阿尔及利亚地形图:大肠癌诊疗常规

 

发表：佚名  日期： 2011-08-02 07:50:52 PM  流量：454

 

  大肠癌诊疗常规
结直肠手术病人术前检查
一般检查
1. 血常规 + 血型（首次入院查BG）
2. 尿常规
3. 便常规 + OB
4. 血液生化检查：C6 + A/G、（肝肾功能检查）
5. 乙肝五项
6. 抗HCV
7. 抗HIV
8. RPR
9. CEA + AFP (肿瘤病人常规查)
10. CA125 + CA199(肿瘤病人常规查)
11. PT+APTT+Fbg
12. 血气（年龄>60岁的和/或欲行腹腔镜手术者常规查）
13. 心电图
14. 胸部正侧位片
15. 腹部彩色B超
16. 肺功能检查（年龄>60岁的和/或欲行腹腔镜手术者常规查）
特殊检查
1.钡灌肠检查（有梗阻的患者禁用）；
2.纤维结肠镜；
3.立、卧位腹平片（酌情；肠梗阻病人必须查）
4.腹腔盆腔CT平扫+增强+三维重建：检查肝脏或腹腔、盆腔(酌情；直肠癌欲行腹腔镜手术者常规查盆腔CT)；
5. 盆腔MR + 强化（直肠癌患者必须查）
6. 超声心动图、脑血流图（有相应基础疾病的）
7. 局部肿物活检及病理。
*各项检查回报若有异常应及时复查并给予相应处理。
附录：术前准备
结肠癌、直肠癌治疗原则：详见《外科诊疗常规》
入院时间控制 术前：4－7天，术后9－18天，共住院19－25天。
术前准备：
1．饮食准备：术前第3天半流食，第2天流食，术前第1天禁食
2．肠道准备：
a.  传统方法
①  术前3天进半流食，术前2天进流食，术前1天禁食；
②  术前3天口服肠道抗菌药物：庆大霉素8万U tid；甲硝唑 0.4 tid;
③  术前晚及术晨清洁洗肠：（及时补液，并注意电解质、维生素等补充）；
a. 术前3天口服10%甘露醇500ml，补液2000ml；
b. 术前2天口服10%甘露醇500ml，补液2000ml--2500ml；
c. 术前1天口服10%甘露醇1000ml，补液2000ml--2500ml；
术前行锁骨下静脉穿刺置管并输入能量、电解质等进行营养支持。
b.  肠内营养法
①  术前3天开始禁食；口服合爽1袋 Bid;
②  术前3天开始口服肠道抗菌药物：拜复乐 0.4 Qd po;
③  术前3天开始口服肠内营养（例如瑞素/瑞代1000ml-1500ml/天）
④  术前行锁骨下静脉穿刺置管，术前1天补液2000ml--2500ml；
⑤  术前晚及术晨各洗肠1次
c.  腹腔镜手术
①  术前3天开始禁食；口服合爽1袋 Bid;
②  术前3天开始口服肠道抗菌药物：拜复乐 0.4 Qd po;
③  术前3天开始口服肠内营养（例如：瑞素/瑞代 1500ml/天）。术前第1天补液2000ml--3000ml；
④  术前行锁骨下静脉穿刺置管；
⑤  术前晚及术晨清洁洗肠。
目前多采用后两种方法进行肠道准备。若术前有不全梗阻，肠道准备需特别慎重，方案应请示上级医师后方可进行。
3．备血4-6u或酌情；
4．术前作抗生素皮试、备皮；
5．术前签字（手术、锁穿、输血、自费及部分自费药物、自费一次性耗材等）；
6．术晨留置胃管、尿管；
7．腹腔镜手术带抗菌素入手术室；
8．带相应影像学资料入手术室；
附录：手术情况及处理
手术情况及处理：原则上条件允许情况下选择经腹腔镜手术。
1．麻醉选择：硬膜外麻醉或全麻（腹腔镜手术用全麻）
2．根据病情及分期选择手术方式：
右半结肠切除术
左半结肠切除术
横结肠癌根治术
经腹腔镜直肠癌根治术（Dixon或 Miles术式）
３．吻合器应用问题（低位直肠癌的保肛手术为部分自费，其余手术均为自费使用）
４．必要时术中冰冻（需注明冰冻结果可能与常规石蜡病理结果不符），常规标本送病理检查
术后管理及处理注意事项：
１．手术后入监护病房监护、特护；
