤芍10g，又3剂而愈。

案2 邵某，女，57岁，1980年5月3日诊。

形体消瘦，面色黑浊，素体阴亏，津液不足，近感温热之邪，身热不重，微有恶寒，干咳无痰，头部微痛，心烦口干，咽部疼痛，舌干瘦而鲜红，脉来弦细小数。此阴虚感温，津亏液少，当用滋阴清宣方法。

肥玉竹10g，嫩白薇6g，炒栀皮6g，淡豆豉10g，苦桔梗6g，前胡6g，沙参10g，杏仁6g，茅根10g，芦根10g。3剂。

3剂之后，寒热已解，仍干咳无痰，再以原方去淡豆豉、苦桔梗，加麦冬10g、天冬10g，又3剂而逐渐痊愈。

案3 王某，女，41岁，1965年8月10日诊。

身热四五日，头晕且沉，微有憎寒，胸闷泛呕，呕吐恶心，舌白苔腻根厚，两脉濡滑而数，大便溏薄，小便短赤。暑热夹湿互阻不化，拟以芳香疏化方法，防其热势增重，饮食寒暖皆宜小心。

鲜佩兰10g(后下)，鲜藿香10g(后下)，大豆卷10g，前胡3g，半夏10g，厚朴5g，竹茹10g，陈皮6．克，马尾连10g，芦根30g，六一散10g(布包)，鲜荷叶1张，白蔻仁末1g(冲)。2剂。

药后身热憎寒皆解，呕吐止而胸闷亦轻，胃纳渐开，小溲如常，暑湿难解而苔腻根厚，大便未行，再以前方增损之。原方加鸡内金10g、焦麦芽10g，又2剂而告痊愈。

案4 王某，男，56岁，1979年10月诊。

外感温燥之邪，肺经受灼，口干且渴，发热，微恶风寒，头痛咽红，鼻干且燥，呛咳少痰，小溲色黄，大便略干，舌尖边红，苔薄白且干，脉浮数而右侧略大，沉取弦细数。此温邪燥热，阴分受伤，用清润宣降方法，以肃肺止咳。辛辣、油重厚味皆忌。

北沙参10g，炒栀皮6g，前胡6g，玉竹6g，茅根15g，芦根15g，鲜梨1个(连皮去核切片入煎)。3剂。

连服3剂之后，寒热已退，咽于鼻燥皆减，干咳已轻，大便已畅，脉象数势已差，原方又服5剂而痊愈。