2． 多功能心电监护仪监测生命体征，持续低流量吸氧；
3． 记录24小时出入量；
4． 双下肢静脉驱动预防静脉血栓3天；
5． 禁食水，予有效的胃肠减压；
6． 如有引流管，需注明引流管类型和外接引流方式（持续负压吸引、负压吸引袋及尿袋），并记出量；
7．
鼻胃管者需行雾化吸入（爱全乐1支及生理盐水20ml，Bid）；
8．
酌情使用止血药物1-2天（立止血 1ku imst、1ku 入壶）；
9．
应用肠内或肠外营养进行营养支持（补足热量、均衡营养；注意电解质及血糖变化；肠外营养需加用亚邦欧宁）；
10．
应用制酸药物预防应激性溃疡（高舒达或立复丁 1支 Bid 自费；酌情使用泮立苏或洛塞克40mg Q12h 自费）（若无明确溃疡病诊断，应严格掌握适应症并向患者家属交代，签写自费协议后方可使用）；
11．
高龄、创伤较大、贫血、术前低蛋白血症等必要时应用白蛋白、血浆；输血患者应严格按照卫生部输血相关法规（输血后病程应有详细记载有无不良反应）。
12．
主管医生随麻醉医师送病人回病房并及时开医嘱、完成术后志。
13．
术后及时复查电解质、血常规或相应检查；
14．
术后3天内应详细记录病程；一级护理患者应每日至少一个病程记录。
15．
术后一周及出院前复查血CEA；
16．
合理应用抗生素。
17．
术后排气后可拔除胃管逐步进食；
18．
术后1周至10天，根据病情程度、病理类型进行联合化疗，化疗前需签定知情同意书，并据病情应用防治恶心、呕吐、白细胞降低等药物（复方皂矾丸 8粒 tid；贞芪扶正颗粒 1袋 bid）；化疗期间应监测血常规、尿常规、肝肾功能。
19．
原则上术后7－18天内出院；
20．
据病情出院带药，嘱病人复查（每周四下午胃肠专科门诊），告知今后治疗方案（具体化疗方案、时间）；
21．
病人出院前主管医生均应在电脑内填写病人出院随访表；检查医嘱计费情况。
22．
对不清楚的问题应及时请示上级医师。
附录：化疗方案
术后化疗方案
pT1-2N0M0：观察；
pT3N0M0或pT1-3N1-2M0：FOLFOX 4或希罗达
M1：FOLFOX 4或希罗达
新辅助放化疗
放疗：每天2Gy 每周五次，术前共40-50Gy 休息6-8周手术
化疗：FOLFOX 4 或希罗达
普外科恶性肿瘤化疗签字单
恶性肿瘤为全身性疾病，为杀灭转移灶及残留肿瘤细胞，提高患者生存率，特予患者化学治疗，可能发生各种危及生命的并发症，特向家属交待，如：
① 骨髓抑制：诱发全身性感染及器官出血、免疫抑制、贫血等而危及患者生命；②胃肠道反应：严重食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘、麻痹性肠梗阻等；③皮肤粘膜损害：皮肤干燥、皮疹、色素沉着、口腔炎、口腔溃疡等；脱发；④心肺毒性：诱发心肌病、心肌炎、严重心律失常、肺纤维化等；⑤肾和膀胱毒性：血性膀胱炎、肾小管损害等；⑥局部毒性：血栓性静脉炎、局部组织坏死等；⑦神经毒性：末梢神经病变、自主神经病变、脑神经病变等；⑧过敏反应，休克危机患者生命； ⑨不孕和致畸，性功能障碍等；⑩多脏器功能不全、衰竭。
附录:腹腔镜结直肠癌手术规范
　适应证　
腹腔镜结直肠癌手术适应证与开腹手术大致相同：
1.  原则上腹腔镜结直肠癌手术适用于各期结直肠癌的择期手术。
2.  根治性手术一般适用于肿瘤小于6cm、无梗阻、无穿孔、无严重周围脏器浸润者；
3.  姑息性手术适用于已有远处转移、肿瘤固定无法切除等情况。
4.  在开展腹腔镜结直肠癌手术的初期,宜选择病灶较小、未穿透浆膜层的患者,遇肥胖、肿瘤体积较大和盆腔狭小等情况应综合分析,以取得最佳的根治效果、避免术中并发症和减少手术创伤等为原则。
　禁忌证　
(1)  不能耐受长时间气腹的疾病,如心肺功能差和严重感染等；
(2)  可能导致难以控制的出血,如凝血功能障碍和门脉高压症等；
(3)  腹腔镜技术受限的情况,如病理性肥胖(体重指数> 30 %)、腹腔内广泛粘连或合并妊娠等；
(4)   结直肠癌伴梗阻,或肿瘤侵及邻近组织和器官,如输尿管、膀胱、小肠、十二指肠或子宫等,或瘤体直径6cm 以上,或肿瘤导致穿孔引起腹膜炎等。
　肿瘤学原则　
腹腔镜结直肠癌手术要获得满意的治疗效果,手术者的技术和经验至关重要,要求手术者具备丰富的开放结直肠癌手术的经验,在临床工作中逐渐掌握结直肠癌腹腔镜手术,并在手术中遵循下列结直肠癌手术的肿瘤学原则:
1.  肿瘤及周围受侵组织的整块切除；
2.  肿瘤近、远端肠管切除应有足够的长度,如直肠癌近切缘距肿瘤10～15cm ,远端应在1. 5～2. 5cm 以上；
3.  彻底的淋巴结清扫,直肠癌要求在左结肠血管发出处下方高位切断肠系膜下血管；
4.  避免牵拉癌肿局部；
采取多种措施预防切口种植,包括把套管固定在腹壁,器械避免触及肿瘤,在提出标本前妥善保护切口,先放气后拔套管以防止“烟囱”效应,腹腔内和套管部位用5 %聚烯吡酮碘溶液冲洗等。
腹 腔镜结直肠癌手术切除范围应与开放手术一致,如腹膜反折以下的肿瘤,必要时应选择性行侧方淋巴结清扫。直肠癌手术首先应贯彻TME 原则,对腹膜反折以下的低位直肠癌切除全系膜,向下分离至肛提肌表面;腹膜反折以上的高位直肠癌在肿瘤下5cm 切断直肠系膜、裸化肠管。保持直肠固有筋膜囊的完整性,避免损伤盆筋膜壁层并保留自主神经丛。裸化预切直肠远端,盆侧壁仅有壁层盆筋膜覆盖;在 Denonvilliers筋膜前层与精囊、前列腺或阴道之间分离,再向外侧靠盆壁分离切断直肠侧韧带;远端应沿骶前间隙超过尾骨尖等。
　安全性原则　
1.  第1个Trocar 切口特别注意避免损伤腹内脏器;
2.  术中确认输尿管并全程保护;
3.  直肠癌手术应避免损伤腹下神经丛、双侧腹下神经和盆丛、骶前静脉、骨盆壁血管、输精管、精囊和阴道等;
4.  防止损伤小肠,
5.  裸化直肠时避免损伤肠壁;
6.  应妥善止血,对于分离中见到的直径2mm 以上的血管上钛夹后超声刀凝断为安全,如直肠下血管等。
7.  中转开放手术不是手术的失败,随技术进步中转率下降,但控制中转率关键是适应证的掌握。
中转原因包括: (1) 技术因素,如高碳酸血症、解剖不清、肥胖、粘连严重或适应证不当等; (2) 术中并发症,如出血、损伤其他脏器等; (3) 其他情况,如肿瘤过大、系膜根部多枚淋巴结肿大估计腔镜下清扫难彻底等。
附录: 全直肠系膜切除标准
全 直肠系膜切除术（totalmesorectal excision, TME），又称直肠周围系膜全切除术.是1982年英国医生BillHeald等首先提出来的，经过了20多年的临床实践。应用TME对中下段直肠癌的治疗可以有效地降低局部复发率至3-7%，且可提高生存率。TME 现正在成为中下段直肠癌标准手术原则被越来越多的外科医生所接受。
一、直肠系膜的概念
解剖学上无“直肠系膜”这一名词。外科学上，将包绕直肠周围所有脏层腹膜和壁层腹膜之间的脂肪结缔组织、血管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。全直肠系膜切除术后的范围是从第3骶椎前方至盆膈直肠后方及双侧联系直肠的疏松结缔组织。
二、TME 的解剖学基础
1. 骨盆的自主神经：骨盆自主神经（pelvic autonomicnerve, PAN）包括腹下神经和骨盆内脏神经。下腹神经在主动脉末端分叉处的前方，分成左右两束沿髂内血管内侧下行。司射精功能、术中较易辨认，应注意保留。骨盆内脏神经司勃起功能,从骶2,3,4和腹下神经一起向侧前方，汇合成自主神经丛，沿骨盆侧壁前行。
2. 直肠中动、静脉：直肠中动、静脉为髂内动脉的细小分支，变异较大，75%起于阴部内动脉，臀下动脉或髂内动脉，在两侧的骨盆直肠间隙内沿直肠侧韧带向前内方，穿过骨盆神经丛至直肠。
3. 直肠侧韧带：有作者研究指出，直肠侧韧带由直肠侧方直肠中动、静脉、骶神经、脂肪和结缔组织构成。正常情况下并不存在，只有当直肠被牵拉时方可显出。骨盆内脏神经在侧韧带内有许多细小分支，手术时应注意保护，在根治的前提下，尽量贴近直肠操作可避免损伤骨盆内脏神经。
4. Denovilliers 筋膜：Denovilliers 筋膜是低位直肠癌男性精囊腺或前列腺以及女性阴道后层与直肠间的间隙，这层筋膜是从腹膜返折至尿生殖膈，是直肠腹膜返折以下的前间隙。TME操作时应在此间隙内进行，避免损伤阴道后壁，造成直肠阴道瘘，在男性应避免损伤前列腺和精囊腺。
5. 直肠骶骨筋膜（rectosacral fascia）：由盆筋膜脏层和壁层在后中线融合而成。通常TME 强调用锐性分离剪断使骶骨间隙敞开，解剖至尾骨尖，侧方注意保留骨盆神经。
三、TME 的理论基础
直 肠癌的TME 理论基础是建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面，这一平面为直肠完整切除设定了切除范围，并且直肠癌浸润通常局限于此范围内。直肠癌中大约65- 80%的病例存在直肠周围的局部病变，包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移，所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内。
四、TME 手术适应证
TME手术适应证包括：
1.  直肠中下段癌；
2.  TME 分期T1-3期；
3.  癌肿未侵出浆膜层；
4.  大多数适合低位前切除的直肠癌患者。
对于癌肿较大、侵犯壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者，TME已经失去了原有的意义。而对于直肠上段和直乙交界处的直肠癌，直肠本身为腹膜反折所覆盖，可以保留一部分远端直肠系膜，因此完整的直肠系膜切除并非必要。
五、手术方式
TME 的手术原则是：1.直视下在骶前间隙中进行锐性分离；2.保持盆筋膜脏层的完整无损；3.肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm，肠管切除至少距肿瘤远端2cm。凡不能达到上述要求者，均不能称作直肠系膜全切除。
术 中先从左侧游离乙状结肠，解剖出肠系膜下动静脉，分别距主动脉和脾静脉1cm 处结扎肠系膜下动、静脉，完成淋巴结清扫。随后在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性，尽量避免钳夹结扎，这样可以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛。术中尽量避免牵拉、挤压肿瘤，防止脏层筋膜在分离中发生损破。如果分离的层次正确，除直肠侧血管外，并无其它大血管，不会导致严重的出血。
TME与传统的手术方式有很大的不同。首先，分离 直肠系膜时采用剪刀或电刀，沿直肠系膜周围的脏壁层盆筋膜之间无血管区进行，直至全部游离直肠系膜及直肠，传统手术通常以钝性分离直肠；其次，TME强调的是环绕剥离直肠系膜，包括直肠及肿瘤，肿瘤远端的直肠系膜切除应达5cm，或全部直肠系膜，而直肠远切缘距肿瘤2cm已经足够，与传统手术只注重切缘距肿瘤距离不同；另外，TME 对直肠侧韧带的分离中亦采用锐性分离，避免了传统手术中钳夹、剪开、结扎的方式，有利骨盆神经丛的保护。
六、TME疗效评价
TME的质量控制必须包括病理医师的系统检查。直肠癌术后周边切缘（circumferentialresection margin CRM）是指将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切片，观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯，是评价TME 手术效果的重要指标。
根治性切除（R0）是指肠系膜完整切除且肠管切端无肿瘤残余，CRM阴性。R1 切除是指镜下有癌残余，R2切除是肉眼有癌残余。
TME 对直肠癌的治疗能够达到：1. 治愈，全部切除原发灶并防止远处转移；2. 局部控制，即降低局部复发率；3. 保留括约肌，保存完整的直肠功能，提高病人术后的生存质量；4. 保留性功能和膀胱功能，即在术中保留完整的盆腔自主神经。其中局部复发率是衡量直肠癌手术效果的重要指标。
附录: 中下段直肠癌外科治疗规范
中国抗癌协会大肠癌专业委员会
我 国直肠癌的发病率仍处于上升趋势，占结直肠癌一半以上，且70-80%位于直肠中下段。由于未能早期发现、早期诊断，再加上治疗不规范，以致治疗效果不佳。迄今，我国直肠癌根治术后5 年生存率仍徘徊在50-60%。局部复发率为10%-20% 。为了进一步提高我国直肠癌，特别是中低位直肠癌的诊治水平，拟定此“规范（草案）”，供全国外科医师参考应用。
直肠分段及其临床应用
直 肠上端在第三骶椎平面，上接乙状结肠，下端在齿状线处与肛管相连，长约12-15cm。外科肛管指齿状线至肛缘，长约1.5-2cm。中下段直肠癌是指位于直肠中下2/3的癌瘤。通常以临床检查（直肠指检）判断，距肛缘10cm以内者属中下段直肠癌，10cm 以上为上段直肠癌。
手术方式与切除范围
能 切除的中下段直肠癌的手术可分为保肛和不保肛两大类。保肛手术主要包括前切除术（Dixon 手术、LAR 手术）、局部切除术（经肛门、经腹、经骶尾部等途径）和拖出切除术（Bacon 手术）；不保肛手术主要包括经腹会阴直肠切除术(Miles 手术)和Hartmann 手术。
现以经腹会阴直肠切除术（Miles手术、APR手术）和前切除术（Dixon 手术）为例说明手术要点和切除范围。
一、经腹会阴直肠切除术（Miles手术）
适用于低位直肠癌，术中充分游离直肠后，仍不能保证切除肿瘤远端正常肠管J?@；或肿瘤侵犯肛门直肠环等周围组织；或因盆腔狭窄，患者肥胖等原因导致盆腔内低位吻合操作困难者。
1．截石位。消毒铺巾，插导尿管，缝闭肛门。
2．腹正中切口，绕脐右侧。
3．探查腹腔，注意先探查上腹部，特别是肝脏，必要时做术中B 超，排除肝转移；然后检查结肠，了解有无多原发病变。女性还应仔细检查卵巢。最后检查直肠，明确原发灶部位，决定是否采用Miles手术。
4．在腹主动脉前打开腹膜，游离并清除肠系膜下动、静脉旁淋巴脂肪组织直到直肠上动、静脉处，于乙状结肠动、静脉第二分支处结扎切断，也可以在肠系膜下动、静脉根部结扎切断。
5．提起乙状结肠，切开其左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹壁游离。再剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。切开乙状结肠右侧后腹膜，分离至右侧输尿管外侧，清扫脂肪淋巴组织。应注意保护双侧输尿管及其周围组织，并注意其走向。
6．按照TME 原则游离直肠，在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行，勿损伤腹下神经、骶前静脉丛及盆神经丛。先分离其后部及侧部，下达尾骨尖及两侧肛提肌平面，再分离直肠前方至前列腺尖端平面。
7．男性患者沿膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁，女性贴近阴道后壁分离。男性患者直肠两侧的分离，应以前方精囊腺尾部为标志，超出其尾部易损伤盆神经。分离要远离直肠，以免发生直肠前壁穿孔。
8．电刀切断两侧韧带，靠近盆壁向下游离直肠，清除两盆壁脂肪淋巴组织。
9．按无菌技术要求切断乙状结肠，在左下腹适当位置作腹壁造口，将乙状结肠与侧腹壁妥善缝合，以免发生内疝。或行腹膜外遂道式造口。
10．会阴组在腹部探查决定能作Miles手术时即可开始手术。肛门需作双重荷包缝合。环绕肛门作皮肤梭形切口，坐骨直肠窝脂肪组织应较广泛切除。
11． 尾骨前切断肛尾韧带，在两侧靠近盆壁处分离并切断肛提肌。向前牵拉肛管，横行切开肛提肌上筋膜，进入直肠后骶前间隙将肛提肌上筋膜向两侧剪开扩大，并将已游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出，以利于直肠前壁的分离。在腹组与会阴组行直肠后方分离前应由腹组向下贯穿，以保证直肠系膜全切除。
12．切断肛门外括约肌深部向前的交叉纤维，将示指及中指伸入盆腔置于前列腺后（阴道后壁）与直肠间。剪断直肠前的附着肌肉，将直肠切除。分离直肠前壁时，需防止损伤尿道及阴道后壁，注意避免直肠前壁穿通，污染伤口。
13．直肠切除后，用大量消毒水或抗癌药物溶液经腹多次冲洗盆腔，彻底止血，腹部缝合盆底后腹膜，清点纱布、器械，关腹。会阴部切口分层缝合，置引流等。对已污染的伤口，会阴部切口不易完全缝合，应以油纱布或碘仿纱布填塞。
附录：结肠脾曲癌根治性手术
通常, 以横结肠中央处为界, 将结肠分为左右两部分。盲肠、升结肠及横结肠的右半部分称右半结肠; 横结肠的左半部分、降结肠及乙状结肠称左半结肠。作为结肠癌定型的术式, 位于右半结肠的癌常行右半结肠切除术, 位于左半结肠的癌常行左半结肠切除术。但是, 实际上只是右半结肠癌多行右半结肠切除术, 而位于横结肠的癌除了接近肝曲或脾曲外, 多行横结肠切除术; 位于乙状结肠的癌多行乙状结肠切除术; 位于结肠脾曲的癌多行包括横结肠左2/ 3 在内及降结肠切除术。
　　结肠癌的根治术,根据不同病情,除早期癌经内镜下摘除或局部切除外,分缩小性根治术(R2 以下手术) ,标准性根治术(R3 手术) ,扩大性根治术(R4 手术)。现以标准根治术为例,介绍我们的经验和体会。
1 　结肠脾曲癌的根治性切除范围
　结肠癌标准根治术,需在肿瘤的主干动、静脉根部结扎切断以后, 呈扇形切除结肠系膜及距肿瘤边缘10cm 以上的肠管。不过, 根据肿瘤的生长部位, 须切断相邻的2 根主干动、静脉(切断1 根为R2 以下手术, 切断3 根为R4 手术) , 这样又需切除陷入坏死的肠管。故结肠脾曲癌的切除范围是: ①除保留胃网膜血管的全部大网膜及左2/ 3 的横结肠及其系膜;②膈结肠韧带、脾结肠韧带、降结肠及其系膜; ③在根部结扎切断结肠中动脉、降结肠动脉, 并清扫其根部淋巴结; ④必要时合并切除胰尾部及脾脏。但是一般不在根部结扎切断肠系膜下动脉及清扫腹主动脉左侧淋巴结, 这是与左半结肠癌行标准性右半结肠切除术不同的。
2 　手术方法及体会
　　采用正中切口, 由剑突开始绕过脐的左侧至脐下5～7cm。若需切除胰尾部及脾脏可延长切口达剑突左侧。进腹后将脾膈之间垫两块大方纱布使脾脏下移, 并将小肠纳入装有生理盐水的塑料袋内置于腹壁外, 以确保术野的显露。
211 　预先阻断血管和肠管
　手术过程中, 为了防止癌细胞进入血管流入远处和腹腔及肠道内脱落种植, 需采用不接触技术(no -touch isolation technique) 。即先在脾曲肿瘤近远侧附近游离后腹膜及大网膜, 距肿瘤3～5cm 处穿过粗丝线, 包括边缘动脉在内结扎闭锁肠管。如果肿瘤浸出浆膜, 还须用6～8 层纱布缝盖或用FTH 胶喷涂, 同时远近肠管的结扎线系在一起作为牵引用。
　　只有20 %左右的人结肠脾曲的血供是来自副结肠中动脉或结肠中动脉的左支与左结肠动脉升支吻合形成Riolan 弓, 而多数人是靠结肠中动脉和降结肠动脉相吻合的边缘动脉 , 故结肠脾曲癌结扎边缘动脉后, 无须再结扎主干动脉—结肠中动脉和降结肠动脉。
212 　游离降结肠及结肠脾曲
　向内牵引乙状结肠, 沿乙状结肠系膜左叶与后腹膜相融合形成的白线处切开乙状结肠系膜左叶, 并沿降结肠旁沟向上延长切开线。在肾筋膜前叶表面进行剥离, 越过肾脂肪被膜的前面直达脾脏下方的横膈结肠韧带处, 再向内侧牵起游离的降结肠, 垫以宽纱布隔开并保护其后方的输尿管和精索(卵巢) 动、静脉。然后于胃网膜血管下游离大网膜并向下翻转和牵引。左手握起脾曲远近侧肠管, 使之成为曲肘状, 靠近脾面和膈面剪断结扎脾结肠韧带和膈结肠韧带。此时如肿瘤侵及脾脏和胰腺, 应行脏器合并切除术。
结肠中动脉是肠系膜上动脉 的第1 分支, 向上轻推胰腺下沿, 在肠系膜下动脉的右侧寻及根部后予以结扎切断, 并对着横结肠预定切断线游离横结肠系膜。降结肠动脉是肠系膜下动脉的第1 分支, 长约3～4cm , 在根部结扎切断后, 沿着降结肠动脉和乙状结肠动脉之间的无血管间隙, 分离系膜达降结肠、乙状结肠交界处。
213 　清扫淋巴结
　　结肠的第1 站淋巴结是结肠旁淋巴结(后) 和结肠壁淋巴结(前) 。结肠壁淋巴结数目较少, 可直接流入结肠旁淋巴结。结肠旁淋巴结是沿着结肠的边缘动脉和直动脉分布的, 由边缘动脉淋巴结流向中枢的过程中, 分布于各结肠动脉沿线淋巴结为第2 站淋巴结;各结肠动脉根部的淋巴结为第3 站淋巴结。但是降结肠动脉较短, 乙状结肠动脉又成多支分散进入肠系膜下动脉, 而且肠系膜下动脉切断后不会导致骶岬以下直肠的坏死, 故左侧结肠常将肠系膜下动脉根部淋巴结看作为第3 站淋巴结。
　　结肠脾曲癌因不切除乙状结肠, 不属左半结肠切除之列, 因此结肠脾曲癌的淋巴结清扫范围只要距肿瘤边缘切除10cm 以上的肠管及所属肠旁淋巴结(第1站) ; 清除结肠中动脉和降结肠动脉沿线(第2 站) 及其根部(第3 站) 淋巴结, 便可满足了R3 手术的要求。
214 　吻合肠管
　　移 去结肠脾曲段肠管后即进行横结肠、乙状结肠吻合术。因为肠管的愈合, 主要靠血运良好的粘膜下层, 在吻合过程中若做到粘膜层对合紧密, 便可避免吻合口愈合不全的发生, 所以我们常采用粘膜层对粘膜层、浆肌层对浆肌层的分层缝合方法, 以保证粘膜下层可靠的对合。具体操作步骤是: 首先于系膜缘和对系膜缘全层缝合固定两针, 然后用直针或弯针由一端起连续缝合粘膜层, 完后再调转针的方向缝合浆肌层。翻转肠管再以同样的方法缝合后壁粘膜层和浆肌层。笔者用此方法曾行800 余例的肠管再建, 未发生1 例吻合口瘘。但是, 还应注意: ①吻合处不要有张力。结肠脾曲癌切除后, 进行横结肠、乙状结肠吻合, 一定要先松解结肠肝曲或向下切开升结肠外侧后腹膜游离升结肠; ②吻合处血运好。吻合时要能见到粘膜下不断渗血, 否则应修剪残端直至见到渗血为
止; ③粘膜不显露于吻合口外; ④吻合完后关闭系膜裂孔, 并将近侧系膜根部固定在后腹壁, 做成“Treitz韧带”状, 使吻合后的肠管置于左侧生理状态的位置;⑤吻合口附近安放引流。
3 　结肠脾曲癌的特点及其手术效果
　因结肠脾曲癌位于游动的横结肠和固定的降结肠移行的肠段, 相对而言更易导致左上腹不适、腹胀、疼痛等症状, 会促使病人早期检查、早期诊断、早期获得治疗的机会, 故作者手术治疗过的8 例(占同期大肠癌病例的015 %) 均进行了根治性切除术。其中属于Dukes A 期1 例, B 期6 例, C 期1 例, 只有C 期1 例是合并脾脏、胰尾部切除术。5 年生存率为75 %。
附录：横结肠癌根治手术
(1) 进入腹腔后探查原发病灶, 暴露横结肠癌肿所在部位、大小、是否侵出浆膜、与周围器官粘连的情况。决定行根治术后, 先将预定切除的肠管远、近端结扎, 以防止癌细胞在肠腔内扩散。此时, 常有结肠梗阻者, 回盲部结肠胀大, 肠壁变薄, 易在游离中损伤肠管, 污染腹腔, 宜先行减压然后再游离肠管。
(2) 游离右侧结肠, 先距盲肠于腹后壁腹膜相融合的白线外2cm 处切开右侧腹壁腹膜, 向下绕过盲肠下方沿回肠系膜下方切至右髂总动脉处, 向上剪开侧腹膜达膈结肠韧带处。
(3) 提起升结肠和盲肠, 自外向内剥离右Toldt 筋膜, 使升结肠后壁完全游离,使升结肠、盲肠前后两叶完全掀起。此时, 注意保护腹膜下筋膜后方的输尿管、输精管及卵巢血管。向内游离至输尿管内侧, 向上达十二指肠水平部。
(4) 游离结肠肝曲, 切断肝结肠韧带、右膈结肠韧带, 使肝曲游离, 然后向内继续游离大网膜和胰十二指肠前筋膜并显露出十二指肠降部。
(5) 切除大网膜, 继续向内锐性剥离暴露出幽门、十二指肠后, 紧靠胃大弯边缘切断大网膜血管弓, 连同胃网膜血管一并向下剥离。大网膜与胃紧密粘着,一般应从胃大弯处将左手放于小网膜囊内, 手撑向上, 能更好的暴露胃结肠间的网膜。此时, 可自胃结肠韧带中部开始先向右切除大网膜, 小心自胃后壁胰腺上缘切开胰腺被膜, 用小刀剥离将胰腺被膜自胰腺体分开。同时, 自胰十二指肠上动脉根部断离胃网膜
右血管, 清扫幽门下淋巴结。此组淋巴结属于胃的第六组淋巴结, 对于横结肠来讲则属于第二站淋巴结,如不清扫常导致术后复发。尤其注意此处常可见胃结肠静脉干、结肠支及胃支, 应小心结扎, 如不慎导致血管破裂, 常使手术野不清晰, 影响操作。
游离脾区, 自降结肠中部外侧切开侧腹壁腹膜, 向上向内剥离左Toldt 筋膜, 切断左膈结肠韧带以及其它脾区固定韧带, 使脾区完全游离。此时, 若发现脾门淋巴结肿大, 应切取活检, 冰冻病理报告可疑时, 应将脾脏或胰尾一并切除。自脾区游离缘向内切断横结肠系膜, 注意勿损伤横结肠系膜后方的十二指肠空肠曲, 向右游离达结肠中动脉根部。此时, 暴露肠系膜上血管, 于根部断离结肠中动脉。
(7) 切断肠管, 于横结肠肝曲下、脾曲下各约10cm 肠边缘血管波动明显处切断肠管, 重建肠道。
对于肉眼观察淋巴结明显肿大者,即使肝脏没有转移, 我们主张在胃十二指肠动脉放置动脉泵,置于肝固有动脉, 作为术后肝动脉预防性化疗的措施。
附录: 美国癌症联合会（AJCC）与国际抗癌联盟（UICC）大肠癌TNM分期
T——原发肿瘤
Tx 原发肿瘤无法评估
T0 没有原发肿瘤的证据
Tis原位癌：上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层
T1 肿瘤侵犯至粘膜下层
T2 癌灶侵犯肠壁固有肌层
T3 肿瘤穿透固有肌层进入浆膜下，或原发病灶位于无浆膜的结直肠时，肿瘤已侵达结 肠旁或直肠旁组织
T4 肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器（如肿瘤和其他结肠和直肠段发生粘连为T4，如粘连处镜下检查未发现肿瘤细胞为pT3；血管和淋巴管侵润可使用V 或L注明）
N——区域淋巴结
Nx 区域淋巴结转移不能确定（例如仅行肿瘤局部切除）
No 无区域性淋巴结转移
N1 有1～3个淋巴结转移
N2 4个或4个以上淋巴结转移
N3 沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结有转移
M——远处转移
MX 远处转移不能确定
M0 无远处转移
M1 有远处转移
大肠癌的临床分期
0期 Tis N0 M0
I期 T1-2 N0 M0
IIA期 T3 N0 M0
IIB期 T4 N0 M0
IIIA期 T1-2 N1 M0
IIIB期 T3-4 N1 M0
IIIc期 任何T N2 M0
IV期 任何T 任何N M1
胃肠术后汤剂
银花 31g 连翘31g 公英31g 赤勺9g 大黄 9g
陈皮 9 g 石斛15g 木香9g 桃仁9g 泻叶6g
5付 水煎服*